N Dossier
Demande de remboursement
De cong de naissance
N daffiliation
N dimmatriculation .
N le ()
Je dclare les informations cites ci-dessus sincres et vritables
Signature et cachet de lemployeur
Signature du salari
Fait ...........
Fait ..........
Le
Le
Les traitements des donnes caractre personnel sont conformes la loi 09-08 relative la 08-09
protection des personnes physiques lgard des traitements des donnes caractre personnel. .
Montant de remboursement
gale aux trois jours du salaire peru durant le mois de naissance de
lenfant, dans la limite du plafond du salaire. .
318-1-01
Indice de rvision 02_04.09.2015