Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

des travailleurs salariés

‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : TIPAZA ‫ﺗﻴﺒﺎﺯﺓ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

N°2242377159000007

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro de l’employeur : 42377159 42

Nom/Prénom ou Raison sociale ‫ ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺃﻭ ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

CFPA AIN TAGOURAIT CFPA PERSONNEL

ROUTE NAT N°11 AIN TAGOURAIT TIPAZA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL

Numéro d'immatriculation : ---------- --

Nom : ARAB ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻋﺮﺍﺏ‬

Prénom : YAZID ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﻳﺰﻳﺪ‬

Date de naissance : 12 SEPTEMBRE 1983 Numéro d'acte de naissance : 00675

Sexe : Masculin Situation familiale : Marié(e) Groupe sanguin : A+

Prénom du père : ABD EL RAHMANE ‫ﻋﺒﺪ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬
Nom de la mère : BEN SAAOUD ‫ﺑﻦ ﺳﻌﻮﺩ‬ ‫ﻟﻘﺐ ﺍﻷﻡ‬
Prénom de la mère : FATIHA ‫ﻓﺘﻴﺤﺔ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬

Nationalité : Algérie

Pays de naissance : Algérie

Wilaya de naissance : TIPAZA
Commune de naissance : BOU ISMAIL

Numéro d'identification national : 109831375006750004 RIP/RIB : 00799999000068652150

Adresse complète ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

CITE 50 LOGEMENT BATIMENT B N° 07, AIN

07 ‫ ﻣﺴﻜﻦ ﻋﻤﺎﺭﺓ ﺏ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﺎﺏ‬50 ‫ﺣﻲ‬
TAGOURAIT - TIPAZA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AFFILIATION

Date de recrutement : 22 MARS 2021 Date de déclaration : 31 JUILLET 2022

Poste occupé : GARDIEN

Edité le dimanche, 31 juillet 2022 à 14:26 Page 1 /2

Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬
des travailleurs salariés
‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : TIPAZA ‫ﺗﻴﺒﺎﺯﺓ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

N°2242377159000007

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS AYANTS DROIT

Nom : ARAB ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻋﺒﺪ ﺍﻟﺮﺣﻤﺎﻥ‬

Prénom : ABD EL RAHMANE ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﻋﺮﺍﺏ‬
Date de naissance : 27/07/2018 Sexe : Masculin
Nom : ARAB ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﺳﻴﻞ ﻫﺎﺟﺮ‬
Prénom : ASSIL HADJER ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﻋﺮﺍﺏ‬
Date de naissance : 09/12/2021 Sexe : Féminin

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) CONJOINT(S) AYANTS DROIT

Nom : BEN LAAMRI ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺑﻦ ﻟﻌﻤﺮﻱ‬

Prénom : SARA ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺳﺎﺭﺓ‬
Date de naissance : 24/11/1995 Sexe : Féminin

Edité le dimanche, 31 juillet 2022 à 14:26 Page 2 /2