Dossier patient soins à domicile Numero

Nom :
Personne(s) de contact :
Prénom :
Adresse :
Sexe :
Mail :
Date de naissance :
Enfants :
Numéro de gsm :
Médecin traitant :
Allergies :
Pharmacie :

Antécédents : TTT :

Motif des SAD : Plaies :

+ ordonnance du médecin

Protin Eloise SAD

 Nom : Prénom : Date de naissance :

Soins

Dates
Nom :
Prénom : Soins de plaie
Date de naissance :

Plaie nº1 Plaie nº2 Plaie nº3 Plaie nº4

L
O
C
A
L
I
S
A
T
I
O
N

Description
Dates

Type de plaie

Stade de la plaie

Exsudat

Tour de la plaie

Type de pst

Produits
 Nom :
Prénom :
Bilan d’indépendance
Date de naissance :

Auto - actualisation

Estime de soi

Amour/ appartenance

Sécurité

Physiologique

Remarques supplémentaires : ( appareillages, matériel specifique, aide supp….)

Nom :
Prénom :
Date de naissance : Histoire de vie du patient

Nom(s) ( avec lequel j’aime que l’on me surnomme ) :

Nationalité :

Situation matrimoniale

• nom du conjoint/fonctions :

• noms des enfants/fonctions :

• Noms des petits enfants/fonctions :

Animaux ( type, nom ) :

Religion :

Emploi(s) :

Rôles importants dans votre vie ( bénévolat, associations…) :

Loisirs/sport(s) :