ANNULATION CHEQUE DE BANQUE

Date : ___/___/________ :

Donneur dordre

Nom et prnom / raison sociale : : /

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adresse : ______________________________________________________________________ :

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agence : _________________________________________________________________________ :

Par le crdit de mon compte :

Numro : cl

Veuillez annuler le chque de banque

dont les caractristiques suivent : :

Montant en chiffres: __________________________________________________________ :

Montant en lettres : _________________________________________________________ :

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numro : ___________________ __________________:

dat du : ___/___/___________ ___/___/__________ :

Visa de lexcuteur Signature du donneur dordre