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Feuille de Soins Maladie CNSS

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  ‫ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﺽ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻠ‬‫ ﻘ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻹ‬‫ ﺟ‬‫ ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬‫ﻱ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ﺣ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ﺄ‬‫ ﻣ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ ‫ﻣ‬‫ﺩ‬‫ ﻳ‬‫ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  
Feuille de Soins Maladie Direction de l’Assurance Maladie
Obligatoire
*   Réf : 610-1-02
  ‫ﻣ‬‫ ﺴ‬‫ ﺒ‬‫ ﻘ‬ ‫ﻣ‬‫ ﻮ‬‫ ﺍ‬‫ ﻓ‬‫ ﻘ‬   *
‫ﺗ‬‫ ﻨ‬‫ ﻔ‬‫ ﻴ‬‫ ﺬ‬ Réf. ANAM : 1.2.01.01 ‫ﺭ‬‫ﻗ‬ ‫ﻣ‬‫ﺭ‬‫ﺟ‬    
Entente préalable *  Exécution * 

N° Dossier :
Partie réservée à l’assuré(e) ( ‫ﻬ‬   ) ‫ﻪ‬ ‫ ﺑ‬‫ ﻣ‬‫ ﺅ‬‫ ﻣ‬‫ ﻥ‬ ‫ ﺧ‬‫ﺹ‬  
Nom et prénom :………………………………………………………………………………………… : ‫ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺷ‬‫ﺧ‬  ‫ﺍ‬‫ﻟ‬‫ﻌ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬‫ﻠ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺳ‬‫ ﻡ‬ 
N° Immatriculation : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﺳ‬‫ ﺟ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺭ‬‫ﻗ‬‫ﻡ‬  
N° CIN : I_I_I_I_I_I_I_I_I : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﻑ‬  ‫ﺑ‬‫ ﻁ‬‫ ﺎ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺭ‬‫ﻗ‬‫ﻡ‬  
Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré(e) * *( ‫ﻬ‬  ) ‫ﻟ‬ ‫ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺅ‬‫ ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﻔ‬‫ ﻳ‬‫ ﺩ‬  ‫ﺑ‬‫ﻳ‬‫ﻥ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻘ‬‫ ﺭ‬‫ ﺍ‬‫ ﺑ‬‫ﺔ‬  ‫ﻋ‬‫ ﻼ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ 

Conjoint ‫ﺯ‬‫ﻭ‬‫ﺝ‬   Enfant   ‫ﺍ‬‫ﺑ‬

Adresse : : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻧ‬‫ﻭ‬‫ ﺍ‬  

Montant des frais : ‫ﺩ‬‫ﺭ‬‫ﻫ‬ .....................................Dhs  : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬ ‫ﻣ‬‫ﺑ‬‫ﻠ‬  

Nombre de pièces jointes : ............... : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﻓ‬‫ ﻘ‬ ‫ﺍ‬‫ﻟ‬‫ﻭ‬‫ﺛ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬ ‫ﻋ‬‫ﺩ‬‫ﺩ‬

Déclaration du médecin traitant     ‫ ﺍ‬‫ﻣ‬‫ﻌ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺗ‬‫ ﺻ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬ 
Bénéficiaire de soins      ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﺕ‬ ‫ﻣ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﻔ‬‫ ﻳ‬‫ ﺩ‬

Nom et prénom :…………………………………………………………………………………………:  ‫ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺷ‬‫ ﺧ‬ ‫ﺍ‬‫ﻟ‬‫ﻌ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬‫ﻠ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺳ‬‫ﻡ‬ 
Date de naissance : I _ I _ I I _ I _ I I _ I _ I _ I _ I  : ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺯ‬‫ ﺩ‬‫ ﻳ‬‫ ﺎ‬ ‫ﺗ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺦ‬ 
N° CIN: I_I_I_I_I_I_I_I_I     : ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺑ‬‫ ﻁ‬‫ ﺎ‬‫ ﻗ‬ ‫ﺭ‬‫ﻗ‬  

Sexe* : M ‫ﺫ‬‫ ﻛ‬‫ﺭ‬   F ‫ﺃ‬‫ ﻧ‬‫ ﺛ‬‫ﻰ‬  * :‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺟ‬‫ ﻧ‬‫ ﺱ‬  
INPE et code à barres   **  ** ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺷ‬‫ ﻔ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ﻡ‬  ‫ﻭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﺩ‬‫ ﻻ‬‫ ﻲ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﻧ‬‫ ﻲ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ﻡ‬ 

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I  I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 
Médecin traitant Etablissement de soins
  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ ﺏ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺅ‬‫ ﺳ‬‫ ﺳ‬  

Type de soins  ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬  ‫ﻧ‬‫ ﻭ‬‫ﻉ‬  

Maladie* * ‫ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ﺽ‬   Maternité*   * ‫ﺃ‬‫ ﻣ‬‫ ﻭ‬‫ ﻣ‬‫ ﺔ‬ 

Hospitalisation*   * ‫ﺍ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﺷ‬‫ ﻔ‬‫ ﺎ‬‫ ء‬ Accident*   * ‫ﺣ‬‫ ﺎ‬‫ ﺩ‬‫ ﺛ‬‫ ﺔ‬ 

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des ‫ﺃ‬‫ ﻋ‬‫ ﻼ‬‫ﻩ‬  ‫ ﺫ‬‫ﻛ‬‫ﺭ‬  ‫ﻣ‬‫ﺎ‬  ‫ﻛ‬‫ﻝ‬  ‫ ﺑ‬‫ﺣ‬‫ﺔ‬ ‫ﺍ‬‫ ﺷ‬‫ ﻬ‬‫ ﺩ‬  Je déclare les informations ci-dessus   ‫ ﻭ‬‫ﺣ‬‫ﺔ‬  ‫ﺑ‬‫ ﻣ‬‫ ﺩ‬‫ ﺍ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ ﺃ‬‫ﺭ‬‫ﺡ‬
renseignements portés ci-avant. sincères et véritables.    ‫ﺃ‬‫ ﻋ‬‫ ﻼ‬‫ﻩ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺫ‬‫ ﻛ‬‫ ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ﺓ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﻠ‬‫ ﻭ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﺕ‬
Fait à :  :‫ﺏ‬   Fait à :  :‫ﺏ‬  
Le :  I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I  : ‫ﻓ‬   Le :  I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I  :  ‫ﻓ‬  

‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺅ‬‫ ﻣ‬‫ ﻥ‬‫ ﻪ‬  ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ﻊ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺻ‬‫ ﺣ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺅ‬‫ ﺳ‬‫ ﺳ‬‫ ﺔ‬  ‫ﺃ‬‫ﻭ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ﺞ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ﺏ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ﻊ‬ 
Signature de l’assuré(e)  Cachet et Signature du Médecin traitant ou de l’Etablissement de soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case   ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻤ‬‫ ﻨ‬‫ ﺎ‬‫ ﺳ‬‫ﺒ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺨ‬‫ ﺎ‬‫ﻧ‬  ‫ﻁ‬‫ﺐ‬  *
-
-** Accoler l’étiquette portant l’Identifiant National des Professionnels de santé et des Etablissements de soins, ainsi que le code à barres.

0522  548 625 / 26 / 27 / 28 ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻔ‬‫ ﺎ‬‫ ﻛ‬‫ ﺲ‬ 09 8200 7200 ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺗ‬‫ ﺼ‬‫ ﺎ‬‫ ﻝ‬  ‫ﻣ‬‫ ﺮ‬‫ ﻛ‬‫ ﺰ‬ 0522 548 607 ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻬ‬‫ ﺎ‬‫ ﺗ‬‫ ﻒ‬  -  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻤ‬‫ ﺤ‬‫ﻄ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺒ‬‫ ﻴ‬‫ ﻀ‬‫ ﺎ‬‫ء‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺪ‬‫ ﺍ‬‫ ﺭ‬ – ‫ﺩ‬‫ ﺍ‬‫ ﻛ‬‫ ﺎ‬‫ﺭ‬  ‫ﺳ‬‫ﺎ‬‫ﺣ‬ – ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻤ‬‫ ﺆ‬‫ ﻣ‬‫ﻦ‬  ‫ﺩ‬‫ﺍ‬‫ﺭ‬
Maison de l'assuré _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Téléphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28  
:
  
:
  

 
Description des actes effectués ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺟ‬‫ ﺭ‬‫ ﺍ‬‫ﺓ‬   ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ﻭ‬‫ ﺻ‬‫ﻑ‬  
 ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺦ‬   ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ ﺭ‬‫ﻣ‬‫ﺯ‬    ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻝ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻔ‬‫ ﻭ‬‫ ﺗ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺑ‬‫ ﻠ‬‫ ﻎ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﺞ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ ﺏ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ ﻊ‬ 
Date des actes Code des actes Lettre clé+ Montant facturé Signature et cachet du Médecin
cotation NGAP traitant

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I _I_I_I  

INPE et code à Barres

I_I_I_I_I_I_I _I_I_I

CIM-10

Actes Paramédicaux ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ﻳ‬  ‫ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﻋ‬‫ ﺩ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ ‫ﺍ‬ ‫ﻋ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﺕ‬
 ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻝ‬  ‫ﻋ‬‫ﺩ‬‫ﺩ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺑ‬‫ ﻠ‬‫ ﻎ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻲ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﻋ‬‫ﺩ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ ﻊ‬ 
 ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺦ‬   ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ ﺭ‬‫ﻣ‬‫ﺯ‬  
Code des
Lettre clé+ ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﺕ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻔ‬‫ ﻭ‬‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬  Signature et Cachet du Paramédical
Date des actes  cotation Nbre Montant
actes 
NGAP  d’actes  facturé 

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies – dixième révision 

 
:
  

  Biologie, Radiologie et Imagerie

Actes de ‫ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﺻ‬‫ ﻭ‬‫ ﺭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻷ‬‫ ﺷ‬‫ ﻌ‬‫ﺔ‬  ،‫ ﺍ‬‫ ﻹ‬‫ ﺣ‬‫ ﻳ‬‫ء‬  :‫ﻋ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﺕ‬ 
 ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻝ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻔ‬‫ ﻭ‬‫ ﺗ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﺑ‬‫ ﻠ‬‫ ﻎ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻹ‬‫ ﺣ‬‫ ﻳ‬‫ ﺋ‬ ‫ﺃ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻷ‬‫ ﺷ‬‫ ﻌ‬‫ﺔ‬  ‫ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ ﺏ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ ﻊ‬ 
 ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺦ‬   ‫ ﺍ‬‫ ﻌ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬ ‫ﺭ‬‫ ﻣ‬‫ﺯ‬   Lettre clé+
Montant
Signature et Cachet du Radiologue ou
Date des actes Code des actes cotation Biologiste
NGAPINABM  facturé

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻣ‬‫ ﻭ‬‫ ﻧ‬‫ ﺔ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ ﺟ‬‫ ﻬ‬‫ ﻳ‬‫ ﺯ‬‫ ﺍ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬   ‫ﺗ‬‫ ﻧ‬‫ ﻔ‬‫ ﻳ‬‫ ﺫ‬‫ﻫ‬  ‫ﺗ‬‫ﻡ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ﻲ‬ ‫ ﺍ‬‫ ﻭ‬‫ ﺻ‬‫ ﻔ‬‫ﺕ‬  ‫ﺟ‬‫ﺭ‬‫ﺩ‬  
Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis  
‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ ﺟ‬‫ ﻬ‬‫ ﻳ‬‫ ﺯ‬‫ ﺍ‬‫ﺕ‬  ‫ﻣ‬‫ ﻣ‬‫ ﻭ‬‫ ﻥ‬ ‫ﺃ‬‫ﻭ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺻ‬‫ ﻳ‬‫ ﺩ‬‫ ﻲ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬  ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ ﻊ‬
‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ ﻧ‬‫ ﻔ‬‫ ﻳ‬‫ ﺫ‬ ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺦ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬   
‫ ﺍ‬‫ ﻣ‬‫ ﻔ‬‫ ﻭ‬‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺛ‬‫ ﻣ‬‫ ﻥ‬  Signature et Cachet du Pharmacien et/ou
Date d’exécution Prix facturé Fournisseurs des dispositifs médicaux

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

INPE et code à Barres

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I 

Prestations et services non pris en charge par l’Organisme Gestionnaire

Nature de la prestation  Prix Unitaire Quantité  Prix Total
:
  
:
  

 
Instructions à suivre ‫ﺇ‬‫ ﺗ‬‫ ﺑ‬‫ ﻋ‬‫ ﻬ‬ ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﻣ‬‫ ﺕ‬
Etablir une feuille de soins par personne et par .‫ﺣ‬‫ ﺩ‬‫ﺙ‬  ‫ﻭ‬‫ ﻟ‬‫ ﻛ‬‫ ﻝ‬  ‫ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ﺽ‬  ‫ﻟ‬‫ ﻛ‬‫ﻝ‬  ‫ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ ﻧ‬‫ ﺳ‬‫ ﺑ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺗ‬‫ﻘ‬‫ﺩ‬‫ ﻳ‬‫ﻡ‬  
événement.
La feuille de soins doit être accompagnée de ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺿ‬‫ ﺭ‬‫ ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﺛ‬‫ ﺎ‬‫ ﺋ‬‫ﻖ‬  ‫ﺑ‬‫ ﺟ‬‫ ﻣ‬‫ﻊ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺇ‬‫ ﺭ‬‫ ﻓ‬‫ ﺎ‬‫ﻕ‬  ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬
toutes les pièces justificatives originales .(‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺧ‬‫ ﺗ‬‫ ﺑ‬‫ ﺭ‬ ‫ﺃ‬‫ﻭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻷ‬‫ ﺷ‬‫ ﻌ‬‫ﺔ‬  ‫ﻓ‬‫ ﺣ‬‫ ﻭ‬‫ ﺹ‬  ‫ﻧ‬‫ ﺗ‬‫ ﺎ‬‫ ﺋ‬‫ﺞ‬  ،‫ﺭ‬ ‫ﻓ‬‫ ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ﻳ‬  ،‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬ ‫ ﻭ‬‫ ﻔ‬‫ ﺎ‬‫ ﺕ‬) 
(ordonnances médicales, factures, résultats des
examens de radiologie et/ou de laboratoire).

Le nom et prénom de la personne soignée ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬‫ ﺳ‬‫ ﻳ‬‫ﻥ‬  ‫ﻁ‬‫ ﺭ‬‫ﻑ‬  ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻌ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ ﺞ‬  ‫ﻟ‬‫ ﻠ‬‫ ﺷ‬‫ ﺧ‬‫ﺹ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻛ‬‫ ﺎ‬‫ ﻣ‬‫ ﻝ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺳ‬‫ﻡ‬  ‫ﻛ‬‫ ﺗ‬‫ ﺎ‬‫ ﺑ‬‫ﺔ‬  ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬
doivent être portés par les praticiens eux mêmes .‫ﻋ‬‫ ﻼ‬‫ﺝ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬  ‫ﻛ‬‫ﻝ‬  ‫ﻋ‬‫ ﻠ‬‫ﻰ‬  
sur chaque feuille de soins.

Les prospectus et les PPM concernant les ‫ﺃ‬‫ ﺛ‬‫ ﻣ‬‫ ﻧ‬‫ ﺗ‬‫ ﻬ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺷ‬‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﺍ‬‫ ﺓ‬ ‫ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﻷ‬‫ ﺩ‬‫ ﻭ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺧ‬‫ ﺎ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺇ‬‫ ﺭ‬‫ ﻓ‬‫ ﺎ‬‫ﻕ‬  ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬
médicaments achetés doivent être joints aux .‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﺳ‬‫ ﻠ‬‫ﺔ‬  ‫ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻔ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬   
ordonnances transmises.

La feuille de soins ainsi que les pièces ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻧ‬‫ ﺩ‬‫ ﻭ‬‫ ﻕ‬ ‫ﺇ‬‫ ﻟ‬‫ﻰ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺛ‬‫ ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﺗ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﺛ‬‫ ﺎ‬‫ ﺋ‬‫ ﻖ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ ﺟ‬‫ ﺎ‬‫ﺕ‬  ‫ﻭ‬‫ ﺭ‬‫ ﻗ‬‫ ﺔ‬ ‫ﺗ‬‫ﻘ‬‫ﺩ‬‫ﻳ‬‫ﻡ‬  ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬
 justificatives doivent être présentées à la CNSS ‫ﺃ‬‫ ﻭ‬‫ﻝ‬ ‫ﺗ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺦ‬  ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﺷ‬‫ ﻬ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ ‫ﻅ‬‫ ﺭ‬‫ﻑ‬   ‫ﻓ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ﻋ‬  ‫ﺿ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﻥ‬ ‫ﻟ‬‫ﻠ‬   ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﻧ‬
dans les deux mois qui suivent le premier acte  ،   ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺣ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ﺔ‬  ‫ﻫ‬‫ﺫ‬‫ﻩ‬   ‫ﻓ‬ .‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﻣ‬‫ﺭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ﺝ‬  ‫ﺣ‬‫ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ﺔ‬   ‫ﻓ‬  ‫ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﻋ‬‫ ﺩ‬‫ ﺍ‬ ،‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬  ‫ﻋ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬
médical, sauf s'il y a traitement médical continu. .‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻼ‬‫ﺝ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻧ‬‫ ﺗ‬‫ ﻬ‬‫ ﺎ‬‫ء‬  ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  (‫ﻳ‬‫ ﻭ‬‫ ﻣ‬‫ﺎ‬60
 )‫ﺷ‬‫ ﻬ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ ‫ﺣ‬‫ ﺩ‬‫ ﻭ‬‫ ﺩ‬   ‫ﻓ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻠ‬‫ﻑ‬  ‫ﺗ‬‫ﻘ‬‫ﺩ‬‫ﻳ‬‫ﻡ‬  ‫ﻳ‬‫ ﺟ‬‫ﺏ‬  
Dans ce dernier cas, le dossier doit être présenté
dans les soixante (60) jours qui suivent la fin du
traitement.

Le remboursement des frais engagés sera ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﻔ‬‫ﺔ‬  ‫ﺃ‬‫ ﺳ‬‫ ﺎ‬‫ ﺱ‬  ‫ﻋ‬‫ ﻠ‬‫ﻰ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﻭ‬‫ ﻓ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﻟ‬‫ﻎ‬  ‫ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺽ‬ ‫ﺳ‬‫ﻳ‬‫ﺗ‬‫ﻡ‬  
effectué sur la base de la tarification nationale de .‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﺟ‬‫ ﻌ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬  
référence.

Les risques liés aux accidents du travail et

‫ﻏ‬‫ﻳ‬‫ﺭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻣ‬‫ ﻬ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻷ‬‫ ﻣ‬‫ ﺭ‬‫ ﺍ‬‫ﺽ‬  ‫ﻭ‬  ‫ﻝ‬ ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺷ‬‫ﻐ‬  ‫ﺣ‬‫ ﻭ‬‫ ﺍ‬‫ ﺩ‬‫ ﺙ‬ ‫ﻋ‬‫ﻥ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻧ‬‫ ﺎ‬‫ ﺟ‬‫ ﻣ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻷ‬‫ ﺧ‬‫ ﻁ‬‫ ﺎ‬‫ ﺭ‬
maladies professionnelles ne sont pas couverts.
.‫ﻟ‬‫ ﻠ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺽ‬  ‫ﻗ‬‫ ﺎ‬‫ ﺑ‬‫ ﻠ‬‫ﺔ‬ 
Toute personne coupable de fraude ou de fausse ‫ﺧ‬‫ ﺩ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﺕ‬ ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﻟ‬‫ ﻼ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﻔ‬‫ ﺎ‬‫ ﺩ‬‫ ﺓ‬ ‫ﻛ‬‫ ﺎ‬‫ ﺫ‬‫ ﺏ‬ ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺢ‬  ‫ﺃ‬‫ﻭ‬ ‫ﻏ‬‫ﺵ‬  ‫ﻋ‬‫ﻠ‬‫ﻳ‬‫ﻪ‬  ‫ﺛ‬‫ ﺑ‬‫ﺕ‬  ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﻛ‬‫ﻝ‬
déclaration pour obtenir des prestations qui ne .‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻘ‬‫ ﺎ‬‫ ﻧ‬‫ ﻭ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ﻟ‬‫ ﻠ‬‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﺎ‬‫ ﻁ‬‫ﺭ‬  ‫ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ﻘ‬‫ﺎ‬  ‫ﺳ‬‫ ﻳ‬‫ ﻌ‬‫ ﺎ‬‫ ﻗ‬‫ ﺏ‬ ،‫ ﻣ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﺣ‬‫ ﻘ‬‫ ﺔ‬  ‫ﻏ‬‫ﻳ‬‫ﺭ‬  
sont pas dues, est passible des sanctions légales
et réglementaires.

L’obligation de remboursement prise par la ‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ ﻋ‬  ‫ﻟ‬‫ ﻠ‬‫ ﺿ‬‫ ﻣ‬‫ ﺎ‬‫ﻥ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ﻧ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻧ‬‫ ﺩ‬‫ ﻭ‬‫ﻕ‬  ‫ﻁ‬‫ ﺭ‬‫ﻑ‬  ‫ﻣ‬‫ﻥ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺗ‬‫ ﻌ‬‫ ﻭ‬‫ ﻳ‬‫ﺽ‬  ‫ﺣ‬‫ﻖ‬
CNSS est subordonnée au respect des conditions .‫ﺫ‬‫ ﻛ‬‫ ﺭ‬‫ﻩ‬  ‫ﺳ‬‫ ﺑ‬‫ﻖ‬  ‫ﻣ‬‫ﺎ‬ ‫ﻛ‬‫ﻝ‬  ‫ﻭ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﻘ‬‫ ﺎ‬‫ ﻧ‬‫ ﻭ‬‫ ﻧ‬‫ ﻳ‬‫ﺔ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻟ‬‫ ﺷ‬‫ ﺭ‬‫ ﻭ‬‫ ﻁ‬ ‫ﺑ‬‫ ﺎ‬‫ ﺣ‬‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﺍ‬ ‫ﺭ‬‫ ﻫ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ 
réglementaires et de ce qui précède.  
 
‫ ﺍ‬‫ ﻭ‬‫ ﻛ‬‫ ﺔ‬ ‫ﻭ‬‫ ﻁ‬‫ ﺑ‬‫ ﻊ‬ ‫ﺗ‬‫ ﻭ‬‫ ﻗ‬‫ ﻳ‬‫ ﻊ‬  ‫ﺍ‬‫ ﻹ‬‫ ﺟ‬‫ ﺑ‬‫ ﺭ‬‫ ﻱ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺻ‬‫ ﺣ‬‫ ﻲ‬  ‫ ﺍ‬‫ ﺗ‬‫ ﺄ‬‫ ﻣ‬‫ ﻳ‬‫ ﻥ‬ ‫ﺑ‬‫ ﻣ‬‫ ﺩ‬‫ ﻳ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ ﺔ‬  ‫ ﺧ‬‫ﺹ‬  
Cachet et signature de l’Agence Réservé à la DAMO

Identification de l’agent :…………………………………

Date de dépôt du dossier : I _ I _ I I_I_I I _ I _ I _ I _ I: ‫ﺍ‬‫ ﻹ‬‫ ﻳ‬‫ ﺩ‬‫ ﺍ‬ ‫ ﺗ‬‫ﺭ‬‫ﻳ‬   
Date d’arrivée:  I_I_I I_I_I I _ I _ I _ I _ I :‫ﺍ‬‫ ﻻ‬‫ ﺳ‬‫ ﺗ‬‫ ﻼ‬‫ﻡ‬  ‫ ﺗ‬‫ ﺭ‬‫ ﻳ‬‫ﺦ‬ 

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