Vous êtes sur la page 1sur 2

Demande de : : ‫طهب‬

Référence : 321-1-10
Domiciliation bancaire X ً‫انتىطٍن انبنك‬
Modification de Domiciliation ً‫تغٍٍز انتىطٍن انبنك‬ N° Dossier ‫رقم الملف‬
bancaire
Suspension de domiciliation ً‫إٌقاف انتىطٍن انبنك‬
bancaire « D’un assuré » "‫" خاص بانًؤين نو‬
.‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫خاص بانص‬
A remplir par le demandeur ‫ًٌأل ين طزف صاحب انطهب‬ Réservé à la CNSS

162560977 AGENCE ‫انىكانت‬


N° d’immatriculation |____|____|____|____|____|____|____|____|____| ‫رقو انــتــسـجـٍــم‬
‫ـ‬

Nom : OUBAHA ‫ وﺑﮭﺎ‬: ً‫االسم العائل‬


|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|

Prénom : | MOHAMED ‫االسم الشخصً | ﻣﺤﻤﺪ‬


____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____
Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|

JB428018
N° CNI : |___ | | | | | | |
20/09/1989
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___| : ‫ رقم البطاقت الىطىٍت‬Date de naissance : |___ ___|___ ___|___ ___ ___ ___| : ‫تارٌخ االزدٌاد‬
| | | | |
Visa et cachet de l’Agence

Sexe* : M X ‫ ركر‬F ‫ أوثى‬: ‫الجىس‬ MAROCAIN


Nationalité : |___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___| : ‫الجىسٍت‬
| | | | | | | | | | |

Adresse Personnelle Actuelle ً‫العىىان الشخصً الحال‬


DR AIT ALI INCHADEN CHTOUKA AIT BAHA
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|

|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|

Commune : INCHADEN
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____| : ‫الجماعت‬
Ville : | AGADIR
____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____| : ‫المذٌىت‬ 80272
Code postale : |____|____|____|____|____| : ‫الرمس البرٌذي‬
Validation (RIB)
Ancienne Identification bancaire (pour le cas de la modification) )‫انـتعـزٌـف انـبنـكـً انـقـذٌـى(فً حالت التغٍر‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫بىك األجٍر‬

Agence banque : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| : ‫الىكالت البىكٍت‬ Visa et cachet de la Hiérarchie

RIB : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ً‫كشف الحساب البىك‬

Nouvelle Identification bancaire ‫انـتعـزٌـف انـبنـكـً انـجـذٌـذ‬


BANQUE POPULAIRE : ‫بىك األجٍر‬
Banque du salarié : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|

Agence banque : | AGENCE INCHADEN | : ‫الىكالت البىكٍت‬


____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____

RIB : 101| 033| 2111102621630009


| | 53| : ً‫كشف الحساب البىك‬
___|___|___ ___|___|___ ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___|___

Pièces à joindre* ‫انىثائق انًزفقت‬


Copie de la CIN. X ‫ وسخت مه بطاقت التعرٌف الىطىٍت‬Transmis à la DAR/PRS le :
Copie de la Carte CNSS. X ً‫بطاقت التسجٍل فً الصىذوق الىطىً للضمان االجتماع‬
|___|___|___|___|___|___|___|___|
RIB comportant le nom et le prénom de l’assuré X ‫كشف الحساب البىكً ٌحمل االسم العائلً و الشخصً للمؤمه له ا و‬
Ou spécimen du chèque comportant le RIB ‫ومىرج مه شٍك ٌحمل كشف الحساب البىكً ا و‬
Ou attestation bancaire comportant le RIB ً‫شهادة البىكٍت تحمل كشف الحساب البىك‬

Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables. ‫أصزح بًصذاقٍت وصحت انًعهىياث انًذكىرة أعاله‬ Réservé à la DAFF

Contrôle (RIB)
INCHADEN:‫ بـــ‬Le :22/04/2019
Fait à : …………………..…… ……………………………:ً‫ف‬
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|

Signature ‫تىقٍع‬ Visa et cachet de la Hiérarchie

* Cocher la case correspondante. ‫* وضع عالمت فً الخاوت المطابقت‬


Voir au verso ‫أنظز إنى انخهــف‬
PIECES A JOINDRE A LA DEMANDE ‫انىثائق انتً ٌجب اإلدالء بها يع انطهب‬

Cas d’assuré déjà immatriculé ‫حانت انًؤين نو انًسجم‬

- Copie de la carte CNSS ‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫وسخت مه بطاقت التسجٍل بالص‬ -

- Copie de la carte d’Identité Nationale ‫وسخت مه بطاقت التعرٌف الىطىٍت‬ -

- RIB ou spécimen du chèque ou Attestation bancaire ‫كشف الحساب البىكً أو ومىرج مه شٍك أو شهادة بىكٍت‬ -

Cas de salarié déposant une demande d’immatriculation ‫حانت األجٍز انذي وضع طهب انتسجًل‬

- RIB ou spécimen du chèque ou Attestation bancaire ‫كشف الحساب البىكً أو ومىرج مه شٍك أو شهادة بىكٍت‬ -

Réf. : 321-1-10 : ‫مرجع رقم‬

Indice de révision : 03