prdait

N Qu teuillet
N° du registre
Anne

ACTE DE AÍ^SANCE
Volet N° 4 (à remer andèclarant)
Prefecturecddacs
Centre dEtat-civi olala kattse
Je soussign.

mgent ehaasete ltat- lint

Fonction.
Certifie avoir reçu la dèclaration de la naissance de

Noms de l'enfant

Sexe:Masculin Eaainintt)
Date de Naissance
Lieu de Naissance laa
Préfectured e
Village d
Nom du Père
KOZAH Samie
Age du Père
Coutume du Père
Profession du Père.
Nom de la Mère. AVHDEMeignidee.
Age de la Mère 3snd
Coutume de la Mère
Profession de la Mère. urendeuual
Domicile habituel de la mère.
Prèfecture d
Village d
aau n0
Date de la déclaration_lx
Nom du dclarant
Domicile du déclarant
Situation matrimoniale des parents : mariage à l'Etat-civil,
mariage coutumier (1)

Signature de ge Signature du déclarant

aLAISE
ecture des Lacs

(1)barrer les mentions inutiles