FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT PAR UNITES DE VALEUR VIA ORANGE

MONEY

Compléter et signer le formulaire d’adhésion au paiement par unité de valeur et l’adresser à la

Direction
Financière et Comptable de la SONATEL– Département FGI – Service Fournisseur au 64, Voie de
Dégagement Nord – 3ème Etage, accompagné d’une copie du Contrat et de la pièce d’identité (carte
nationale d’identité éligible, passeport) du Fournisseur

Je soussigné(e)

Dénomination sociale : Amadou Lamine Ndiaye

Entrepreneur individuel exploitant sous le nom commercial « LEUMINE » RCCM :

Adresse : Scat Urbam villa 3 n

Pièce d’identité produite : 1619 1993 019 582
Délivrée le : 14/07/2017

Sollicite le paiement, par le service Orange Money, des montants qui me sont dus, par Sonatel S.A. en
vertu du contrat N° ___374323____/________ du ___29__/___11___/____2023_____.

Les paiements se feront sur le N° de téléphone : 77 508 29 90

Je certifie être le propriétaire du numéro de téléphone susmentionné et être informé des termes et
conditions d’utilisation du service Orange Money, y compris les règles applicables et à respecter en
matière de sécurité de mes transactions et données.

Fait à Dakar Le 31 janvier 2024

Pour Sonatel Pour le Fournisseur