BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION OBSEQUES GROUPE

Nom Intermédiaire........................... No BIA .......................................

...................................................... No ASSURE ................................

Code............................................... No BIA .......................................

INFORMATIONS SUR L'ASSURE ou ADHERENT

Entreprise: CPA GOLD

Genre : M.

Nom : KANDA

Prénom(s) : Daniel Téléphone : +243812248082

Post Nom : TSHITENGA Matricule : OP324815

Nom de jeune fille: Profession : Agent

Lieu de naissance : MBUJIMAYI Adresse : P14, Plateau des Résidents, UNIKIN, Lemba

Date de naissance: 29/12/1997 E-mail : kanda@gmail.com

BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES DE L'ASSURE

Mon conjoint non divorcé, non séparé de corps (Mariage civil Mes enfants à naitre Autres bénéficiaires à
uniquement) préciser

Noms Date Nss Capital

MUKANDA ILUNGA 22/04/2024 50 %
TSHIKAJI TSHITENGA 22/04/2024 50 %

"Je certifie n'avoir rien déclaré ou dissimulé sur l'état de santé des assurés qui puisse induire en erreur l'Assureur, et prends acte de ce
que toute fausse déclaration entrainerait la nullité de l'assurance conformément aux articles 14 et 267 du code des assurances"

Fait à ................................................, le ...................................

Signature de l'Adhérent Pour la Contractante Pour ACTIVA VIE RDC

"Je certifie l'exactitude des

renseignements portés ci-dessus"