Caisse Nationale des Assurances Sociales ‫ﺍﻟﺼﻨﺪﻭﻕ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

des travailleurs salariés

‫ﻟﻠﻌﻤﺎﻝ ﺍﻷﺟﺮﺍﺀ‬
Agence : TIPAZA ‫ﺗﻴﺒﺎﺯﺓ‬ ‫ﻭﻛﺎﻟﺔ‬

Déclaration et demande d'affiliation d'un assuré social

N°2021423822740002

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'EMPLOYEUR OU L'ORGANISME ASSIMILE

Numéro de l’employeur : 42382274 51

Nom/Prénom ou Raison sociale ‫ ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺃﻭ ﺍﺳﻢ ﺍﻟﺸﺮﻛﺔ‬/ ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

EURL RDM COMMERCE DE PROD COSMETIQUE

ROUTE DE CHAIBA KHEMISTI TIPAZA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ASSURE SOCIAL

Numéro d'immatriculation : ---------- --

Nom : MESSOUS ‫ﺍﻻﺳﻢ ﻣﺴﻮﺱ‬

Prénom : AMINE ‫ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺍﻣﻴﻦ‬

Date de naissance : 12 JUIN 1981 Numéro d'acte de naissance : 03244

Sexe : Masculin Situation familiale : Marié(e) Groupe sanguin : O+

Prénom du père : ABD ELREZAK ‫ﻋﺒﺪ ﺍﻟﺮﺍﺯﻕ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬
Nom de la mère : HARECH ‫ﺣﺎﺭﺵ‬ ‫ﻟﻘﺐ ﺍﻷﻡ‬
Prénom de la mère : NACIRA ‫ﻧﺼﻴﺮﺓ‬ ‫ﺇﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬

Nationalité : Algérie

Pays de naissance : Algérie

Wilaya de naissance : BLIDA
Commune de naissance : OUED ALLEUG

Numéro d'identification national : 100605700000000000 RIP/RIB :

Adresse complète ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ‬

CITE BEN SALAH BLIDA, OUED ALLEUG -

‫ﺣﻲ ﺑﻦ ﺻﺎﻟﺢ ﺍﻟﺒﻠﻴﺪﺓ‬
BLIDA

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'AFFILIATION

Date de recrutement : 05 AOÛT 2021 Date de déclaration : 11 AOÛT 2021

Poste occupé : ____________

Edité le mercredi, 11 août 2021 à 10:41 Page 1 /1