REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Wilaya de .............................

Daïra de................................

Commune de........................

DECLARATION DE VULNERABILITE DU SITE CONSECUTIVE AUX TRAVEAUX DE

TERASSEMENT ET/OU D'EXCAVATION ET/OU DE DEMOLITION.

(instruction ministérielle n°004 du 07 septembre 2017)

Identification du projet

Nature de la demande
PC PD

Nom et prénom du demandeur

Adresse et coordonnées du demandeur
Dénomination du projet
Localisation du projet Wilaya, commune, lieu-dit
Nature et consistance du projet
Nbre de niveaux......... Nbre de sous-sols:............ Profondeur des excavations:......
NB: si la profondeur de l'excavation est supérieure ou égale à 02 mètres à classer projet(s) présentant un risque.
Si le projet est entre 2 voies de niveaux différents : préciser la différence de niveaux.......
NB: si la différence de niveaux est supérieure ou égale à 06 mètres ou 02 niveaux à classer projet(s) présentant un
risque.
Mitoyenneté de constructions et d'ouvrage: Distance de recul.........., Nbre de constructions..........
Longueur totale de mitoyenneté cumulée sur l'ensemble des façades..........
Le niveau du fond des fouilles du projet est inferieur à celui des fondations de(s) construction(s) mitoyenne(s):
Oui Non
Zone couverte par un SOS, référence du POS: .................

Prescription selon cet instrument:........................

Morphologie de terrain: Plat en pente: Légère Moyenne Forte

Site couvert par étude géotechnique préciser:.................

Vulnérabilité aux risques (d'après constat visuel): glissement..... tassement..........éboulement.........

effondrement: de la chaussée.............des réseaux.........de constructions............

Autre risques à préciser:

Conclusion:

Projet(s) ne présentant pas de risque de mise en œuvre.

Projet(s) présentant un risque de mise en œuvre sur l'environnement immédiat bâti ou aménagé et

exige une étude complémentaire.

Fait a................. le................

L'ARCHITECTE L' INGENIEUR EN GENIE CIVIL