1

N° 3267-C SD
(01-2019)
11197*02
DIRECTION GÉNÉRALE DES
@internet-DGFiP
FINANCES PUBLIQUES

Formulaire obligatoire
Décret n° 55-1350 du 14/10/1955, Enregistrer sous... FORMULAIRE Á IMPRIMER RECTO/VERSO
art. 55

BORDEREAU D’INSCRIPTION
Service de la publicité
foncière Dépôt Date

Vol. N°

Effet jusqu’au : Principal : € Taxes : €

Accessoires : € CSI(1) : €

Total € Total €

Inscription
l’échéance la dernière
échéance

Ayant effet jusqu’au est n’est pas

déterminée et future

Est requise avec élection de domicile à : DOMICILE ÉLU

En vertu de : TITRE DU CRÉANCIER

Au profit de : CRÉANCIER

(1) CSI : Contribution de sécurité immobilière.

 2
N° 3267-C SD
(01-2019)

Contre : PROPRIÉTAIRE GREVÉ

Sur : IMMEUBLE GREVÉ

 3
N° 3267-C SD
(01-2019)

Appartenant à : EFFET RELATIF

Pour sûreté de : CRÉANCE GARANTIE

Total … 0,00 €
 4
N° 3267-C SD
(01-2019)

DISPOSITIONS PARTICULIÈRES - RENVOIS

CERTIFICATIONS
(montant du capital de la créance garantie, conformité des bordereaux entre eux et identité du ou des propriétaires)

Á………………………………………………., le …… / …… / ……………

Signature : Cachet (le cas échéant) :

PARTIE RESERVÉE AU SERVICE DE LA PUBLICITÉ FONCIÈRE

Les dispositions des articles 34, 35 et 36 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
modifiée s’appliquent : elles garantissent pour les données vous concernant, auprès du service de la publicité foncière, un droit
d’accès et un droit de rectification.