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Cliniques universitaires Saint-Luc ASBL

N° Inami : 710/403/25/000
N° d'entreprise : 0416.88.5016
Avenue Hippocrate,10
B-1200 Bruxelles Exp: Av Hippocrate, 10, 1200 Bruxelles

V8141-POMP0-002351
www.saintluc.be

ZITOUNI CHAHINEZ AMINA

Une question par rapport à cette facture ? RUE DES DEUX EGLISES 89 /1ET
Le service Contact Administratif Patient est à votre disposition
Par mail : contact-patient-saintluc@uclouvain.be 1210 SAINT-JOSSE-TEN-NOODE
Par Tél : +32 2 764 15 70 Fax : +32 2 764 37 76
du lundi au vendredi de 9h00 à 12h00 et de 14h00 à 16h00

Numéro de facture : 222425341556

Madame, Monsieur,
Veuillez trouver ci-joint votre facture concernant des soins reçus aux Cliniques universitaires Saint-Luc.
Des analyses biologiques vous concernant peuvent être réalisées aux Cliniques universitaires Saint-Luc à la demande
d’un autre établissement de soins ou de votre médecin traitant. Vous ne devez donc pas nécessairement avoir eu un
contact avec notre hôpital pour recevoir cette facture. Nous vous remercions de bien vouloir effectuer le paiement de
15,00 EUR sur notre numéro de compte BE73310039360060 en mentionnant exclusivement la référence structurée
+++222/4253/41556+++ et ce, avant la date d'échéance de la facture. Vous trouverez nos conditions de paiement
V8141P059108-POMP0-0000-[1/2]

au verso de cette lettre.

Nous vous invitons également à vous rendre sur notre site internet si vous avez des questions relatives à votre
facture, vous y trouverez une série d’informations sur les questions les plus couramment posées :
www.saintluc.be/services/administratifs/facturation.php. Nous restons bien évidemment à votre entière disposition aux
coordonnées reprises ci-dessus pour toute information complémentaire que vous pourriez souhaiter.
Important: veillez à avoir votre carte d’identité avec vous pour toute visite aux Cliniques universitaires Saint-Luc afin
de sécuriser votre identification et maintenir à jour votre signalétique.
Dans l’attente de votre paiement, nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de notre considération
distinguée.

Pour le service Contact Administratif Patient

Signature(s)
ORDRE DE VIREMENT

Si complété à la main, n’indiquer qu’une seule MAJUSCULE ou un seul chiffre noir (ou bleu) par case
Date d’exécution souhaitée dans le futur Montant EUR CENT
1 5 0 0

Compte donneur d’ordre (IBAN)

Nom et adresse donneur d’ordre Z I T O U N I C H A H I N E Z A M I N A

Compte bénéficiaire (IBAN) B E 7 3 3 1 0 0 3 9 3 6 0 0 6 0

BIC bénéficiaire B B R U B E B B

Nom et adresse bénéficiaire Cliniques universitaires Saint-Luc ASBL

Avenue Hippocrate,10
B-1200 Bruxelles

Communication + + + 2 2 2 / 4 2 5 3 / 4 1 5 5 6 + + +
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Les Cliniques universitaires Saint-Luc facturent les prestations conformément à la loi du 14 juillet 1994 relative à l’assurance
obligatoire soins de santé et indemnités et ses arrêtés d’exécution.
Il appartient au patient de signaler toute modification de ses coordonnées administratives (notamment son adresse et sa
mutuelle).

Conditions de paiement
Les factures sont payables au comptant avec les références mentionnées sur le bulletin de virement annexé ou la facture.
A défaut de paiement à la date d’échéance de cette facture, un premier rappel peut être envoyé au patient, cela également
par voie de SMS, en utilisant le numéro de GSM renseigné auprès des Cliniques. Par ailleurs, le non-paiement du montant
dû entraînera, de plein droit et sans mise en demeure préalable, l’application d’un intérêt calculé au taux légal à partir de
l’échéance de la facture ainsi que d’une pénalité de 10% du total impayé avec un minimum de 20,00€.
Toute facture impayée pourra donner lieu à un recouvrement judicaire.
Sauf prise en charge acceptée par les Cliniques universitaires Saint-Luc, il appartient au patient de régler la facture et de la
transmettre pour récupération à l’organisme concerné. Le patient reste donc débiteur jusqu’au règlement complet de la
facture.

Frais Divers
Les Cliniques universitaires Saint-Luc se réservent le droit de réclamer des pénalités complémentaires dans les hypothèses
suivantes : (i) demande d’étalement de paiement, (ii) demande de duplicata. De même, une pénalité sera facturée au
patient si ce dernier n’annule pas au minimum 48h à l’avance toute visite planifiée aux Cliniques universitaires Saint-Luc. En
outre, le coût de la délivrance de la carte d’accès aux Cliniques universitaires Saint-Luc sera compté et acquitté sur une
base volontaire.
Sauf accord préalable et écrit des Cliniques universitaires Saint-Luc, les frais bancaires seront à la charge exclusive du
patient.

Réclamations
Une réclamation peut être introduite par écrit dans les 8 jours ouvrables à compter de la réception de la facture. Elle doit
impérativement mentionner les références de la facture contestée et le numéro d’identification du patient. Elle doit
également être accompagnée des pièces justificatives appuyant l’objet de la réclamation.
Ces réclamations doivent être adressées au service Contact Administratif Patient des Cliniques universitaires Saint-Luc,
dont les coordonnées sont reprises au recto de cette page.

Juridiction compétente
En cas de litige, seuls les Tribunaux de l’arrondissement judicaire de Bruxelles sont compétents.

Traitement des données à caractère personnel et vie privée

En vertu de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à
caractère personnel et de ses arrêtés d’exécution, les Cliniques universitaires Saint-Luc rappellent par la présente au patient
que certaines données à caractère personnel sont récoltées et traitées/utilisées conformément à ses missions de soins au
patient, recherche et enseignement.
Le patient peut obtenir la modification, la rectification ou la suppression des données récoltées. Il doit en faire la demande
par écrit, daté et signé, au responsable du traitement.

Pour plus d’informations nous vous invitons à consulter notre site internet
(https://www.saintluc.be/index.php/fr/facturation), la brochure d’admission ainsi que les communications diverses à l’intérieur
des Cliniques universitaires Saint-Luc via écrans interactifs et affichages
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Cliniques universitaires Saint-Luc ASBL

N° Inami : 710/403/25/000
N° d'entreprise : 0416.88.5016
Avenue Hippocrate,10
B-1200 Bruxelles
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FACTURE pour soins ambulatoires à l'hôpital - soins du 10-05-2022 au 10-05-2022

Numéro de facture : 222425341556

Date de facture : 31-05-2022
Date d'envoi : 06-07-2022
Date d'échéance : 21-07-2022
N° d'enregistrement : 22076693172
Dossier : HK8031E
Date de naissance : 06-06-1988 Adresse de facturation
Période de facturation : 10-05-2022 - 10-05-2022 ZITOUNI CHAHINEZ AMINA
Mutualité : 509000 RUE DES DEUX EGLISES 89 /1ET
N° NISS : 88060669050
Code bénéficiaire : 110/110 1210 SAINT-JOSSE-TEN-NOODE
Rassemblement : 220485
V8141P059108-POMP0-0000-[2/2]

DETAIL FACTURE PATIENT

Communication

Exceptionnellement, des factures complémentaires pour lesquelles les données ne sont pas encore disponibles au
moment de l'expédition de la première facturation ou des rectifications peuvent être envoyées plus tard au
patient.
Pour des explications complémentaires ou demandes de plus de détails concernant les prestations : adressez-vous à
votre mutuelle ou à l'hôpital.

1. Honoraires des prestataires de soins Statut Date Code Nombre A charge de A charge du Supplément
(médecins ou autres dispensateurs) méd. (1) (9) la mutual. patient (3) (4)
Honoraires remboursables
Honoraires partiellement à charge de la
mutualité
ICKX,Fanny
No show C 10/05/22 960050 1 15,00

Sous-total 1. Honoraires des prestataires de soins 15,00

(médecins ou autres dispensateurs)

TOTAUX A charge de A charge du Supplément

la mutual. patient (3) (4)
TOTAL 15,00

Restant à payer 15,00

À verser sur le compte de l'hôpital : IBAN:BE73310039360060 15,00

BIC:BBRUBEBB

(1) Conventionné (C) : le dispensateur est lié aux tarifs fixés dans une convention.
Partiellement conventionné (PC) : le dispensateur est certains jours, lié aux tarifs fixés dans la
convention. Le dispensateur ou l'hôpital peuvent vous donner plus d'informations à ce sujet.
Non conventionné (NC) : le dispensateur n'est pas lié aux tarifs fixés dans une convention.
(3) La rubrique 'A charge du patient' comprend les montants personnels prévus légalement, des montants pour des
produits non-remboursables (rubrique pharmacie), des montants pour des prestations pour lesquelles
l'assurance maladie n'intervient pas (rubrique honoraires) et des « Autres montants » (rubriques « Frais
divers » et « Autres fournitures ») et montants entièrement à charge du patient pour laquelle une TVA est due
(montants sans TVA).
(4) Supplément: est facturé en plus du montant officiel des honoraires. Ces montants peuvent être facturés par
des médecins non-conventionnés ou partiellement conventionnés et sont entièrement à charge du patient.
(9) Vous pouvez retrouver la description complète de la prestation et ses tarifs de remboursement en introduisant
le code de celle-ci dans la banque de données 'Nomensoft' disponible sur le site web de l'INAMI :
http://www.inami.fgov.be.