FICHE DE REMPLISSAGE POUR LES USA

Nom et prénom :
Date et lieu de naissance :
N° de la carte d'identité :
N° de téléphone :
N° de Passeport :
Votre nationalité :
Situation familiale :
Adresse Email :
Informations complète sur votre conjoint ou conjointe (Nom, Prénom, date de naissance, Lieu de
naissance, Nationalité, Adresse)

Date de délivrance et d'expiration de votre Passeport :

Domicile (secteur et quartier) :
Profession et Lieu de travail :

Nom, prénom, date de naissance et nationalité du père :

Nom, prénom, date de naissance et nationalité de la mère :
Etes sur Facebook? si oui Nom que vous utilisez sur Facebook :
Vous avez fait des études secondaire ou supérieur :
Si oui donner les classes et années et établissement :

Vous avez fait des formations

Si oui donner le nom, type, lieu et dates de formation
Etes-vous déjà allé aux ETATS UNIS? Si oui quel était le but de vos voyages aux ETATS UNIS :
Donner la date de votre interview et voyage sur les ÉTATS-UNIS ?
Avez-vous de la famille directe aux ÉTATS UNIS ? Si oui Donnez le nom et l'adresse de la personne et la
relation familiale qui vous lie :

Avez-vous déjà voyagé ces cinq(OS) dernières années ? Si oui cites ses pays :
NB : Merci d'avoir répondre clairement aux questions et bonne chance à vous