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Eliminer les matériels et matériaux, renégocier

Article in Réalités Cliniques: Revue Européenne d'odontologie · November 2016

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Frédéric Bukiet
Aix-Marseille Université
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Réintervenir Elimination des matériels et matériaux
en endodontie

Eliminer les matériels

et matériaux, renégocier
M. GLIKPO, F. BUKIET

RÉSUMÉ
Le chirurgien-dentiste est quotidiennement confronté au retraitement endo-
dontique orthograde. Il est capital d’évaluer la situation initiale afin de comprendre
les raisons de l’échec précédent, d’anticiper les difficultés cliniques potentielles
et d’apprécier le pronostic global endo-restaurateur. Lors d’un retraitement endo-
dontique, la partie la plus délicate à gérer est souvent la zone apicale, non traitée,
oblitérée ou bien siège d’erreurs iatrogènes. Ainsi, la combinaison de moyens
techniques lors des différentes étapes de désobturation canalaire devra faciliter
l’accès à la zone apicale.

IMPLICATION CLINIQUE
La connaissance de protocoles adaptés à des situations cliniques diverses per-
mettra au praticien d’évaluer sa capacité à envisager la reprise du traitement cana-
laire.

Marielle Glikpo,
AHU
Frédéric Bukiet,
MCU-PH
Sous-section d’Odontologie
Conservatrice
L e retraitement endodontique
implique une évaluation pré-
opératoire rigoureuse afin de
comprendre les causes de l’échec du
traitement initial et de ne pas réitérer les
mêmes erreurs. L’obtention d’une antisep-
Aix-Marseille Université, APHM sie optimale peut être rendue difficile par la
présence d’obstacles intracanalaires empê-
chant l’acquisition de la perméabilité api-
cale. Les difficultés cliniques rencontrées
lors du retraitement orthograde sont ainsi
plus nombreuses et il est avant tout capital
de ne pas nuire davantage à la dent concer-
née qui a souvent été le siège d’incidents
iatrogènes. Ces derniers peuvent s’avérer
difficiles à gérer par l’omnipraticien qui peut
parfois être amené à référer son patient ou
à envisager une alternative thérapeutique
(chirurgie endodontique ou extraction) a
fortiori dans le cas de dents présentant une
Les auteurs déclarent infection récidivante.
ne pas avoir de lien d’intérêt
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262
RECONNAISSANCE
ET IDENTIFICATION
DES PRINCIPAUX
MATÉRIAUX
INTRACANALAIRES
Principales catégories
de matériaux intracanalaires
Au cours du retraitement endodontique
orthograde, le praticien est confronté à dif-
férents matériaux pouvant être classés en
trois catégories (1):
- des pâtes et ciments canalaires : les
plus fréquemment rencontrés sont à base
d’oxyde de zinc-eugénol ou de résine. Plus
récemment sont apparus les ciments bio-
céramiques;
- des matériaux semi-solides : la gutta-
percha, qui est le plus souvent associée
aux ciments cités ci-dessus. Les tuteurs
souples, en plastique ou gutta-percha réti-
255
 Réintervenir en endodontie
1a b
1 cha compactée. La gutta-percha
Fig. 1a - Cliché préopératoire mettant en b - Cliché postopératoire
exergue une perte de substance coronaire après reconstitution pré-endodontique
importante, un traitement endodontique et retraitement endodontique orthograde.
insuffisant, un canal distal oublié et une LIPOE
en regard de la racine distale.
culée, peuvent également être classés dans cette caté-
gorie.
- des matériaux solides et obstruant le canal : cônes
d’argent ou instruments fracturés.
Peut-on identifier les matériaux
d’obturation sur la base de
l’observation radiographique ?
Les radiographies préopératoires (orthocentrée et excen-
trée) permettent d’obtenir une pré-estimation de la
longueur de travail, de localiser la limite apicale de l’ob-
turation initiale et d’analyser le traitement endodontique
initial en précisant les éventuels obstacles et leurs loca-
lisations (fig. 1). Cependant, Il est souvent difficile d’ap-
préhender la nature du matériau d’obturation uniquement
sur la base des clichés radiographiques. L’opacité radio-
graphique du matériau peut parfois nous indiquer s’il y a
présence d’une pâte canalaire seule ou l’association d’un
ciment avec de la gutta-percha. Cependant, il n’est pas
possible de déterminer sa nature exacte car les ciments
contiennent pour la plupart des adjuvants augmentant la
radio-opacité. L’évaluation de l’opacité radiographique ne
doit donc pas être considérée comme un élément condi-
tionnant la difficulté clinique à désobturer. La présence de
cônes d’argent est aisée à identifier en raison de la forte
radio-opacité et de la faible conicité.
Considérations cliniques simples liées
aux matériaux d’obturation
Quelle que soit la nature du matériau d’obturation, la dif-
ficulté de la désobturation est en premier lieu évaluée en
testant la consistance du matériau à l’aide d’une sonde. Si
la densité de l’obturation est souvent importante à l’entrée
du canal, elle diminue fréquemment lors de la progression
en direction apicale, le canal ayant été parfois mal séché
lors du traitement initial. Par conséquent, le matériau situé
le plus apicalement est souvent plus facile à désobturer.
256
Par ailleurs, certains ciments
canalaires présentent une
rétraction de prise et/ou une
dégradation avec le temps :
l’ancienneté du traitement peut
donc être favorable pour faciliter
la désobturation.
Les techniques conventionnelles
d’obturation canalaire associent
un ciment de scellement endo-
dontique avec de la gutta-per-
est un caoutchouc naturel aisé à
désobturer ; elle peut se ramollir
avec une source de chaleur et
est également sensible à cer-
tains solvants. Elle peut égale-
ment être éliminée par l’action
mécanique des instruments
endodontiques.
Les techniques d’obturation conventionnelles basées sur
le compactage de gutta-percha impliquent l’utilisation
d’une faible quantité de ciment (concept : maximum de
gutta, minimum de ciment). Les concepts d’obturation
mono-cône (sans compactage de gutta), anciennement
décrits, ont été réactualisés avec l’avènement des ciments
biocéramiques dont les propriétés sont nettement amé-
liorées (étanchéité, biocompatibilité, bioactivité, légère
expansion lors de la prise) par comparaison aux ciments
conventionnels (2). Le cône de gutta-percha constitue
alors un guide pour la désobturation si une réinterven-
tion est indiquée. Cependant, Il est capital de considérer
que si l’ajustage de ce dernier est insuffisant en longueur,
le tiers apical peut alors être obturé uniquement par les
biocéramiques aboutissant à des difficultés significatives
d’élimination et d’obtention de la perméabilité apicale (3).
Par ailleurs, ces matériaux étant utilisés en technique
monocône, l’épaisseur des matériaux biocéramiques
persistants après élimination du cône de gutta peut être
plus importante par comparaison à l’épaisseur du film de
ciments conventionnels suite à une obturation basée sur
le compactage de gutta-percha. Cela peut donc impliquer
des difficultés supplémentaires en termes de nettoyage et
désinfection du système canalaire.
OBJECTIF DE LA DÉSOBTURATION
ET PRINCIPAUX MOYENS
TECHNIQUES
Objectif de la désobturation
Le retrait des matériaux d’obturation a pour objectif d’éli-
miner tout matériel qui pourrait être support de micro-
organismes ou qui constituerait un obstacle rendant
inaccessible une portion canalaire potentiellement conta-
minée. Ainsi, la désobturation ne se limite pas seulement
à l’accès des instruments au tiers apical mais doit intégrer
l’élimination complète des matériaux canalaires, en parti-
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262
 Elimination des matériels et matériaux

culier ceux situés sur les parois canalaires, les anses et
les isthmes pour améliorer la pénétration des solutions
d’irrigation (fig. 2).
Moyens techniques principaux
L’élimination des matériaux et obstacles intracanalaires
implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques
et chimiques adaptés à la situation clinique. L’instrumenta-
tion doit être à la fois efficace pour éliminer l’ancien maté-
riau tout en respectant les trajectoires canalaires et en
limitant la propulsion de débris dans la région périapicale.
des matériaux à éliminer et du type d’instruments endo-
dontiques manuels. L’apport des instruments mécanisés
NiTi a autorisé un gain de temps important (6, 7) tout
en respectant les trajectoires canalaires. Ces derniers
sont utilisés en séquence corono-apicale pour permettre
une antisepsie progressive et pour limiter la propulsion
de débris dans la région périapicale (6). La plupart des
systèmes de rotation continue disponibles peuvent être
utilisés pour la désobturation canalaire mais cela peut

L’utilisation des solvants ne devrait pas être systématique.

Elle peut néanmoins être nécessaire lorsque le matériau Fig. 2 - La désobturation
est impénétrable ou difficile à désobturer. Ces solvants à l’aide d’instruments
sont le plus souvent toxiques et volatiles mais efficaces endodontiques manuels
s’ils sont utilisés en grande quantité (nécessité d’un réser- ou mécanisés ne permet
voir). C’est pourquoi lorsqu’ils sont indiqués, il convient que rarement l’élimination
de travailler sous champ opératoire comme pour toute complète de tous les
thérapeutique endodontique avec reconstitution préa- matériaux qui adhèrent
lable des parois manquantes et d’éviter leur utilisation à aux parois (image du haut).
Il est souvent nécessaire
l’approche du tiers apical (4, 5). Le facteur temps est éga-
de compléter le nettoyage
lement important pour évaluer et optimiser l’efficacité d’un
sous aides visuelles à l’aide
solvant. En effet, le solvant est d’autant plus efficace qu’il 2a
d’instruments ultrasonores
reste en contact avec le matériau d’obturation et certains afin d’obtenir des parois
solvants doivent être d’abord absorbés par le matériau propres (image du bas).
avant que celui-ci ne soit dissout. Cliniquement, le solvant
est considéré comme efficace lorsqu’il passe d’un aspect
visuel translucide à une certaine opacité (fig. 3). Néan-
moins, les solvants peuvent aboutir à la formation d’une
boue collante très difficile à éliminer des parois canalaires
en particulier en association avec la gutta-percha.

Aucun consensus n’est établi sur le choix de l’instru-

mentation à utiliser pour la désobturation canalaire. Ini-
tialement, l’élimination des matériaux d’obturation était
réalisée mécaniquement (à l’aide de limes manuelles K et
H en série décroissante) et chimiquement (en association
avec des solvants). Ces techniques manuelles peuvent-
être longues et fastidieuses, notamment en fonction b

Fig. 3 - Lorsqu’un
solvant est indiqué
il est nécessaire de
disposer d’un réservoir
et de le laisser agir
tout en mobilisant
mécaniquement
les matériaux situés
au niveau des orifices
canalaires à l’aide
d’une sonde. Si le solvant
devient progressivement
opaque, cela signifie
qu’il a une action
sur les matériaux. 3a b c

Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262 257

 Réintervenir en endodontie
4
Fig. 4 - Le système Protaper Universal Retraitement est un exemple de système
dévolu à la désobturation. Il comporte trois instruments D1, D2, D3 qui pénètrent
successivement de plus en plus profondément au sein du canal jusqu’à atteindre
la limite apicale de l’obturation initiale. À ce stade, une exploration manuelle à l’aide
d’une lime de faible calibre précourbée permet d’explorer la zone non traitée
qui est ensuite mise en forme, nettoyée, désinfectée et obturée.
imposer une modification des séquences recommandées
pour le traitement initial. Il existe par ailleurs certains
systèmes de rotation continue indiqués plus spécifique-
ment pour la désobturation canalaire (système Prota-
per® Universal retraitement, Dentsply-Maillefer; système
R-Endo ®, MicroMega) (fig. 4).
Plus récemment, de nombreuses études se sont focali-
sées sur l’utilisation d’instrument unique Nickel-Titane
utilisé en réciprocité pour la désobturation. Si les résul-
tats apparaissent comparables, voire améliorés par com-
paraison aux systèmes de rotation continue (élimination
des matériaux, temps nécessaire pour désobturer) (8 ,9),
il convient d’émettre quelques réserves quant à leur utili-
sation pour la désobturation :
- ces instruments sont plutôt dévolus à la mise en forme
et ne présentent, pour la plupart, pas de caractéristiques
facilitant les aspects pratiques de la désobturation,
- concernant la remontée coronaire des matériaux d’ob-
turation, le mouvement de rotation continue semblerait
théoriquement plus approprié, l’instrument endodontique
se comportant comme une vis d’Archimède. Néanmoins,
une utilisation adéquate des instruments en réciprocité
(irrigation abondante et régulière) devrait limiter la propul-
sion de débris et de matériaux en direction apicale.
- concernant le coût, ces instruments étant conditionnés
sous blister stérile et à usage unique, quel est le réel
bénéfice (par comparaison à des séquences convention-
nelles ou adaptées à la désobturation) de les utiliser pour
désobturer des canaux présentant le plus souvent des
matériaux contaminés ?
Les appareils dédiés plus spécifiquement à l’obturation
canalaire en technique verticale à chaud et présentant un
plugger chauffant peuvent aussi être utilisés lors de la déso-
bturation pour chauffer et ramollir la gutta. Cette solution
peut être notamment intéressante pour chauffer les tuteurs
258
en plastique et permettre leur extraction en venant
piquer une lime H dans la partie ramollie (10).
Les inserts endodontiques ultrasonores en fonc-
tion de leur alliage ou de leurs formes seront
utiles pour rectifier la cavité d’accès, rechercher
un canal, fragmenter la partie coronaire des
matériaux d’obturation ou aider au retrait d’un
instrument fracturé (11). Il convient de garder un
contrôle visuel permanent de ces instruments
qui peuvent se fracturer et pour prévenir des
perforations (12).
Enfin, les aides optiques, loupes binoculaires ou
microscopes opératoires, sont d’une utilité indé-
niable dans le cas du retraitement (13, 14).
Recommandations communes
aux différents systèmes
lors de la désobturation
Règle 1: Tester la consistance des matériaux d’obtura-
tion au niveau de l’entrée canalaire à l’aide d’une sonde
de Rhein ou d’une sonde DG16. La sonde s’engage ou
non dans le matériau d’obturation. Il convient à ce stade
de déterminer la nécessité ou non d’utiliser un solvant.
Règle 2: Après désobturation corono-apicale, ne jamais
tenter d’engager d’emblée un instrument NiTi au-delà
de la limite apicale de l’obturation initiale. Une lime K de
faible calibre précourbée doit être utilisée pour explorer
cette portion du canal (fig. 4).
Règle 3: Ne jamais “appuyer” sur un instrument qui
n’avance plus. En cas de perte d’engagement dans le
matériau d’obturation (perte de la sensation de pique-
tage), il convient de réaliser une radiographie « instru-
ment en place » et excentrée pour vérifier la persistance
de matériaux et confirmer que l’instrument est toujours
centré dans le canal.
Règle 4: L’irrigation à l’aide d’une solution d’hypochlo-
rite de sodium doit-être abondante et renouvelée entre
chaque instrument, notamment pour optimiser l’antisep-
sie et la remontée coronaire des débris de matériaux (15).
Il est également capital de nettoyer les spires des instru-
ments après chaque utilisation.
PROTOCOLE CLINIQUE
Réaménagement de la voie d’accès
Après démontage de l’ancienne restauration coronaire
(voir article d’Olivier Etienne dans ce numéro), les parois
manquantes seront reconstituées afin d’obtenir une cavité
d’accès à quatre parois qui facilitera la pose du champ
opératoire et servira de réservoir pour les solvants et l’irri-
gation tout au long du traitement. Avant d’entreprendre la
désobturation canalaire, il est indispensable de réviser la
cavité d’accès endodontique pour identifier les canaux
non traités et supprimer les contraintes coronaires qui
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262

s’appliquent sur les instruments (16) (fig. 5). L’accès aux
canaux et le nettoyage des débris de la cavité d’accès
peuvent être effectués avec l’action conjointe d’une fraise
LN et d’inserts ultrasonores. Il existe une variété consi-
dérable de matériaux d’obturation et c’est la consistance
qui guidera le choix de la procédure clinique à appliquer.
Pâtes et ciments canalaires, matériaux
semi-solides
Dans le cas où l’obturation contient de la gutta-percha
deux protocoles sont envisageables en fonction de la
situation clinique.
Soit le cône n’a pas été condensé et est retenu unique-
ment par la friction avec le ciment sur les parois cana-
laires, il est alors préférable de retirer le cône d’un seul
tenant. Pour cela il ne faut pas utiliser de solvant. La
cavité d’accès est remplie d’hypochlorite de sodium et
l’utilisation d’une lime H, la plus large possible en fonc-
tion de la taille du canal, est vissée le long du cône pour
l’agripper et le faire sortir par un mouvement de traction.
Soit la gutta-percha a été compactée, ou, il s’agit d’un
autre matériau. Une désobturation corono-apicale est
alors réalisée en utilisant des instruments rotatifs de dia-
mètre et/ou conicité décroissante et en veillant à toujours
rester centré dans le canal, à ne pas forcer et ne pas aller
au-delà de l’ancienne obturation au risque de créer une
butée.
Si le premier instrument de la séquence présente une
pointe travaillante (par exemple le D1 du Protaper Uni-
versal retraitement), il convient de limiter son utilisation
uniquement à l’engagement initial dans le matériau dans
le 1/3 coronaire (fig. 4). Les instruments D2 et D3 sont
ensuite utilisés pour désobturer le tiers moyen et le tiers
apical respectivement.
En présence d’un matériau difficile à pénétrer, il est pos-
sible d’utiliser un solvant afin de le ramollir. Le solvant est
alors placé en grand volume dans la cavité d’accès à 4
parois tout en sondant les matériaux à l’aide d’une sonde
DG16 (fig. 3).
Quand une obturation avec des tuteurs en plastique a été
mise en évidence, il est possible d’extraire le tuteur en plas-
tifiant l’extrémité à l’aide d’une sonde chauffante (10). Une
lime H de gros diamètre peut alors être rapidement vissée
sur quelques spires dans le tuteur qui est extrait par un
mouvement de traction. Ensuite, il est possible d’appliquer
la procédure présentée en amont pour désoturer le canal
de façon corono-apicale qui ne contient alors que de la
gutta-percha et du ciment.
L’utilisation directe d’instrument NiTi mécanisé peut éga-
lement permettre le retrait du tuteur. Dans ce cas, il peut
être intéressant de sélectionner des instruments dits
« non coupants » (Profile, Dentsply-Maillefer) pour favo-
riser le retrait du tuteur en un seul morceau (le tuteur
s’enroule autour de l’instrument) par comparaison à des
systèmes coupants qui peuvent dilacérer et sectionner
le tuteur en plusieurs pièces compliquant son élimination
complète.
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262
Elimination des matériels et matériaux
5
Fig 5 - La révision de la cavité d’accès lors du retraitement
endodontique est impérative pour détecter les canaux
non traités lors du traitement initial en particulier
le MV2 des molaires maxillaires.
Dans le cas de matériaux extrêmement durs, les solvants
peuvent être inefficaces. La méthode de choix consiste
à utiliser des inserts ou des limes ultrasonores dans les
portions rectilignes du canal et sous contrôle visuel per-
manent afin de désintégrer le matériau d’obturation.
L’élimination des débris est assurée par une irrigation
abondante à l’hypochlorite de sodium 2,5 % en alternance
avec le solvant spécifique (s’il est nécessaire), et avec des
cônes de papier pour « buvarder » les excédents.
Un contrôle radiographique peropératoire peut être inté-
ressant pour confirmer l’élimination des matériaux d’obtu-
ration ou localiser les résidus potentiels.
L’utilisation du microscope opératoire permet également
de parfaire le nettoyage dans les portions rectilignes du
canal. Enfin, en cas de persistance de matériaux d’obtu-
ration canalaire au-delà des courbures et en particulier
dans la zone apicale, en fonction de l’anatomie endo-
dontique et du diagnostic initial, il conviendra d’évaluer le
rapport bénéfice / risque lié au fait d’augmenter ou non le
diamètre et/ou la conicité apicale de la préparation.
Enfin, Il est aujourd’hui admis que quelle que soit la tech-
nique utilisée, il persiste des matériaux d’obturation intra-
canalaires après désobturation (17, 18).
Matériaux solides
Cônes d’argent
La désobturation des cônes d’argent est un acte délicat
car il s’agit d’un matériau ductile qui s’oxyde avec le temps
et adhère aux parois canalaires. Dans la mesure du pos-
sible, il est conseillé de ne pas sectionner l’extrémité des
cônes dépassant dans la cavité lors du réaménagement
de la voie d’accès. Il est ensuite recommandé de progres-
ser le long des cônes avec des limes de fin diamètre et
du solvant pour libérer de l’espace et pouvoir par la suite
les mobiliser d’abord latéralement puis les tracter verti-
calement (fig. 6). Le piège est de vouloir les tracter trop
259
 Réintervenir en endodontie
6a b 7a
Fig. 6a et b : Retraitement endodontique orthograde avec dépose Fig. 7a et b - Retraitement endodontique orthograde de l’incisive
de trois cônes d’argent accessibles via la chambre pulpaire. latérale maxillaire avec dépose d’un cône d’argent intracanalaire.
8a b la présence de l’instrument n’influencera pas le pronostic
Fig. 8a et b : Présence d’un instrument fracturé dans la racine
mésiale impliquant en première intention la mise en œuvre
d’un by-pass compte tenu de sa position.
tôt à l’aide d’une pince de type Stieglitz, et de laisser un
fragment apical compliquant la procédure clinique. En cas
de cône d’argent fracturé dans le canal, il conviendra de
considérer ce dernier comme un fragment instrumental
intracanalaire à la différence que le fragment de cône
d’argent n’est pas vissé dans le canal (fig. 7).
Instruments fracturés
Si un instrument fracturé est identifié en préopératoire, ou
au cours de la désobturation, plusieurs questions doivent-
être soulevées :
- La dent présente-t-elle une lésion apicale, est-elle ou
a-t-elle été le siège de symptômes ou signes cliniques ?
- À quel niveau est localisé le fragment et en particulier
par rapport aux courbures, quelle est sa longueur et de
quel type d’instrument s’agit-il ?
260
b
- S’agit-il d’une fracture plutôt liée à une contrainte en tor-
sion (vissage de la pointe) ou en flexion (fatigue cyclique) ?
En fonction de l’analyse de ces principaux facteurs, de
la compétence du praticien et de son plateau technique,
plusieurs attitudes sont possibles.
La notion d’échec, conséquence directe de la présence de
l’instrument, est relative (19). Si le fragment limite l’accès
à la partie apicale du canal et empêche sa désinfection
et son obturation tridimensionnelle alors il peut être indi-
rectement responsable d’un échec endodontique. Dans le
cas contraire, si le canal peut être désinfecté et réobturé,
(20). Ces notions doivent bien sûr prendre en considéra-
tion le diagnostic initial (infection avérée ou potentielle).
En fonction de la difficulté de la situation clinique et de
l’expérience du praticien, le patient peut être dirigé vers
un spécialiste.
De nombreuses techniques ont été décrites concernant la
gestion des instruments fracturés. Globalement, la tech-
nique adoptée devra préserver la résistance mécanique
de la dent, et ne devra ni créer de butée ni de perforation.
Quelle que soit la situation, il convient d’améliorer l’accès
pour libérer les contraintes coronaires. Puis, la stratégie
de choix, en particulier en omnipratique, est d’essayer de
créer un « by-pass » (fig. 8), c’est-à-dire de contourner
le fragment en libérant le passage avec des limes K de
diamètre croissant (utilisation possible d’un gel chélatant
pour faciliter l’élargissement progressif).
Le fragment peut parfois se déplacer : soit il est éliminé
coronairement (solution idéale), soit il peut se dépla-
cer dans le canal imposant au praticien de renouveler
la procédure (inconvénient majeur de la technique car
très chronophage et risque de déplacement apical). Il
peut aussi rester plaqué sur une paroi : dans ce cas, il
est recommandé de poursuivre la mise en forme à l’aide
d’instruments manuels. En complément, l’utilisation pos-
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262
 Elimination des matériels et matériaux

Fig. 9a et b - Molaire maxillaire

avec importante perte de substance
et présence d’un instrument fracturé
dans la racine mésio-vestibulaire. Le patient
souhaitant tout mettre en œuvre
pour essayer de conserver sa dent,
le retraitement endodontique orthograde
a été réalisé avec dépose du fragment
et détection d’un second canal mésio-
vestibulaire.
9a b

10a b c

sible d’une lime ultrasonore fine dévo- Fig 10 - La limite apicale de l’obturation canalaire initiale du canal MV incite à anticiper
lue à l’irrigation et placée dans l’espace la présence d’une butée. Après la révision de l’accès endodontique et la relocalisation
créé par les instruments manuels peut canalaire, une lime K08 ou K10 précourbée est utilisée afin d’essayer de retrouver un
permettre son expulsion coronaire. engagement dans la trajectoire canalaire originelle. Il convient de préciser que la mise
Si le fragment est accessible, il est pos- en forme de la partie désobturée doit être suffisante pour que la lime manuelle de petit calibre
sible, sous microscope opératoire, de conserve sa précourbure une fois insérée dans le canal. La pointe de la lime précourbée
venir le dégager avec des inserts ultra- est alors orientée dans toutes les directions sur 360° (succession de rotations de faibles
sonores (élimination dentinaire straté- amplitudes et en tenant compte de l’anatomie) jusqu’à engager la pointe au-delà de la butée
gique) (fig. 9). Il peut ensuite être retiré dans la trajectoire canalaire initiale. Le trajet canalaire retrouvé et la perméabilité apicale
soit par dévissage, soit par mouvement obtenue, il reste à « lisser » la butée et réaliser la mise en forme apicale et l’antisepsie du tiers
de bascule, soit en utilisant différents apical comme lors d’une préparation endodontique de première intention.
systèmes d’extracteur (Endo rescue®,
Kit de Masseran®, tube creux et com-
posite). Plus le fragment est positionné
apicalement, à cheval ou au-delà d’une courbe, plus les
risques seront majorés et plus la procédure d’extraction MOTS CLÉS :
est difficile. Retraitement, matériaux, Procédure clinique
Le recours à une chirurgie apicale (voir article du Dr Pom- KEYWORDS
mel dans ce numéro) peut parfois être la solution quand Retreatment, root canal filling materials, clinical
l’instrument est logé dans le tiers apical (sans possibilité protocols
de by-pass) ou dépasse le foramen.
Après désobturation et élimination des obstacles intra-
canalaires, le tiers apical doit être renégocié, notamment
la partie non traitée située au-delà de l’ancienne obtura-
tion. Le canal peut parfois être plus ou moins minéralisé CONCLUSION
dans la portion non traitée où il peut exister une butée La réflexion préopératoire et le respect des procédures
créée lors du traitement initial (fig. 10). En effet, lorsque cliniques doivent faciliter l’accès progressif à la zone api-
le précédent traitement apparaît « court » en particu- cale et éviter de réitérer les erreurs du traitement initial.
lier lorsque la limite apicale de l’ancienne obturation est L’évaluation de la situation initiale détermine en grande
située au niveau de la flèche de la courbure, la présence partie la capacité du praticien à améliorer le traitement.
d’une butée est fréquente. Elle est confirmée au moment Les procédures cliniques du retraitement endodontique
de la désobturation par la sensation tactile du praticien orthograde sont diverses et le choix doit être adapté en
qui n’arrive plus à progresser et dont les limes bloquent fonction de chaque situation clinique et du contexte.
sur une surface dure. Cette sensation est différente de
la sensation d’une lime engagée dans un canal partielle-
ment minéralisé.
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262 261
 Réintervenir en endodontie
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ABSTRACT
ROOT CANAL FILLING MATERIALS
REMOVAL DURING ENDODONTIC
RETREATMENT
In their daily practice, general dentists have to
deal with various cases of orthograde endodontic
retreatments. For this reason, it is essential to evaluate
the preoperative situation in order to understand the
reasons explaining the previous failure, to anticipate
the clinical difficulties and appreciate the prognosis.
When the retreatment is indicated, the apical area is
often untreated, calcified or blocked due to different
kind of obstacles. Thus, better managing root canal
materials removal should facilitate the access to the
apical third which is often the most challenging part of
the root canal.
RESUMEN
ELIMINAR LOS INSTRUMENTOS Y
MATERIALES, RENEGOCIAR
El cirujano-dentista se enfrenta diariamente al
retraimiento endodóncico ortógrado. La complejidad
de este acto terapéutico reside en la variedad de las
situaciones clínicas. Es, entonces, de gran importancia
evaluar previamente la situación inicial (radiografía
ortocentrada y excentrada), para determinar si se
dispone de las competencias y de un equipo técnico
suficiente para mejorar el pronóstico del diente. A
menudo, durante un retratamiento de canales la parte
más delicada que se deberá retratar es la zona apical,
no tratada, obstruida o bien foco de error yatrógeno.
Así, todas las etapas de desobturación de canales y la
combinación de medios técnicos deberán facilitar el
acceso a esta zona apical.
Correspondance :
Marielle Glikpo
9 avenue Henri Malacrida
13100 Aix-en-Provence
dr.olmarie@gmail.com
Réalités Cliniques 2016. Vol. 27, n° 4 : pp. 255-262