‫تزخيض لالقتطاع الثىكي األوتىماتيكي الشتزاكات الضمان االجتماعي‬ Agence : :‫انٕكبنخ‬

‫المتعلقة بالمهىييه و العمال المستقليه و األشخاص غيز األجزاء الذيه يزاولىن وشاطا خاطا‬
Autorisation du prélèvement bancaire automatique des cotisations CNSS
relatives aux professionnels et travailleurs indépendants et personnes non Référence: 329-1-03 :‫انًشجغ‬

salariées exerçant une activité libérale

Référence de la demande : : ‫مرجع الطلب‬

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que ‫خ‬ٚ‫ انحبالد انضشٔس‬ٙ‫تى استخذايٓب سٕٖ ف‬ٚ ٍ‫ ْزا انطهت ن‬ٙ‫انًؼهٕيبد انٕاسدح ف‬
pour les seules nécessitées relative à cette autorisation. .‫ض‬ٛ‫ستٕججٓب ْزا انتشخ‬ٚ ٙ‫انت‬
Informations sur l’assuré ‫معلىمات حىل المؤمه له‬
Je soussigné(e), |__________________________________________________________________________ | ، ّ‫أَب انًٕلغ(ح) أسفه‬
CNIE (1) : |_____________________________________________| : )1( ‫خ‬َٛٔ‫ف االنكتش‬ٚ‫خ نهتؼش‬ُٛ‫سلى انجطبلخ انٕط‬
Numéro d’immatriculation : |___________________________________________________________________| : ‫م‬ٛ‫سلــى انتسج‬
Adresse Email : |____________________________________________________________________ | : َٙٔ‫ذ االنكتش‬ٚ‫ػُٕاٌ انجش‬
N° Tél. portable : |____________________________________________________________________ | : ‫سلى انٓبتف انُمبل‬
Autorise l’établissement bancaire d’exécuter sur le compte cité ci- ‫ ألٔايش االلتطبع‬،‫ أدَبِ انًفتٕح ثٓب‬ٙ‫ انجُك‬ٙ‫ز ةحسبث‬ٛ‫خ التُف‬ٛ‫أسخض نهًؤسسخ انًظشف‬
dessous ouvert en mon nom auprès d’elle, les ordres de prélèvement ٙ‫ٍ اإلججبس٘ األسبس‬ٛ‫ تٓى َظبو انتأي‬ٙ‫ انًتؼهمخ ثأداء ا الشتشاكبد انًستحمخ انت‬ٙ‫انتهمبئ‬
relatifs au paiement des cotisations dues au titre du régime de l’AMO et ‫ٍ ٔ األشخبص‬ٛ‫ٍ ٔ انؼًبل انًستمه‬ًُٛٛٓ‫ػٍ انًشع ٔ َظبو انًؼبشبد نفبئذح فئبد ان‬
du régime des pensions pour les catégories des professionnels et
ٌ‫ نهضًب‬ُٙ‫ٕجٓٓب انظُذٔق انٕط‬ٚ ٙ‫ انت‬،‫زأنٌٕ َشبطب خبطب‬ٚ ٍٚ‫ش األجشاء انز‬ٛ‫غ‬
travailleurs indépendants et des personnes non salariées exerçant une
.ٙ‫االجتًبػ‬
activité libérale, transmis par la CNSS.

Informations sur le compte à débiter ‫معلىمات حىل الحساب المعىي تالخظم‬

Banque ‫انجُك‬ Ville ‫ُخ‬ٚ‫انًذ‬ Numéro de compte ‫سلى انحسبة‬ Clé ‫سيز‬ Nom et adresse de l’établissement bancaire ‫خ‬ٛ‫اسى ٔػُٕاٌ انًؤسسخ انجُك‬
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Zone réservée à l’assuré ‫إطار خاص بالمؤمه له‬

‫إمضاء المؤمه له متثىع تاالسم و الىسة‬
Signature de l’assuré suivie du nom et prénom
Fait à …………………………………………‫حزر ب‬ Le …………………………………………………‫في‬

Zone réservée à la banque ‫إطار خاص تالثىك‬

‫تىقيع و ختم الثىك‬
Signature et cachet de la banque
- Date dépôt de la demande : : ‫خ ٔضغ انطهت‬ٚ‫ تبس‬-

- Date de validation de la demande : : ‫خ لجٕل انطهت‬ٚ‫ تبس‬-

- Par : :‫ يٍ طشف‬-

Zone réservée à la CNSS ‫ج‬.‫ع‬.‫و‬.‫إطار خاص تالض‬

‫ج‬.‫ع‬.‫و‬.‫تىقيع و ختم مسؤول الض‬
-:
:‫خ ٔضغ انطهت‬ٚ‫ تبس‬- Signature et cachet du responsable CNSS
- Date dépôt de la demande :
: ‫خ لجٕل انطهت‬ٚ‫ تبس‬-
- Date de validation de la demande :
- Par : : ‫ يٍ طشف‬-

Toute contestation déposée à la banque fera l’objet d’un premier
contrôle par celle-ci avant transmission à la CNSS, lorsque la
contestation n’engage pas la responsabilité de la banque.
La présente demande est valable jusqu’à la notification de son
annulation par le signataire à la CNSS. La banque s’interdit de répondre
à toute demande d’annulation de la présente autorisation de prélèvement
qui n’aurait pas fait l’objet d’un accord écrit au préalable de la part de la
CNSS.
- Ce document est à établir en trois exemplaires (1 pour l’assuré, 1 pour la banque, 1 pour la CNSS) et à
valider auprès de votre établissement bancaire.
- Retournez à la CNSS, un exemplaire de ce document complété et validé par la banque, accompagné d’un
relevé d’identité bancaire.
(1) Ou N° Carte Résidence pour les étrangers
Indice de révision 01_10/12/2019
،‫ش‬ٛ‫ يٍ طشف ْزا األخ‬ٙ‫ذاػٓب نذٖ انجُك ستكٌٕ يٕضٕع ثحج أٔن‬ٚ‫تى إ‬ٚ ‫خ‬ٚ‫إٌ أ٘ شكب‬
‫خ‬ٚ‫ ٔرنك ػُذيب تكٌٕ ْزِ انشكب‬،ٙ‫ نهضًبٌ االجتًبػ‬ُٙ‫لجم إسسبنٓب إنٗ انظُذٔق انٕط‬
.‫خ انجُك‬ٛ‫التتؼهك ثًسؤٔن‬
‫ؼتجش ْزا انطهت سبس٘ انًفؼٕل حتٗ إشؼبس إنغبئّ يٍ طشف انًٕلغ نفبئذح انظُذٔق‬ٚ
‫حظش ػهٗ انجُك انشد ػهٗ أ٘ طهت إلنغبء ْزا‬ٚ ‫ كًب‬،ٙ‫ نهضًبٌ االجتًبػ‬ُٙ‫انٕط‬
‫خ يسجمخ يٍ طشف انظُذٔق‬ٛ‫كٍ يٕضٕع يٕافمخ خط‬ٚ ‫ض ناللتطبع إٌ نى‬ٛ‫انتشخ‬
.ٙ‫ نهضًبٌ االجتًبػ‬ُٙ‫انٕط‬
‫تى انًظبدلخ ػهٗ طحتٓب نذٖ يؤسستكى‬ٚ ٔ )‫ج‬.‫ع‬.ٔ.‫ نهض‬1 ،‫ نهجُك‬1 ،ّ‫ لنًؤيٍ ن‬1 ( ‫ حالث َسخ‬ٙ‫مخ ف‬ٛ‫ئ ْزِ انٕح‬ٛٓ‫ ت‬-
.‫خ‬ٛ‫انجُك‬
‫ف‬ٚ‫بٌ نهتؼش‬ٛ‫ يشفمخ ثج‬،‫ ج يًهٕءح ٔ يظبدق ػهٗ طحتٓب يٍ طشف انجُك‬.‫ع‬.ٔ.‫مخ نهض‬ٛ‫ تشجغ َسخخ يٍ ْزِ انٕح‬-
.ٙ‫انجُك‬
‫) أٔ سلى ثطبلخ اإللبيخ ثبنُسجخ نألجبَت‬1(