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RPUBLIQUE FRANAISE
CONSULAT DE FRANCE
N 12753*01
ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".
NATURALISATION RINTGRATION
(art. 21-15 et suivants du code civil)
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COORDONNES DU DEMANDEUR
Adresse actuelle(1) : Btiment : Code postal : N tlphone : , escalier : Ville : Adresse courriel : , tage : Pays : @
Si vous sollicitez une identification, une francisation, ou si vous souhaitez faire une dclaration de changement de nom pour vos enfants mineurs, remplir l'imprim correspondant. Date de naissance : Ou dfaut l'anne : Lieu de naissance : Ville : Situation familiale Clibataire Pacte civil de solidarit Spar(e) lgalement Mari(e) en e noces Ville et pays de clbration du mariage : Vie maritale Date et lieu d'enregistrement Spar(e) de fait Date de sparation Divorc(e) Veuf(ve)
jour mois anne
(1) Si vous tes hberg, indiquez les nom et adresse de la personne qui vous hberge.
Avertissement : toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile.
rf. 501 422 Berger-Levrault (0611), tl. : 03 83 38 83 83
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MARIAGES ANTRIEURS
Si OUI, veuillez remplir cette rubrique, si NON cochez cette case
ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".
PRE
Nom - Prnoms
MRE
Nom - Prnoms
Pays de naissance
Adresse actuelle
Pays de naissance
Adresse actuelle
Pays de naissance
Adresse actuelle
Pays de naissance
Adresse actuelle
Pays de naissance
Adresse actuelle
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile. 2/7
ENFANTS VIVANTS
Si vous avez des enfants vivants, majeurs ou mineurs, issus de l'union actuelle ou de prcdentes unions, rsidant en France ou l'tranger, veuillez remplir cette rubrique. Si l'adresse de vos enfants mineurs diffre de la vtre, prcisez la raison ci-dessous.
ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".
Si vos enfants mineurs ne rsident pas la mme adresse que vous, indiquez-en la raison ci-dessous.
Nom - Prnoms
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Sexe (M/F)
Adresse actuelle
Avertissement : Toute modification de votre situation personnelle et familiale (mariage, divorce, naissance d'un enfant...) et tout changement d'adresse doivent tre signals aussitt par crit la prfecture ou au consulat de France de votre domicile. 3/7
Je m'engage dposer le formulaire ci-joint Dclaration de changement de situation personnelle et familiale, intervenu en France ou l'tranger, aprs le dpt de la demande d'acquisition de la nationalit franaise la prfecture ou au consulat de France de mon domicile, dment complt, pour signaler ces changements. Je sais que la dcouverte ultrieure d'un vnement survenu au cours de l'instruction de mon dossier et que je n'aurais pas signal pourrait entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Article 27-2 du code civil : Les dcrets portant acquisition, naturalisation ou rintgration peuvent tre rapports sur avis conforme du Conseil d'tat dans le dlai d'un an compter de leur publication au Journal officiel si le requrant ne satisfait pas aux conditions lgales ; si la dcision a t obtenue par mensonge ou fraude, ces dcrets peuvent tre rapports dans le dlai de deux ans partir de la dcouverte de la fraude.
Signature
Le
Conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, le postulant peut accder aux informations nominatives le concernant et les faire rectifier ou supprimer le cas chant en s'adressant la Sous-Direction des Naturalisations - 93 bis, rue de la Commune de 1871 - 44404 REZ Cedex. Art. 32. - I. - La personne auprs de laquelle sont recueillies des donnes caractre personnel la concernant est informe, sauf si elle l'a t au pralable, par le responsable du traitement ou son reprsentant : 1 De l'identit du responsable du traitement et, le cas chant, de celle de son reprsentant ; 2 De la finalit poursuivie par le traitement auquel les donnes sont destines ; 3 Du caractre obligatoire ou facultatif des rponses ; 4 Des consquences ventuelles, son gard, d'un dfaut de rponse ; 5 Des destinataires ou catgories de destinataires des donnes ; 6 Des droits qu'elle tient des dispositions de la section 2 du prsent chapitre ; 7 Le cas chant, des transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne. Lorsque de telles donnes sont recueillies par voie de questionnaires, ceux-ci doivent porter mention des prescriptions figurant aux 1, 2, 3 et 6 . Art. 39. - I. - Toute personne physique justifiant de son identit a le droit d'interroger le responsable d'un traitement de donnes caractre personnel en vue d'obtenir : 1 La confirmation que des donnes caractre personnel la concernant font ou ne font pas l'objet de ce traitement ; 2 Des informations relatives aux finalits du traitement, aux catgories de donnes caractre personnel traites et aux destinataires ou aux catgories de destinataires auxquels les donnes sont communiques ; 3 Le cas chant, des informations relatives aux transferts de donnes caractre personnel envisags destination d'un tat non membre de la Communaut europenne ; 4 La communication, sous une forme accessible, des donnes caractre personnel qui la concernent ainsi que de toute information disponible quant l'origine de celles-ci ; 5 Les informations permettant de connatre et de contester la logique qui sous-tend le traitement automatis en cas de dcision prise sur le fondement de celui-ci et produisant des effets juridiques l'gard de l'intress. Toutefois, les informations communiques la personne concerne ne doivent pas porter atteinte au droit d'auteur au sens des dispositions du livre 1er et du titre IV du livre III du code de la proprit intellectuelle. Une copie des donnes caractre personnel est dlivre l'intress sa demande. Le responsable du traitement peut subordonner la dlivrance de cette copie au paiement d'une somme qui ne peut excder le cot de la reproduction. En cas de risque de dissimulation ou de disparition des donnes caractre personnel, le juge comptent peut ordonner, y compris en rfr, toutes mesures de nature viter cette dissimulation ou cette disparition .
Ce formulaire est remplir en deux exemplaires, l'un pour la sous-direction des naturalisations, l'autre pour le service central de l'tat civil.
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N DE DOSSIER :
(Prfecture, Consulat de France)
ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".
NOM, Prnom(s) :
Profession
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ATTENTION...
Si votre situation est modifie aprs le dpt du dossier, signalez le en utilisant le document de "Dclaration de changement de situation".
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DCLARATION DE CHANGEMENT DE SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE, INTERVENU EN FRANCE OU A L'TRANGER, APRS LE DPT DE LA DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALIT FRANAISE
Document remettre en deux exemplaires, la prfecture ou au consulat de France de votre domicile, accompagn des justificatifs des changements signals produits en original avec, le cas chant, leur traduction par un traducteur agr.
Nom : Nom de l'pouse : Date et lieu de naissance : Prnom(s) :
Je soussign(e) dclare sur l'honneur que les modifications suivantes sont intervenues dans ma situation personnelle et familiale :
Nouvelle adresse : Btiment : Code postal : Pacte civil de solidarit Mariage : Joindre l'acte de mariage (civil, religieux, coutumier, reprise en mariage) et traduction, photocopie du titre de sjour ou de la carte d'identit franaise du conjoint. Adresse de l'poux(se) : Divorce, sparation lgale (justificatifs : jugement et traduction) Sparation de fait en cours Adresse de l'poux(se) : Naissance(s) d'enfant(s) : Joindre le(s) acte(s) de naissance du ou des enfants. Adresse(s) des enfants mineurs : (justificatifs : attestation de versement des prestations CAF ou certificat(s) de scolarit). Dcs du conjoint ou d'un enfant (justificatifs : acte de dcs) , escalier : Ville : , tage :
Je sais que toute fausse dclaration ou omission peut entraner le retrait du dcret de naturalisation ou de rintgration me concernant en application de l'article 27-2 du code civil.
Certifi exact et complet Le Signature
Demande d'acquisition de la nationalit franaise : rcpiss de dpt de dclaration de changement de situation personnelle et familiale. Prfecture : Consulat : Reu le : / / / / Retourn au dclarant le : Nom et signature de l'agent Numro du dossier :
ATTENTION : Si postrieurement l'envoi de ce document, vous souhaitez signaler un autre changement de situation personnelle ou familiale, il vous appartient de retirer un nouveau formulaire auprs de la prfecture ou du consulat.
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