Formulaire d’inscription

Année universitaire 2022-2023

Cycles : Master et Programme Grande Ecole

- A compléter par les candidats ayant été admis à l’UIR.

- Ce formulaire dûment complété et signé est à remettre par l’étudiant lors de l’inscription
à la Direction de la Scolarité.

Nom et prénom de l’étudiant :

…………………………………………………………………………………………………………………………………

PROGRAMME ENVISAGE :

Veuillez cocher les cases correspondantes :

COLLEGE OF MANAGEMENT
Rabat Business School
 Programme Manager 3.0 (Cycle Programme Grande Ecole)  3ème année  4ème année
 Master Finance et Economie Appliquée
 Master Commerce International
 Master International Human Resource Management
 Master Marketing Management
 Master Logistique Internationale et Supply Chain Management
 Master International Finance
 MBA

COLLEGE OF POLITICAL, SOCIAL SCIENCES & LAW

Institut des Etudes Politiques et Juridiques - Sciences PO. Rabat
 Master Droit des Affaires et Fiscalité
 Master Gouvernance et intelligence internationale
 Master Evaluation des politiques publiques
 Master Finances publiques et fiscalité
 Master Juriste international d’affaires
 Master Sécurité et résolution des conflits
 Master Etudes africaines et développement durable

COLLEGE OF HEALTH SCIENCES

Faculté internationale de Médecine dentaire de Rabat
 Master en Ingénierie Bucco-dentaire
 Master en Sciences Biomédicales Appliquées
 A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES

RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Les informations renseignées ci-dessous seront prises en compte pour éditer l’ensemble des documents officiels. Il est
nécessaire qu’elles correspondent exactement à votre état civil.

Civilité : □ Mademoiselle □ Madame □ Monsieur

Nom (état civil) : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Prénom : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Situation de famille : Célibataire □ Marié(e) □

Nationalité 1: | | | | | | | | | | | | | | | |

Nationalité 2: | | | | | | | | | | | | | | | |

N° Carte d’Identité Nationale / Passeport :| | | | | | | | | | | | Validité | | | | | | | | |

Naissance : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Date Ville
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pays

Adresse : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Code postal : | | | | | | Ville | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Pays : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

GSM : | | | | | | | | | | | Fixe | | | | | | | | | | |

E-mail : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

BACCALAUREAT

N° CNE1 ou INE : | | | | | | | | | | | | |

Nom du lycée : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pays : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Statut :  Privé  Public
Filière du bac : | | | | | | | | | | | | | | | | |  Obtenu en | | | | |
Mention : | | | | | Moyenne générale : | | | | |

1 Le numéro du Code National Etudiant ou de l’Identifiant National Etudiant (INE) se trouve sur le relevé de notes du baccalauréat.
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CURSUS DES ANNEES ACADEMIQUES ANTERIEURES-

Formation 1 (2020/2021) :  Licence  BAC + 3  Autres : ……………………………

Filière de formation : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | || | | | | | |

Nom d’établissement : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||

Statut :  Privé  Public

Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pays : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Diplôme obtenu : Oui □ Non □ Mention : | | | | | | | Année : | | | | |

========================================================
Formation 2 (2019/2020) : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nom d’établissement : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Statut :  Privé  Public

Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pays : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Diplôme obtenu : Oui □ Non □ Mention : | | | | | | | Année : | | | | |

========================================================
Formation 3 (2018/2019) : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nom d’établissement : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Statut :  Privé  Public

Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Pays : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Diplôme obtenu : Oui □ Non □ Mention : | | | | | | | Année : | | | | |

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PARENTS - COORDONNÉES PERSONNELLES

Situation de famille : Mariés □ Divorcés □ Autre □ précisez _____________________________

Père: □ Actif □ Retraité □ Sans profession □ Décédé
Mère: □ Active □ Retraitée □ Sans profession □ Décédée

Nom du père/ tuteur | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Prénom du père/tuteur | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adresse | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Code postal | | | | | | Ville | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Pays | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Tél. Père | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

E-mail du Père: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Fonction du père | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Entreprise | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Secteur d’activité | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adresse de l’entreprise | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Code postal | | | | | | Ville : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Pays | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

===========================================

Nom de la mère | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Prénom de la mère | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adresse | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Code postal | | | | | | Ville | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Pays | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Tél. Mère: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

E-mail de la mère: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Fonction de la mère | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Entreprise | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Secteur d’activité | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Adresse de l’entreprise | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Code postal | | | | | | Ville : | | | | | | | | | | | | | | |

Pays | | | | | | | | |

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INFORMATIONS D’ORDRE MÉDICAL
Vous pouvez mentionner dans le cadre ci-dessous certaines informations d’ordre médical (non confidentielles)
qui pourraient permettre aux équipes de l’UIR de réagir efficacement en cas de besoin.

□ Allergie à (..............................) □ Epilepsie

□ Diabète □ Hypertension arterielle
□ Asthme □ Autre (précisez): ........................................................................................
□ Maladie cardiaque

DOSSIER ADMINISTRATIF DE L’ÉTUDIANT / VALIDATION DE L’INSCRIPTION

Lors de l’inscription, l’étudiant est tenu de fournir à la Direction de la Scolarité toutes les pièces constituant son dossier
administratif.
En cas de non délivrance de l’une de ces pièces, l’étudiant demeurera en situation d’inscription provisoire, et ne pourra
valider ni son inscription administrative, ni sa diplomation.

MODE DE REGLEMENT DES FRAIS DE SCOLARITE

Les frais d’inscription qui s’élèvent à 5.000 Dhs doivent être réglés lors de l’inscription et sont non remboursables.
La totalité des frais de scolarité est exigible à l’inscription, par chèque ou par virement bancaire.

DÉCLARATION ET ENGAGEMENT
Je sousigné(e) certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant sur le présent formulaire d’inscription,
déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’UIR et m’engage à le respecter.

Fait à Rabat, le : ….…… / …….… / 2023

(Merci de faire précéder par la mention «Lu et approuvé»)

Signature de l’étudiant(e) : . Signature des parents/tuteur

Par le biais de ce formulaire, l’Université Internationale de Rabat (UIR) collecte vos données personnelles en vue de gérer votre dossier de scolarité au sein de l’UIR.
Conformément aux dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement de leurs données à caractère personnel, vous
pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par email à : donnees-personnelles@uir.ac.ma.

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»

ACTE D’ENGAGEMENT DE PAIEMENT DES FRAIS DE SCOLARITE

Année académique : 2022/2023

Je soussigné, M. /Mme : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adresse personnelle : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Téléphone : ---------------------------- Téléphone mobile : ------------------------------ Fax : ----------------------------------------------
Employeur : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse professionnelle : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fonction : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse email : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Agissant au nom et pour le compte de l’étudiant -------------------------------------------------------------------------------------------
né (e) le --------------------- à ------------------------- Inscrit(e) en ---------- année du programme--------------------------------------
Déclare me porter garant du règlement de ses frais de scolarité envers l’Université Internationale de Rabat, qui
l’accepte.

En conséquence, je m’engage à effectuer le règlement des frais d’inscription et de la totalité des frais de scolarité au moment
de l’inscription.

J’accepte expressément les conditions suivantes :

1. L’inscription définitive à l’UIR et l’accès aux cours sont conditionnés par le paiement de la totalité des frais de scolarité ;
2. Les attestations et diplômes ne sont délivrés qu’après solde de tout compte ;
3. Au-delà de 15 jours après le démarrage effectif des cours, un désistement ou un renvoi pour faute de l’étudiant(e)
ne donne droit à aucun remboursement et les frais de scolarité restent exigibles immédiatement ;
4. En cas de retard ou de non-paiement des frais de scolarité, l’administration de l’UIR se réserve le droit de prendre
toutes les mesures légales nécessaires pour procéder au recouvrement des impayés ;
5. En cas de recouvrement judiciaire des frais de scolarité, les frais d’avocat et de justice seront à la charge de
l’étudiant (e) ;
6. Tout litige lié au paiement des frais de scolarité est de la compétence des tribunaux de Rabat ;
7. Le règlement des frais de scolarité peut s’effectuer soit par remise d’un chèque à l’ordre de l’UIR, soit par
versement au compte bancaire de l’UIR ouvert auprès de la banque CDG Capital, numéro :
054 810 0010012013590014 60.

Fait à Rabat, le : ….…… / …….… / 2023

Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »

Par le biais de ce formulaire, l’Université Internationale de Rabat (UIR) collecte vos données personnelles en vue de gérer votre dossier de scolarité au sein de
l’UIR. Conformément aux dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement de leurs données à caractère
personnel, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant par email à : donnees-personnelles@uir.ac.ma.

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