Forme de Demande de Fonds pour les HVC

Enfant et jeune Hautement Vulnérable

Critères :
 Bénéficiaires sans parents/personnes responsables ou vivant avec parent invalide (malade, handicapé ou très âgé)
 Bénéficiaires victimes d’abus ou d’exploitation
 Bénéficiaires exposés à la discrimination, maltraitance, exclusion et exploitation
Note :
1- La situation de l’enfant/ du jeune doit être temporaire, c’est-à-dire après avoir l’aidé, un changement réel doit être constaté dans
sa condition de vie.
2- La solution à envisager doit être durable, c’est-à-dire la famille dans laquelle se trouve l’enfant/le jeune, doit pouvoir assurer la
continuité de soin à l’enfant après avoir été bénéficié de cet aide.
3- Prière de donner un pro-forma ou les prix de chaque élément constituant la marchandise en cas de demande d’activité génératric
e de revenu
4- Soins de renforcement (renforcer la capacité de la famille afin d’améliorer la qualité de vie de l’enfant au sein de sa famille)
5- Soins de remplacement (placer et accompagner l’enfant au sein d’une famille d’accueil au cas où les soins de renforcements ne
sont possibles aucunement)

I- Informations sur l’enfant ou le jeune

Nom/Prénom No au CDE……. HA-
Programme Survie □ Petite enfance □ Adolescence/ Jeunesse □ Date de naiss Sexe M□ F□
ance
Adresse et numéro de téléphone
Nombre de frères et sœurs Combien vivant avec lui ? Combien sont inscrits dans le Projet ?
Type de vulnérabilité
Abus ou maltraitance physique □ Agression sexuelle ou viol □ Environnement à risque et dangereux □ Restavèk □
Négligence □ Abandon □ Vivant dans les Rues □ Malade □ E
nfant sans abris □ Maison délabrée □ Victime de traite/trafic □
Parent vivant avec un handicap □
Violences psychologiques (verbales, émotionnelles, etc.) □ Famille décapitalisée après une maladie □
Aucun □ Autre :………………………………………

Si l’enfant souffre de malnutrition Poids Taille

Si l’enfant a un handicap : donner une b
rève description du type d’handicap

II- Informations sur Parents et Personne Responsable

Nom de la mère Vivante □ Décédée □ Malade □ Handicapée □
Occupation Ancienne Si vivante occupation actuelle Age
Si la mère a un handicap : donner une b
rève description du type d’handicap

Nom du père Vivant □ Décédé □ Malade □ Handicapé □

Occupation Ancienne Si vivant occupation actuelle Age
Si le père a un handicap : donner une br
ève description du type d’handicap
Personne Responsable Lien avec l’enfant
Occupation Ancienne Occupation actuelle Age
Nombre de personnes dans le ménage Nombre d’enfants Nombre d’enfants, dans le ménage, inscrits dans
le programme de Compassion
III- Description de la situation de l’enfant ou du jeune
 Utilisez des feuilles additionnelles si nécessaires

IV- Plan d’intervention selon les besoins de l’enfant ou du jeune

Soins de renforcement □ Soins de remplacement □
Action Période Montant Explications Responsable

Total

Date_______________________

Nom du Directeur de Projet_____________________________ Signature_____________Date_______

Nom du Pasteur de l’Eglise Partenaire ____________________ Signature_____________Date_______

Nom du Facilitateur___________________________________ Signature_____________Date_______

Nom du Child Protection Specialist_______________________ Signature_____________Date_______

Autorisation Finale____________________________________ Date____________________________