Déclaration d'appartenance à une mutualité

Nous attestons par la présente que :

Nom et prénom : ____________________________________________________

LAPAN KSENIIA

Numéro de registre national : ____________________________________________________

01100628642

Domicile : ____________________________________________________
Rue Augustin Delporte 104 - 2e

____________________________________________________
1050 Ixelles

Est inscrit(e) :

En tant que : ____________________________________________________

Sous le numéro d’inscription : ____________________________________________________

0813137154864

Comme : ____________________________________________________

Avec les codes assurabilité : ____________________________________________________

Est en ordre pour la période du ________________________ au ________________________

Date : __________________________

Bd Louis Mettewie 74-76

1080 Bruxelles
Tél : 02/ 44 44 111 W. Ben aissa
Responsable du service gestion clientèle