Réf : 310-1-34

‫طــﻠـــــــــــﺐ ﺷﮭﺎدة‬ N° Dossier ‫سلى انًهف‬

Demande d’attestation

Réservé à l’assuré : : ‫خاص تالوؤهن له‬

N° d’immatriculation
(1)
: :)1( ‫م‬ٛ‫سلى انرسج‬

Nom : :ٙ‫االسى انعائه‬

Prénom : :ٙ‫االسى انشخظ‬

N°CNI
(2)
: : )2( ‫ف‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫سلى انثطالح انٕط‬

Qualité du demandeur
(3)
: :)3( ‫طفح طادة انطهة‬

Cocher la case correspondante: : ‫ضع عاليح عهٗ انخاَح انًُاسثح‬

Attestation de bénéfice d’une pension ‫شٓادج االسرفادج يٍ يعاش‬

Attestation de perception d’une pension (concernant une personne

décédée)
)ٗ‫ يعاش (ذرعهك تشخض يرٕف‬ٙ‫شٓادج ذماض‬

Attestation relative aux allocations familiales (bénéfice / non bénéfice) (‫ح )االسرفادج\عذو االسرفادج‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫انرع‬
‫شٓادج يرعهمح ب‬

Attestation de fin de perception d’allocations familiales ‫ح‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫شٓادج اَرٓاء انرٕطم بانرع‬

Attestation de non bénéfice d’une pension (pour les bénéficiaires dans

le cadre du Régime conventionnel)
)‫ح‬ٛ‫اخ انذٔن‬ٛ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ يعاش(َظاو االذفال‬

Attestation de non bénéfice d’allocations familiales ) ‫ح‬ٛ‫اخ انذٔن‬ٛ‫ح ( َظاو االذفال‬ٛ‫ضاخ انعائه‬ٕٚ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ انرع‬
(Régime conventionnel)

Attestation d’immatriculation ‫ـــــم‬ٛ‫شٓــــــادج انرسج‬

Attestation de non immatriculation ‫ـــــم‬ٛ‫شٓــــــادج عذو انرسج‬
Attestation de bénéfice AMO ‫ح‬ٚ‫ح اإلجثاس‬ٛ‫ح انظذ‬ٛ‫شٓادج االسرفادج يٍ انرغط‬
Attestation de non bénéfice AMO ‫ح‬ٚ‫ح اإلجثاس‬ٛ‫ح انظذ‬ٛ‫شٓادج عذو االسرفادج يٍ انرغط‬
Attestation du nombre de jours déclarés et de déclaration des salaires ‫خ تاألجٕس‬ٚ‫او انًظشح تٓا ٔ انرظش‬ٚ‫شٓادج عذد األ‬

‫إيضاء طادة انطهة‬

Signature du demandeur

A …………………………………ٙ‫ف‬
le : …………………….………….‫ب‬

(1)
En cas de disponibilité ِ‫ دانح ذٕفش‬ٙ‫ف‬ (1)

(2)
ou N° Passeport / N° Carte Résidence ‫ سلى تطالح اإللايح‬/‫أٔ سلى جٕاص انسفش‬ (2)

(3)
Présenter une procuration pour toute personne étrangère à la CNSS ‫ج‬.‫ع‬.ٔ.‫جة اإلدالء تٕكانح تانُسثح نألشخاص دٌٔ عاللح تانض‬ٚ (3)

Important : Les demandes provenant des avocats doivent être matérialisées sur papier
entête de l’avocat avec cachet et signature de ce dernier, et doivent signaler la
mention « Au nom de mon client Mme/Mr…….. titulaire de la CNI n°……..»
Réf : 310-1-34
Indice de révision : 01 du 03.07.2017
‫ذًم خرى‬ٚ ٌُٕ‫جة كراترٓا عهٗ ٔسق يع‬ٚ ‫ك يذاو‬ٚ‫كم طهة شٓادج عٍ طش‬ : ‫هام‬
‫انذايم نهثطالح‬.............. ٙ‫اتح عٍ يٕكه‬َٛ" ‫غ ج‬ٛ‫ ٔ كذا انظ‬ٙ‫ٔ إيضاء انًذاي‬
"..............‫ف سلى‬ٚ‫ح نهرعش‬ُٛ‫انٕط‬