PROCURATION

Je soussigné, (nom/prénom) : ___________________________________________

gérant le débit de tabac (enseigne) : ______________________________________

enregistré sous le numéro de Client LOGISTA suivant : _____________________

donne procuration à (nom/prénom) : _____________________________________

N° de pièce d’identité : _________________________________________________

pour retirer une commande de réapprovisionnement de tabac en mon nom,

• au centre de réapprovisionnement de : ______________________________

• Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __

Signature et Cachet de l’établissement :

Pièce d’identité de la personne mandatée

à présenter au centre de réapprovisionnement.