Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

des travailleurs salariés

‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : SKIKDA ‫ﺳﻜﻴﻜﺪﺓ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

N°2121713380000006

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro de l’employeur : 21713380 54

Nom/Prénom ou Raison sociale ‫ ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺃﻭ ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

LARBAOUI NOUREDDINE ENT TRAV BATIMENT /TCE
CITE DU 01/11/54 LOCAL N G HAMADI KROUMA /W DE
SKIKDA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL

Numéro d'immatriculation : ---------- --

Nom : BOUCHETATA ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺑﻮﺷﻄﺎﻃﺔ‬

Prénom : BACHIR ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺑﺸﻴﺮ‬

Date de naissance : 17 FÉVRIER 1979 Numéro d'acte de naissance : 00844

Sexe : Masculin Situation familiale : Marié(e) Groupe sanguin : A-

Prénom du père : MOUSSA ‫ﻣﻮﺳﻰ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬
Nom de la mère : BOUMEDIEN ‫ﺑﻮﻣﺪﻳﻦ‬ ‫ﻟﻘﺐ ﺍﻷﻡ‬
Prénom de la mère : ZAKIA ‫ﺯﻛﻴﺔ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬

Nationalité : Algérie

Pays de naissance : Algérie

Wilaya de naissance : SKIKDA
Commune de naissance : SKIKDA

Numéro d'identification national : RIP/RIB :

Adresse complète ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

CITE ZEFZEF EL HADAIK SKIKDA , SKIKDA -

‫ﺣﻲ ﺍﻟﺰﻓﺰﺍﻑ ﺍﻟﺤﺪﺍﺋﻖ‬
SKIKDA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AFFILIATION

Date de recrutement : 25 DÉCEMBRE 2021 Date de déclaration : 31 DÉCEMBRE 2021

Poste occupé : ouvrier

Edité le vendredi, 31 décembre 2021 à 16:27 Page 1 /1