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DECLARATION SUR L’HONNEUR

N° de commande (ex : 40111111) : _____________________________________________________________

Date de la commande : ____________________________________

Nº de suivi: ________________________

Nom et prénom : _________________________________________

Nº de tél: __________________________

Adresse de Livraison : _______________________________________________________________________

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1. EXPEDITION = Merci de cocher la case correspondante.

[ ] Je n’ai pas reçu mon colis (précisez la date) ___________________________________________________

OU
[ ] Colis reçu (précisez la date) ________________________________________________________________

En cas de colis reçu, merci de décrire l’état du colis / informations reçues par le transporteur
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

[ ] Je certifie n’avoir reçu aucun de ce(s) article(s)

(Merci d’indiquer la référence des articles manquants ainsi que le prix indiqué sur la facture)
Article Reference Quantité Montant
(ex: Polo L1212) (ex: L1212 – 00…)

TOTAL :______________________
2. RETOUR = Veuillez cocher les cases correspondantes

[ ] Je certifie bien avoir retourné ces articles- la preuve de retour doit être fournie à Lacoste

(Merci d’indiquer la référence des articles manquants ainsi que le prix indiqué sur la facture)
Article Reference Quantité Montant
(ex: Polo L1212) (ex: L1212 – 00…)

TOTAL :______________________

Toute déclaration frauduleuse pourra faire l’objet de poursuites par Lacoste

En complément de cette déclaration merci de nous faire parvenir une copie de votre pièce d’identité (permis
de conduire, carte d’identité ou passeport) ainsi que votre confirmation de commande en réponse à ce mail

Date : Signature :
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