Demande d'accès à UNIBANKOnline Particulier [P689783-153DCB2]

A. Renseignements personnels
Nom Prénom
Beaubrun/milfleur Celicie
Nom de jeune fille de votre mère Date de Naissance Sexe
Celicie milfleur 12/12/1967 F
Numéro pièce d'identité Type de la pièce d'identité
Type de la pièce d'identité Numéro d'une pièce d'identité
Passeport GV5466033

Adresse de résidence
Mirebalai
Téléphone Email Code Usager

40207792 Milfleurcelicie435@gmail.com 40207792

B. Privilège d'accès en ligne

Consultation et Transactions

C. Informations bancaires
No. de Compte UNIBANK

220 - 140 - 1967

No. Carte de Crédit UNIBANK

- Je sousigné(e)_______________________________________________________________________________identifié(e) au No. ______________________________, sollicite par la présente,

l'accès aux services bancaires par internet offerts par la UNIBANK S.A., ci-après dénommés «UNIBANKOnline».
- Je déclare que toutes les informations fournies à la UNIBANK S.A., dans le présent formulaire, pour servir de base à l'approbation de ma demande d'accès aux services bancaires par internet de la
UNIBANK S.A. sont exactes et je réponds de leur authenticité.
- Je confirme avoir rempli le formulaire de demande d'accès aux services bancaires par internet offerts par la UNIBANK S.A. et d'avoir observé toutes les mesures de sécurité quant au choix d'un nom
unique d'utilisateur et d'un mot de passe qui n'est connu que du système «UNIBANKOnline» et de moi.
- Je m'oblige à garder secret mon mot de passe ainsi que mon PIN qui est un code permettant de valider les transactions sensibles.
- Je m'engage à suivre et à observer les instructions, consignes de la UNIBANK S.A. en matière de sécurité qui pourraient m''être communiquées à l'adresse électronique indiquée par moi dans le
formulaire d'accès au service «UNIBANKOnline».
- J'autorise la UNIBANK S.A. à me communiquer, à travers le service «UNIBANKOnline» tout renseignement financier personnel, détenu par elle dans ses livres, en rapport avec les comptes bancaires
ci-dessus mentionnés.
- J'autorise la UNIBANK S.A. à exécuter en mon nom propre tout ordre d'opération que je lui transmettrai via le service UNIBANKOnline.
- J'accepte que toute opération effectuée par moi à travers le service «UNIBANKONLINE» selon les procédures d'utilisation en vigueur, sera valide au même titre que si cette transaction avait été
effectuée, par moi, par écrit, à l'une des succursales de la UNIBANK S.A.
- Je reconnais, d'ores et déjà, que la UNIBANK S.A. considère, sans équivoque aucune, comme provenant de moi, toute instruction qui lui serait transmise à travers le service «UNIBANKOnline» par
toute personne y accédant en s'identifiant par le nom de l'utilisateur ci-dessus mentionné et le mot de passe.
- J'assume seul(e) la responsabilité de toute perte, en rapport avec l'utilisation du service «UNIBANKOnline» due à ma négligence, à la divulgation ou à la mauvaise conservation du mot de passe et du
PIN.
- J'exonère, d'ores et déjà, la UNIBANK S.A. de toute responsabilité quant aux pertes que je subirais en rapport avec l'utilisation du service «UNIBANKOnline».
- J'accepte que certaines transactions réalisées via UNIBANKOnline puissent être assujetties à des tarifs spécifiques différents de ceux en vigueur dans les succursales de la UNIBANK. Il reste entendu
que ces tarifs et conditions publiés sur UNIBANKOnline pourront être modifiés à n'importe quel moment. Avis en sera donné à moi par la Banque via tout moyen de communication dont elle dispose.
- J'adhère, en conséquence, au service «UNIBANKOnline» qui me permet d'effectuer des transactions bancaires en m'identifiant auprès de la Banque et en lui transmettant des instructions (ordres) au
moyen d'un ordinateur, d'une connection (branchement) à l'internet, d'un nom d'utilisateur et d'un mot de passe.
- Je déclare avoir pris connaissance des termes et conditions de la convention publiée sur le site www.unibankhaiti.com, relative à l'utilisation des services bancaires via internet offerts par la UNIBANK
S.A. et je m'engage à les respecter. La Banque se réserve le droit de modifier cette convention dont la nouvelle version rentre en vigueur à partir de sa publication sur le site.
- Je m'engage à respecter toutes les clauses et conditions de la convention d'utilisation relative au service <<UNIBANKOnline>> et toutes autres conventions y afférentes: convention de service *555 de
la UniCarte, convention de service de transfert et de paiement de facture via la Unitransfer.

Port-au-Prince, ce ___________________________________ (Date) X ___________________________________

Signature du candidat (utilisateur) Lu et Approuvé

D. Réservé à l'usage de la UNIBANK

Date de réception Heure Succursale Reçu par
jj/mm/aaaa hh:mm
Vérifié par Date Numéro ISIC de l'entreprise/institution
hh:mm

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