‫قطب انحعىيضبت‬

‫جصريخ ببسحئىبف انعمم‬ Pôle ²Prestations

‫مديرية انحعىيضبت انعبئهية واالجحمبعية‬
Direction des Prestations Familiales et Sociales
Déclaration de reprise d’activité

Date de dépôt ‫تاريخ اإليداع‬

N° Dossier ‫رقم الملف‬

Cadre réservé à l’assuré (e) )‫إطبر مخصص نهمؤمه نه (هب‬

) ‫له‬

N° d’immatriculation : : ‫رقم انحسجيم‬

Je soussigné, ، ‫أوب انمىقع أسفهه‬

Nom : : ‫االسم انعبئهي‬ Prénom : : ‫االسم انشخصي‬

N° de CNI : ................................................................................................................... : ‫رقم البطبقة انىطىية لنحعريف‬

N° de Téléphone : ................................................................................................................... : ‫رقم انهبجف‬

Adresse Email : ................................................................................................................... : ‫انبريد اإلنكحرووي‬

Adresse personnelle : .................................................................................................................. : ‫انعىىان انشخصي‬

Code Postal : : ‫انرمز انبريدي‬ Ville : : ‫انمديىة‬ Pays : : ‫انبهد‬

:
‫ا‬

Déclaration sur l’honneur ‫جصريخ ببنشرف‬

déclare avoir repris l’activité auprès de : ‫أصرح أوىي اسحأوفث انعمم ندي انمشغم‬
l’employeur :
.
Cadre réservé à l’Employeur ‫إطبر مخصص نهمشغم‬
: ‫رقم االوخراط‬
N° Affiliation :

en date du : : ‫بحبريخ‬

‫جىقيع انمؤمه نه‬

Signature de l’assuré

Réf. 310-1-29
Indice de révision : 01