Cuestionario general /Questionnaire général

Cuestionario general /Questionnaire général

Instrucciones/Consignes :
Por favor, rellene el formulario con la verdad respondiendo a cada una de las preguntas. Si la
situación no se aplica a usted, escriba "no aplicable" (n/a)/ Veuillez compléter le formulaire
d'une façon véridique en répondant à chaque question. Si la situation ne s’applique pas à vous,
veuillez écrire sans objet (s/o)

Información Personal/ Information personnelle

Apellido/ Nom de famille Nombre/ Prénom

Otro nombre (seudónimo, alias, etc) / Un autre nom Fecha de nacimiento/ Date de naissance (AAAA-MM-DD)/
(pseudonyme, alias, etc)

Lugar de nacimiento (Ciudad) / Correo electrónico/ Courriel électronique

Lieu de naissance (ville)

Teléfono/ Téléphone

Pasaporte/ Passeport

Número de pasaporte/ Numéro de passeport Fecha emisión / Date d’émission (AAAA-MM-DD)

Fecha expiración / Date d’expiration (AAAA-MM-DD)/

Dirección en su país / Adresse dans votre pays

Número, calle y colonia/ Numéro, rue et Banlieue Municipio/ Municipalité

Estado /Province Código postal /Code postal

Una identificación de su país/ une pièce d’identité nationale

Número de identificación (INE o Licencia de manejo/ Fecha emisión / Date d’émission (AAAA)
Numéro de la pièce

Fecha expiración / Date d’expiration (AAAA)

Contacto familiar en caso de emergencia/ Contact en cas d’urgence

Nombre completo/ Nom complet Parentesco/ Liens avec vous

Teléfono/ Téléphone

1) Si ha estado en Canadá anteriormente, ¿cuál es la fecha de su primera visita a Canadá/ Si vous

êtes déjà venu au Canada, quelle est la date de votre première visite au Canada?
Si/ Oui No/ Non

N/A N/A
Fecha AAAA-MM-DD /Date AAAA-MM-JJ Ciudad del aeropuerto de llegada a Canadá /
Ville de l'aéroport d'arrivée au Canada:
N/A

Motivo/ Raison: 1
 Estado civil actual/ État matrimonial actual

2) Señale la respuesta con una X/ Cochez la réponse vis-à-vis le type.

Union libre / Conjoint (e) de fait Divorciado/ Divorcé

Soltero/ Célibataire Viudo (a)/ Veuf /veuve

Casado/ Marié Desconocido/ Inconnu

Separado(a) legalmente/ Séparé légalement Matrimonio anulado/ Mariage annulé

Si usted está casado o vive en unión libre, escriba la fecha en la que usted se casó o inicio con su unión libre/ Si vous êtes
mariées ou vivez en union de fait, fournissez la date à laquelle vous vous êtes marié ou avez commencé à vivre en union de fait

Escriba el nombre de su actual esposa o pareja. Fournissez le nom de votre époux (se)/conjoint(e) actuel.

3) ¿Con anterioridad a este matrimonio, estuvo casado o en unión libre? / Avez-vous déjà été marié ou en union de fait ?

Si/ Oui No/ Non

Proporcione la siguiente información sobre su exesposa (o) ex pareja/ Fournissez les détails sur votre époux (se)/conjoint(e) de fait
précédent(e)

N/A N/A
Apellido/ Nom de famille Nombre/ Prénom

N/A N/A
Fecha de nacimiento /Date de naissance Tipo de relación Casado (a) o Unión libre/ Genre de lien de parenté :
conjoint(e) de fait ou marié(e)

N/A N/A
Fecha de inicio de la unión (AAAA-MM-DD)/ date de début de Fecha de finalización de la unión (AAAA-MM-DD)/ date de fin
l’union (AAAA-MM-JJ) de l’union(AAAA-MM-JJ)

Competencias lingüísticas/ Compétences linguistiques

4) ¿Puede comunicarse en francés, inglés o ambos idiomas? ¿En qué idioma se siente más seguro
para comunicarse? Por favor, marque la respuesta / Pouvez-vous communiquer en français, en anglais,
ou dans les deux langues? Dans quelle langue êtes-vous plus à l’aise? Veuillez cocher la réponse :

Inglés /Anglais Ambos idiomas/ Dans les deux langues

Francés/ Français Nínguno/ Aucune

5) ¿Usted ha evaluado su nivel de inglés o francés por un organismo reconocido? Por favor, marque
la respuesta / Avez-vous fait évaluer votre compétence en Français ou en Anglais par un organisme
approuvé?
Si/ Oui No/ Non

Escolaridad/ Études

Comprobar el tipo de formación obtenida / Cochez le type de la formation obtenue

Primaria/ Primaire Estudios preuniversitarios o técnicos/

études préuniversitaires
Secundaria/ Secondaire Estudios universitarios / Études universitaires

Preparatoria/ Préparatoire

2
Indique los detalles de sus estudios más recientes/ Veuillez fournir les détails sur vos études les plus
récentes

Nombre escuela/ École/Nom d’établissement Ámbito de estudio / Domaine d’études

Ciudad /Ville/village Pais / Pays

Año y mes de inicio de los estudios / Année et mois du début Año y mes de graduación / Année et mois de fin des études
des études

Experiencia laboral/ Emplois

Indique su situación laboral de los últimos 10 años. (No olvide indicar el año y el mes de inicio y fin
de la experiencia laboral) / Donnez des détails de votre situation d’emploi pour les 10 dernières années.
(Ne pas oublier d'indiquer l'année et le mois pour le début et la fin d'expérience de travail)

Fecha de inicio (AÑO-MES) Date de début Fecha de finalización (AÑO-MES) Date de fin

Ocupación/cargo desempeñado Profession/poste occupé La empresa/ Entreprise

Municipio/Ciudad municipalité/ville Pais/ Pays : Estado/ Province

Responsabilidades principales /Taches principales:

Fecha de inicio (AÑO-MES) Date de début Fecha de finalización (AÑO-MES) Date de fin

Ocupación/cargo desempeñado Profession/poste occupé La empresa/ Entreprise

Municipio/Ciudad municipalité/ville Pais/ Pays : Estado/ Province

Responsabilidades principales /Taches principales:

3

Fecha de inicio (AÑO-MES) Date de début Fecha de finalización (AÑO-MES) Date de fin

Ocupación/cargo desempeñado Profession/poste occupé La empresa/ Entreprise

Municipio/Ciudad municipalité/ville Pais/ Pays : Estado/ Province

Responsabilidades principales /Taches principales:

3
 Antecedentes /Antécédents :

1) Usted estuvo en el ejército de alguna unidad de defensa o de alguna corporación de policía

(servicio militar o alguna unidad de reserva) / Avez-vous fait partie d’une armée, d’une milice, d’une
unité de défense de renseignement ou d’un corps de police (y compris le service national non obligatoire et
les unités de réserve ou volontaires)?
Si/Oui No/Non

Si ha respondido "sí", facilite los detalles/ Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir les détails :

N/A N/A
El año y el mes de inicio del servicio/ L'année et mois du Año y mes de finalización del servicio/ L'année et mois de fin
début de service de service

N/A N/A
Ubicación (Dónde estuvo destinado)/ Endroit (Lieu où vous Estado/ Province :
étiez en poste)

N/A
Pais / Pays :

2) ¿Usted fue testigo o participe de maltratos a prisioneros o civiles, actos de vandalismo o

profanación de edificios religiosos? /Avez-vous été témoin de mauvais traitements infligés à des
prisonniers ou des civils, ou d’actes de pillage ou de profanation d’édifices religieux ou avez-vous participé
à ces actes?
Si/Oui No/Non

3) Usted formo parte o estuvo en algún partido político, grupo u organismo que utilizo, promovió la
violencia con los objetivos políticos, religiosos o estuvo implicado en alguna actividad criminal? /
Êtes-vous, ou avez-vous déjà été, membre ou affilié d’un parti politique ou d’un autre groupe ou d’une autre
organisation qui ont utilisé ou prôné la violence dans le but d’atteindre un objectif politique ou religieux, ou
qui ont déjà été impliqués dans des activités criminelles?
Si/Oui No/Non

4) ¿Alguna vez ha ocupado cargos públicos (como servidor público, juez, oficial de policía, alcalde,
adjunto, administrador del hospital)? / Avez-vous déjà occupé une charge publique (telle que
fonctionnaire, juge, policier, maire, député, administrateur d’hôpital)?
Si/Oui No/Non

Si respondió "sí", proporcione los detalles/ Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir les détails
N/A N/A
El año y el mes de inicio del servicio/ L'année et mois du Año y mes de finalización del servicio/ L'année et mois de fin
début de service de service)

N/A N/A
País / Pays : Jurisdicción (por ejemplo, nacional, regional o municipal)/
Sphère de compétence (par exemple : nationale, régionale ou
municipale)

N/A N/A
Minsterio/Direccion / Ministère/Direction : Actividad o puestos ocupados / Activités et/ou postes occupés

5) Después de su mayoría de edad o en los últimos cinco años, ¿ha viajado al extranjero?
Depuis l’âge de 18 ans ou au cours des cinq dernières années, selon la plus récente, avez-vous voyagé
vers un pays ou territoire autre que le pays de votre nationalité ou votre pays ou territoire de résidence
actuel?
Si/Oui No/Non
4
Si respondió "sí", proporcione los detalles/ Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir les détails

DE A País o territorio/
AÑO/MES /DIA AÑO/MES / DIA Pays ou territoire Lugar/ Endroit Motivo de viaje/ But du voyage:

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

6) Durante los últimos 5 años, vivió usted en algún otro país diferente al de su residencia actual
(indique en los espacios de abajo) por un periodo de más de 6 meses. Pays ou territoire de
résidence(s) antérieure(s) : Au cours des cinq dernières années, avez-vous vécu dans un pays ou territoire
autre que celui de votre citoyenneté ou de votre résidence actuelle (indiqué ci-dessous) pendant plus de 6
mois. /
Si/Oui No/Non

País o territorio/ Estatuto/ Otro/ De A

Pays ou territoire Statut Autre AÑO/MES/DIA AÑO/MES/DIA

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A

7) ¿Tiene usted el estatuto de residente permanente de los Estados Unidos en regla y su certificado
de inscripción en el registro de extranjeros, carta verde)? Avez-vous le statut de résident permanent en
règle des États-Unis et avez-vous et avez-vous votre certificat d’inscription au registre des étrangers (carte
verte)?
Si/Oui No/Non

Si respondió sí, por favor proporcione los detalles. / Si vous avez répondu « oui », veuillez fournir les
détails
N/A N/A
Número de identificación/ Numéro de la pièce Fecha de expiracion/Date d’expiration (AAAA-MM-DD)

8) ¿En los dos últimos años, usted o un miembro de su familia tuvieron tuberculosis o estuvieron en
contacto con alguna persona con esta enfermedad? Au cours des deux dernières années, avez-vous,
ou un membre de votre famille, eu la tuberculeuse ou été en contact étroit avec une personne qui a la
tuberculose?
Si/Oui No/Non

9) ¿Tiene usted algún problema físico o mental que ocupe el servicio social o cuidados médicos
durante su estadía en Canadá)? Avez-vous un trouble physique ou mental qui nécessiterait des services
sociaux et/ou des soins de santé autres que des médicaments, durant votre séjour au Canada?
Si/Oui No/Non

10) Usted se quedó en Canadá después de la expiración de su estatuto legal, asistió a alguna
escuela sin permiso de estudiante y/o realizo usted algún trabajo sin permiso de trabajo en
Canadá? / Êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut, avez fréquenté l’école sans permis
d’études au Canada, avez travaillé sans permis de travail au Canada?
Si/Oui No/Non

5
Si respondió sí, por favor proporcione los detalles. / Si vous avez répondu «oui », veuillez fournir
les détails

N/A

11) ¿Alguna vez le han negado una visa, permiso o le han pedido de salir de Canadá o algún otro
país? Vous a-t-on déjà refusé un visa ou un permis, interdit l’entrée ou demandé de quitter le Canada ou
tout autre pays ou territoire?
Si/Oui No/Non

Si respondió sí, por favor proporcione los detalles. / Si vous avez répondu «oui », veuillez fournir

N/A

12) ¿Ha solicitado alguna vez la entrada o la permanencia en Canadá? Avez-vous déjà fait une
demande pour entrer ou demeurer au Canada?
Si/Oui No/Non

Si respondió sí, por favor proporcione los detalles. / Si vous avez répondu «oui », veuillez fournir

N/A

13) Ha cometido algún delito donde fue acusado o reconocido culpable de alguna infracción penal
en algún país o territorio? Avez-vous déjà commis, été arrêté, accusez, ou reconnu coupable d’une
infraction pénale quelconque dans un pays ou territoire?
Si/Oui No/Non

14) ¿Acepta que el IRCC, o una organización encargada por el IRCC (Inmigración, Refugiados y
Ciudadanía de Canadá), se ponga en contacto con usted en el futuro? Acceptez-vous que IRCC
(Immigration, Refugié et Citoyenneté Canada) , ou un organisme mandaté par IRCC, communique avec
vous dans l’avenir?
Si/Oui No/Non

Section5645/5707
Información Familiar/ Informations sur la famille:

Instrucciones/ Consignes:

Por favor, complete cada detalle relacionado con los miembros de su familia. Si la persona ha
fallecido, indique la fecha y la ciudad del fallecimiento en el espacio de la dirección e indique
"fallecido" en lugar de la ocupación. Veuillez compléter chaque détail lié aux membres de votre famille.
Si la personne est décédée, indiquez la date et la ville du décès dans l'espace de l'adresse ainsi que la
mention "décédé" à la place de la profession.
Esposa (o), pareja (en unión libre) /Époux ou conjoint de fait

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Estado civil/ État civil

Fecha de nacimiento A-M-D/ Date de naissance Pais de nacimiento/ Pays de naissance

(AAAA-MM-JJ)

Profesión actual / Profession actuelle

Dirección actual / Adresse actuelle

¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au Canada?:

6
 Madre /Mère:

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Estado civil/ État civil

Fecha de nacimiento A-M-D/ Date de naissance Pais de nacimiento/ Pays de naissance

(AAAA-MM-JJ)

Profesión actual / Profession actuelle

Dirección actual / Adresse actuelle

¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au Canada?:

Padre /Père:

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Estado civil/ État civil

Fecha de nacimiento A-M-D/ Date de naissance Pais de nacimiento/ Pays de naissance

(AAAA-MM-JJ)

Profesión actual / Profession actuelle

Dirección actual / Adresse actuelle

¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au Canada?:

Hijos/ Enfants :

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

7
3

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Hermanos y Hermanas/ Frères et sœurs:

1

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

8
3

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

9
7

Apellidos, nombre/ Nom, prénom Parentesco/ Lien de parenté

Estado civil/ État civil Fecha de nacimiento (AAAA-MM-DD)/

Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Pais de nacimiento/ Pays de naissance

Dirección actual/ Adresse actuelle

Profesión actual / Profession actuelle: ¿La(o) acompañará en Canadá?/ Vous accompagnera au

Canada?

10