Formulaire de demande d'adhésion à

UNIBANKONLINE Corporate Code : UBC3253-952B2BF

A. Renseignements signalétiques
Nom de L'Entreprise /Institution Type d'entreprise/Institution
Castin Bendy ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF
Numéro de patente Matricule Fiscale
Castinbendy 133-726-857-9
Email Téléphone
castinbendy18@gmail.com (509) 4810-5768

B. Information bancaire
No. du Compte UNIBANK
510-2216-25347302
N.B: Les autres comptes de votre patrimoine seront automatiquement rattachés à votre profil

C. Renseignements personnels du représentant autorisé de l'entreprise

Nom Prénom
Castin Bendy
Sexe Numéro d'une pièce d'identité Type de la pièce d'identité
M 0003137106 Identité Nationale
Adresse Ville Département
Bas-vertière cap-haitien NORD
Téléphone céllulaire Email
(509) 4810-5768 castinbendy18@gmail.com

D. Informations sur l'administrateur du profil de l'entreprise

[X] Administrateurs Independants* [ ] Deux co-administrateurs**

Administrateur 1 Administrateur 2
Nom Nom
castin Isma
Prénom Prénom
bendy Sandy
Sexe Sexe
M F
Code Usager Code Usager
castinBendy IsmaSandy
Email Email
castinbendy18@gmail.com sandrineIsma8@gmail.com
Téléphone céllulaire Téléphone céllulaire
(509) 4810-5768 (509) 4294-4767

Je soussigné(e) ______________________________ , identifié(e) au No. fiscal ______________________________ , représentant(e)

autorisé(e) de l'entreprise\Institution ______________________________ en ma qualité de ______________________________, certifie
que les informations soumises ci-dessus sont correctes.

* Administrateurs indépendants : Chaque administrateur peut opérer des modifications de privilèges sur le système sans la validation d'un autre administrateur.

** Deux co-administrateurs : Toutes modifications de privilèges ou opérations sensibles doivent être validées par deux administrateurs.

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Formulaire de demande d'adhésion à
UNIBANKONLINE Corporate Code : UBC3253-952B2BF

1.- J'autorise par la présente ______________________________ ______________________________, identifié(e)(s) au(x) No.(s)

______________________________ ______________________________ et dont le(s) nom(s) d'utilisateur(s) enregistré(s) sur
UNIBANKONLINE Corporate est(sont) ______________________________ ______________________________, à effectuer à
travers les services UNIBANKONLINE Corporate des opérations sur le(s) compte(s) bancaire(s) de l'entreprise\institution
sus-mentionnée.
2.- Je reconnais, d'ores et déjà, que la UNIBANK aura le droit d'interpréter, sans aucun équivoque, comme provenant de moi, toute
instruction qui lui serait transmise à travers le Service UNIBANKOnline Corporate, selon les procédures d'utilisation mises en place pour
ce Service.
3.- J'accepte que chaque opération effectuée à travers ce Service sera valide et réputée définitive par la Banque au même titre que si cette
transaction avait été effectuée à l'une des succursales du réseau de la UNIBANK.
4.- J'accepte que certaines transactions réalisées via UNIBANKOnline Corporate puissent être assujetties à des tarifs spécifiques différents
de ceux en vigueur dans les succursales de la UNIBANK. Il reste entendu que ces tarifs et conditions publiés sur UNIBANKOnline
Corporate pourront être modifiés à n'importe quel moment. Avis en sera donné à moi (nous) par la Banque via tout moyen de
communication dont elle dispose.
5.- J'accepte que le(s) administrateur(s) du système au sein de l'entreprise\institution est(sont) habilité(s) à créer d'autres utilisateurs
pouvant effectuer des opérations au nom de l'entreprise\institution.
6.- Je déclare avoir pris connaissance des termes et conditions de la convention publiée sur le site www.unibankhaiti.com, relative à
l'utilisation des services bancaires via internet offerts par la UNIBANK S.A. et je m'engage à les respecter. La Banque se réserve le droit
de modifier cette convention dont la nouvelle version rentre en vigueur à partir de sa publication sur le site.
7.- Je m'engage à respecter toutes les clauses et conditions de la convention d'utilisation relative au service UNIBANKOnline Corporate.

Port-au-Prince, le___________________(Date) Téléphone ___________________ Email _________________________

Lu et Approuvé

X ____________________________________________

F. Réservé à l'usage de la UNIBANK

Date de réception Heure Succursale Reçu par
jj/mm/aaaa hh:mm

Vérifié par Date Numéro ISIC de l'entreprise/Institution

jj/mm/aaaa

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