FORM Núm.

GER-SAA-002-FO
Año / Année 2018
Autorisé par la Direction Générale De la Comptabilité Gouvernementale
FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE ADUANAS
FORMULAIRE DE DÉCLARATION EN DOUANES Núm.

REPÚBLICA DOMINICANA
RÉPUBLIQUE DOMINICAINE

FAVOR UTILICE LETRA DE MOLDE / S'IL VOUS PLAÎT IMPRIMER LISIBLE

LLENAR UN FORMULARIO POR FAMILIA / REMPLIR UN FORMULAIRE PAR FAMILLE

1. Fecha 2. Ingreso 3. Salida

Date Arrivée Départ
DD/JJ MM AA/AA

4. Nombre(s)
Prénom
Primer nombre / Prénom Segundo nombre / Deuxième nom

5. Apellidos
Nom de famille
Apellido / Nom Apellido / Nom
6. Sexo M 7. Estado civil S / C 8. Fecha de nacimiento
Sexe État civil Date de naissance
F C/M DD/JJ MM AA/AA

9. Nacionalidad
Nationalité
10. Núm. de pasaporte
Num. de passeport

11. Motivo del viaje Vacaciones Negocios Retirada Otro

Raison du voyage Des vacances Affaires Retraité Autre
Especifique
Précisez

12. Número de familiares que viajan junto a usted

Nombre de membres de la famille voyageant avec vous
13. País donde reside
Pays de résidence

14. Medio de transporte 15. Empresa transportista / Núm. de viaje

Moyen de transport Ligne aérienne/ Num. de vol
Aéreo Marítimo Terrestre
Aérien Maritime Terrestre

16. País de procedencia 17. Tiempo de permanencia

Pays d'origine Durée du séjour
Días / Jours

18. ¿Trae (n) o lleva (n) consigo o en su (s) equipaje (s),

usted y/o sus familiares, valores en moneda u
otro instrumento de pago, un monto superior Si/Oui ¿Cantidad? / Montant?
a US$10,000.00 o su equivalente en otro (s) OTROS
tipo (s) de moneda (s)? No/Non RD$ US$ EUR AUTRE
Si su respuesta es NO, favor pasar a la casilla 19.
¿Apportez avec vous ou dans vos bagages ou dans les
bagages de vos proches, la valeur en monnaie ou autres
Especifique / Précisez
instruments de paiement, d'un montant supérieur à
10,000,00 USD ou son équivalent dans un autre type de monnaie?
Si votre réponse est NON, veuillez aller à la case 19
Declare el origen de los valores.
Déclarez l'origine de ces valeurs

¿Es usted el propietario de estos valores? Si/Oui No/Non

¿Êtes-vous le propriétaire de ces valeurs?

Nombre de quien envía / Prénom de l'expéditeur Apellido de quien envía / Nom de l'expéditeur

Nombre de quien recibe / Prénom du destinataire Apellido de quien recibe / Nom du destinataire

Relación con quien envía o recibe

Relation avec l'expéditeur ou le destinataire

Uso o destino del dinero o valores

Utilisation ou destination de l'argent ou des valeurs
 LLENE SÓLO SI ES PASAJERO DE INGRESO
COMPLÉTER SEULEMENT SI VOUS ÊTES UN PASSAGER À L'ARRIVÉE
19. Dirección donde permanecerá en la República Dominicana
Adresse où vous séjournerez en République Dominicaine

20. ¿Trae consigo o en su equipaje animales vivos, plantas Si/Oui

o productos alimenticios?
¿Apportez avec vous ou dans vos bagages des animaux vivants, No/Non
des plantes ou de la nourriture?

21. ¿Trae consigo o en su equipaje mercancías

sujetas al pago de impuestos? Si/Oui
Apportez-vous avec vous ou dans vos bagages
des marchandises pouvant être soumises au No/Non Valor Aproximado
paiement de taxes? Valeur approximative
DETALLE DE MERCANCIAS SUJETAS AL PAGO DE IMPUESTOS
DÉTAILS DES BIENS SOUMIS À L'IMPÔT
Descripción de mercancías Valor en dólares SOLO PARA USO DE ADUANA
Description des marchandises Valeur en dollars (US) SEUL POUR L'USAGE DES DOUANES

NOTA: En caso de que la cantidad de artículos sujetos al pago de impuestos exceda las
casillas reservadas en el item 21, consulte con el oficial de Aduanas para que le asista con el
llenado del Form. 003-2007 “Declaración Única Aduanera”.
NOTE: Dans le cas où le montant de la quantité d'articles soumis au paiement des taxes
dépasse les cases prévues au point 21, consulter un agent des douanes pour être informé
sur la façon de remplir les formulaires de 0.003-2.007 “Déclaration en douane standard”

Declaro y juro, de conformidad con la ley y ante la autoridad competente, que los datos declarados
en el presente formulario son ciertos y exactos, y me someto a las sanciones que la ley establece al
comprobarse cualquier inexactitud u ocultación en las informaciones ofrecidas.
Je déclare et je sois d'accord avec la loi et l'autorité compétente, que les informations fournies dans ce
formulaire sont vraies et correctes et que je respecterai les sanctions établies par la loi dans le cas où
les informations que j'ai fournies sont inexactes ou faux.

Firma del pasajero / Signature du passager