Document 1650620884834

PAGE DE GARDE
Republique: _________________________
Ministere: _________________________
Direction: _________________________
Centre De Depot De: _________________________
Exercice Clos Le: _________________________
Designation De L'entite
Denomination Sociale: (ou Nom Et Prénoms De L'exploitant): _________________________
Sigle Usuel: _________________________
Adresse Complete: _________________________
N° D'identification Fiscale: _________________________
SYSTÈME NORMAL
Documents Déposés
□ Fiche D'identification Et Renseignement Divers
□ Bilan
□ Compte De Résultat
□ Tableau Des Flux Trésorerie
□ Notes Annexes
Nombre De Pages Déposées Par Exemplaire: _________________________
Nombre D'exemplaires Déposés: _________________________
Réservé à La Direction Générale Des Impôts

Date De Dépôt: _________________________
Nom De L'agent De La Dgi Ayant Réceptioné Le Dépôt: _________________________
Signature De L'agent Et Cachet Du Service: _________________________
FICHE R1
Descriptiuon Sociale De L'entreprise: _________________________
Siegsocial: _________________________
N° D'identification Fiscal: _________________________
Exercice Clos Le: _________________________
ZA
DU AU
EXERCICE COMPTABLE
ZB
Date D'arrete Effectif Des Comptes: _________________________
ZC
Exercice Precedant Clos Le: _________________________
Duree Exercice Precedent En Mois: _________________________
ZD
Greffe N° Registre du commerce N° Répertoire des entités
ZE
N° de caisse sociale N° Code Importateur Code activité principale
ZF
ZG
N° de Téléphone Email Code BP Ville
00
ZH
Adresse Géographique Complète (immeuble, Rue, Quartier, Ville,pays): _________________________
ZI
Désignation Précise De L'activité Principale Exercée Par L'entreprise: _________________________
Nom, Adresse Et Qualité De La Personne à Contacter En Cas De Demande D'informations Complémentaires: _________________________
Nom Du Professionnel Salarié De L'entreprise Ou Nom, Adresse Téléphone Du ……. Comptable Ou Du Professionnel Inscrit A L 'ordre
National Des Experts Comptables Et Des Comptables Agrees Ayant Établi Les États Financiers: _________________________
Visa De L'expert Comptable Ou Du Comptable Agréé: _________________________
Etats Financiers Approuvée Par L'assemblée Générale (cocher La Case)

□ Non
□ Oui
Domiciliation bancaire:
Banque Numéro de compte
Nom Du Signataire Des États Financiers: _________________________

Qualité Du Signataire Des États Financiers: _________________________
Date De Signature: _________________________
Signature: _________________________
FICHE R2
Désignation Entité: _________________________
Numéro D’identification: _________________________
Exercice Clos Le 31-12-: _________________________
Durée (en Mois): 00
FICHE D'IDENTIFICATION ET DE RENSEIGNEMENT DIVERS 2
ZK Forme juridique (1):

ZL Régistre fiscal (1):
ZM Page du siège social (1):
ZN Nombre d'établissement dans le pays:
ZO Nombre d'établissement dans le pays hors
du pays pour lesquels une comptabilité
distincte est tenue
ZP Première année d'exercice dans le pays:
ZQ Entreprise sous contrôle public
ZR Entreprise sous contrôle national
ZS Entreprise sous contrôle privé étranger
*si Vous Avez Répondu Oui Au Zs, Bienvouloir Télécharger Et Remplir La Déclaration De Prix De Transfert Ci-dessous. C'est Obligatoire.
Pièce Jointe: _________________________
ACTIVITE DE L'ENTREPRISE
Désignation de l'activité Code nomenclature Chiffre d'Affaire HT (CA % activité dans le CA HT
(²) d'activité HT) ou valeur ajoutée (VA) ou la VA
(³)
00
00
00
00
00
00
Divers
Total
(¹) Note 34
(²) Lister De Manière Précise Les Entités Dans L'ordre Décroissant Du Ca Ht, Ou De La Valeur Ajoutée (va)
(³) Rayer La Mention Nulle (utiliser Le Préfixe Va),
Pièce Jointe: _________________________

FICHE R3
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
FICHE D'IDENTIFICATION ET DE RENSEIGNEMENT DIVERS 3

Nom Prénoms Qualité N° d'identification Adresse (BP, ville, passe)
MEMBRE DU CONSEIL D'ADMINISTRATION

Nom Prénoms Qualité Adresse (BP, ville, Pass)
Pièce Jointe: _________________________

Fiche De Renseignements Relatifs à L'identidé Des Personnes Liées Aux Trusts Ou Fiducies Étrangers Domiciles Au Cameroun, Ainsi Qu'aux
Avoirs Desdits Trusts Ou Fudicies: _________________________
GRILLE D'ANALYSE DES NOTES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTES INTITULES ECO SOC FISC CIAL

NOTE 1 DETTES GARANTIES PAR DES SURETES REELLES ○ ○ ○ ○
NOTE 2 INFORMATIONS OBLIGATOIRES ○ ○ ○ ○
NOTE 3A IMMOBILISATIONS BRUTES ○ ○ ○ ○
NOTE 3B BIENS PRIS EN LOCATIONN ACQUISITION ○ ○ ○ ○
NOTE 3C IMMOBILISATIONS:AMORTISSEMENTS ○ ○ ○ ○
C1/NOTE 3C TABLEAU DE SUIVI DES AMORTISSEMENTS ○ ○ ○ ○
DEDUCTIBLES REPUTES DIFFERES EN PERIODE
DEFICITAIRE
NOTE 3D IMMOBILISATIONS:PLUS ET MOINS VALUE DE ○ ○ ○ ○
CESSION
NOTE 3E INFORMATIONS SUR LES REEVALUATIONS ○ ○ ○ ○
EFFECTUEES PAR L'ENTITE
NOTE 3F TABLEAU D'ETALEMENT DES CHARGES ○ ○ ○ ○
IMMOBILISEES
NOTE 4 IMMOBILISATIONS FINANCIERES ○ ○ ○ ○
NOTE 5 ACTIF CIRCULANT HAO ○ ○ ○ ○
NOTE 6 STOCKS EN ENCOURS ○ ○ ○ ○
NOTE 7 CLIENTS PRODUITS A RECEVOIR ○ ○ ○ ○
NOTE 8 AUTRES CREANCES ○ ○ ○ ○
NOTE 9 TITRES DE PLACEMENT ○ ○ ○ ○
NOTE 10 VALEURS A ENCAISSER ○ ○ ○ ○
NOTE 11 DISPONIBILITES ○ ○ ○ ○
NOTE 12 ECARTS DE CONVERSION ○ ○ ○ ○
NOTE 13 CAPITAL: VALEUR NOMINALE DES ACTIONS OU ○ ○ ○ ○
PARTS
NOTE 14 PRIMES ET RESERVES ○ ○ ○ ○
NOTE 15A SUBVENTIONS ET PROVISIONS REGLEMENTEES ○ ○ ○ ○
NOTE 15B AUTRES FONDS PROPRES ○ ○ ○ ○
NOTE 16A DETTES FINANCIERES ET RESSOURCES ASSIMILEES ○ ○ ○ ○
NOTE 16B ENGAGEMENTS DE RETRAITE ET AVANTAGES ○ ○ ○ ○
ASSIMILES :(METHODE ACTUARIELLE)
NOTE 16B bis ACTIFS ET PASSIFS EVENTUELS : (METHODE ○ ○ ○ ○
ACTUARIELLE)
NOTE 16C ACTIFS ET PASSIFS EVENTUELS ○ ○ ○ ○
NOTE 17 FOURNISSEURS D'EXPLOITATION ○ ○ ○ ○
C1/NOTE 17 EXTRAIT DE LA BALANCE GENERALE FOURNISSEURS ○ ○ ○ ○
NOTE 18 DETTES FISCALES ET SOCIALES ○ ○ ○ ○
NOTE 19 AUTRES DETTES ET PROVISIONS POUR RISQUES A ○ ○ ○ ○
COURT TERME
NOTE 20 BANQUES, CREDIT D'ESCOMPTE ET DE TRESORERIE ○ ○ ○ ○
NOTE 21 CHIFFRE D'AFFAIRES ET AUTRES PRODUITS ○ ○ ○ ○
NOTE 22 ACHATS ○ ○ ○ ○
NOTE 23 TRANSPORTS ○ ○ ○ ○
NOTE 24 SERVICES EXTERIEURS ○ ○ ○ ○
NOTE 25 IMPOTS ET TAXES ○ ○ ○ ○
C1/NOTE 25 SYNTHESE DES IMPOTS ET TAXES VERSES ○ ○ ○ ○
NOTES INTITULES ECO SOC FISC CIAL
C2/NOTE 25 TABLEAU DE LA REGULARISATION ANNUELLE DES ○ ○ ○ ○
DROITS D’ACCISES : DETERMINATION DES DROITS
D’ACCISES A REVERSER
NOTE 26 AUTRES CHARGES ○ ○ ○ ○
NOTE 27 A CHARGES DE PERSONNEL ○ ○ ○ ○
NOTE 27 B EFFECTIFS, MASSE SALARIAL ET PERSONNEL ○ ○ ○ ○
EXTERIEUR
NOTE 28 PROVISIONS ET DEPRECIATIONS INSCRITES AU ○ ○ ○ ○
BILAN
C1/NOTE 28 TABLEAU RECAPITULATIF DU TRAITEMENT FISCAL ○ ○ ○ ○
DES PROVISIONS DE L'EXERCICE : LES REPRISES
C2/NOTE 28 TABLEAU RECAPITULATIF DU TRAITEMENT FISCAL ○ ○ ○ ○
DES PROVISIONS DE L'EXERCICE : LES REPRISES
NOTE 29 CHARGES ET REVENUS FINANCIERS ○ ○ ○ ○
NOTE 30 AUTRES CHARGES ET PRODUITS HAO ○ ○ ○ ○
NOTE 31 REPARTITION DU RESULTATS ET AUTRES ELEMENTS ○ ○ ○ ○
CARACTERISTIQUES DES CINQ DRENIERS EXERCICES
NOTE 32 PRODUCTION DE L'EXERCICE ○ ○ ○ ○
NOTE 33 ACHATS DESTINES A LA PRODUCTION ○ ○ ○ ○
NOTE 34 FICHE DE SYNTHESE DES PRINCIPAUX INDICATEURS ○ ○ ○ ○
FINANCIERS
NOTE 35 LISTE DES INFORMATIONS SOCIALES, ○ ○ ○ ○
ENVIRONNEMENTALES ET SOCIETALES A FOURNIR
CF1 TABLEAU DE PASSAGE DU RESULTAT COMPTABLE ○ ○ ○ ○
AVANT IMPOT AU RESULAT FISCAL
CF1 BIS TABLEAU DE DETERMINATION DE L’IMPOT SUR LE ○ ○ ○ ○
RESULTAT : IMPOT SUR LE BENEFICE FISCAL
CF1 TER TABLEAU DE DETERMINATION DE L'IMPOT SUR LE ○ ○ ○ ○
RESULTAT: MINIMUM DE PERCEPTION
CF1 QUATER TABLEAU DE DETERMINATION DE L’IMPOT SUR LE ○ ○ ○ ○
RESULTAT : RECAPITULATIF DES VERSEMENTS
D’ACOMPTES ET DE RETENUES SUBIES D’IMPOT
SOCIETE DE L’EXERCICE
CF2 TABLEAU DE CALCUL DE REGULARISATION ○ ○ ○ ○
ANNUELLE DE LA TVA: CALCUL DE LA TVA BRUTE ET
DE LA TVA DEDUITE
CF2 BIS TABLEAU DE REGULATION ANNUELLE DE LA TVA : ○ ○ ○ ○
RECAPITULATIF DES VERSEMENTS EFFECTUES ET
RETENUS SUBIES
CF2 TER SITUATION NETTE DE TVA ○ ○ ○ ○
SECTION 2: MODELE 1 (BILAN PAYSAGE)
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
BILAN AU 31 DECEMBRE N
REF ACTIF Note BRUT AMORT NET NET REF PASSIF Note NET NET
et
DEPREC.
AD 3 CA IMMOBIL 3 00 00 00 00 CA Capital 13 00 00
Capital ISATIONS
13
INCORPO
RELLES
AE Frais de 00 00 00 00 CB Apporteu 13 00 00
développ rs capital
ement et non
de appelé
prospect (-)
ion
AF Brevet, 00 00 00 00 CD Primes 14 00 00
licences, liées au
logiciels capital
et droits social
similaire
s
AG Fond 00 00 00 00 CE Ecarts de 3e 00 00
commerci réévaluat
al et droit ions
au bail
AH Autres 00 00 00 00 CF Réserves 14 00 00
immpobili indisponi
sations bles
incorpore
lles
AI IMMOBIL 3 00 00 00 00 CG Réserves 14 00 00
ISATIONS libres
CORPOR
ELLES
AJ Terrains 00 00 00 00 CH Report à 14 00 00
(1) (1) nouveau
dont (+ ou -)
placemen
t en
net…………
…………./
….............
..
AK Bâtiment 00 00 00 00 CJ Résultat 00 00
s (1) net de
dont l'exercice
placemen (entrées
t net + ou
………………. perte -)
./
…..............
........
AL Aménage 00 00 00 00 CL Subventi 15 00 00
ments, ons
agenceme d'investi
nts et ssement
installati
ons
AM Matériel, 00 00 00 00 CM Povisions 15 00 00
mobilier
et actifs réglemen
biologiqu tées
es
et
DEPREC.
AN Matériel 00 00 00 00 CP TOTAL 00 00
de CAPITAU
transport X
PROPRES
ET
RESSOUR
CES
ASSIMIL
EES
AP AVANCES 3 00 00 00 00 DA Emprunts 16 00 00
ET et dettes
ACOMPT financièr
ES es
VERSES diverses
SUR
IMMOBIL
ISATION
AQ IMMOBIL 4 00 00 00 00 DB Dettes de 16 00 00
ISATION location
FINANCI acquisiti
ERES on
AR Titres de 00 00 00 00 DC Povisions 16 00 00
participa pour
tion risques
et
charges
AS Autres 00 00 00 00 DD TOTAL 00 00
immpobili DETTES
sations FINANCI
financièr ERES ET
es RESSOUR
CES
ASSIMIL
EES
AZ TOTAL 00 00 00 00 DF TOTAL 00 00
ACTIF RESSOUR
IMMOBIL CES
ISE STABLES
BA Actif 5 00 00 00 00 DH Dettes 5 00 00
circulant circulant
HAO es HAO
BB Stocks et 6 00 00 00 00 DI Clients, 7 00 00
encours avances
reçues
BC Créances 00 00 00 00 DJ Fournisse 17 00 00
et urs
emplois d'exploita
assimilés tion
BH Fournisse 17 00 00 00 00 DK Dettes 18 00 00
urs fiscales
avances et
versées sociales
BI Clients 7 00 00 00 00 DM Autres 19 00 00
dettes
BJ Autres 8 00 00 00 00 DN Provision 19 00 00
créances s pour
risques à
court
terme
BK TOTAL 00 00 00 00 DP TOTAL 00 00
ACTIF PASIF
IRCULAN CIRCULA
T NT
BQ Titres de 9 00 00 00 00 00 00
placemen
t
BR Valeurs à 10 00 00 00 00 DQ Banques, 20 00 00
encaisser crédits
d'escomp
et
DEPREC.
te
BS Banques, 11 00 00 00 00 DR Banques, 20 00 00
chèques établiss
postaux, ements
caisse et financiers
assimilés et
crédits
de
trésoreri
e
BT TOTAL 00 00 00 00 DT TOTAL 00 00
TRESORE TRESORE
RIE - RIE -
ACTIF PASIF
BU Ecart de 12 00 00 00 00 DY Ecart de 12 00 00
conversio conversio
n - Actif n - Passif
BZ TOTAL 00 00 00 00 DZ TOTAL 00 00
GENERA GENERA
L L
SECTION 2: MODELE DE COMPTE DE RESULTAT
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
COMPTE RESULTAT AU 31 DECEMBRE N

REF LIBELLES NOTE EXERCICE AU 31/12/ EXERCICE AU 31/12/
N NET N-1 NET(*)
TA vente de + 21 00 00
marchandises
RA Achat de - 22 00 00
marchandises
RB Variation de stock de -/+ 6 00 00
marchandises
XA MARGE
COMMERCIALE
(Somme TA à RB)
TB Vente de produits + 21 00 00
fabriqués B
TC Travaux, services + 21 00 00
vendus C
TD Produits accessoires + 21 00 00
D
XB CHIFFRE D'AFFAIRES
(A+B+C+D)
TE Produits stockés (ou -/+ 6 00 00
destokage)
TF Production 21 00 00
immobilisée
TG Subventions 21 00 00
d'exploitation
TH Autres produits + 21 00 00
TI Transfert de charges + 12 00 00
d'exploitation
RC Achats de matières - 22 00 00
premières et
fournitures liées
RD Variation de stocks -/+ 6 00 00
de matières
premières et
fornitures liées
RE Autres achats - 22 00 00
RF Variation de stock -/+ 6 00 00
d'autres
approvisionnement
RG Transports - 23 00 00
RH Services extérieurs - 24 00 00
RI Impôts et taxes - 25 00 00
RJ Autres charges - 26 00 00
XC VALEUR AJOUTEE
(XR + RA + RB) +
(somme TE à RJ)
RK Charges de - 27 00 00
personnel
XD EXEDENT BRUT 28
D'EXPLOITATION (XC
+RK)
TJ Reprises + 28 00 00
d'amortissements,
provisions et
dépréciations
N NET N-1 NET(*)
RL Dotations aux - 3C&28 00 00
amortissements, aux
provisions et
dépréciations
XE RESULTAT
D'EXPLOITATIIONS
(XD + TJ + RL)
TK Revenus financiers et 29 00 00
assimilés
TL Reprises de - 28 00 00
provisions et
dépréciations
financières
TM Transfert de charges - 12 00 00
financières
RM Frais financiers et - 29 00 00
charges assimilées
RN Dotations aux - 3C&28 00 00
provisions et aux
dépréciations
financières
XF RESULTATS
FINANCIERS (somme
TK à RN)
XG RESULTAT DES 00 00
ACTIVITES
ORDINAIRES
TN Produits et cessions + 3D 00 00
d'immobilisations
TO Autres Produits HAO + 30 00 00
RO Valeurs comptables - 3D 00 00
de cessiions
d'immobilisations
RP Autres charges HAO - 30 00 00
XH RESULTATS
ACTIVITES
ORDINAIRES
(somme TN à RP)
RQ Participation des - 30 00 00
travailleurs
RS Impôt sur le résultat - 00 00
XI RESULTAT NET (XG
+XH+RQ+RS)
SECTION 2: MODELE DE TABLEAU DES FLUX DE TRESORERIE
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DES FLUX DE TRESORERIE

N N-1
ZA Trésorerie nette au A 00 00 00
1er janvier
(Trésorerie actif N-1 -
Trésorerie passif
N-1)
Flux de trésorerie 00 00 00
provenant des
activités
opéraionnelles
FA Capacité 00 00 00
d'Autofinancement
Globale(CAFG)
FB -Actif circulant HAO 00 00 00
FC -Variation des stocks 00 00 00
FD -Variation des 00 00 00
créances
FE Variation du passif 00 00 00
circulant
Variation du BF lié au
activités
opérationnelles (FB
+FC+FD+FE):
…………………………
ZB "Flux de trésorerie B 00 00 00
provenant des
activités
opéraionnelles
(somme FA à FE)"
provenant des
activités
d'investissements
FF -Décaissements liés 00 00 00
aux acquisitions
d'immobilisation
incorporelles
FG -Décaissements liés 00 00 00
aux acquisitions
d'immobilisation
corporelles
FH -Décaissements liés 00 00 00
aux acquisitions
d'immobilisation
financières
FI + Encaissement liés 00 00 00
aux cessions
d’immobilisations
incorporelles et
corporelles
FJ + Encaissement liés 00 00 00
aux cessions
d’immobilisations
financières
ZC Flux de trésorerie C 00 00 00
provenant des
activités
d'investissements
(somme FF à FJ)
N N-1
provenant du
financement par les
capitaux propres
FK +Augmentation de 00 00 00
capital par rapport au
nouveau
FL +Subventions 00 00 00
d'investissement
reçues
FM -Prélèvement sur le 00 00 00
capital
FN -Dividendes versés 00 00 00
ZD Flux de trésorerie D 00 00 00
provenant des
capitaux propres
(somme FK à FN)
Trésorerie provenant 00 00 00
du financement par
les capitaux
étrangers
FO Emprunts 00 00 00
FP Autres dettes 00 00 00
financières
FQ Remboursemement 00 00 00
des emprunts et aux
dettes financières
ZE Flux de trésorerie 00 00 00
provenant des
capitaux étrangers
(somme FO à FQ)
ZF Flux de trésorerie F 00 00 00
provenant des
activités de
financement (D+E)
ZG VARIATION DE LA G 00 00 00
TRESORERIE NETTE
DE LA PERIODE (B+C
+F)
ZH Trésorerie nette au H 00 00 00
31 décembre (C+A)
Contrôle trésorerie
actif N+ Trésorerie
passif N-
Note 1
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
DETTES GARANTIES PAR DES SURETES REELLES

LIBELLES Note Montant brut Hypothèques Nantissements Gages/autres
Emprunts 00 00 00 00
obligataires
convertibles
Autres 00 00 00 00
emprunts
obligataires
Emprunts et 00 00 00 00
detttes des
établissements
de crédit
Autres dettes 00 00 00 00
financières
SOUS TOTAL 00 00 00 00
(1)
Dettes de 00 00 00 00
crédit-bail
immobilier
Dettes de 00 00 00 00
crédit-bail
mobilier
Dettes sur 00 00 00 00
contrats de
location-vente
Dettes sur 00 00 00 00
contrats de
location-
acquisition
(2)
Fournisseurs et 00 00 00 00
comptes
rattachés
Clients 00 00 00 00
Personnel 00 00 00 00
Sécurité 00 00 00 00
sociale et
organismes
sociaux
Etat 00 00 00 00
Organismes 00 00 00 00
internationaux
Associés et 00 00 00 00
groupe
Créditeurs 00 00 00 00
divers
(3)
TOTAL 00 00 00 00
(1)+(2)+(3)
ENGAGEMENTS FINANCIERS Engagaments donnés Engagaments reçus

Engagements consentis à des 00 00 00
entités liées
Primes de remboursement non 00 00 00
échues
ENGAGEMENTS FINANCIERS Engagaments donnés Engagaments reçus
Avals, cautions, garanties 00 00 00
Hypothèques, nantissements, 00 00 00
gages, autres
Effets escomptés non échus 00 00 00
Créances commerciales et 00 00 00
professionnelles cédées
Abandons de créances 00 00 00
conditionnels
TOTAL 00 00 00
Commentaire:
? Indiquer La Raison D'être Des Suretés.: _________________________
NOTE 2 INFORMATIONS OBLIGATOIRES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
A- DECLARATION DE CONFORMITE AU SYSCOHADA

: _________________________
B- REGIES ET METHODES COMPTABLES

: _________________________
C- DEROGATION AUX POSTULATS ET CONVENTIONS COMPTABLES

: _________________________
D- INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES RELATIVES AU BILAN, AU COMPTE DE RESULTAT ET AU TABLEAU DES

FLUX DE TRESORERIE
: _________________________
NOTE 3A IMMOBILISATIONS BRUTES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
IMMOBILISATIONS BRUTES
RUBRIQUES MONTANT ACQUISITIONS VIREMENTS DE SUITE A UNE CESSIONS VIREMENTS DE MONTANT
BRUTE A APPORTS POSTE A REEVALUATION SCISSIONSHOR POSTE A BRUT A LA
L'OUVERTURE CREATIONS POSTE PRATIQUEE S SERVICE POSTE CLOTURE
DE L'EXERCICE AU COURS DE
L'EXERCICE
IMMOBILISATI 00 00 00 00 00 00 00
ONS
INCORPORELL
ES
Frais de 00 00 00 00 00 00 00
développement
et de
prospection
Brevets, 00 00 00 00 00 00 00
licences,
logiciels et
droits
similaires
Fonds 00 00 00 00 00 00 00
commercial et
droit de bail
Autres 00 00 00 00 00 00 00
immobilisations
incorporelles
IMMOBILISATI 00 00 00 00 00 00 00
ONS
CORPORELLES
Terrains hors 00 00 00 00 00 00 00
immeubles de
placement
Terrains - 00 00 00 00 00 00 00
immeubles de
placement
Bâtiments hors 00 00 00 00 00 00 00
immeubles de
placement
Bâtiments - 00 00 00 00 00 00 00
immeubles de
placement
Aménagements 00 00 00 00 00 00 00
, agencements
et installations
Matériel, 00 00 00 00 00 00 00
mobilier et
actif
biologiques
Matériel de 00 00 00 00 00 00 00
transport
AVANCES ET 00 00 00 00 00 00 00
ACOMPTES
VERSEES SUR
IMMOBILISATIO
NS
Immobilisation 00 00 00 00 00 00 00
s incorporelles
Immobilisation 00 00 00 00 00 00 00
corporelles
IMMOBILISATI 00 00 00 00 00 00 00
ONS
FINANCIERES
RUBRIQUES MONTANT ACQUISITIONS VIREMENTS DE SUITE A UNE CESSIONS VIREMENTS DE MONTANT
BRUTE A APPORTS POSTE A REEVALUATION SCISSIONSHOR POSTE A BRUT A LA
L'OUVERTURE CREATIONS POSTE PRATIQUEE S SERVICE POSTE CLOTURE
DE L'EXERCICE AU COURS DE
L'EXERCICE
Titres de 00 00 00 00 00 00 00
participation
Autres 00 00 00 00 00 00 00
immobilisations
financières
TOTAL
GENERAL
Commentaires: _________________________
Toute Variation Significative Doit Être Commentée,
Détailler Les Éléments Constructifs Du Fonds Commercial Et Indiquer La Date D'acquisition
Pour L'immobilisation Incorporelle Relative à La Concession, Faire Un Descriptif De L'accord
Indiquer:
La Nature De La Créance
La Durée De La Concession
L'échéance
Indiquer Les Créances Du Groupe Avec La Nature Et La Date D'échéance
Pour Les Banques Dat Indiquer Le Nom De La Banque Le Montant Et La Date De L'échéance
NOTE 3B BIENS PRIS EN LOCATION ACQUISITION
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
SITUATIONS NATURE DU MONTANT ACQUISITION VIREMENTS SUITE A UNE CESSIONS VIREMENT MONTANT
ET CONTRAT BRUT A S APPORTS DE POSTE A REEVALUATI SCISSIONS DE POSTE A BRUT A LA
MOUVEMENT (I; M; A) (¹) L'OUVERTURE CREATIONS POSTE ON HORS POSTE CLOTURE DE
S/ DE PRATIQUEE SERVICES L'EXERCICE
RUBRIQUES L'EXERCICE AU COURS
DE
L'EXERCICE
Brevets, 00 00 00 00 00 00
licences,
logiciels et
droits
similaires
Fonds 00 00 00 00 00 00
commercial
et droit au
bail
Autres 00 00 00 00 00 00
immobilisatio
ns
incorporelles
SOUS 00
TOTAL :
IMMOBILISAT
IONS
INCORPORELLES
Terrains 00 00 00 00 00 00
Bâtiments 00 00 00 00 00 00
Aménagement 00 00 00 00 00 00
s,
agencements
et
installations
Matériel, 00 00 00 00 00 00
mobilier et
actifs
biologiques
Matériel de 00 00 00 00 00 00
transport
SOUS
TOTAL :
IMMOBILISAT
IONS
CORPORELL
ES
TOTAL
GENERAL
[¹] I : Crédit-bail Immobilier ; M : Crédit-bail Mobilier; A : Autres Contrats (dédoubler Le Poste Si Montants Significatifs)
Commentaire: Indiquer La Nature Du Bien, Le Nom Du Bailleur Et La Durée Du Bail: _________________________
NOTE 3C IMMOBILISATION (AMORTISSEMENTS)
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
SITUATION ET AMMORTISSEMENTS AUGMENTATIONS : DIMINUTIONS : CUMUL DES

MOUVEMENTS/ CUMULES A DOTATIONS DE AMORTISSEMENTS AMORTISSEMENTS A LA
RUBRIQUES L'OUVERTURE DE L'EXERCICE(*) RELATIFS AUX CLOTURE DE L'EXERCICE
L'EXERCICE ELEMENTS SORTIS DE
L'ACTIF
Frais de développement et 00 00 00
de prospection
Brevets, licences, logiciels 00 00 00
et droits similaires
Fond commercial et droit 00 00 00
de bail
Autres immobilisations 00 00 00
incorporelles
SOUS TOTAL :
IMMOBILISATIONS
CORPORELLES
Terrains hors immeubles 00 00 00
de placement
Terrains - immeubles de 00 00 00
placement
Bâtiments hors 00 00 00
immeubles de placement
Bâtiments - immeubles de 00 00 00
placement
Aménagements, 00 00 00
agencements et
installations
Matériel, mobilier et actif 00 00 00
biologiques
Matériel de transport 00 00 00
SOUS TOTAL :
IMMOBILISATIONS
CORPORELLES
TOTAL GENERAL
Commentaires: _________________________
Indiquer:
- Les Modes D'amortissement Utilisés ;
- La Durée De Vie Ou Les Taux D'amortissement Utilisés.

CO1-NOTE 3C - TABLEAU DE SUIVI DES AMORTISSEMENTS DEDUCTIBLES
REPUTES DIFFERES EN PERIODE DEFICITAIRE
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DE SUIVI DES AMORTISSEMENTS DEDUCTIBLES REPUTES DIFFERES EN PERIODE DEFICITAIRE

Rubriques Report des amortissements différés Imputation sur l'exercise Total du report des
amortissements de l'exercice(*) d'amortissements amortissements
antérieurement différés à antérieurement différés(*) antérieuement différés
l'ouverture(*) non imputés(*)
Immobilisations 00 00 00 00
incorporelles
Immobilisations 00 00 00 00
incorporelles
TOTAL
NOTE 3D
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
IMMOBILISATIONS : PLUS- VALUES ET MOINS VALUES DE CESSION

MONTANT BRUT A AMORTISSEMENTS VALEUR PRIX DE CESSIONS D PLUS-VALUES OU
PRATIQUES B COMPTABLE NETTE MOINS-VALUES E= D-
C=A - B C
Frais de 00 00 00 00 00
développement et de
prospection Brevets,
licenees, logiciels et
droits similaires
Fonds commercial et
droit au bail Autres
immobilisations
incomporelles
00 00 00 00 00
00 00 00 00 00
00 00 00 00 00
SOUS TOTAL :
IMMOBILISATIONS
INCORPORELLES
Terrains Bàtiments 00 00 00 00 00
Aménagements,
agencements
Matériel, bobilier et
actifs biologiques
Matériel de transport
00 00 00 00 00
00 00 00 00 00
00 00 00 00 00
00 00 00 00 00
SOUS TOTAL :
IMMOBILISATIONS
CORPORELLES
Titres de 00 00 00 00 00
participations
Autres 00 00 00 00 00
immobilisations
financières
SOUS TOTAL :
IMMOBILISATTIONS
FINANCIERES
TOTAL GENERAL
Commentaire : _________________________
Mentionner La Justification De La Cession Ainsi Que La Date D'aquisition Et La Date De Sortie

NOTE 3E
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
INFORMATIONS SUR LES REEVALUATIONS EFFECTUEES PAR L'ENTITE

Nature Et Date Des Reevaluations: _________________________
Eléments réévalués par postes du bilan Montats coûts historiques Amortissements supplémentaires
Methode De Réévaluation Utilisée: _________________________
Traitement Fiscal De L'ecart De Réévaluation Et Des Amortissements Supplémentaires: _________________________
Montant De L'écart Incorporé Au Capital: _________________________

NOTE 3F
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU D'ETALEMENT DES CHARGES IMMOBILISEES

Libellés Frais d'etablissemen Charges à repartir sur plusieus Primes de rembousement des
exercise obligations
Montant global à étaler au 1"" 00 00 00
janvier 2018
Durée d'etalement retenue 00 00 00
Comptes Montants Comptes Montants Comptes Montants

Exercice N 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00
Total exercice 00 00 00 00 00 00
N
N-1
N-2
N-3
N-4
TOTAL 00 00 00 00 00 00
GENERAL
NOTE 4
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
IMMOBILISATIONS FINANCIERES
Libelés Année N Année N-1 Variation en % Créances à un Créances à Créances à
an au plus plus d'un an et plus de deux
à deux ans au ans
plus
Titres de 00 00 00 00 00 00
participation
Prêts et 00 00 00 00 00 00
créances
Prêt au 00 00 00 00 00 00
personnel
Créances sur 00 00 00 00 00 00
l'Etat
Titres 00 00 00 00 00 00
immobilisés
Dépôts et 00 00 00 00 00 00
cautionnement
s
Intérêts courus 00 00 00 00 00 00
TOTAL BRUT
Dépréciations 00 00 00 00 00 00
titres de
participation
Dépréciations 00 00 00 00 00 00
autres
immobilisation
s
TOTAL NET DE
DEPRECIATION
Liste des filiales et participations

Dénomination Localisation Ville Localisation Pays Valeur % Détenu Montant des Résultal dernier
sociale d'acquisition capitaux propres exercice filiale
filiale
00
00
00
00
00
Commentaire: _________________________
Justifier Toute Variation Significative
Commenter Toutes Les Créances Anciennes
Pour Les Créances Relatives à La Concession, Faire Un Descriptif De L'accord,
Indiquer:
La Nature De La Créance
La Durée De La Concession
L'échéance
Indiquer Le Nombre Et La Date D'acquisition Des Actions Ou Parts Propres
Dépréciation/ Indiquer Les Évènements Et Les Circonstances Qui Ont Motivé La Dépréciation Ou La Reprise
NOTE 5
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
ACTIF CIRCULANT HAO

Libellés Année N Année N-1 Variation en %
Créances sur cessions 00 00 00
d'immobilisations
Autres créances hors activités 00 00 00
ordinaires
TOTAL BRUT
Dépréciation des créances HAO 00 00 00
TOTAL NET DE DEPRECIATION

Fournisseurs d'investissements 00 00 00
Fournisseurs d'investissements 00 00 00
effets à payer
Versements restant à effectuer 00 00 00
sur titres de paticipation et titres
immobilisés non libérés
Autres dettes hors activités 00 00 00
ordinaires
TOTAL
Commentaire: _________________________
• Indiquer La Date De Cession Et La Nature De L'immobilisation Achetée Et/ou Cédée
• Expliciter Toute Variation Significative

NOTE 6
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
STOCKS EN COURS (¹)

Libelés Année N Année N-1 Variation en %
Marchandises 00 00 00
Matières premières et 00 00 00
fournitures liées
Autres 00 00 00
approvisionnements
Produits en cours 00 00 00
Services en cours 00 00 00
Produits finis 00 00 00
Produits intermédiaires 00 00 00
Stocks en cours de route, 00 00 00
en consignation ou en
dépôt
TOTAL BRUT STOCKS ET
EN COURS
Dépréciations stocks 00 00 00
TOTAL NET DE
DEPRECIATION
Commentaire: _________________________
Indiquer La Date De Prise D'inventaire Et Décrire Brièvement La Procédure, Les Méthodescomptables Adaptées Pour Évaluer Le Stock.
Commenter Toute Variation Significative De Stocks. Ndiquer Le Détail Des Stocks Dépréciés Et Les Évènements Et Circonstances Qui
Ontconduit à La Dépréciaton Et à La Reprise
NOTE 7
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
CLIENTS
Libelés Année N Année N-1 Variation en % Créances à un an Créances à plus Créances à plus
au plus d'un an et à deux de deux ans
ans au plus
Clients (hors 00 00 00 00 00 00
réserves de
propriété Groupe)
Clients effets à 00 00 00 00 00 00
recevoir (hors
réserves de
propriété Groupe)
Clients et effets à 00 00 00 00 00 00
recevoir avec
réserves de
propriété
Clients et effets à 00 00 00 00 00 00
recevoir Groupe
Créances sur 00 00 00 00 00 00
cession
d'immobilisations
Clients effets 00 00 00 00 00 00
escomptés et non
échus
Créances 00 00 00 00 00 00
litigieuses ou
douteuses
Clients produits à 00 00 00 00 00 00
recevoir
TOTAL BRUT
CLIENTS
Dépréciations des 00 00 00 00 00 00
comptes clients
TOTAL NET DE
DEPRECIATION
Clients, avances 00 00 00 00 00 00
reçues hors
groupe
Clients, avances 00 00 00 00 00 00
reçues groupe
Autres clients 00 00 00 00 00 00
créditeurs
TOTAL CLIENTS
CREDITEURS
Commentaire: _________________________
Commenter Toutes Variations Significatives
Indiquer Pour Les Créances Du Groupe, Le Nom De La Société Du Groupeet Le % De Titres Détenues,
Commenter Les Créances Anciennes
Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise,

NOTE 8
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
AUTRES CREANCES
Libelés Année N Année N-1 Variation en % Créances à un an Créances à plus Créances à plus
au plus d'un an et à deux de deux ans
ans au plus
Personnel 00 00 00 00 00 00
Organismes 00 00 00 00 00 00
sociaux
Etat et 00 00 00 00 00 00
Collectivités
publiques
Organismes 00 00 00 00 00 00
internationaux
Apporteurs, 00 00 00 00 00 00
associés et
groupe
Compte 00 00 00 00 00 00
transitoire
ajustement
spécial lié à la
révision du
SYSCOHADA
Autres débiteurs 00 00 00 00 00 00
divers
Comptes 00 00 00 00 00 00
permanents non
bloqués des
établissements et
des succursales
Comptes de 00 00 00 00 00 00
liaison charges et
produits
Comptes de 00 00 00 00 00 00
liaison des
sociétés en
participation
TOTAL BRUT
AUTRES
CREANCES
Dépréciations des 00 00 00 00 00 00
autres créances
Total
Commentaire : _________________________
· Justifier Toute Variation Significative.
· Détailler Les Créances Dont Le Montant Est Significatif.
· Justifier Les Créances Anciennes.
· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise
· Compte Transitoire Ajustement Spécial, Indiquer Le Détail Du Compte Et La Durée Restant Pour L’apurement.
NOTE 9
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TITRES DE PLACEMENT
Titres de trésor et bons de caisse 00 00 00
à court terme
Actions 00 00 00
Obligations 00 00 00
Bons de souscription 00 00 00
Titres négociables hors régions 00 00 00
Intérêts courus 00 00 00
Autres valeurs assimilés 00 00 00
TOTAL BRUT TITRES
Dépréciations des titres 00 00 00
Commentaire : _________________________
· Justifier Toute Variation Significative.
· Pour Les Titres Cotés à Une Bourse De Valeur : Indiquer Le Nombre, Le Prix Unitaire D’acquisition Et Le Cours De La Bourse Au 31 Décembre.
· Faire Ressortir Les Actions Ou Parts Propres Et Indiquer La Date D’acquisition Et Le Nombre De Titres Détenus.
· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise.

NOTE 10
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
VALEURS A ENCAISSER
Effets à encaisser 00 00 00
Effets à l’encaissement 00 00 00
Chèques à encaisser 00 00 00
Chèques à l’encaissement 00 00 00
Cartes de crédit à encaisser 00 00 00
Autres valeurs à encaisser 00 00 00
TOTAL BRUT VALEURS A
ENCAISSER
Dépréciations des valeurs à 00 00 00
encaisser
Commentaire : _________________________
· Commenter Toute Variation Significative :

NOTE 11
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
DISPONIBILITES
Banques locales 00 00 00
Banques autres états région 00 00 00
Banques, dépôt à terme 00 00 00
Autres Banques 00 00 00
Banques intérêts courus 00 00 00
Chèques postaux 00 00 00
Autres établissement financiers 00 00 00
Etablissement financiers intérêts 00 00 00
courus
Instrument de trésorerie 00 00 00
Caisse 00 00 00
Caisse électronique mobile 00 00 00
Régies d’avances et virements 00 00 00
accréditifs
TOTAL BRUT DISPONIBILITES
Dépréciations 00 00 00
Commentaire : _________________________
· Indiquer La Date De Rapprochement Des Comptes Bancaires.
· Indiquer La Date D’inventaire De La Caisse Et Des Instruments De Monnaie Électronique
· Justifier Toute Variation Significative
· Détailler Les Instruments De Monnaie Électronique Si Le Montant Est Significatif.
Nb : Banques Et Intérêts Courus Et Etablissement Financiers Intérêts Courus Figurent Dans Cette Rubrique En Négatif Si Le Compte Principal
Attaché Est Débiteur.
NOTE 12
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
ECARTS DE CONVERSION
Libellés Devises Montant en devises Cours UML Année Cours UML 31-Dec Variation en valeur
acquisition absolue
Ecarts de conversion
actif : détailler les
créances et dettes
concernées
Ecart de conversion
passif : détailler les
créances et dettes
concernées
Commentaire : _________________________
· Faire Un Commentaire.
TRANSFERTS DE CHARGES
Transfert de charges 00 00 00
d’exploitation :Détailler la nature
des charges transférées
Transferts de charges 00 00 00
financières : détailler la nature
des charges transférées
Commentaire : _________________________
· Faire Un Commentaire.
NOTE 13:CAPITAL
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
CAPITAL : VALEUR NOMINALE DES ACTIONS OU PARTS

Noms et prénoms Nationalité Nature des actions Nombre Montant total Cessions ou
ou parts (ordinaires remboursements en
ou préférences) cours d’exercice
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
00 00 00
Apporteurs, capital
non appelé
TOTAL
Commentaire : _________________________
· Indiquer Si Possible Le Montant Du Capital à La Constitution
· Indiquer Si Possible Les Dates Des Age Et Le Montant Du Capital Augmenté En Cas D’augmentation De Capital
· Indiquer Si Possible Les Dates Des Age Et Le Montant Du Capital Diminué En Cas De Réduction De Capital.
· Indiquer Les Avantages Accordés Aux Actions De Préférence
· Apporteurs, Capital Non Appelé : Indiquer Le Délai Restant Pour Appeler Le Capital.
NOTE 14 : PRIMES ET RESERVES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
PRIMES ET RESERVES
Libellés Année Année Variation en valeur absolue
Prime d'apport 00 00 00
Prime d'émission 00 00 00
Prime de fusion 00 00 00
Prime de conversion 00 00 00
Autres primes 00 00 00
TOTAL PRIMES
Réserves légales 00 00 00
Réserves statuaires 00 00 00
Réserves de plus-values nettes à 00 00 00
long terme
Réserves d'attribution gratuite 00 00 00
d'actions au personnel salarié et
aux dirigeants
Autres réserves rglémentées 00 00 00
TOTAL RESERVES
INDISPONIBLES
Réserves libres 00 00 00
Report à nouveau 00 00 00
Commentaire: _________________________
• Indiquer Les Dates De L’age Qui a Décidé Des Primes D’apport, D’émission De Fusion.
• Indiquer Le Détail Des Réserves Libres.
• Indiquer Le Montant Restant à Dater Et Le Taux De Dotation De La Réserve Légale.
• Indiquer Le Date De L'ago Qui Justifie La Variation Des Réserves Et Du Report à Nouveau.
NOTE 15 : TOTAL SUBVENTIONS ET PROVISIONS REGLEMENTEES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TOTAL SUBVENTIONS ET PROVISIONS REGLEMENTEES

Libellés Année N Année N-1 Variation en Variation en % Régistre fiscal Échéances
valeur absolue
Etat 00 00 00 00 00 00
Régions 00 00 00 00 00 00
Départements 00 00 00 00 00 00
Communes et 00 00 00 00 00 00
collectivités
publiques
décentralisées
Entités 00 00 00 00 00 00
publiques ou
mixtes
Entités et 00 00 00 00 00 00
organismes
privés
Organismes 00 00 00 00 00 00
internationaux
Autres 00 00 00 00 00 00
TOTAL
SUBVENTIONS
Amortissement 00 00 00 00 00 00
s dérogatoires
Plus-value de 00 00 00 00 00 00
cession à
réinvestir
Provisions 00 00 00 00 00 00
spéciales de
réévaluation
Provisions 00 00 00 00 00 00
réglementées
relatives aux
immobilisation
s
Provisions 00 00 00 00 00 00
réglementées
relatives aux
stocks
Provisions 00 00 00 00 00 00
pour
investissement
Autres 00 00 00 00 00 00
prvisions et
fonds
réglementés
TOTAL
PROVISIONS
REGLEMENTEE
S
TOTAL
SUBVENTIONS
ET
PROVISIONS
REGLEMENTEE
S
Commentaire: _________________________
Indiquer Pour La Subvention La Date D'octroi, La Nature, Les Obligations Éventuelles.

Pour Les Provisions Réglementées, Indiquer Le Texte De Référence, Les Obligations.
Commenter Toute Variation Significative.

NOTE 15B : AUTRES FONDS PROPRES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
AUTRES FONDS PROPRES (¹)

Libellés NOTE Année N Année N-1 Variation en Variation en % Échéances
valeur absolue
Titres 00 00 00 00 00 00
participatifs
Avances 00 00 00 00 00 00
conditionnées
Titres 00 00 00 00 00 00
subordonnés à
durée
indéterminée (T S
D I)
Obligations 00 00 00 00 00 00
remboursables en
actions (O R A)
Autres 00 00 00 00 00 00
TOTAL AUTRES
FONDS PROPRES
Commentaire: _________________________
Justifier L'inscription De Ces Dettes Dans Une Rubrique Sp"cifique Du Passif Du Bilan "autres Fonds Propres" {faible Probabilité De
Rembourssement, Absence D'échéancier …}.
Justifier Le Caractère Significatif Du Montant Total De Cette Rubrique.
Commenter Toute Variation Significative.

NOTE 16A : DETTES FINANCIERES ET RESSOURCES ASSIMILEES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
DETTES FINANCIERES ET RESSOURCES ASSIMILEES

Libelés Année N Année N-1 Variation en Variation en Dettes à un Dettes à plus Dettes à plus
% valeur an ou plus d'un an et à de deux ans
absolue deux ans ou
plus
Emprunts 00 00 00 00 00 00 00
obligatoires
Emprunts et 00 00 00 00 00 00 00
dettes
auprès des
établissemen
ts de crédit
Avances 00 00 00 00 00 00 00
reçues de
l'Etat
Avances 00 00 00 00 00 00 00
reçues et
comptes
courants
bloqués
Dépôts et 00 00 00 00 00 00 00
cautionnemen
t reçus
Interêts 00 00 00 00 00 00 00
courus
Avances 00 00 00 00 00 00 00
associées de
conditions
particulières
Autres 00 00 00 00 00 00 00
emprunts et
dettes
Dettes liées à 00 00 00 00 00 00 00
des
participation
s
Comptes 00 00 00 00 00 00 00
permanents
bloqués des
établissemen
ts et surcc
TOTAL
EMPRUNTS
ET DETTES
FINANCIERE
S
Crédit bail 00 00 00 00 00 00 00
immobilier
Crédit bail 00 00 00 00 00 00 00
mobilier
Location 00 00 00 00 00 00 00
vente
Intérêts 00 00 00 00 00 00 00
courus
Autres dettes 00 00 00 00 00 00 00
de location
acquisition
TOTAL
DETTES DE
LOCATION
ACQUISITIO
absolue deux ans ou
plus
N
Provisions 00 00 00 00
pour litiges
pour garantie
donnée aux
clients
pour pertes
sur marchés
à achèvemen
futur
pour perts de
change
pour impôts
pour
pensions et
obligations
assimilées
Actif du 00 00 00 00
régime du
retraite
pour
restructurati
on
pour
amendes et
pénalités
Provisions de 00 00 00 00
propre
assureur
pour
démantèleme
nt et remise
en état
Provisions de 00 00 00 00
droits à
déduction
Autres 00 00 00 00
provisions
TOTAL
PROVISIONS
POUR
RISQUES ET
CHARGES
Commentaire: _________________________
Pour Chaque Emprunt Et Dette De Location Acquisition : Mentionner La Date D'octroi, Le Nom De L'organisme Financier, Le Montant Initial De
L'emprunt Ou De La Dette, La Durée Du Crédit, Les Garanties Données Par La Société.
Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qi Ont Conduit à La Provision Et à La Reprise.
Pour Les Pensions Et Obligations De Retraite, Indiquer :
• La Méthode D'évaluation Retenue.
• Pour Les Actifs Du Régime, Indiquer Le Nom De La Compagnie D'assurance Ou Du Fonds De Pension, Le Descritif De La Convention Signée
Avec L'organisme, La Périodicité Des Versements, Le Montant Et La Durée De La Convention;
• Indication De La Valeur Retenue Pour Les Principales Hypothèses Actuarielle à La Date De Clôture Et Leur Base De Détermination.
NOTE 17 : FOURNISSEURS D'EXPLOITATION
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
FOURNISSEURS D'EXPLOITATION
Libelés Année N Année N-1 Variation en % Dettes à un an ou Dettes à plus d'un Dettes à plus de
plus an et à deux ans deux ans
ou plus
Fournisseurs 00 00 00 00 00 00
dettes en compte
(hors groupe)
effets à payer
(hors groupe)
Fournisseur, 00 00 00 00 00 00
dettes et effets à
payer groupe
factures non
parvenues (hors
groupe)
factures non
parvenues
(groupe)
TOTAL
FOURNISSEURS
Fournisseurs, 00 00 00 00 00 00
avances et
acomptes (hors
groupe)
Fournisseurs, 00 00 00 00 00 00
avances et
acomptes groupe
Autres 00 00 00 00 00 00
fournisseurs
dbiteurs
TOTAL
FOURNISSEURS
DEBITEURS
Commentaire: _________________________
• Commenter Toutes Variations Significatives.
• Indiquer Pour Les Dettes Du Groupe Le Nom De La Société Du Groupe Et Le % De Litres Détenus.
• Commenter Les Dettes Anciennes.
Veuillez Télécharger Les Modèles Corrects Sur La Page D'accueil.

Modele De Declaration Annuelle Des Achats Par Fournisseur: _________________________
C1/NOTE 17 : EXTRAIT DE LA BALANCE GENERALE FOURNISSEURS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
C1/NOTE 17 EXTRAIT DE LA BALANCE GENERALE FOURNISSEURS

No Compte Numéro Débit Crédit Débit Crédit Débit Crédit Débit Crédit
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
DETAIL DU COMPTE ACHAT Compte 60: Achats

No Compte RUBRIQUES Lignes Quantité Prix Unitaire Total
601 00 1 00 00 00
602 00 2 00 00 00
603 00 3 00 00 00
604 00 4 00 00 00
6041 00 5 00 00 00
6042 00 6 00 00 00
6043 00 7 00 00 00
6044 00 8 00 00 00
6051 00 9 00 00 00
6052 00 10 00 00 00
6053 00 11 00 00 00
6054 00 12 00 00 00
6055 00 13 00 00 00
6056 00 14 00 00 00
6057 00 15 00 00 00
608 00 16 00 00 00
6015/6045/6085 00 17 00 00 00
6019/6029/6049/ 00 18 00 00 00
6059/6089
Totaux lignes 1 à 5 Gains de change
COMPTE 61: TRANSPORTS

Comptes OBJET DU Lignes Transport Transport Par Eau 3 Par Air 4 Service SUPPORTES TOTAL 7 =
TRANSPOR terrestre - terrestre - Auxiliaires A 1+2+3+
T Routier 1 Ferroviaire des L'ETRANGER 4 + 5 + 6
2 Transports 6
5
61 Transport 7 00 00 00 00 00 00
sur achats
612 Transports 8 00 00 00 00 00 00
sur ventes
613 Transports 9 00 00 00 00 00 00
pour le
compte
Tiers
614 Transport 10 00 00 00 00 00 00
du
Personnel
616 Transport 11 00 00 00 00 00 00
Comptes OBJET DU Lignes Transport Transport Par Eau 3 Par Air 4 Service SUPPORTES TOTAL 7 =
TRANSPOR terrestre - terrestre - Auxiliaires A 1+2+3+
T Routier 1 Ferroviaire des L'ETRANGER 4 + 5 + 6
2 Transports 6
5
de Plis
618 Autres frais 12 00 00 00 00 00 00
de
transport
Total
(7+8+9+10+1
1+12)
Pièce Jointe: _________________________

NOTE 19 : AUTRES DETTES ET PROVISIONS POUR RISQUES A COURT TERME
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
AUTRES DETTES ET PROVISIONS POUR RISQUES A COURT TERME

absolue deux ans ou
plus
Organismes 00 00 00 00 00 00 00
internationau
x
Apporteurs, 00 00 00 00 00 00 00
opérations
sur le capital
Associés, 00 00 00 00 00 00 00
compte
courant
Associés 00 00 00 00 00 00 00
dividentes à
payer
Groupe, 00 00 00 00 00 00 00
comptes
courants
Autres dettes 00 00 00 00 00 00 00
associées
TOTAL
DETTES
ASSOCIES
Crédits 00 00 00 00 00 00 00
divers
Obligataires 00 00 00 00 00 00 00
Rémunération 00 00 00 00 00 00 00
s
d'administrat
eurs
Compte du 00 00 00 00 00 00 00
factor
Versements 00 00 00 00 00 00 00
restants à
effectuer sur
titres de
placement
non libérés
Compte 00 00 00 00 00 00 00
transitoire
ajustement
spécial lié à
la révision du
SYSCOHADA
Autres 00 00 00 00 00 00 00
créditeurs
divers
TOTAL
CREDITEURS
DIVERS
Comptes 00 00 00 00 00 00 00
permanents
non bloqués
des
établissemen
ts et des
succursales
Comptes de 00 00 00 00 00 00 00
liaison
absolue deux ans ou
plus
charges et
produits
Comptes de 00 00 00 00 00 00 00
liaison des
sociétés en
participation
TOTAL
COMPTES
DE LIAISON
TOTAL
AUTRES
DETTES
Provisions 00 00 00 00 00 00 00
pour risques
à court terme
(voir note 28)
Commentaire: _________________________
• Commenter Toute Variation Significative.
• Indiquer Le Taux De Rémunération Si Compte Courant Rémunré.
• Commenter Les Dettes Anciennes.
• Compte Transitoire Ajustement Spécial, Indiquer Le Détail Du Compte Et La Durée Restante Pour L'apurement.
NOTE 20
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
BANQUES, CREDIT D'ESCOMPTE ET DE TRESORERIE

Escomptes de crédit de 00 00 00
campagne
Escomptes de crédits ordinaires 00 00 00
TOTAL : BANQUES, CREDITS
D'ESCOMPTE ET DE TRESORERIE
Banques locales 00 00 00
Banques autres états régions 00 00 00
Autres Banques 00 00 00
Banques intérêts courus 00 00 00
Crédit de trésorerie 00 00 00
TOTAL: BANQUES, CREDITS DE
TRESORERIE
TOAL GENERAL
Commentaire: _________________________
• Commenter Toute Variation Significative.
• Indiquer Le Nom De L'organisme, Les Conditions De Crédit, Le Taux D'intérêt, La Durée Du Crédit.
N.b: Banques Et Intérêts Courus Figurent Ddans Cette Rubrique Si Le Compte Principal Attaché Est Créditeur.
NOTE 23: TRANSPORTS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TRANSPORTS
Transports sur ventes 00 00 00
Transports pour le compte de 00 00 00
tiers
Transport du personnel 00 00 00
Transports de plis 00 00 00
Autres transports 00 00 00
TOTAL
Commentaire : _________________________
· Commenter Toute Variation Significative.

NOTE 24: SERVICES EXTERIEURS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
SERVICES EXTERIEURS
Sous-traitance générale 00 00 00
Locations et charges locatives 00 00 00
Redevances de location 00 00 00
acquisition
Entretien, réparations et 00 00 00
maintenance
Primes d’assurance 00 00 00
Etudes, recherches et 00 00 00
documentation
Publicité, publications, relations 00 00 00
publiques
Frais de télécommunications 00 00 00
Frais bancaires 00 00 00
Rémunérations d’intermédiaires 00 00 00
et de conseils
Frais de formation du personnel 00 00 00
Redevances pour brevets, 00 00 00
licences, logiciels, concession et
droits similaires
Cotisations 00 00 00
Autres charges externes 00 00 00
TOTAL
Commentaire : _________________________
Veuillez Télécharger Les Modèles Corrects Sur La Page D'accueil.

Modele De Declaration Annuelle Des Sommes Versees Aux Tiers: _________________________
NOTE 25: IMPOTS ET TAXES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
IMPOTS ET TAXES
Impôts et taxes directs 00 00 00
Impôts et taxes indirects 00 00 00
Droits d’enregistrement 00 00 00
Pénalités et amendes fiscales 00 00 00
Autres impôts et taxes 00 00 00
Total
Commentaire : _________________________
· Détailler Les Pénalités Et Amendes Et Indiquer La Cause.

C1/NOTE 25
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
SYNTHESE DES IMPOTS ET TAXES VERSES

Libellés Année N Régularisations Année N-1 Variation en %
Impôts sur les 00 00 00 00
Societé
Impôt sur le Revenue 00 00 00 00
des Personnes
Physique (IRPP)
Traitements, salaires, 00 00 00 00
rentes viagères
Revenu des Capitaux 00 00 00 00
Mobiliers (IRCM)
Revenus fonciers 00 00 00 00
Bénéficce artisanaux, 00 00 00 00
industriels, et
commerciaux
Bénéfice agricole 00 00 00 00
Bénéfice des 00 00 00 00
professions non
commerciales
Revenus non 00 00 00 00
commerciaux
Taxe sur la Valeur 00 00 00 00
Ajoutée
Droits d'accises 00 00 00 00
Ad valorem 00 00 00 00
Au taux de 25% 00 00 00 00
Au taux de 12,5% 00 00 00 00
Au taux de 5% 00 00 00 00
Au taux de 2% 00 00 00 00
Spécifiques 00 00 00 00
Boissons alcoolisées 00 00 00 00
Emballages non 00 00 00 00
retournables
(boissons
alcoolisées et
gazeuses)
Autres emballages* 00 00 00 00
Taxe sur les jeux 00 00 00 00
Taxe de séjour 00 00 00 00
Taxe Spéciale sur les 00 00 00 00
Revenus
Au taux général de 00 00 00 00
15%
Au taux moyen de 00 00 00 00
10%
Au taux reduit de 5% 00 00 00 00
Au taux super reduit 00 00 00 00
de 2%
Taxe Spéciale sur les 00 00 00 00
Produits Pétroliers
(TSPP)
Taxes minières 00 00 00 00
Taxe à l'extraction 00 00 00 00
Taxe ad valorem 00 00 00 00
Libellés Année N Régularisations Année N-1 Variation en %
Autres taxes 00 00 00 00
minières
Recette des forêts 00 00 00 00
Taxe d'abattage 00 00 00 00
Redevance Forestière 00 00 00 00
Annuelle (RFA)
Autres taxes 00 00 00 00
forestières
Droit de timbre 00 00 00 00
automobile
Droits 00 00 00 00
d’enregistrement
Taxe à l'essieu 00 00 00 00
Taxe foncière 00 00 00 00
Droit de timbre 00 00 00 00
d'aéroport
Timbre sur la 00 00 00 00
publicité
Autres impôts et 00 00 00 00
taxes
Total 00 00 00 00
Commentaire : _________________________
· Détailler Les Pénalités Et Amendes Et Indiquer La Cause.

C2/NOTE 25
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DE REGULARISATION ANNUELLE DES DROITS D’ACCISES : DETERMINATION DES DROITS D’ACCISES A
REVERSER
A- DROITS D’ACCISES AD VALOREM

Ligue Nature du Base brute Abattement Abattement Base nette Taux 6 Montant Droits Solde
Produit 1 taxable 2 Taux 3 Montant 4 taxable 5 des Droits d’accises Droits
= (2x3) = (2-4) 7 = (5x6) payés d’accises à
pendant reverser 9
l’exercice 8
1 Boissons 00 25% 00 00 25% 00 00 00
gazeuses,
sodas et
autres
boissons
sucrées
importées
2 Bières 00 10% 00 00 25% 00 00 00
ayant un
degré
d’alcool =
5,5
Bières 00 4% 00 00 25% 00 00 00
ayant un
dégré
d'alcool ?
5,5
3 Tabacs* 00 00 25% 00 00 00
4 Jeux de 5% 00 00 00
hasard et
divertissem
ent non
soumis à la
taxe sur les
jeux
5 Communicat 00 2% 00 00 00
ion
téléphonie
mobile et
de services
internet
6 Sous total 00 00 00 00 00 00
(a)
B- DROITS D’ACCISES SPECIFIQUES

Ligue Nature du Production Importatio Exportatio Quantités Unité de Tarif en Montant Droits Solde
produit 1 locale n QTE 3 n QTE totales 5 = calcul 6 FCFA 7 des Droits d’accises d’accises
QTE 2 (2+3+4) 8 = (5x7) payés à reverser
pendant
l’exercice
1 Bières 65 00 00 00 00 65 cl 75 00 00 00
cl
2 Bières 33 00 00 00 00 33 cl 37.5 00 00 00
cl
3 Bières 00 00 00 00 Au prorata 00 00 00
autre
contenanc
e
4 Spiritueux 00 00 00 00 par cl 2 00 00 00
dits
alcools
pendant
l’exercice
mix
produits
localemen
t
dits
alcools
mix de
gamme
inférieure
importés
dits
alcools
mix de
gamme
supérieure
importés
7 Vins 00 00 00 00 par cl 2 00 00 00
produits
localemen
t
8 Vins de 00 00 00 00 par cl 3 00 00 00
gamme
inférieure
importés
9 Vins dit de 00 00 00 00 par cl 6 00 00 00
grand cru
ou haut de
gamme
10 Whiskies 00 00 00 00 par cl 8 00 00 00
produits
localemen
t
11 Whiskies 00 00 00 00 par cl 10 00 00 00
de
gamme
inférieure
importés
12 Whiskies 00 00 00 00 par cl 20 00 00 00
haut de
gamme
ou de
gamme
supérieure
importés
13 Champagn 00 00 00 00 par cl 25 00 00 00
es
produits
localemen
t
14 Champagn 00 00 00 00 par cl 30 00 00 00
es de
gamme
inférieure
importés
15 Champagn 00 00 00 00 par cl 60 00 00 00
e haut
gamme
importés
16 Boissons 00 00 00 00 par cl 2.5 00 00 00
gazeuses,
sodas et
autres
boissons
sucrées
importées
17 Emballage 00 00 00 00 1 15 00 00 00
pendant
l’exercice
s non
retournabl
es des
boissons
alcoolique
s et
gazeuses
18 Emballage 00 00 00 00 1 5 00 00 00
s non
retournabl
es autres
produits**
19 Sous total 00 00 00 00 00 00 00
(b)
20 Total (a 00 00 00 00 00 00 00
+b)
NOTE 26: AUTRES CHARGES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 26 AUTRES CHARGES

Pertes sur créances clients 00 00 00
Pertes sur autres débiteurs 00 00 00
Quote-part de résultat sur 00 00 00
opérations faites en commun
Valeur comptable des cessions 00 00 00
courantes d’immobilisations
Indemnités de fonction et autres 00 00 00
rémunérations d’administrateurs
Dons et mécénat 00 00 00
Autres charges diverses 00 00 00
Charges pour provisions pour 00 00 00
risques à court terme
d’exploitation (voir note 28)
TOTAL
Commentaire : _________________________
· Indiquer La Date Du Pv De L’ago Ou Du Ca Qui Fixe Les Rémunérations Des Administrateurs.
· Indiquer Les Organismes Bénéficiaires Des Dons.

NOTE 28: PROVISIONS ET DEPRECIATIONS INSCRITES AU BILAN
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 28: PROVISIONS ET DEPRECIATIONS INSCRITES AU BILAN

Situation et PROVISION D'EXPLOIT FINACIERE HORS D'EXPLOIT FINACIERE HORS PROVISION
mouvement SA ATION S ACTIVITES ATION S ACTIVITES S A LA
s L'OUVERTUR ORDINAIRE ORDINAIRE CLOTURE
E DE S S DE
L'EXERCICE L'EXERCICE
1. 00 00 00 00 00 00 00
Provisions
réglementé
es
2. 00 00 00 00 00 00 00
Provisions
financières
pour
risques et
charges
3. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
n des
immobilisat
ions
TOTAL :
DOTATION
S
4. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns des
stocks
5. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns actif
circulant
HAO
6. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns
fournisseur
s
7. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns clients
8. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns
fournisseur
s
9. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns autres
créances
10. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns titres de
placement
11. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns valeurs
à encaisser
12. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns
disponibilit
é
Situation et PROVISION D'EXPLOIT FINACIERE HORS D'EXPLOIT FINACIERE HORS PROVISION
mouvement SA ATION S ACTIVITES ATION S ACTIVITES S A LA
s L'OUVERTUR ORDINAIRE ORDINAIRE CLOTURE
E DE S S DE
L'EXERCICE L'EXERCICE
13. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns et
provisions
pour
risques à
court
termes
exploitation
14. 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciatio
ns et
provisions
pour
risques à
court
termes à
caractère
financier
TOTAL :
CHARGES
POUR
DEPRECIAT
IONS ET
PROVISION
S A COURT
TERME
TOTAL
(1+2) :
PROVISION
S ET
DEPRECIAT
IONS
Commentaire : _________________________
· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Constitution Et à La Reprise De La Dépréciation Et De La Provision.
C1/NOTE 28
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU RECAPITULATIF DU TRAITEMENT FISCAL DES PROVISIONS DE L'EXERCICE : LES REPRISES

Libellés Déductibles Non Déductibles Non Déductibles Non Déductibles Non
déductibles déductibles déductibles déductibles
1. Provisions 00 00 00 00 00 00 00 00
réglementée
s
2. Provisions 00 00 00 00 00 00 00 00
financières
pour risques
et charges
3. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
des
immobilisati
ons
TOTAL 1 :
DOTATIONS
4. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
des stocks
5. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
actif
circulant
HAO
6. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
fournisseurs
7. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
clients
8. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
autres
créances
9. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
titres de
placement
10. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
disponibilité
11. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
disponibilité
12. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
et provisions
pour risques
à court
termes à
caractère
financier
TOTAL 2 :
CHARGES
POUR
DEPRECIATI
ONS ET
PROVISIONS
A COURT
TERME
TOTAL
(1+2) :
PROVISIONS
ET
DEPRECIATI
ONS
C2/NOTE 28
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU RECAPITULATIF DU TRAITEMENT FISCAL DES PROVISIONS DE L'EXERCICE: LES DOTATIONS

1. Provisions 00 00 00 00 00 00 00 00
réglementée
s
2. Provisions 00 00 00 00 00 00 00 00
financières
pour risques
et charges
3. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
des
immobilisati
ons
TOTAL 1 :
DOTATIONS
4. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
des stocks
5. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciation
actif
circulant
HAO
6. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
fournisseurs
7. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
clients
8. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
autres
créances
9. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
titres de
placement
10. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
disponibilité
11. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
disponibilité
12. 00 00 00 00 00 00 00 00
Dépréciations
et provisions
pour risques
à court
termes à
caractère
financier
TOTAL 2 :
CHARGES
POUR
DEPRECIATI
ONS ET
PROVISIONS
A COURT
TERME
TOTAL
(1+2) :
PROVISIONS
ET
DEPRECIATI
ONS
NOTE 29: CHARGES ET REVENUS FINANCIER
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 29 CHARGES ET REVENUS FINANCIER

Libellés année N année N-1 variation en %
interet des emprunts 00 00 00
interets dans loyers de location 00 00 00
acquisition
escomptes accordés 00 00 00
autres interets 00 00 00
escomptes des effets de 00 00 00
commerce
perte de change 00 00 00
pertes sur cessions de titres de 00 00 00
placement
malis provenant d'attribution 00 00 00
gratuite d'actions au personnel
salarié et aux dirigeants"
pertes sur risques financiers 00 00 00
"charges pour dépréciation et 00 00 00
provisions à court terme à
caractères financier(voir note
28)"
SOUS TOTAL : FRAIS
FINANCIERS
interêts de prêts et créances 00 00 00
diverses
revenus de participations 00 00 00
escomptes obtenus 00 00 00
revenus de placement 00 00 00
gains de change 00 00 00
gains sur cessions de titres de 00 00 00
placement
gains risques financiers 00 00 00
"reprises de charges pour 00 00 00
dépréciation et provision à court
terme à caractères financier (voir
note 28)"
SOUS TOTAL : REVENUS
FINANCIER
TOTAL
Commmentaire: _________________________
- Commenter Toute Variation Significative
- En Cas De Paiement à Terme, Indiquer Le Montant Des Interêts Non Comptabilisés

NOTE 30 AUTRES CHARGES ET PRODUITS HAO
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
AUTRES CHARGES ET PRODUITS HAO
Charges HAO constatées (1) à 00 00 00

détailler
(1) …………………………………… 00 00 00
(1) …………………………………… 00 00 00
Pertes sur créances HAO 00 00 00
Dons et libéralités accordés 00 00 00
Abandons de créances consentis 00 00 00
Charges provisionnées HAO 00 00 00
Dotations hors activités 00 00 00
ordinaires
Participation des travailleurs 00 00 00
subventions d’équilibre 00 00 00
SOUS TOTAL : CHARGES HAO
Produits HAO constatés (1) à 00 00 00
détailler
(1) ……………...... 00 00 00
(1) ……………...... 00 00 00
Dons et libéralités obtenus 00 00 00
Abandons de créances obtenus 00 00 00
Transfert de charges HAO 00 00 00
Reprise des charges pour 00 00 00
dépréciations et provisions à
court terme HAO
Reprises hors activités ordinaire 00 00 00
SOUS TOTAL : AUTRES
PRODUITS HAO
TOTAL
NOTE 31 REPARTITION DU RESULTAL ET AUTRES ELEMENTS CARACTERISTIQUES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
"NOTE 31 REPARTITION DU RESULTAL ET AUTRES ELEMENTS CARACTERISTIQUES DES CINQ DERNIERS

EXERCICES"
N N-1 N-2 N-3 N-4
EXERCICES 00 00 00 00 00
CONCERNES (¹) /
NATURES DES
INDICATIONS
STRUCTURE DU 00 00 00 00 00
CAPITAL A LA
CLOTURE DE
L'EXERCICE (²)
Capital social 00 00 00 00 00
Actions ordinaires 00 00 00 00 00
Actions à dividendes 00 00 00 00 00
prioritaires (A.D.P)
sans droit de vote
Actions nouvelles à 00 00 00 00 00
émettre
Par conversion 00 00 00 00 00
d’obligations
Par exercice de droits 00 00 00 00 00
de souscription
OPERATIONS ET
RESULTAT DE
L’EXERICE(3)
Chiffre d’ffaires hors 00 00 00 00 00
taxes
Résultat des activités 00 00 00 00 00
ordinaires (RAO) hors
dotations et reprises
(exploitation et
financières)
Participation des 00 00 00 00 00
travailleurs aux
bénéfices
Impots sur le résultat 00 00 00 00 00
Résultat net(4) 00 00 00 00 00
RESULTAT PAR 00 00 00 00 00
ACTION
Résultat distribué(5) 00 00 00 00 00
Dividende attribués à 00 00 00 00 00
chaque action
Effectif moyen des 00 00 00 00 00
travailleurs au cours
de l’exercice (6)
Effectif moyen de 00 00 00 00 00
personnel extérieur
Masse salariale 00 00 00 00 00
distribuée au cours
de l’exercice (7)
Avantage sociaux 00 00 00 00 00
versés au cours de
l’exercice (8) sécurité
sociale, œuvre
sociales)
Personnel extérieur 00 00 00 00 00
facturé à l’entité(9)
Notes:
(1) Y Compris L'exercice Dont Les États Financiers Sont Soumis à L'approbation De L'assemblée: _________________________
(2) Indication, En Cas De Libération Partielle Du Capital, Du Montant Du Capital Non Appelé: _________________________
(3) Les Éléments De Cette Rubrique Sont Ceux Figurant Au Compte De Résultat: _________________________
(4) Le Résultat, Lorsqu'il Est Négatif, Doit Être Mis Entre Parenthèses: _________________________
(5) L'exercice N Correspond Aux Dividendes Proposées Du Dernier Exercice: _________________________
(6) Personnel Propre: _________________________
(7) Total Des Comptes 661, 662, 663: _________________________
(8) Total Des Comptes 664, 668: _________________________
(9) Comptes 667: _________________________
NOTE 32: PRODUCTION DE L'EXERCICE
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 32 PRODUCTION DE L'EXERCICE

DESIG UNITE Quanti Valeur Quanti Valeur Quanti Valeur Quanti Valeur Quanti Valeur Quanti Valeur
ANTIO DE té té té té té té
N DE QUANT
PRODU ITE
ITS CHOIS
IE
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
NON 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
VENTI
LE
TOTAL
NOTE 33: ACHATS DESTINES A LA PRODUCTION
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 33 ACHATS DESTINES A LA PRODUCTION

DESIGANTIO UNITE DE Quantité Valeur Quantité Valeur Quantité Valeur (en valeur)
N DES QUANTITE
MATIERES CHOISIE
ET
PRODUITS
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00
NON 00 00 00 00 00 00 00 00
VENTILES
00 00 00 00 00 00 00
TOTAL 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00
Pièce Jointe: _________________________

NOTE 34: FICHE DE SYNTHESE DES PRINCIPAUX INDICATEURS FINANCIERS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
ANALYSE DE L’ACTIVITE
(EN MILLIERS DE FRANC) N N-1 N-2
NATURE DES INDICATIONS
SOLDE INTERMEDIAIRES DE 00 00 00
GESTION
CHIFFRE D'AFFAIRES 00 00 00
MARGE COMMERCIALE 00 00 00
VALEUR AJOUTE 00 00 00
EXCEDENT BRUT 00 00 00
DEXPLOITATION (EBE)
RESULTAT D’EXPLOITATION 00 00 00
RESULTAT FINANCIER 00 00 00
RESULTAT DES ACTIVITES 00 00 00
ORDINAIRES
RESULTAT HORS ACTIVITES 00 00 00
ORDINAIRES
RESULTAT NET 00 00 00
DETRMINATION DE LA CAPACITE 00 00 00
D’AUTOFINANCEMENT
EBE 00 00
+valeurs comptables des 00 00
cessions courantes
d'immobilisation(compte 654)
- Produits des cessions 00 00
courantes d’immobilisation
(compte 754)
CAPACITE 00 00
D’AUTOFINANCEMENT
D’EXPLOITATION
+ Revenus financiers 00 00
+ Gains de change 00 00
+ Transfert de charges 00 00
financières
+ Produits HAO 00 00
+ Transfert de charges HAO 00 00
- Frais financiers 00 00
- Pertes de change 00 00
- Participation 00 00
- Impôt sur les résultats 00 00
CAPACITE 00 00 00
D’AUTOFINANCEMENT GLOBAL
- Distribution de dividendes 00 00 00
opérés durant l’exercice
AUTOFINANCEMENT 00 00 00
ANALYSE DE LA RENTABILITE 00 00 00
Rentabilités économique=résultat 00 00 00
d’exploitation (a) capitaux
propres + dettes financières
Rentabilité financière=résultat 00 00 00
capitaux propres
ANALYSE DE LA STRUCTURE 00 00 00
FINANCIERE
Capitaux propres et ressources 00 00 00
(EN MILLIERS DE FRANC) N N-1 N-2
NATURE DES INDICATIONS
assimilées
+ Dettes financières et autres 00 00 00
ressources assimilées (b)
= Ressources stables 00 00 00
- Actifs immobilisé (b) 00 00 00
FONDS DE ROULEMENT (1) 00 00 00
Actif circulant d’exploitation (b) 00 00 00
- Passif circulant d’exploitation 00 00 00
(b)
= BESSOIN DE FINANCEMENT 00 00 00
D’EXPLOITATION (2)
Actif circulant HAO(b) 00 00 00
- Passif circulant HAO(b) 00 00 00
= BESOIN DE FINANCEMENT 00 00 00
HAO (3)
BESOIN DE FINANCEMENT 00 00 00
GLOBAL (4) = (2) + (3)
TRESORERIE NETTE (5) = (1) - 00 00 00
(4)
CONTRALE TRESORERIE NETTE 00 00 00
+(TRESORERIE-ACTIF)-
(TRESORERIE-PASSIF)
ANALYSE DE LA VARIATION DE 00 00 00
LA TRESORERIE
Flux de trésorerie des activités 00 00 00
opérationnelles
- Flux de trésorerie des activités 00 00 00
d’investissement
+ Flux de trésorerie des activités 00 00 00
de financement
= VARIATION DE LA TRESORERIE 00 00 00
NETTE DE LA PERIODE
Endettement financières brut 00 00 00
(Dettes financières + Trésorerie-
Passif)
- Trésorerie-actif 00 00 00
= ENDETTEMENT FINANCIERE 00 00 00
NET
NOTE 16B: ENGAGEMENTS DE RETRAITE ET AVANTAGES ASSIMILES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
HYPOTHESES ACTIVITES
Libellés Année N Année N-1
Taux d’augmentation des salaires 00 00
Taux d’actualisation 00 00
Taux d’inflation 00 00
Probabilité d’être présent dans l’entité à la 00 00
date de départ à la retraite (expérience
passée)
Probabilité d’être en vie à l’Age de départ à la 00 00
retraite (table de mortalité)
Taux de rendement effectif des actifs des 00 00
régimes
Commentaires
· Commenter Les Variations D’hypothèses Actuarielles Utilisées Pour Le Calcul Des Engagements De Retraite Et Avantages Assimilés:
_________________________
VARIATION DE LA VALEUR DE L’ENGAGEMENT DE RETRAITE AU COUR DE L'EXERCICE

Obligation au titre des engagements de 00 00
retraite à l’ouverture
Cout des services rendus au cours de 00 00
l’exercice
Cout financier 00 00
Perte actuarielles/(gain) 00 00
Prestation payées au cours de l’exercice 00 00
Cout des services passés 00 00
oligation au titre des engagements de retraits 00 00
à la clôture
Commentaires
· Indiquer Le Montant De La Charge Par Nature Comptabilisée Au Cours De L’exercice: _________________________
ANALYSE DE SENSIBILITE DES HYPOTHESE ACTUARIELLES

augmentation diminution augmentation diminution
Taux d’actualisation 00 00 00 00
(variable de %)
Taux de progression des 00 00 00 00
salaires (variation de ….
%)
Taux de départ du 00 00 00 00
personnel (variation de ….
%)
Commentaires
· Indiquer L’impact De Variations Obtenues Sur Le Montant Des Engagements De Retraite: _________________________
NOTE 16B bis : ENGAGEMENT DE RETRAITE ET AVANTAGES ASSIMILES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
ACTIF / PASSIF NET COMPTABILISE AU TITRE DES REGIMES FINANCES

Valeur actuelle de l’obligation 00 00
résultant de régimes financés
Valeur actuelle des actifs 00 00
affectés aux plans de retraite
Excèdent/Déficit de régime 00 00
Commentaires
· Indiquer Le Montant Comptabilisé Au Passif (ou Actif) à La Clôture De L’exercice): _________________________
ANALYSE DE SENSIBILITE DES HYPOTHESE ACTUARIELLES

Rendement attendu Juste valeur des actifs Rendement attendu Juste valeur des actifs
Actions 00 00 00 00
Obligations 00 00 00 00
Autres 00 00 00 00
TOTAL
Commentaire : _________________________
· Expliquer Comment Les Taux De Rendement Par Catégorie D’actifs Et Global Ont Été Déterminés
· Indiquer Le Montant Des Rendements Réels Des Actifs Affectés Aux Plans En N Et N-1
NOTE 16C: ACTIFS ET PASSIFS EVENTUELS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 16C ACTIFS ET PASSIFS EVENTUELS

Actifs éventuel 00 00
Litiges 00 00
................. 00 00
................. 00 00
Passif éventuel 00 00
Litiges 00 00
................. 00 00
.................. 00 00
Commentaire :
• Décrire Les Principales Caractéristiques Des Actifs / Passif Éventuels, L’horizon De Temps Auquel Les Encaissements / Décaissements
Sont Attendus Et Les Éventuels Remboursements à Percevoir.: _________________________
NOTE 18 : ACTIFS ET PASSIF EVENTUELS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 18 DETTES FISCALES ET SOCIALES

libellés Année N Année N-1 Variation en Variation en % Dette à un a au Dettes à plus Dettes à plus
valeur absolue plus d'un an et à de deux ans
deux ans au
plus
Personnel 00 00 00 00 00 00 00
avances et
acomptes
Personnel 00 00 00 00 00 00 00
rémunérations
dues
Autres 00 00 00 00 00 00 00
personnel
Caisse de 00 00 00 00 00 00 00
sécurisé
sociale
Caisse de 00 00 00 00 00 00 00
retraite
Autres 00 00 00 00 00 00 00
organismes
sociaux
TOTAL DETTES
SOCIALES
Etat, impôts 00 00 00 00 00 00 00
sur les
bénéfices
Etat, impôt et 00 00 00 00 00 00 00
taxes
Etat, TVA 00 00 00 00 00 00 00
Etat, impots 00 00 00 00 00 00 00
retenus à la
source
Autres dettes 00 00 00 00 00 00 00
Etat
TOTAL DETTES
FISCALES
TOTAL DETTES
SOCIALES ET
FISCALES
Commentaire : _________________________
• Commenter Toute Variation Significative
• Commenter Les Dettes Anciennes

NOTE 27A : CHARGES DE PERSONNEL
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 27A CHARGES DE PERSONNEL

Rémunérations directes 00 00 00
versées au personnel
Indemnités forfaitaire 00 00 00
versés au personnel
Charges sociales 00 00 00
Rémunérations et charges 00 00 00
sociales de l’exploitant
individuel
Rémunération transférée 00 00 00
de personnel extérieur
Autres charges sociales 00 00 00
TOTAL
Commentaire : _________________________
• Commenter Toute Variation Significative
• Indiquer La Nature Et La Durée Du Contrat Du Personnel Extérieur

C1/NOTE 27A - TABLEAU DE LA REGULARISATION ANNUELLE DES IMPOTS ET
TAXES SUR SALAIRES
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DES RETENUES SUR SALAIRES MENSUELLES

Période lignes IRPP (2) CFC/S (3) CFC/P (4) FNE (5) TC (6) RAV (7) TOTAL
de (8=2+5)
référence
(1)
Janvier 1 00 00 00 00 00 00
Février 2 00 00 00 00 00 00
Mars (ou 3 00 00 00 00 00 00
1er
trimestre)
Avril 4 00 00 00 00 00 00
Mai 5 00 00 00 00 00 00
VI Juin (ou 6 00 00 00 00 00 00
2eme
trimestre)
Juillet 7 00 00 00 00 00 00
Aout 8 00 00 00 00 00 00
Septembre 9 00 00 00 00 00 00
(ou 3eme
trimestre)
Octobre 10 00 00 00 00 00 00
Novembre 11 00 00 00 00 00 00
Décembre( 12 00 00 00 00 00 00
ou 4eme
trimestre)
Total 13
Lignes 33
à 44
REGULATION ANNUELLE
Régulation IRPP 14 00
Régulation CFC/S 15 00
Régulation CFC/P 16 00
Régulation FNE 17 00
Régulation TC 18 00
Régulation RAV 19 00
NOTE 27B : EFFECTIFS, MASSE SALARIALE ET PERSONNEL EXTERIEUR
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 27B : EFFECTIFS, MASSE SALARIALE ET PERSONNEL EXTERIEUR

EFFEC M F M F M F TOTA M F M F M F TOTA
TIF ET L L
MASS
E
SALAR
IALE /
QUALI
FICAT
IONS
YA 1. 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Cadre
s
supéri
eurs
YB 2. 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Techni
ciens
superi
eurs
et
cadres
moye
ns
YC 3. 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Techni
ciens,
agents
de
maitri
se et
ouvrie
rs
qualif
iés
YD 4. 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Employ
és,
manœu
vre,
ouvrie
rs et
appren
tis
YE TOTAL
(1)
YF Perma 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
nents
YG Saison 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
niers
2. personnel extérieur
YH 1. 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Cadres
supérieurs
YI 2. 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Technicien
s
supérieurs
et cadres
moyens
YJ 3. 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Technicien
s, agents
de
maitrise
et ouvriers
qualifiés
YK 4. 00 00 00 00 00 00 00 00 00
Employés,
manœuvres
, ouvriers
et
apprentis
YL TOTAL (2)
YM Permanen 00 00 00 00 00 00 00 00 00
ts
YN Saisonnie 00 00 00 00 00 00 00 00 00
rs
YO TOTAL 00 00 00 00 00 00 00 00 00
(1+2)
Commentaires
? Faire Un Commentaire Si Nécessaire En Cas De Mouvement Significatif Du Personnel: _________________________
NOTE 35 : LISTE DES INFORMATIONS SOCIALES, ENVIRONNEMENTALES ET
SOCIALES A FOURNIR
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
Note obligatoire pour les entités ayant un effectif de plus de 250 salariés
Liste des informations sociales, environnementales et sociales à fournir
INFORMATIONS SOCIALES
Emploi :
- L’effectif Total Et La Répartition Des Salariés Par Sexe, Age Et Zone Géographique : _________________________
- Les Embauches Et Les Licenciements ;: _________________________
- Les Rémunérations Et Leur Évolution.: _________________________
Relations Sociales :
L'organisation Du Dialogue Social: _________________________
- Le Bilan Des Accords Collectifs: _________________________
Santé Et Sécurité :
- Les Conditions De Santé Et De Sécurité Au Travail : _________________________
Le Bilan Des Accords Signés Avec Les Organisations Syndicales Ou Les Représentants Du Personnel En Matière De Santé Et De Sécurité Au
Travail: _________________________
Formation :
- Les Politiques Mises En Œuvre En Matière De Formation ;: _________________________
- Le Nombre Total De Formation.: _________________________
Egalités De Traitement :
- Les Mesures Prise En Faveur De L’égalité Entre Les Femmes Et Les Hommes ;: _________________________
- Les Mesures Prises En Faveur De L’emploi Et De L’insertion Des Personnes Handicapées ;: _________________________
INFORMATIONS ENVIRONNEMENTALES
Politique Générale En Matière Environnementale :

- L’organisation De La Société Pour Prendre En Compte Les Questions Environnementales Et, Le Cas Échéant, Les Démarches D’évaluation
Ou De Certification En Matière D’environnement ;: _________________________
- Les Actions De Formation Et D’information Des Salariés Menées En Matière De Protection De L’environnement ;:
_________________________
- Les Moyens Consacrés à La Prévention Des Risques Environnementaux Et Des Pollutions.: _________________________
Pollution Et Gestion Des Déchets

- Les Mesures De Prévention, De Réduction Ou De Réparation De Rejets Dans L’air, L’eau Et Le Sol Affectant Gravement L’environnement ;:
_________________________
- Les Mesures De Prévention, De Recyclage Et D’élimination Des Déchets ;: _________________________
- La Prise En Compte Des Nuisances Sonores Et De Toute Autre Forme De Pollution Spécifique à Une Activité: _________________________
Utilisation Durable Des Ressources :

- La Consommation D’eau Et L’approvisionnement En Eau En Fonction Des Contraintes Locales ;: _________________________
La Consommation D’énergie, Les Mesures Prises Pour Améliorer L’efficacité Énergétique Et Le Recours Aux Énergies Renouvelables.:
_________________________
Changement Climatique :
- Les Rejets De Gaz à Effet De Serre.: _________________________
Protection De La Biodiversité :
- Les Mesures Prises Pour Présenter Ou Développer La Biodiversité.: _________________________
INFORMATIONS RELATIVES AUX ENGAGEMENTS SOCIETAUX EN FAVEUR DU DEVELOPPEMENT DURABLE
Impact Territorial, Économique Et Social De L’activité De La Société :

- En Matière D’emploi Et De Développement Régional ;: _________________________
- Sur Les Populations Riveraines Ou Locales.: _________________________
Relations Entretenues Avec Les Personnes Ou Les Organisations Intéresses Par L’activités De La Société (association D’insertion, Établissement
D’enseignement …) :
- Les Conditions Du Dialogue Avec Ces Personnes Ou Organisations ;: _________________________
- Les Actions De Partenariat Ou De Mécénat.: _________________________
Sous-traitance Et Fournisseurs :
- La Prise En Compte Dans La Politique D’achat Des Enjeux Sociaux Et Environnementaux.: _________________________
NOTE 21 : CHIFFRE D'AFFAIRES ET AUTRES PRODUITS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
CHIFFRE D'AFFAIRES ET AUTRES PRODUITS

Ventes dans la région 00 00 00
Ventes hors région 00 00 00
Ventes groupe 00 00 00
Ventes sur internet 00 00 00
TOTAL : VENTES
MARCHANDISES
Ventes dans la rgion 00 00 00
Ventes hors rgion 00 00 00
TOTAL: VENTES DE PRODUITS
FABRIQUES
Ventes dans la rgion 00 00 00
Ventes hors rgion 00 00 00
TOTAL: VENTES DE TRAVAUX ET
SERVICES VENDUS
Produits accesoires 00 00 00
TOTAL CHIFFRES D'AFFAIRES
Production immobilisée 00 00 00
Subventions d'exploitation 00 00 00
Autres produits 00 00 00
TOTAL: AUTRES PRODUITS
TOTAL
Commentaire: _________________________
• Justifier Toute Variation Significative.
• Détailler, Produits, Intermédiaires, Produits Résiduels, Produits Accesoires, Autres Produits Si Significatifs.
NOTE 22: ACHATS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
NOTE 22 : ACHATS
Achats dans la régions 00 00 00
Achats hors régions 00 00 00
Achats groupe 00 00 00
TOTAL : ACHATS DE
MARCHANDISES
Achats dans la région 00 00 00
Achats hors région 00 00 00
Achats groupe 00 00 00
TOTAL: ACHATS MATIERES
PREMIERES ET FOURNITURES
LIEES
Matières consommables 00 00 00
Matières combustibles 00 00 00
Produits d'entretien 00 00 00
Fournitures d'atelier, d'usine et de 00 00 00
magasin
Eau 00 00 00
Electricité 00 00 00
Autres énergies 00 00 00
Fourniture d'entretien 00 00 00
Fournitures de bureau 00 00 00
Petit matériel et outillages 00 00 00
Achats études, prestations de 00 00 00
services, de travaux matériels et
éqipements
Achats d'emballages 00 00 00
Frais sur achats 00 00 00
Remises rabais, remises et 00 00 00
ristournes
TOTAL : AUTRES ACHATS
Commentaire
• Commenter Toute Variation Significatives: _________________________
CF1
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DE PASSAGE DU RESULTATCOMPTABLE AVANT IMPOT AU RESULTA FISCAL

ligne Montants
SOLDE DU RESULTAT NET AVANT SOLDE DU RESULTAT NET AVANT 1 00
IMPOT SUR LE RESULTAT IMPOT SUR LE RESULTAT
PERTE NETTE COMPTABLE 2 00
AVNT IMPOT
REINTEGRATION DES CHARGES Amortissement non déductible 3 00
OU PERTES NON DEDUCTIBLES
OU PARTIELLEMENT
DEDUCTIBLES DU POINT DE VUE
FISCAL
Amortissement comptabilités 4 00
mais réputés différés en période
déficitaire
Provisions non déductibles 5 00
Intérêt excédentaires des 6 00
comptes courants d’associés
Frais de siège et d’assistance 7 00
technique
Impôt non déductibles autres 8 00
qu’impôt sur le résultat
Amendes et pénalités non 9 00
déductibles
Pourboires et dons non 10 00
déductible
Retenue à la source(IRMC) sur 11 00
revenus des capitaux mobiliers
Divers 1 12 00
Divers 2 13 00
Divers 3 14 00
REINTEGRATIONS : totaux lignes 15
3 à 14
Total intermédiaire POSITIF : 16 00
ligne 15+ligne1ou ligne15+ligne2
Total intermédiaire NEGATIF : 17 00
ligne2+ligne 15
CHARGES OU PERTES, Amortissement antérieur différés 18 00
PRODUITS OU PROFITS et imputés sur l’exercice
DEDUCTIBLES DU POINT DE VUE
FISCAL
Provisions antérieurement taxés 19 00
ou définitivement exonérées
réintégrées dans l’exercice
Fraction non imposable des plus- 20 00
values réalisées en fin
d’exploitation
Produit nets des filiales (après 21 00
déduction de la quote-part de
frais et charges)
Autres revenus mobiliers 22 00
déductibles
Frais de siège et d’assistance 23 00
technique déductibles
Divers 1 24 00
Divers 2 25 00
Divers 3 26 00
ligne Montants
DEDUCTIONS : totaux lignes 18 à 27
26
BENEFICE FISCAL BENEFICE FISCAL DE 28
L'EXERCICE : ligne 16 - ligne 27
PERTE FISCALE DE L'EXERCICE : 29 00
ligne 27 - ligne 16 ou ligne 17 +
ligne 27
RUBRIQUES LIGNE BASES taux Principal de l’impôt

SITUATION DE Minimum de 30 00 2% 00
L’ENTREPRISE AU perception: Minimum
REGARD DU proportionnel au
MINIMUM DE chiffre d’affaires
PERCEPTION
Impôt sur les 31 00 30% 00
sociétés
BIC et BNC 32 00 22% 00
33 00 00
Bénéfice artisanaux 34 00 11% 00
35 00 00
36 00 00
Bénéficiaires 37 00 00
agricoles
IR 38 00 15% 00
TOTAL lignes 32 à 38 39
Pièce Jointe: _________________________

CF1 BIS TABLEAUX DE DETERMINATION DE L’IMPOT SUR LE RESULTAT : IMPOT
SUR LE BNENEFICE FISCAL
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
RUBRIQUES ligne MONTANT

REPORT DU BENEFICE FISCAL DE L’EXERCICE 1 00
DEDUCTION PAR SUITE DE REINVESTISSEMENTS ANTERIEURS

intitulés Année N-3 Année N-2 Année N-1
Réinvestissement 2 00 00 00
admis et reportés
déductibles=50%
* ligne2
Réinvestissement 4 00 00 00 Total ligne 4
effectivement
déduits
reportables=2*
(ligne3-ligne4)
DEDUCTION DES REINVESTISSEMENTS DE L’EXERCICE
Réinvestissements admis 6 00
Réinvestissement 7 00
déductibles=50%*ligne2
Réinvestissement déduits 8 00 Total ligne 8
=50%*ligne1
Réinvestissements 9 00
reportables=2*(ligne7 –
ligne 8)
IMPUTATION DES REPORTS DEFICITAIRES

INTITULES Année N-4 Année-3 Année N-2 année N-1
DEFICITS 10 00 00 00 00
REPORTES
Déficits 11 00 00 00 00 Total ligne 11
imputés sur
l’exercice
Déficits 12 00 00 00 00
reportables
BENEFICE 13 00 00 00 00 Total
FISCAL
DEFINITIF
(total ligne 1, 4,
8 et 11)
CALCUL DE L’IMPOT SUR LE BENEFICE FISCAL DEFINITIF

intitulés base taux ligne montants
Impôts sur les sociétés 00 30% 14 00
IRCM non retenus à la 00 15% 15 00
source
Déduction de la IRCM 00 100% 16 00
retenue à la source
Autres déductions 00 100% 17 00
intitulés base taux ligne montants
impôt nets dus (ligne14 + 18
ligne 15) – (ligne 16 +
ligne 17)
Centimes additionnels 19 00
commerciaux
TOTAL DE L’IMPOT (ligne 20
18 + ligne 19)
Acomptes versés (report 21 00
ligne 13 tableau 25 col. 6)
Net à payer 22 00
Crédit d’impôt 23 00
compte 89 : impôts sur le résultat

rubriques montant
891 Impôts sur les bénéfices de 24 00
l’exercice
892 Rappel d’impôts sur résultat 25 00
antérieurs
895 Minimum de perception 26 00
899 Dégrèvement et annulations 27 00
d’impôts sur résultats antérieurs
TOTAL 28
Pièce Jointe: _________________________

CF1 TER
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DE DETERMINATION DE L'IMPOT SUR LE RESULTAT: MINIMUM DE PERCEPTION

RUBRIQUES Ligne MONTANTS
REPPORT MINIMUM DE PERCEPTION 1 00
REDUCTION D'IMPOT PAR SUITE DE REINVESTISSEMENT ANTERIEUR

PERIODES Réinvestissement Base 50% x Base effective de Réinves MONTANTS
s admis et colonne 1 la réduction reportables 2 x
reportés d'impôt (col2-col 3)
Année N - 3 et 2 00 00 00 00
Antérieures
Année N-2 3 00 00 00 00
Année N-1 4 00 00 00 00
TOTAUX 5 00 00 00 00
Taux d'impôt 6 00
REDUCTION D'IMPOT PAR SUITE DE REINVESTISSEMENT DE L'EXERCICE

MONTANTS
Réivestissement admis de 7 00
l'exercice
Base de la réduction 8 00 x (taux de l'impôt =
d'impôt (50% x ligne 7)
Base effective de la 9 00 00
réduction d'impôt
Réinvestissements 10 00
Reportables = 2 x (ligne 8
- ligne 9)
RUBRIQUES
MONTANTS
Impôt sur les 11 00 15% + 00
revenus des
capitaux
mobiliers non
imputés à la
source
Surtaxe 12 00 60% + 00
Progressive due
par les sociétés e
autres personnes
morales au titre
des revenus
occultes
distribués
Capitaux non 13 00 25% + 00
imposés à la
source
IRCM (Impôt sur 14 00 - 00
le Revenu des
Capitaux
Mobiliers)
DEDUCTIONS Plus value sur 15 00 - 00
cession
immeubles
Autres 16 00 - 00
CALCUL DU MINIMUM DE PERCEPTION
INTITULES Base Taux Ligne Montants
Minimum de perception 00 2% 17 00
Minimum de perception 00 14% 18 00
secteur administré*
IRCM non retenu à la 00 15% 19 00
source
Déduction de l'IRCM 00 20 00
Autres déductions 00 21 00
Impôts Nets Dûs (ligne 16 22 00
+ ligne 17)
Centimes Additionnels 23 00
Communaux
TOTAL DE L'IMPOT (ligne 24 00
20 + ligne 21)
Accomptes versés (report 25 00
ligne 13 tableau CF1
QUATER col. 6)
Net à Payer (ligne 22 - 26 00
ligne 23)
Crédit d'Impôt (ligne 23 - 27 00
ligne 22)
SITUATION DES REPORTS DEFICITAIRES POUR LES ENTREPRISES AUTRES QUE CELLES IMPOSEES AU BENEFICE
REEL
MONTANTS
Report du Bénéfice Fiscal de l'Exercice 28 00
Report de la Perte Fiscale de l'Exercice 29 00
Imputation des Reports Déficitaires

Rubriques N-4 N-3 N-2 N-1 MONTANTS
Déficits 28 00 00 00 00 00
reportés
Déficits 29 00 00 00 00 --> 00
imputés
Déficits 30 00 00 00 00 00
reportables
Bénéfice Fiscal 31 00
Définitif
Perte Fiscale 32 00
Définitive
Compte 89: Impôts sur le Résultat

Rubriques MONTANTS
891 Impôts sur les Bénéfices de 33 00
l'Exercice
892 Rappel d'Impôts sur Résultats 34 00
Antérieurs
895 Minmum de Perception 35 00
899 Dégrèvements et Annulations 36 00
d'Impôts sur Résultats Antérieurs
TOTAL 37 00
CF1 QUATER
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
"TABLEAUX DE DETERMINATION DE L’IMPOT SUR LE RESULTAT : TABLEAU RECAPITULATIF DES VERSEMENTS

D’ACOMPTES ET DE RETENUES SUBIES D’IMPOT SOCIETE DE L’EXERCICE"
MOIS ligne 1 Principal 2 CCX 3 Retenues à la Autres TOTAL 6 = 1 +
source sur le prélèvements 5 2+3+4+5
CA subies 4
Janvier 1 00 00 00 00 00
Février 2 00 00 00 00 00
Mars(ou 1er 3 00 00 00 00 00
trimestre)
Avril 4 00 00 00 00 00
Mai 5 00 00 00 00 00
Juin (ou 2e 6 00 00 00 00 00
trimestre)
Juillet 7 00 00 00 00 00
Aout 8 00 00 00 00 00
Septembre (ou 9 00 00 00 00 00
3e trimestre)
Octobre 10 00 00 00 00 00
Novembre 11 00 00 00 00 00
Décembre (ou 12 00 00 00 00 00
4e trimestre)
Totaux (ligne 1 13
à 12)
Pièce Jointe: _________________________

CF2 - TABLEAU DE CALCUL DE LA REGULARISATION ANNUELLE DE LA TVA:
TABLEAU DE CALCUL DE LA TVA BRUTE ET DE LA TVA DEDUIRE
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE - DECLAARTION ANNUELLE

1 2 3 4 5
Livraison des 1 00 00 00 00
biens
Livraison à soi- 2 00 00 00 00
même
Prestations de 3 00 00 00 00
services
Prestations à 4 00 00 00 00
soi-même
Travaux 5 00 00 00 00
immobiliers
Cession 6 00 00 00 00
d'éléments
d'actifs non
exonérés
Locations 7 00 00 00 00
terrains non
amenagés
I BASE DE Locations 8 00 00 00 00
TAXATION locaux nus
Exportations 9 00 00 00 00
des produits
taxables
Autres 10 00 00 00 00
opérations
taxables
Opérations 11 00 00 00 00
exonérés
Total des 12 00 00 00 00
opérations
Droits 13 00 00 00 00
d'accises
TOTAL DE LA 14
BASE
TAXABLE :
Totaux lignes 1
à 13
Montant de la 15 00 00 00 00
taxe
II CALCUL TVA Centimes 16 00 00 00 00
BRUTE additinnels
TOTAL TVA 17
BRUTE : Totaux
lignes 15 et 16
CA ouvrant 18 00 00 00 00
droit à
déduction
III "CALCUL DU CA Total 19 00 00 00 00
PRORATA DE
FIN
D'EXERCICE"
Prorota de 20 00 00 00 00
régularisation
en fin
d'exercice
TVA à déduire TVA SUR TVA
1 2 3 4 5
FACTURE DEDUCTIBLE
Déductions
soumises au
prorata
Sur biens et 21 00 00 00 00
services ne
constituant pas
des
immobilisation
s
sur biens et 22 00 00 00 00
services
constituant des
immobilisation
s
IV DEDUCTIONS Déductions
hors prorata
Sur biens et 23 00 00 00 00
services ne
constituant pas
des
immobilisation
s
sur biens et 24 00 00 00 00
services
constituant des
immobilisation
s
Complément 25 00 00 00 00
de TVA à
déduire
Report de 26 00 00 00 00
crédit TVA de
l'exercice
précédent
TOTAL DES 27
DEDUCTIONS :
Totaux lignes
21 à 26
CF2 BIS
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
TABLEAU DE REGULATION ANNUELLE DE LA TVA : RECAPITULATIF DES VERSEMENTS EFFECTUES ET RETENUS

SUBIES
Période de ligne Montant du No Quittance TVA retenues TOTAL MONTANT REFERENCE
référence 1 versement 2 4 à la source 5 6=2+5 DU QUITTANCE
VERSEMENT
V Janvier 1 00 00 00 00 00 00
Fevrier 2 00 00 00 00 00 00
Mars(ou 1er 3 00 00 00 00 00 00
trimestre)
Avril 4 00 00 00 00 00 00
Mai 5 00 00 00 00 00 00
Juin (ou 2e 6 00 00 00 00 00 00
trimestre)
Juillet 7 00 00 00 00 00 00
Aout 8 00 00 00 00 00 00
Septembre 9 00 00 00 00 00 00
(ou 3e
trimestre)
Octobre 10 00 00 00 00 00 00
Novembre 11 00 00 00 00 00 00
Décembre 12 00 00 00 00 00 00
(ou 4e
trimestre)
TOTAL lignes 13 00 00 00 00 00 00
1 à 12
CF2 TER
Exercice Clos Le 31-12: _________________________
SITUATION NETTE DE TVA

INTITULES lignes MONTANTS
Crédit de TVA à l’ouverture de 1 00
l’exercice
Reversement TVA à effectuer 2 00
TVA brute 3 00
TVA déductible 4 00
VI TVA nette 5 00
TVA versé au cours de l’exercice 6 00
Remboursement demandés sur 7 00
les crédits de TVA validés de
l’exercice
TVA nette à payer (ligne 5 – ligne 8 00
6 – ligne 7 >0)
Crédit de TVA net à reporter 9 00
(ligne 6 + ligne 7 – ligne 5 > 0)
ANNEXE - DECLARATION ANNUELLE DES ACHATS PAR FOURNISSEUR
ACHATS PAR FOURNISSEUR

No Niu Raiso Natur NUM NOM SIGL TEL PAYS VILL MON MON MON MON MON MON MON MON
entre n e de ERO OU E EPH DE E TANT TANT TANT TANT TANT TANT TANT TANT
prise socia l'ope IDEN RAIS ONE RESI HT TVA HT TVA HT TVA HT TVA
ayant le ratio TIFI ON DEN
fourni entre n ANT SOCI CE
prise ALE
l'inf ayant
orma fourni
tion
l'inf
orma
tion
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
ANNEXE - DECLARATION ANNUELLE DES SOMMES VERSEES AUX TIERS
SOMMES VERSEES AUX TIERS

No Niu Raiso Natur NUM NOM SIGL TEL PAYS Ville MON MON MON MON MON MON MON MON
entre n e de ERO OU E EPH DE TANT TANT TANT TANT TANT TANT TANT TANT
prise socia l'ope IDEN RAIS ONE RESI HT TVA HT TVA HT TVA HT TVA
ayant le ratio TIFI ON DEN
fourni entre n ANT SOCI CE
prise ALE
l'inf ayant
orma fourni
tion
l'inf
orma
tion
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
ANNEXE DECLARATION RECAPITULATIVE DE LA DEPENSE FISCALE
I. DETERMINATION DE L’IMPOT THEORIQUE

Nature de l’opération Base d’imposition Nature de l’impôt Taux Impôts théorique
Sous-Total 1
II. DETERMINATION DE L’IMPOT EFFECTIVEMENT ACQUITTE

Nature de l’opération Base d’imposition Nature de l’impôt Taux Impôts théorique
Sous-Total 2
III. DETERMINATION DE LA DEPENSE FISCALE
Sous-total I (impôt théorique)

Sous-total II (impôt effectivement acquitté)
Sous-total II (impôt effectivement acquitté)
Déclaration de solde
AVIS D’IMPOSITION
Solde Is Pétrolier: 00
Solde Irpp Salaires: 00
Solde Irpp/bic: 00
Solde Irpp/bnc: 00
Solde Irpp/ba: 00
Solde Irpp/revenu Foncier: 00
Solde Ircm: 00
Solde Droit D’accises Ad-valorem: 00
Solde Tdroits D’accises Spécifiques: 00
Solde Taxe Sur Les Jeux De Hasard Et De Divertissement: 00
Solde Taxe De Séjour: 00
Solde Taxe Spéciale Sur Le Revenu: 00
Solde Taxe Spéciale Sur Les Produits Pétroliers: 00
Solde Taxe D’abattage: 00
Solde Redevance Forestière Annuelle: 00
Solde Surtaxe à L’exportation: 00
Solde Taxe De Régénération: 00
Solde Droits D’enregistrement Proportionnels: 00
Solde Droits D’enregistrement Progressifs/dégressifs: 00
Solde Droits D’enregistrement Fixes: 00
Solde Droit De Timbre De Dimension: 00
Solde Droit De Timbre Sur Les Passeports Et Visas: 00
Solde Droit De Timbre D’identité Et De Séjour: 00
Solde Droit De Timbre Sur Les Cartes Grises: 00
Solde Droit De Timbre Sur Les Permis De Port D’armes: 00
Solde Droit De Timbre Sur Les Permis De Chasse: 00
Solde Droit De Timbre Sur Les Contrats De Transports: 00
Solde Droit De Timbre Spécifique Sur Certains Documents: 00
Solde Taxe Sur La Propriété Foncière (tpf): 00
Solde Taxe Sur Les Transfert D’argent (tta): 00
Solde Droit De Timbre Gradué: 00
Solde Droit De Timbre Sur La Publicité: 00
Solde Droit De Timbre Automobile: 00
Solde Droit De Timbre D’aéroport: 00
Solde Contribution Des Patentes: 00
Solde Contribution Des Licences: 00

Document 1650620884834

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Document 1650620884834

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PAGE DE GARDE

Réservé à La Direction Générale Des Impôts

Etats Financiers Approuvée Par L'assemblée Générale (cocher La Case)

Nom Du Signataire Des États Financiers: _________________________

FICHE D'IDENTIFICATION ET DE RENSEIGNEMENT DIVERS 2

ZK Forme juridique (1):

(³) Rayer La Mention Nulle (utiliser Le Préfixe Va),

Pièce Jointe: _________________________

FICHE D'IDENTIFICATION ET DE RENSEIGNEMENT DIVERS 3

MEMBRE DU CONSEIL D'ADMINISTRATION

Pièce Jointe: _________________________

NOTES INTITULES ECO SOC FISC CIAL

COMPTE RESULTAT AU 31 DECEMBRE N

TABLEAU DES FLUX DE TRESORERIE

DETTES GARANTIES PAR DES SURETES REELLES

ENGAGEMENTS FINANCIERS Engagaments donnés Engagaments reçus

A- DECLARATION DE CONFORMITE AU SYSCOHADA

B- REGIES ET METHODES COMPTABLES

C- DEROGATION AUX POSTULATS ET CONVENTIONS COMPTABLES

D- INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES RELATIVES AU BILAN, AU COMPTE DE RESULTAT ET AU TABLEAU DES

Toute Variation Significative Doit Être Commentée,

Détailler Les Éléments Constructifs Du Fonds Commercial Et Indiquer La Date D'acquisition

Pour L'immobilisation Incorporelle Relative à La Concession, Faire Un Descriptif De L'accord

Indiquer Les Créances Du Groupe Avec La Nature Et La Date D'échéance

SITUATION ET AMMORTISSEMENTS AUGMENTATIONS : DIMINUTIONS : CUMUL DES

- Les Modes D'amortissement Utilisés ;

- La Durée De Vie Ou Les Taux D'amortissement Utilisés.

TABLEAU DE SUIVI DES AMORTISSEMENTS DEDUCTIBLES REPUTES DIFFERES EN PERIODE DEFICITAIRE

IMMOBILISATIONS : PLUS- VALUES ET MOINS VALUES DE CESSION

Mentionner La Justification De La Cession Ainsi Que La Date D'aquisition Et La Date De Sortie

INFORMATIONS SUR LES REEVALUATIONS EFFECTUEES PAR L'ENTITE

Methode De Réévaluation Utilisée: _________________________

Traitement Fiscal De L'ecart De Réévaluation Et Des Amortissements Supplémentaires: _________________________

Montant De L'écart Incorporé Au Capital: _________________________

TABLEAU D'ETALEMENT DES CHARGES IMMOBILISEES

Comptes Montants Comptes Montants Comptes Montants

Liste des filiales et participations

Justifier Toute Variation Significative

Commenter Toutes Les Créances Anciennes

Pour Les Créances Relatives à La Concession, Faire Un Descriptif De L'accord,

Indiquer Le Nombre Et La Date D'acquisition Des Actions Ou Parts Propres

ACTIF CIRCULANT HAO

Libellés Année N Année N-1 Variation en %

• Indiquer La Date De Cession Et La Nature De L'immobilisation Achetée Et/ou Cédée

• Expliciter Toute Variation Significative

STOCKS EN COURS (¹)

Commenter Toutes Variations Significatives

Commenter Les Créances Anciennes

Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise,

· Justifier Toute Variation Significative.

· Détailler Les Créances Dont Le Montant Est Significatif.

· Justifier Les Créances Anciennes.

· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise

· Justifier Toute Variation Significative.

· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise.

· Commenter Toute Variation Significative :

· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise.

· Indiquer La Date De Rapprochement Des Comptes Bancaires.

· Indiquer La Date D’inventaire De La Caisse Et Des Instruments De Monnaie Électronique

· Justifier Toute Variation Significative

· Détailler Les Instruments De Monnaie Électronique Si Le Montant Est Significatif.

· Indiquer Les Évènements Et Circonstances Qui Ont Conduit à La Dépréciation Et à La Reprise.

CAPITAL : VALEUR NOMINALE DES ACTIONS OU PARTS