ÉDITORIAL

Gynécologue et psychiatre associés
dans la prise en charge de la santé
mentale des femmes
Gynecologist and psychiatrist associated
in the management of women’s mental health

Dr Sarah
Tebeka
Département de psychiatrie, hôpital
universitaire Louis-Mourier, AP-HP, Colombes ;
Université de Paris, Inserm U1266, Paris.
Dr Brigitte
Raccah-Tebeka
Service de gynécologie-obstétrique,
hôpital Robert-Debré, Paris.
À
l’heure où les pouvoirs publics prennent conscience
du peu de moyens dont dispose la psychiatrie en France,
et où la commission des 1 000 premiers jours a soulevé
l’importance de la santé mentale périnatale, il nous est apparu essentiel
de faire un focus détaillé sur les particularités de la psychiatrie au cours
de la vie des femmes. Le gynécologue en représente un acteur majeur
capable de dépister, d’orienter, de traiter, de soutenir les patientes
dans cette démarche. Le psychiatre peut, en travaillant avec le réseau
périnatalité, en être un autre maillon essentiel.
En effet, les fluctuations hormonales caractéristiques du cycle
menstruel, certains événements de la vie, en particulier la grossesse,
et quelques étapes incontournables, telles que la puberté et la ménopause,
sont autant de périodes susceptibles d’influer sur la santé mentale
des femmes. La prise en charge des troubles psychiatriques en période
périnatale, en particulier la prescription de psychotropes, peut sembler
difficile et conduire les cliniciens, à tort, à interrompre des traitements
pourtant nécessaires.
De plus, la pandémie mondiale liée au Covid-19 ajoute un facteur
de risque important de troubles psychiatriques, et vient compliquer
la prise en charge des femmes. Si initialement les consultations
de gynécologie ont été délaissées engendrant des retards au diagnostic,
le traitement de pathologies bénignes ou malignes doit parfois encore
être différé faute de personnel et de lits. La prise de conscience
de cette dégradation de la qualité des soins a incité les services
de gynécologie-obstétrique à réagir ; cependant, les dégâts psychologiques
ont été tout aussi dévastateurs et nécessitent également que l’on s’y arrête.
La prise en charge et le vécu des femmes enceintes depuis 2 ans sont loin
d’être simples.
Ainsi, un dossier en coédition avec La Lettre du Gynécologue
consacré à la prise en charge psychiatrique des femmes est né grâce
à l’enthousiasme des auteurs d’horizons divers qui ont immédiatement
répondu positivement à notre appel.
Anne-Laure Sutter-Dallay nous indique comment et pourquoi
prescrire les psychotropes durant la grossesse et les risques majeurs
de rechute liés à leur interruption intempestive.
Alexandra Doncarli détaille l’impact de la pandémie actuelle
sur la santé mentale des femmes enceintes, et propose des mesures ciblées
pour le limiter.

La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  5

0005_PSY 5 21/03/2022 15:41

 ÉDITORIAL

Elsa Moreau relate l’influence des étapes hormonales de la vie des femmes

S. Tebeka et B. Raccah-Tebeka
déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation
avec cet éditorial.
sur leur humeur, en particulier lors d’un trouble bipolaire.
Sarah Tebeka ouvre largement une porte sur l’origine génétique
de la dépression du post-partum.
Romain Dugravier argumente en faveur d’un dépistage systématique
des troubles psychiatriques au cours de la période périnatale.
Claudine Schalck nous propose un accompagnement du couple face
à la terrible épreuve d’un deuil périnatal et souligne l’aide précieuse
qui peut être apportée par les associations dans cette circonstance.
Chaque auteur, fort de son expertise, s’est investi de façon remarquable
pour rendre ce numéro tout à fait exceptionnel. Qu’ils soient tous
chaleureusement remerciés.
Les mentalités changent sur la prise en charge psychiatrique qui évolue,
en particulier pour les femmes.
Gageons que les années à venir seront un tournant dans le dépistage
et l’accompagnement de la santé mentale de toutes les femmes !
Bonne lecture à tous !

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6  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022

0006_PSY 6 21/03/2022 15:41


Maniement des psychotropes
durant la grossesse
Dealing with psychotropic drugs during pregnancy
A.L. Sutter-Dallay*, F. Gressier**
L
es pathologies psychiatriques périnatales
(rechutes ou de novo), notamment les troubles
de l’humeur, sont fréquentes et concernent
20 % des femmes. Les troubles bipolaires (TB) ont
un risque important de rechute [1], mais celui-ci
est plus faible chez les femmes traitées par sels
de lithium que chez celles qui arrêtent leur trai-
tement (23 versus 86 %), avec un risque majoré
lors d’un TB de type II (TBII) et/ou de comorbidités
psychiatriques [2]. Les complications obstétricales,
plus fréquentes chez les femmes souffrant de TB
qu’en population générale, sont plus rares chez celles
traitées que chez celles non traitées [3]. Les troubles
psychotiques chroniques, dont les schizophrénies,
nécessitent le maintien d’un traitement psychotrope
au long cours. D’autres pathologies peuvent requérir
un traitement de fond durant une grossesse tels les
troubles anxieux – trouble panique, trouble anxieux
généralisé et trouble obsessionnel compulsif – et les
troubles de la personnalité.
La FDA avait classé la majorité des psychotropes
en B (prise envisageable) ou C (à éviter par prudence).
La décision de proposer une prescription et le choix
du psychotrope doivent donc toujours être guidés
par une évaluation multidisciplinaire spécialisée et
personnalisée de la balance bénéfice/risque pour la
dyade. Cette réflexion doit prendre en compte les
spécificités pharmacocinétiques liées à la grossesse
(notamment augmentation des clairances rénale et
métabolique et modifications du volume de distribu-
tion) et le passage transplacentaire, qui entraînent
une variabilité de la biodisponibilité de nombre de
molécules, nécessitant des adaptations de poso-
logies suivant la règle de la dose minimale efficace
et rendant parfois nécessaires des dosages sanguins.
Antidépresseurs
13,0 % des femmes aux États-Unis prennent un
anti dépresseur pendant la grossesse et 2,6 %
en France [4]. L’exposition anténatale aux anti-
0007_PSY 7
DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
dépresseurs serait associée à une légère augmen-
tation du risque d’avortement spontané, mais ce
risque serait également augmenté chez des mères A.L. Sutter-Dallay
déprimées non traitées.
La majorité des études n’ont pas mis en évidence
de majoration des malformations avec la plupart
des imipraminiques ou des inhibiteurs sélectifs de la
recapture de la sérotonine (ISRS). Seule la paroxétine
pourrait être associée à une légère augmentation des
malformations cardiaques, et il est recommandé de
pratiquer une échographie à la fin de l’organogenèse
cardiaque.
Une augmentation de la fréquence des faibles poids
de naissance avant 37 semaines a été rapportée
chez les femmes sous imipraminiques ou ISRS mais,
là aussi, ces mêmes résultats sont trouvés chez des
mères déprimées non traitées. Les effets atropi-
niques des tricycliques sont susceptibles d’induire
une tachycardie, une rétention urinaire, une disten-
sion abdominale avec retard à l’émission du méco-
nium, une hyperexcitabilité, des convulsions ou des
troubles de la succion. L’exposition aux tricycliques
et/ou aux ISRS a été rapportée comme augmentant
le risque de faible score d’Apgar, de détresse respira-
toire ou de convulsions néonatales, d’hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP), d’hyperexcitabilité,
d’irritabilité, d’hypotonie, d’hypoglycémie.
Les associations retrouvées entre les troubles neuro-
développementaux – troubles du spectre autistique
ou trouble du déficit de l’attention/hyperactivité
(TDAH) – et l’exposition aux antidépresseurs in utero
seraient probablement fortement liées à la sévérité
de la maladie [5].
* Inserm 1219, Bordeaux Popu-
lation Health Research Center,
université de Bordeaux ; Réseau de
Thymorégulateurs psychiatrie périnatale, pôle univer-
sitaire de psychiatrie de l’enfant et
de l’adolescent, centre hospitalier
Sels de lithium Charles-Perrens, Bordeaux.
** CESP U1018 MOODS Team, service
de psychiatrie, hôpital universitaire
Longtemps contre-indiqués pendant la grossesse de Bicêtre, AP-HP, hôpitaux univer-
du fait d’une suspicion d’augmentation du risque de sitaires Paris-Saclay, Le Kremlin-
Bicêtre.
malformations cardiaques majeures type maladie
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022 | 7
21/03/2022 15:48
 Mots-clés Points forts
Psychotropes » Hormis les valproates, aucun traitement psychotrope ne doit être arrêté sans un avis spécialisé durant
la grossesse.
Grossesse
» Un projet de grossesse doit être abordé en considérant avant tout le risque de rechute du trouble
Consultation psychiatrique, le risque étant la rechute, et non la prise de psychotropes.
antéconceptionnelle
» Les consultations antéconceptionnelles, visant à définir les grandes lignes des adaptations thérapeutiques
Prévention envisageables et adaptées à chaque femme et à sa famille et fondées sur l’évaluation de la balance
des rechutes ­bénéfice/ risque, représentent la meilleure des stratégies de prévention des rechutes en psychiatrie périnatale.
Parcours de soins » Le parcours de soins multidisciplinaire, coordonné, gradué et intégré, est le fondement des soins de qualité
pour les femmes atteintes d’un trouble psychiatrique en période périnatale.

Highlights
» With the exception of val-
proates, no psychotropic
treatment should be stopped
without specialist advice
during pregnancy.
» A pregnancy project must
be approached by considering
first and foremost the risk of
relapse, the risk being the
relapse, not the use of psy-
chotropic drugs.
» Preconception consultations,
aimed at defining the broad
outlines of possible therapeutic
adaptations adapted to each
woman and her family and
based on the evaluation of the
benefit/risk balance, represent
the best strategy for preventing
relapse in perinatal psychiatry.
Keywords
Psychotropic drugs
Pregnancy
Preconception consultation
Relapse prevention
Care pathway
d’Ebstein, les sels de lithium restent le traitement
préventif des rechutes le plus efficace. À ce jour,
leur prescription durant une grossesse peut être
envisagée après une évaluation du rapport béné-
fice/risque, si possible antéconceptionnelle,
et cela au sein d’un parcours de soins spécialisé.
Une méta-analyse [6] a montré que l’exposition aux
sels de lithium était associée à une élévation de la
prévalence de malformations majeures (7,4 versus
4,3 %, aOR = 1,71 ; IC95 : 1­ ,07-2,72), mais pas spéci-
fiquement des malformations cardiaques (2,1 versus
1,6 % ; aOR = 1,54 ; IC95 : 0,64-3,70), quand d’autres
soulignent un risque cardiaque dont la significati-
vité disparaîtrait au fil du temps [7]. L’exposition
anténatale augmenterait le risque de poids de nais-
sance élevé [8] et a pu être associée à des dysfonc-
tions cardiaques néonatales, des diabètes insipides,
des hypothyroïdies, des hypotonies, des perturba-
tions hépatiques et des syndromes de détresse
respiratoire. La plupart des recommandations pré-
conisent des dosages plasmatiques mensuels jusqu’à
la 36e semaine, puis hebdomadaires jusqu’à récupé-
ration des taux sanguins habituels en post-partum.
La suspension du traitement durant le 1er trimestre
est parfois proposée. Cependant, le risque de rechute
est important et doit donc être discuté versus une
substitution par un autre traitement, suivant le type
de trouble et l’anamnèse. Enfin, les études sur le
devenir neuropsychiatrique de ces enfants sont rares
mais rassurantes [9].
Valproates
L’ANSM a contre-indiqué la prescription des
valproates en France en 2017 pour toute femme en
âge de procréer. L’exposition anténatale à ces molé-
cules est associée à 10 % de malformations graves
(anomalies de fermeture du tube neural, malforma-
tions cardiaques et craniofaciales). Les anomalies
du tube neural concernent 5 à 9 % des fœtus, sont
liées à une exposition entre 17 et 30 jours après la
conception, avec un risque dose-­dépendant [10].
Les complications néonatales sont également
fréquentes : toxicité hépatique, hypo­g lycémie,
syndrome de sevrage avec irritabilité, difficultés
à l’alimentation et hypotonie [11].
À plus long terme, des troubles du comportement,
du développement cognitif et des troubles du
spectre autistique (risque relatif multiplié par 7) [12]
ont été rapportés.
Carbamazépine
L’exposition anténatale à la carbamazépine est
associée à des taux d’anomalies du tube neural de
0,5 à 1,0 %. Un risque majoré de malformations
faciales, de microcéphalies, de faible poids de nais-
sance, de déficiences fœtales en vitamine K a été
rapporté [11], avec une incidence globale d’environ
5,0 % dans le rapport de l’ANSM de 2019 [13].
Si les effets sur le développement cognitif semblent
moins sévères qu’avec les valproates, les enfants
exposés in utero présentent une prévalence accrue
de QI inférieur à 85, ainsi que des facultés verbales
diminuées. La prescription de carbamazépine doit
donc se rediscuter, si possible avant la grossesse.
Lamotrigine
La lamotrigine – utilisée principalement dans la
prévention des rechutes dépressives et les TBII –
est bien tolérée et est considérée comme à faible
risque durant la grossesse avec environ 2,5 %
de malformations majeures, ce qui est proche des
chiffres retrouvés en population générale [13]. Il est
préconisé de ne pas dépasser 200 mg/j et de faire
des dosages plasmatiques fréquents.
Antipsychotiques
Les phénothiazines n’augmenteraient pas le risque
de malformations. Des cas isolés et transitoires
de difficultés alimentaires, d’occlusion intestinale,
de dyskinésie, de détresse respiratoire, ou de convul-
sions ont été rapportés. Seuls les syndromes extra­
pyramidaux pourraient persister plusieurs mois (bébés
“inconsolables”). Les formes injectables sont à éviter
du fait du risque d’hypotension maternelle et d’ano-
malies du rythme cardiaque fœtal. Enfin, les molé-
cules antiparkinsoniennes correctives des syndromes
extrapyramidaux sont contre-indiquées étant donné
leurs effets anticholinergiques.

8  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022

0008_PSY 8 21/03/2022 15:48


Pour les antipsychotiques atypiques, l’une des plus
importantes études incluant 154 patientes traitées
par olanzapine, rispéridone, quétiapine ou clozapine,
montre que seul 1 nouveau-né a présenté une mal-
formation congénitale majeure [14]. En revanche,
une étude portant sur la rispéridone seule retrou-
vait 2,9 % de malformations congénitales (68 nou-
veau-nés exposés) [15], ce qui prête à éviter sa
prescription en première intention. Avec les anti­
psychotiques atypiques, la prise de poids et la sur-
venue d’un syndrome métabolique, d’un diabète
gestationnel ou d’une macrosomie doivent être sur-
veillées, et ce plus spécifiquement avec l’olanzapine.
Concernant le développement cognitif, 6 des
9 études de cohortes existantes rapportent
des troubles du développement, principalement des
déficits moteurs, dont la majorité s’estompe avant
2 ans, qui rendent nécessaire une surveillance déve-
loppementale spécifique pour ces enfants.
Anxiolytiques
L’exposition aux anxiolytiques ne semble pas asso-
ciée à une augmentation du taux de malformations
majeures. Différents travaux relatent une augmen-
tation du risque de fausse couche spontanée, retard
de croissance intra-utérin, prématurité, bas poids de
naissance, faible score d’Apgar et de troubles respira-
toires. En cas d’exposition à de fortes doses avant la
naissance ou de traitements à faibles doses au long
cours, le risque de floppy infant syndrome (hypo-
tonie, trouble de la succion, apnées, hypothermie)
serait augmenté. Le risque de sevrage est non sys-
tématique, mais peut survenir jusqu’à 3 semaines
après la naissance (demi-vie longue, allaitement
maternel). Enfin, sur le plan développemental, l’im-
pact de l’exposition anténatale aux anxiolytiques
reste, pour ainsi dire, inexploré.
Traitements substitutifs
aux opiacés
La méthadone et la buprénorphine ne semblent pas
associées à une augmentation du risque ­malformatif.
Références bibliographiques
1. Viguera AC et al. Risk of recurrence in women with bipolar
disorder during pregnancy: prospective study of mood stabi-
lizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007;164(12):1817-24.
2. Viguera AC et al. Episodes of mood disorders in 2,252
pregnancies and postpartum periods. Am J Psychiatry
2011;168(11):1179-85.
3. Boden R et al. Risks of adverse pregnancy and birth out-
comes in women treated or not treated with mood stabi-
0009_PSY 9
DOSSIER
Le risque de dépression respiratoire et de syndrome
de sevrage rend nécessaire une surveillance étroite
durant les premiers jours de vie, car leur délai de
survenue varie de quelques heures à quelques jours.
Au-delà de ces risques “classiques”, aucune étude à
ce jour n’a exploré le craving potentiel de ces bébés
et les difficultés interactives précoces qui pourraient
en découler, ce qui rend nécessaire un suivi au long
cours de ces dyades du fait également des difficultés
interpersonnelles potentielles de leurs parents.
Traitements non psychotropes
Les alternatives psychothérapiques – notamment
les thérapies interpersonnelles particulièrement
efficaces en période périnatale – doivent toujours
être discutées préalablement à toute prescription.
En effet, en termes de troubles dépressifs, la litté-
rature n’apporte pas la preuve de l’efficacité de la
prescription des antidépresseurs en prévention des
rechutes durant une grossesse.
Enfin, en cas d’épisode thymique sévère ou résistant,
les recommandations internationales proposent
l’électroconvulsivothérapie qui est efficace et bien
tolérée chez les femmes enceintes, lorsque les pro-
tocoles anesthésiques sont respectés.
Conclusion
La réflexion sur le rapport bénéfice/risque intégrant
les différences de temporalité entre le dévelop-
pement de l’enfant, l’évolution des pathologies
maternelles et l’environnement de la dyade est le
fondement des soins conjoints en psychiatrie péri-
natale [16]. En cas de trouble connu, une consul-
tation antéconceptionnelle pluridisciplinaire
– psychiatre, obstétricien et pédiatre – ouvrant
sur des stratégies anticipées incluant l’allaitement A.L. Sutter-Dallay déclare avoir
des liens d’intérêts avec Sanofi
est nécessaire. La fréquence des rechutes et des (participation à un webinaire
troubles apparaissant de novo doit mener au déve- sur les stratégies de switch
loppement de stratégies de dépistage et de préven- des valproates chez la femme
en âge de procréer).
tion intégrées à un système de soins coordonné et
F. Gressier déclare ne pas avoir
gradué, fondé sur une stratégie de responsabilité de liens d’intérêts en relation
populationnelle. ■ avec cet article.
lisers for bipolar disorder: population-based cohort study. 6. Munk-Olsen T et al. Maternal and infant outcomes
BMJ 2012;345:e7085. associated with lithium use in pregnancy: an international
4. Bénard-Laribière A et al. Patterns of antidepressant use collaborative meta-analysis of six cohort studies. Lancet
during pregnancy: a nationwide population-based cohort Psychiatry 2018;5(8):644-52.
study. Br J Clin Pharmacol 2018;84(8):1764-75.
5. Mezzacappa A et al. Risk for autism spectrum disorders
according to period of prenatal antidepressant exposure:
a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr
2017;171(6): 555-63. La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  9
21/03/2022 15:48
 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
Maniement des psychotropes durant la grossesse
Références bibliographiques (suite de la page 9)
7. Diav-Citrin O et al. Pregnancy outcome following in utero
exposure to lithium: a prospective, comparative, observa-
tional study. Am J Psychiatry 2014;171(7):785-94.
8. Hastie R et al. Maternal lithium use and the risk of
adverse pregnancy and neonatal outcomes: a swedish
population-based cohort study. BMC Med 2021;19(1):291.
9. Poels EM et al. Lithium exposure during pregnancy increases
fetal growth. J Psychopharmacol 2021;35(2):178-83.
10. Hernández-Díaz S et al. Comparative safety of
antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology
2012;78(21):1692-9.
38  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
0038_PSY 38
11. Galbally M et al. Perinatal psychotropic review group,
2010. Mood stabilizers in pregnancy: a systematic review.
Aust N Z J Psychiatry 2010;44(11):967-77.
12. Bromley R et al. Treatment for epilepsy in pregnancy:
neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane
Database Syst Rev 2014;(10):CD010236.
13. ANSM. Antiépileptiques au cours de la grossesse : état
actuel des connaissances sur les risques de malformations et
de troubles neuro-développementaux. 2020. https://ansm.
sante.fr/actualites/antiepileptiques-au-cours-de-la-gros
s esse-etat-actuel-des-connaissances-sur-les-risques-de-
malformations-et-de-troubles-neuro-developpementaux
14. McKenna K et al. Pregnancy outcome of women using
atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative
study. J Clin Psychiatry 2005;66(4):444-9.
15. Coppola D et al. Evaluating the postmarketing expe-
rience of risperidone use during pregnancy: pregnancy and
neonatal outcomes. Drug Saf 2007;30(3):247-64.
16. Sutter-Dallay AL et al. Joint care of parents and infants
in perinatal psychiatry. New York: Springer, 2016.
21/03/2022 15:48
 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
L
A. Doncarli
* Santé publique France, direction
des maladies non transmissibles et
traumatismes, Saint-Maurice.
** Département de gynécologie et
d’obstétrique, hôpital universitaire
Louis-Mourier, AP-HP, Colombes ;
Agence régionale de santé d’Île-de-
France, Paris.
*** Département de psychiatrie,
hôpital universitaire Louis-Mourier,
AP-HP, Colombes ; Université de
Paris, Inserm U1266, Paris.
10  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
Impact psychologique
périnatal de la crise sanitaire
liée à la pandémie de Covid-19
Perinatal psychological impact of the Covid-19 pandemic
health crisis
A. Doncarli*, C. Crenn-Hebert**, S. Tebeka***, N. Regnault*
a période périnatale, comprenant la grossesse,
la naissance et jusqu’à la première année du
post-partum, est une période de remanie-
ments profonds sur les plans biologique, physio-
logique, social et émotionnel susceptible de rendre
les femmes plus vulnérables à la survenue ou à
­l’aggravation de symptômes ou de troubles psychia-
triques tels que l’anxiété ou les troubles anxieux [1].
Les troubles en santé mentale périnatale sont parfois
très sévères et peuvent conduire au suicide. Ainsi,
selon les données disponibles les plus récentes, les
suicides représentent la 2e cause de décès maternel
en France comme en Angleterre [2, 3]. À l’instar des
pandémies et confinement passés [4], la pandémie
de Covid-19 et les confinements associés ont pu
exacerber cette vulnérabilité et augmenter la pré-
valence des problèmes de santé mentale dans cette
population à risque. À partir des données françaises
et internationales, nous proposons ici de faire le
point sur l’impact de la pandémie de Covid-19 sur
la santé mentale périnatale et suggérons des pistes
d’interventions adaptées aux femmes durant cette
période charnière de leur vie.
Santé mentale des femmes
enceintes versus celle
des femmes non enceintes
pendant la pandémie
À notre connaissance, il existe peu d’études com-
parant l’impact différencié de la pandémie sur
la santé mentale des femmes enceintes et non
enceintes. De plus, les résultats de celles dont nous
disposons sont discordants : 2 études montrent
que les femmes enceintes auraient été moins
touchées par la p ­ andémie que les femmes non
enceintes, alors qu’une autre enquête met en
avant le contraire. Ainsi, Y. Zhou et al., en Chine,
ont montré que les femmes enceintes (n = 544)
­rapportaient significativement moins de symp-
tômes de dépression, d’anxiété, d’insomnie et de
trouble de stress post-traumatique (TSPT) que les
femmes non enceintes (n = 315) interrogées entre
février et mars 2020 [5]. En accord avec ce travail,
l’enquête Covimater, menée par Santé publique
France courant juillet 2020 auprès de 500 femmes
enceintes pendant le confinement (du 17 mars au
11 mai 2020), fait ressortir une fréquence de l­’anxiété
parmi les participantes de 14,2 % [6] significative-
ment inférieure à celle de 24,8 % retrouvée chez
les femmes non enceintes en âge de procréer de la
même tranche d’âge (18-49 ans) dans une enquête
menée en population générale à l’aide d’un même
outil d’auto­diagnostic (échelle HAD) et sur la même
période (article de Doncarli A, Araujo-Chaveron L,
Crenn-Hebert C et al. soumis pour publication). Inver-
sement, une étude argentine longitudinale comparant
102 femmes enceintes et 102 femmes non enceintes
a montré, 47 jours après le début du confinement,
une augmentation significativement plus importante
des scores moyens de symptômes dépressifs (échelle
BDI-II), d’anxiété (échelle STAI) et d’affects négatifs
(échelle PANAS) chez les futures mères que chez les
femmes non enceintes. De plus, les femmes enceintes
présentaient une diminution plus marquée de leur
score moyen d’affects positifs [7].
Globalement, ces études trop peu nombreuses ne
permettent pas de trancher sur l’existence d’un
éventuel sur-risque chez les femmes enceintes
versus les femmes non enceintes en âge de procréer
pendant la pandémie. Les discordances observées
entre ces études pourraient être liées au fait que
Points forts
Mots-clés
» La pandémie de Covid-19 a un impact majeur en période périnatale : augmentation de la prévalence des
principaux symptômes psychiatriques (anxiété, dépression, stress sévère, trouble de stress post-­traumatique, Pandémie
dissociation, pensées d’automutilation). de Covid-19
» Son impact est majoré chez les femmes ayant des antécédents de troubles mentaux : aggravation des SARS-CoV-2
symptômes cliniques préexistants et développement de comorbidités psychiatriques. Périnatal
» La mise en œuvre de mesures ciblées pour dépister ou prévenir la dégradation de la santé mentale : renforce-
ment de la mise à disposition pour les femmes enceintes d’informations consensuelles et actualisées sur l’impact Santé mentale
de la pandémie lors de la grossesse et de l’accouchement de façon à les rassurer ; facilitation ou renforcement Femmes enceintes
de l’accès à des soins psychologiques/psychiatriques (téléconsultation) ; réduction de l’isolement social via
la mise en place de groupes de parole spécifiques ; dépistage et soutien proactif des femmes vulnérables.

ces enquêtes ont été réalisées à des moments diffé-
rents de l’épidémie. Les 2 premières études montrant
des femmes enceintes psychologiquement moins
affectées ont été menées alors que le pic de conta-
mination était passé et que le déconfinement était
prononcé, mettant les femmes enceintes et non
enceintes dans un état de moindre tension sur le
plan psychologique. Les femmes enceintes ayant,
par ailleurs, été encouragées à poursuivre le suivi
de leur grossesses ont pu plus facilement et plus
fréquemment échanger avec les professionnels de
santé durant le confinement sur les sujets qui les
préoccupaient et se trouver plus rapidement dans
une situation de réconfort plus prononcé que les
femmes non enceintes. A contrario, l’étude longi-
tudinale révélant une détresse psychologique plus
fréquente chez les femmes enceintes a été réalisée
pendant le confinement dans une période d’incer-
titude grandissante pour tous : il se peut que les
femmes particulièrement vulnérables pendant leur
grossesse, inquiètes pour la santé de leur enfant à
naître, pour le déroulement de leur grossesse et de
leur accouchement en cette période de pandémie et
de restrictions se soient avérées plus touchées sur le
plan psychologique que les femmes non enceintes.
Peu d’études longitudinales ont pu être menées
durant cette période de début de pandémie et de
confinements successifs, mais une étude réalisée en
Angleterre auprès de 11 femmes enceintes infectées
par le SARS-CoV-2 avant le confinement strict et
à différents moments de celui-ci va dans le sens
d’une cinétique assimilable à une parabole pour
les scores d’anxiété (échelle GAD-7) et de symp-
tomatologie dépressive (échelle PHQ-9) [8]. Les
auteurs observent un pic des scores d’anxiété et de
dépression coïncidant avec celui des décès dus à la
pandémie survenant dans les premières semaines
suivant le début du confinement. Les 2 scores
déclinent ensuite à partir du moment où des infor-
mations rassurantes en provenance des collèges
royaux d’obstétrique et de gynécologie sont dif-
fusées. Notamment, le score d’anxiété revient à
un niveau similaire à celui observé avant le confi-
nement [8]. Femmes enceintes et non enceintes
auraient donc pu suivre une même cinétique mais
avec des intensités différentes selon la phase consi-
dérée : au début de la pandémie et des confinements
stricts, les femmes enceintes auraient présenté plus Highlights
fréquemment des symptômes psychiatriques ; » The Covid-19 pandemic has
en revanche, une fois le confinement achevé et, a major impact in the peri-
considérant les marqueurs de suivi de la pandémie natal period: it increases the
comme étant plus rassurants, elles seraient deve- prevalence of major psychiatric
nues moins sujettes à des manifestations psychia- symptoms (anxiety, depression,
triques que leurs homologues non enceintes. acute stress, post-traumatic
stress disorder, dissociation,
thoughts of self-harm).
Santé mentale des femmes » Increased impact on women
with a history of mental disor-
enceintes pendant la pandémie ders: it worsens of preexisting
versus avant la pandémie clinical symptoms and leads to
the development of psychiatric
Plusieurs revues de la littérature font ressortir que co-morbidities.
les femmes enceintes ou accouchées ont pu avoir » Targeted measures to detect
des symptômes psychiatriques majorés pendant or prevent mental health dete-
la pandémie. rioration. The following should
Ainsi, B. Chmielewska et al. dans leur revue systéma- be done to provide stronger
tique de la littérature parue en juin 2021 rapportent consensual and updated infor-
que sur les 11 études qu’ils ont analysées et mesurant mation to pregnant women on
the impact of the pandemic on
la santé mentale maternelle, 7 font ressortir une aug-
their pregnancy and childbirth
mentation significative de la dépression postnatale,
in order to reassure them; facili­
de l’anxiété maternelle ou les deux [9]. Dans leur tating/strengthening to give
méta-analyse, H. Yan et al. ont cherché à quanti- better or reinforced access to
fier cette augmentation et estiment que l’impact psychological/psychiatric care
de la pandémie a été de multiplier, respectivement, (teleconsultation); to reduce
par 1,65 (IC95 : 1,25-2,19) et 1,08 (IC95 : 0,80-1,46) social isolation by setting up
le risque relatif de symptomatologie anxieuse specific discussion groups
ou dépressive chez les femmes en période péri­ and to proactively screen and
support for vulnerable women.
natale  [10] comparativement à celles en gesta-
tion ou accouchées avant la pandémie. De même,
dans une autre revue de la littérature suivie d’une Keywords
méta-analyse parue en 2021 [11], des symptômes Covid-19 pandemic
de dépression (méta-analyse sur 37 études) et d’an-
SARS-CoV-2
xiété (méta-analyse sur 34 études) étaient rapportés,
respectivement, par plus de 25,6 % (IC95 : 21,8-29,9) Perinatal
et 30,5 % (IC95 : 22,6‑39,8) des femmes enceintes Mental health
interrogées en période de ­pandémie contre 11,9 % Pregnant women
(IC95 : 11,4-12,5) et 22,4 % (IC95 : 19,6-25,1) d’après
2 méta-analyses réalisées avant la pandémie [1, 12].
Ces augmentations de la ­symptomatologie dépressive
ou anxieuse sont variables d’une zone géographique
à l’autre mais seuls les taux d’anxiété sont significa-
tivement différents entre les zones étudiées. Ainsi,
l’Asie de l’Est a des taux d’anxiété chez les femmes
enceintes ­significativement plus faibles que ceux
observés en Europe ou en Amérique du Nord [11].

La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  11

 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
Impact psychologique périnatal de la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19
En France, à notre connaissance, les seules données
disponibles actuellement concernent l’anxiété des
femmes enceintes mesurée dans l’enquête ­Covimater
où le taux d’anxiété s’avère du même ordre de gran-
deur que celui observé avant la pandémie à l’interna-
tional [1] ou en France [13]. Une hypothèse explicative
serait que, en France comme en Angleterre, il y aurait
eu un pic d’anxiété survenu dans les premiers mois
ou premières semaines de la pandémie et du confi-
nement suivi d’une décroissance et d’un retour à un
niveau d’anxiété comparable à celui observé avant la
pandémie. Cela pourrait être lié, d’une part, au fait
que l’enquête Covimater ait été menée au début de
l’été 2020 alors que les marqueurs de suivi de la pan-
démie pouvaient être perçus comme ­rassurants par les
femmes enceintes et, d’autre part, à un phénomène
d’adaptation ou d’habituation au risque du Covid-19,
phénomène déjà constaté chez les femmes en âge de
procréer en population ­générale [14].
En dehors de l’anxiété ou de la dépression, d’autres
troubles psychiatriques ont pu être mis en évidence.
Ainsi, la survenue d’un stress clinique sévère s’avère
plus fréquente chez les mères qui ont accouché en
période de Covid-19 que chez celles ayant accouché
avant la pandémie (OR = 1,38 ; IC 95 :1,01-1,89).
Les conséquences de ce stress se traduisent par une
augmentation des symptômes post-traumatiques
liés à l’accouchement, des difficultés d’attachement
ou à entreprendre l’allaitement [15]. De même,
des symptômes de stress post-traumatique et des
symptômes de dissociation ont été retrouvés plus
fréquemment chez les femmes enceintes pendant
la pandémie de Covid-19 que chez celles qui étaient
enceintes dans les années antérieures à la pan-
démie [16]. Enfin, en Chine, le risque relatif pour
une femme enceinte d’avoir eu des pensées d’auto-
mutilation est multiplié presque par 3 entre avant
et après la déclaration d’une situation épidémique
mondiale (RR ajusté = 2,85 ; IC95 : 1,70-8,85) [17].
Impact de la pandémie
sur les femmes enceintes
présentant des troubles
mentaux préexistants
En dehors de tout contexte épidémique, le confine-
ment ou l’isolement social sont des facteurs de risque
décrits de troubles psychiatriques en population géné-
rale et plus particulièrement dans les populations
vulnérables comme les enfants, les adolescents, les
personnes âgées, les femmes ou les personnes souf-
12  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
frant de troubles mentaux [18, 19]. La pandémie
mondiale de Covid-19 est venue ajouter un para-
mètre aggravant supplémentaire. Ainsi, les femmes
enceintes souffrant de troubles psychiatriques pré-
existant à la pandémie et au confinement se sont
avérées particulièrement à risque de comorbidités
psychiatriques [16]. Pendant la pandémie et le confi-
nement en Italie, celles ayant déclaré avoir des anté-
cédents de dépression ou de troubles anxieux ont
des niveaux d’anxiété significativement plus élevés
(échelle STAI-Y) et des symptômes de stress post-­
traumatique (NSESSS) significativement plus fré-
quents que les femmes enceintes n’ayant pas déclaré
d’antécédents psychiatriques [20]. De même, une
étude américaine menée pendant la pandémie a
montré que, indépendamment de leur âge, origine
ethnique, niveau d’éducation, niveau de revenus et
parité, les femmes en période périnatale avec un anté-
cédent de dépression avaient un risque multiplié par
presque 2 d’avoir des symptômes cliniques avérés de
dépression (score CES-D ≥ 16 ; OR = 1,91 ; p < 0,01)
comparativement aux femmes sans antécédent de
dépression. Celles avec un antécédent de TSPT avaient
une probabilité multipliée par 3,73 de présenter de
nouveau des symptômes de TSPT (score PCL-C ≥ 45 ;
p < 0,01) comparativement aux femmes sans anté-
cédent de TSPT. Les femmes avec un trouble anxieux
généralisé préexistant étaient significativement plus
à risque d’avoir de nouveau des symptômes anxieux
(GAD-7 ≥ 10 ; OR = 2,74 ; p < 0,001) mais également
de déclarer des symptômes dépressifs (OR = 1,58 ;
p < 0,01) ou de TSPT (OR = 1,73 ; p < 0,05) compa-
rativement aux femmes sans antécédent de troubles
anxieux [21].
De plus, les femmes ayant un antécédent psychia-
trique s’avéraient significativement plus inquiètes,
que ce soit sur le plan médical, pour leur enfant
ou leurs proches, ou au sujet de l’avenir de la
société en général [20]. Globalement, ces résultats
observés chez les femmes en période périnatale
étaient en accord avec ceux trouvés en population
générale [22].
Facteurs de risque et facteurs
protecteurs de survenue
de troubles mentaux périnatals
durant la pandémie de Covid-19
Les femmes les plus à risque de développer des
troubles mentaux périnatals ont été caractéri-
sées. Sur la base d’une revue récente de la littérature

reposant sur 81 études, il ressort que les femmes les
plus à risque de dépression ou d’anxiété sont celles
qui étaient les plus défavorisées sur le plan démo-
graphique et socioéconomique (femmes les plus
jeunes, ayant un faible niveau d’études, employées à
temps plein, avec beaucoup de stress professionnel
et avec de faibles revenus ou connaissant un état
financier difficile) mais aussi sur le plan social et
familial (femmes en charge d’une famille nombreuse,
évoluant dans un contexte de difficultés conjugales
ou familiales, de conflit en général) [23]. Ensuite, sur
les plans psychologique, psychiatrique et médical,
les femmes les plus à risque étaient celles qui se
sentent isolées ou peu soutenues de manière géné-
rale, avaient des antécédents psychiatriques connus
avant la pandémie, avaient eu des symptômes en
lien avec le Covid-19, étaient obèses ou en surpoids
ainsi que les femmes multipares [10, 23]. Par ­ailleurs,
la réduction des soins prénatals était associée à
une augmentation des symptômes dépressifs et
anxieux [23].
Parmi les facteurs qui protègent d’une dégradation
de sa santé mentale pendant la pandémie, ont été
retrouvés : une bonne qualité de sommeil, la pratique
d’exercices physiques, l’accès à de l’information sur
les soins prénatals en période de pandémie, un bon
soutien médical perçu [23, 24].
Ces résultats sont en accord avec les résultats
de l’enquête Covimater déjà présentée plus haut.
En effet, dans ce travail, les femmes enceintes étaient
plus fréquemment anxieuses lorsqu’elles avaient des
pathologies en lien avec leur grossesse (diabète ges-
tationnel, prééclampsie, hypertension, etc.), un sur-
poids ou une obésité, des proches malades ou avec
des symptômes évocateurs, le sentiment d’avoir
été peu ou pas entourées, un ou plusieurs enfants
de moins de 6 ans, ou lorsqu’elles avaient cherché
en vain à s’entretenir avec un professionnel de santé
sur leur grossesse ou de leur accouchement, qu’elles
n’avaient pas eu accès à des médicaments pour
juguler leurs troubles de l’humeur ou du sommeil.
Dans cette même étude, les auteurs se sont égale-
ment intéressés aux facteurs influençant une dégra-
dation psychologique ressentie pendant la période
de confinement (21,1 % des participantes basculaient
d’une situation déclarée comme étant bien ou assez
bien avant le confinement à assez mal, voire mal
pendant le confinement). Ainsi, les femmes ayant le
sentiment d’avoir été peu ou pas entourées pendant
le confinement et celles déclarant une charge de
travail plus importante sur cette même période
étaient significativement plus à risque de ressentir
une dégradation psychologique. En revanche, un bon
DOSSIER
niveau de connaissances sur le mode de transmis-
sion virale était un facteur de moindre détérioration
psychologique pendant le confinement.
Pistes d’intervention
permettant de prévenir
une dégradation de la santé
mentale périnatale en période
de pandémie
En tout premier lieu, il semble fondamental de
­faciliter l’accès pour le public et en particulier pour
les femmes enceintes à une information consen-
suelle et actualisée concernant l’impact du Covid-19
en période périnatale. En effet, plusieurs travaux
ont montré qu’un bon niveau de connaissances sur
les modes de transmission du Covid-19 et l’accès
à des informations délivrées par des organismes
reconnus comme compétents par les femmes
enceintes sont des facteurs protecteurs des symp-
tômes de stress, anxieux et dépressifs au sein de
cette population [6, 24].
Par ailleurs, l’accès facilité à des ressources déjà exis-
tantes sur le sujet de la santé mentale en général
(site Internet Psycom1) peut permettre aux femmes
enceintes de mieux comprendre ce qu’il se passe en
elles et de faire appel, si nécessaire, à des profes-
sionnels de la santé mentale durant leur grossesse
et après leur accouchement.
Les groupes de soutien virtuel dédiés aux femmes
enceintes tels que ceux mis en place par les asso-
ciations de pairs comme Maman Blues2 ou le Ciane3
peuvent s’avérer très utiles pendant cette période de
pandémie. Le maintien et le développement de telles
initiatives seraient bénéfiques dans le contexte d’une
pandémie qui dure. Cela permettrait de rompre l’iso-
lement, facteur récurrent de dépression et d’anxiété
périnatale, et d’accompagner certaines femmes vers
un suivi médical, si nécessaire.
L’accès aux soins psychologiques, psychiatriques
et périnatals (téléconsultations ou consultations
par téléphone) est à faciliter pour toutes les
femmes enceintes ou en post-partum et plus par-
ticulièrement pour toutes celles ayant des anté-
cédents de suivi psychologique ou psychiatrique.
1https://www.psycom.org/comprendre/la-sante-mentale/sante-
mentale-et-covid/
2 https://www.maman-blues.fr/
3 https://ciane.net/
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  13
 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
Impact psychologique périnatal de la crise sanitaire liée à la pandémie de Covid-19

Cela nécessite de repenser l’organisation des soins Conclusion

A. Doncarli, C. Crenn-Hebert,
S. Tebeka et N. Regnault déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
en prenant en compte les liens entre les services
médicaux de gynécologie, d’obstétrique, de psy-
chiatrie, de pédiatrie et de médecine générale en
ville et à l’hôpital. La coordination de tous les pro-
fessionnels autour d’un référent assurant le bon
déroulement du parcours périnatal est envisagée en
France dans le cadre du plan d’actions “1 000 pre-
miers jours” et pourrait apporter une réponse à
ce besoin4.
Le dépistage précoce des femmes vulnérables sur le
plan psychique et/ou présentant certains facteurs
de risque est également fondamental, et de façon
encore plus appuyée en période de pandémie. Cela
pourrait se faire lors de l’inscription en maternité
et des visites périnatales. Si besoin, un soutien
proactif ciblé et gradué pourrait être mis en place
allant de conseils simples à mettre en œuvre pour
se sentir mieux (méditation en pleine conscience,
sophrologie, pratiques sportives adaptées, etc.)5
à du soutien auprès d’associations de pairs, puis
des psychothérapies, jusqu’à une mise en relation
avec une unité spécialisée en psychiatrie périnatale.
4 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport-1000-premiers-
jours.pdf
5 https://www.nhs.uk/pregnancy/keeping-well/mental-health/
La pandémie a induit une augmentation de la fré-
quence des troubles mentaux chez les femmes en
période périnatale. Une attention particulière doit donc
être portée à cette population vulnérable au cours de
cette période, notamment si ces femmes avaient des
antécédents psychiatriques. Cela pourrait se traduire
par la mise en place d’un accompagnement adapté aux
femmes enceintes en cette période de crise sanitaire :
➤ renforcement de la mise à disposition d’infor-
mations consensuelles et régulièrement actualisées
concernant l’impact du Covid-19 sur la grossesse et
l’accouchement via un ou plusieurs sites scienti-
fiques de référence et confiée à un référent médical ;
➤ facilitation et renforcement des échanges avec les
professionnels de santé ou du soutien psychologique
(via l’accès à des téléconsultations), voire une pres-
cription médicamenteuse, si nécessaire ;
➤ accompagnement de certaines femmes à l’aide
de groupes de parole et de soutien afin de limiter
leur isolement.
Une stratégie de dépistage et de prévention auprès
des femmes enceintes ou ayant un nourrisson est,
en effet, fondamentale pour limiter les impacts
négatifs d’une santé mentale altérée sur le dérou-
lement de la grossesse, la mise en place du lien
mère-nouveau-né et le développement du petit
enfant, puis de l’enfant. ■

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14  |  La Lettre
Childbirth du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars
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Trouble bipolaire
et événements de la vie
d’une femme
Bipolar disorder throughout a woman’s life
E. Moreau*, J. Pastol*, A. Arnould**, L. Samalin**, R. Belzeaux*
L
a vie des femmes est particulièrement rythmée
par leur cycle menstruel, les périodes péri­
natales et la ménopause. Ces événements de
vie sont des périodes de vulnérabilité psychique
pour les femmes, et ce d’autant plus lorsqu’elles
souffrent d’un trouble bipolaire. Le trouble bipolaire
est un trouble psychiatrique fréquent, dont la pré-
valence est estimée à plus de 2 % de la population
générale. Il s’agit d’un trouble de l’humeur évoluant
au long cours, qui touche autant les hommes que
les femmes. Les premiers symptômes apparaissent
majoritairement entre 15 et 25 ans, les cas pré­
pubères étant exceptionnels. Son traitement repose
sur 3 axes : pharmacologique, psychothérapeutique
et psychoéducatif. De nombreuses recommanda-
tions encadrent la prise en charge de ce trouble,
mais il n’existe pas, à ce jour, de recommandation
spécifique concernant sa prise en charge au cours
de la période périnatale. Nous développerons dans
une première partie des généralités sur le trouble
­bipolaire, dans une deuxième partie la fertilité et
l’accès à la parentalité des patientes souffrant
de trouble bipolaire, puis dans une troisième partie,
nous préciserons les enjeux de la période périnatale.
Le trouble bipolaire
Ce trouble est caractérisé par l’alternance de phases
dépressives et de phases d’exaltation de l’humeur,
dites phase d’hypomanie ou de manie, espacées d’in-
tervalles libres. Lors de ces périodes intercritiques,
dites asymptomatiques, il persiste fréquemment
des symptômes résiduels et des difficultés de fonc-
tionnement [1].
La prise en charge du trouble bipolaire repose
sur des recommandations et avis d’experts basés
sur les approches des Evidence based guidelines
et des Consensus based guidelines.
0015_PSY 15
DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
En France, la Haute Autorité de santé définit une
prise en charge en 3 axes thérapeutiques :
R. Belzeaux
➤ pharmacologique ;
➤ psychothérapeutique ;
➤ psychoéducatif.
Sur le plan pharmacologique, le traitement repose
sur la prescription d’un thymorégulateur. Trois
classes thérapeutiques peuvent être prescrites pour
le trouble bipolaire :
➤ les sels de lithium ;
➤ les anticonvulsivants ;
➤ les antipsychotiques de 2e génération.
Il est clairement établi que le trouble bipolaire
­s ’accompagne d’une prévalence importante
des comorbidités psychiatriques. En effet, 65 %
des patients présenteront au moins une autre affec-
tion psychiatrique ou addictologique au cours de leur
vie. Les pathologies les plus fréquemment retrouvées
sont les troubles anxieux (42 % dans leur ensemble),
l’abus de substances (42 % dans leur ensemble)
et les troubles des conduites alimentaires (6 %).
Le suicide constitue la complication la plus grave
des troubles bipolaires et assombrit le pronostic.
Le risque de décès par suicide serait 15 fois plus élevé
chez les patients atteints de trouble bipolaire qu’en
population générale.
Le cours évolutif de la maladie bipolaire peut éga-
lement s’accompagner du développement comor-
bide d’un certain nombre d’affections somatiques,
au premier rang desquelles l’obésité, le diabète,
les maladies cardiovasculaires et les pathologies
auto-immunes.
Au cours de la période entourant le premier jour
des règles, les femmes peuvent être exposées à des
symptômes thymiques. En effet, 45 à 68 % des * Pôle de psychiatrie, AP-HM, univer-
sité Aix-Marseille, Marseille.
femmes souffrant d’un trouble bipolaire présentent
** Service de psychiatrie d’adultes,
des symptômes de l’humeur en période prémens- CHU de Clermont-Ferrand, université
truelle d’intensité plus ou moins sévère, qui caracté- Clermont Auvergne, Institut Pascal,
UMR 6602, Clermont-Ferrand.
risent ou non un trouble dysphorique prémenstruel.
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  15
21/03/2022 15:39
 Résumé
La vie des femmes est ponctuée, à partir de la puberté, par le cycle menstruel, la période périnatale et la
Mots-clés ménopause. Le trouble bipolaire est une maladie chronique et cyclique, qui peut être déstabilisée dans
ces moments particuliers de la vie d’une femme. Sa prise en charge nécessite un suivi spécialisé, qui doit
Trouble bipolaire
être particulièrement rapproché au cours de la période périnatale. À l’heure actuelle, il n’existe pas de
Thymorégulateurs recommandations consensuelles pour la prise en charge de cette maladie au cours de cette période.
Périnatalité

Summary Selon le DSM-5, le trouble dysphorique prémens- en moins. Quelques études montrent que les
The life of women is punctuated, truel correspond à une altération du fonctionne- patientes souffrant d’un trouble bipolaire ont une
from puberty, by the menstrual ment habituel de la personne au cours de la dernière fertilité inférieure à celle de la population géné-
cycle, the perinatal period and semaine du cycle et de la semaine suivant l’appari- rale. D’autre part, les hommes sont plus touchés
the menopause. Bipolar disorder tion des règles. Il est principalement caractérisé par que les femmes. Certains traitements utilisés
is a chronic and cyclical disease, une labilité émotionnelle, une irritabilité et/ ou une (les antipsychotiques) ont comme effet indésirable,
which can be destabilized humeur dépressive. Ces symptômes peuvent égale- par exemple, une ­augmentation de la prolactine.
in these particular moments of ment s’accompagner d’une perte ­d’intérêt pour les Cependant, des données suggèrent que certaines
a woman’s life. Its management activités habituelles, d’une fatigabilité, de troubles patientes présenteraient des anomalies menstruelles
requires specialized monitoring,
de l’appétit, de troubles du sommeil, d’un sentiment avant l’instauration du traitement [3].
which must be particularly
close during the perinatal d’être débordée ou encore de symptômes physiques
period. Currently, there are no (douleurs articulaires, mammaires ou musculaires,
consensus recommendations impression d’enfler, prise de poids). La période périnatale
for the management of bipolar La ménopause est aussi une période de vulnérabi-
disorder during perinatal period. lité psychique. Les femmes atteintes d’un trouble Risque de décompensation d’un trouble
bipolaire seraient sujettes à un accroissement des bipolaire en période périnatale
Keywords symptômes de leur maladie, et plus particulièrement
Bipolar disorder des symptômes dépressifs [2]. La période périnatale s’étend du début de la gros-
sesse à la fin de la première année suivant le terme
Moodstabilazer
de la grossesse. Elle comprend la période anté­natale,
Perinatal period La fertilité, l’accès qui se définit comme celle qui précède l’accou­
à la parentalité chement, et le post-partum, qui est celle qui suit
­l’accouchement (OMS, 2012).
Il semble que les femmes touchées par un trouble Le péripartum est une période de vulnérabilité psy-
bipolaire accéderaient moins à la parentalité. chique pour les femmes en général, d’autant plus
D’après une étude sur la population sarde, qui lorsqu’elles présentent des antécédents psychia-
comparait le nombre d’enfants par femme, celles triques.
ayant un trouble bipolaire avaient 17 % d’enfants En période périnatale, une femme atteinte d’un
trouble bipolaire de type 1 présente un risque de
rechute d’environ 50 % contre 40 % si elle souffre
(%) d’un trouble bipolaire de type 2 [4].
90 Les décompensations thymiques peuvent survenir
Grossesse
80 à n’importe quel moment de la période périnatale,
Post-partum
70 mais plus fréquemment lors du post-partum comme
60 l’indique la figure [5].
Pendant la grossesse, 23 % des femmes atteintes
50
d’un trouble bipolaire présentent une décompen-
40 sation thymique. Elles décrivent principalement
30 des épisodes dépressifs et mixtes. Les récidives
20 surviennent habituellement lors du 1er trimestre
10 de la grossesse.
0 La présence de symptômes thymiques pendant la
Trouble bipolaire de type 1 Trouble bipolaire de type 2 Trouble dépressif majeur grossesse prédit un risque 10 fois plus élevé d’épisode
(n = 479) (n = 641) (n = 1 132)
affectif majeur pendant la période post­natale [6].
Figure. Taux d’occurrence d’épisodes affectifs majeurs durant la grossesse et le post- Le post-partum est une période de grande vulnéra-
partum, d’après A.C. Viguera et al. [5]). bilité pour les femmes atteintes d’un trouble bipo-
laire. En effet, le risque de présenter un épisode

16  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022

0016_PSY 16 21/03/2022 15:39


thymique significatif après l’accouchement est
d’environ 50 %. Les épisodes dépressifs caractérisés
sont plus fréquents (2/3 des cas) que les manies ou
les hypomanies (1/3 des cas) [7].
Concernant les thymorégulateurs, l’occurrence d’un
épisode affectif majeur périnatal est d’environ 66 %
en l’absence de traitement régulateur de l’humeur
pendant la grossesse. En revanche, le risque de
rechute diminue nettement (25 % des cas) en cas
de poursuite du traitement pendant la période anté-
natale [8].
En cas de décompensation thymique, la compli-
cation la plus dramatique et la plus redoutée est le
décès par suicide. Il s’agit d’une des causes les plus
fréquentes de mortalité maternelle dans les pays
riches [9, 10].
Risques obstétricaux ou néonatals
et trouble bipolaire
Il existe des incertitudes concernant les conséquences
obstétricales et néonatales chez les patientes souf-
frant de trouble bipolaire, compte tenu des facteurs
de confusion des comorbidités que présentent fré-
quemment ces patientes (surpoids, tabac et autres
toxiques).
Cependant, plusieurs études mettent en évidence
l’impact de la présence de symptômes psychia-
triques durant la grossesse sur le pronostic néonatal
avec un risque accru de faible poids à la naissance et
d’hospitalisation en soins intensifs néonatals [11].
Développement de l’enfant
et trouble bipolaire
L’émergence, durant la période périnatale,
d’un épisode psychiatrique sévère peut avoir des
conséquences sur le développement des relations
d’attachement de l’enfant.
Une décompensation psychiatrique peut altérer chez
la mère les capacités de caregiving, de donneuse de
soins et donc influencer les interactions précoces
avec son enfant. Celui-ci fera alors l’expérience
de réponses environnementales à ses besoins de
réconfort moins satisfaisantes et il aura recours à
des stratégies adaptatives pouvant être à l’origine
d’un attachement insécure, évitant ou ambivalent,
voire désorganisé.
L’attachement insécure-évitant se traduit par une
inhibition de la réponse émotionnelle de l’en-
fant, compte tenu de la tendance des caregivers à
0017_PSY 17
DOSSIER
lui demander de ne pas faire appel à eux lorsqu’il
est en état de stress. L’attitude de l’enfant montre
qu’il n’est apparemment pas sensible à la séparation,
ni au retour de sa figure d’attachement.
L’attachement insécure-ambivalent peut émerger
lorsque les parents ont tendance à avoir des com-
portements imprévisibles, tantôt adaptés, tantôt
indifférents, incitant l’enfant à augmenter l’intensité
de ses signaux d’appel pour recruter une présence
parentale. Lors de la séparation, la détresse est immé-
diate et intense.
Dans l’attachement désorganisé, l’enfant ne met pas
en place de stratégie de défense identifiable de façon
stable. Il peut présenter un mélange de stratégies
sécures et insécures, ou des interruptions brusques de
recherche de proximité ou de réconfort. Cela amène
à des comportements contradictoires, voire aberrants,
de proximité et de rejet.
Les effets à long terme du retentissement du trouble
des mères sur leurs enfants ont très peu été étudiés.
Dans les rares études réalisées sur le sujet, on ne
retrouve pas de différence d’attachement ni de
développement [12] chez les enfants dont un parent
souffre d’un trouble bipolaire par rapport à la popu-
lation générale.
Il faut cependant noter que les enfants dont
les parents souffrent d’un trouble psychiatrique
ont un risque majoré d’en développer un.
Allaitement maternel
et trouble bipolaire
L’allaitement maternel exclusif est le mode de nutri-
tion recommandé pour les nourrissons au cours des
6 premiers mois de vie, par la plupart des groupes
médicaux professionnels [13].
Pratiquement tous les médicaments couramment
utilisés pour traiter le trouble bipolaire sont excrétés
dans le lait maternel. En conséquence, il existe un
risque de toxicité pour le nourrisson. Ce risque
doit être considéré et être mis en balance avec le
risque accru d’épisode affectif majeur en période
postnatale en l’absence de traitement chez les mères
atteintes d’un trouble bipolaire.
Actuellement, il existe peu de données dans la litté-
rature permettant de justifier de recommandations
concernant les régulateurs de l’humeur et l’allaite-
ment maternel. Il est toutefois possible de s’aider
des données disponibles ou de certains centres de
référence afin d’établir une stratégie thérapeutique
avec les patientes si elles souhaitent allaiter (le CRAT,
Hale’s medication and mothers milk [14], LactMed®).
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  17
21/03/2022 15:39
 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
Trouble bipolaire et événements de la vie d’une femme

E. Moreau déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation
avec cet article.
J. Pastol, A. Arnould, L. Samalin
n’ont pas précisé leurs éventuels
liens d’intérêts.
R. Belzeaux déclare avoir des liens
d’intérêts avec Sanofi, Lundbeck
et Janssen.
De plus, il est possible de doser c­ ertains psychotropes
dans le lait maternel afin de connaître le passage
de la molécule dans le lait. Cela pourrait par ailleurs
encourager l’observance de la patiente [15].
Enjeux de la prise en charge périnatale
des femmes atteintes d’un trouble
bipolaire
La prise en charge thérapeutique du trouble bipo-
laire pendant la période périnatale est délicate,
elle ne peut s’appuyer sur des recommandations
consensuelles. Dans ce contexte, certains trai-
tements régulateurs de l’humeur peuvent être
prescrits, sous la condition d’une surveillance par-
ticulière selon les molécules, et après discussion
avec la patiente [16] :
➤ lithium ;
➤ antipsychotiques de 2e génération (quétiapine,
olanzapine, aripiprazole, rispéridone) ;
➤ lamotrigine, carbamazépine (post-partum uni-
quement).
Il convient parfois d’ajuster les posologies de ces
traitements pendant la grossesse afin de prévenir
au mieux le risque tératogène pour le fœtus et d’éviter
une rechute thymique en adaptant les posologies aux
variations de volume de distribution de la femme.
Les femmes enceintes atteintes d’un trouble bi­­polaire
présentent une grossesse à risque. Elles nécessitent
donc un suivi pluridisciplinaire soutenu pendant toute
la période périnatale.
Compte tenu des différents risques que présentent
ces patientes en période périnatale, ainsi que leurs
enfants, il convient d’évaluer avec soin la balance
­bénéfices­/­risques entre  :
➤ le maintien d’une stabilité thymique de bonne
qualité pour la mère avec un traitement régulateur
de l’humeur pendant la période périnatale ;
➤ la préservation du fœtus et de la santé de l’enfant
à naître (choix de la molécule, ajustement des poso-
logies, passage du médicament dans le lait).
Il est également important d’accompagner les
futurs parents dans les soins, tout en respectant
leurs souhaits, particulièrement s’il existe un désir
d’allaitement maternel.
Conclusion
Au cours de leur vie, les femmes souffrant d’un trouble
bipolaire traversent des événements durant lesquels
elles sont plus vulnérables sur le plan psychique.
Elles peuvent, en effet, pâtir d’un trouble dysphorique
prémenstruel et d’une majoration des symptômes au
moment de la ménopause. Durant la période péri-
natale, comprenant la grossesse et l’année suivant
l’accouchement, ces patientes sont particulièrement
à risque de rechute. Le suivi doit alors être régulier,
avec une attention particulière portée au traitement
médicamenteux donné. Ce traitement doit être
­personnalisé, prenant en compte l’efficacité, le risque
tératogène et toxique pour le fœtus, et le souhait
ou non d’un allaitement maternel.  ■

Références bibliographiques
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18  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022

0018_PSY 18 21/03/2022 15:39


Dépression du post-partum :
une maladie génétique ?
Is postpartum depression genetic?
S. Tebeka*, C. Dubertret*
L
a dépression du post-partum est une des prin-
cipales complications du post-partum. Elle
concerne 10 à 20 % des femmes ; il existe
2 pics de survenue du trouble : la dépression du
post-partum à début précoce survenant dans les
6 premières semaines et celle à début tardif qui
peut débuter entre le 2e mois et la 1re année post-
partum. Il s’agit d’un trouble psychiatrique altérant
le fonctionnement de la mère, mais également le
développement de l’enfant et la dynamique de l’en-
semble de la famille. Les conséquences pour la mère
sont celles d’une souffrance intense pouvant aller
jusqu’aux idées suicidaires, voire au suicide. Ainsi,
le suicide est la 2e cause de mortalité maternelle,
et dans 1 cas sur 5, il est associé à une dépression.
Pour l’enfant, on retrouve des troubles du dévelop-
pement cognitif, social et émotionnel.
Il s’agit donc d’un trouble fréquent et sévère ; pour-
tant, la dépression du post-partum est méconnue
et largement sous-dépistée. On estime ainsi que
près de 50 % ne sont pas diagnostiquées, ce qui
conduit à des soins inappropriés. Mieux connaître
et c­ omprendre la dépression du post-partum
est un enjeu de santé publique.
La dépression du post-partum est une maladie multi-
factorielle dont les facteurs de risque retrouvés sont
sociodémographiques, psychiatriques, physiques,
environnementaux et génétiques. Ils sont synthé-
tisés dans la figure 1.
Études d’agrégation familiale
Les facteurs génétiques liés à la dépression du
post-partum ont été suggérés initialement par
le risque accru de dépression périnatale retrouvé
en cas d’antécédents psychiatriques familiaux,
toutes pathologies psychiatriques confondues [1].
Des études d’agrégation familiale confirmaient
un risque de dépression du post-partum multi-
DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
plié par 2 à 7 lorsqu’un apparenté au 1er degré en S. Tebeka
avait souffert [2]. L’héritabilité de la dépression
du post-partum est estimée autour de 50 %, dont
deux tiers de la variance génétique sont partagés
avec celle de la dépression non périnatale [3].
Cette étude suggère donc un chevauchement
partiel des étiologies génétiques de la dépression
périnatale et de la dépression non périnatale.
Gènes candidats
La plupart des études génétiques portant sur la
dépression du post-partum s’appuient sur une
approche de type gènes candidats, c’est-à-dire
à partir de gènes pour lesquels une hypothèse
physiopathologique existe. Les gènes candidats de
la dépression du post-partum sont ceux codant pour
* Département de psychiatrie, hôpital
des neurotransmetteurs, des transporteurs ou des universitaire Louis-Mourier, AP-HP,
molécules impliquées dans les modifications neuro- Colombes ; Université de Paris, Inserm
U1266, Paris.
hormonales du post-partum (figure 2, p. 20) [4].
Santé physique
• Obésité, HTA
• Complications obstétricales
Histoire psychiatrique Facteurs psychosociaux
• Trouble de l’humeur Dépression • Isolement/manque de support
• Trouble anxieux périnatale • Traumatismes (infantiles,
• Antécédents périnatals conjugaux, en cours de grossesse)
• Histoire familiale • Événements de vie stressants
Génétique
• Facteurs génétiques
et épigénétiques
Figure 1. Principaux facteurs associés à la dépression du post-partum. (©Thèse d’uni-
versité du Dr Sarah Tebeka).
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  19

Mots-clés
Post-partum
Psychiatrie
Dépression
Génétique
Highlights
» Postpartum depression
affects 10 to 20% of women,
and can have deleterious
­consequences.
» The main risk factor for post-
partum depression is a per-
sonal history or family, mood
disorder, especially postpartum
depression.
» Genetic vulnerability was
confirmed, with an estimated
heritability around 50%.
» S o m e c a n d i d a t e g e n e
­variants for depression, espe-
cially those involved in sero-
tonergic pathway, stress axis,
circadian rhythms or oxytocin,
are associated with postpartum
depression.
» Studies based on polygenic
scores find an incomplete
overlap between depression
and postpartum depression,
suggesting specificities of this
endophenotype.
Keywords
Postpartum
Psychiatry
Depression
Genetic
20  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
Points forts
» La dépression du post-partum concerne 10 à 20 % des femmes, et peut avoir des conséquences délétères.
» Le principal facteur de risque de la dépression du post-partum est un antécédent, qu’il soit personnel
ou familial, de trouble de l’humeur, en particulier de dépression du post-partum.
» La vulnérabilité génétique a été confirmée, avec une héritabilité estimée autour de 50 %.
» Certains variants de gènes candidats à la dépression, en particulier ceux impliqués dans des voies
sérotoninergiques, axe du stress, rythmes circadiens ou encore de l’ocytocine, sont associés à la dépression
du post-partum.
» Les études basées sur les scores polygéniques retrouvent un chevauchement entre dépression et dépres-
sion du post-partum, suggérant des spécificités de cet endophénotype à explorer.
ESR2 BDNF
ESR1 FKBP5
Axe
Hormones hypothalamo-
stéroïdiennes hypophysaire
TPH1 PER1
CRH CRH-BP PER2
HMCN1 5-HTT TPH2
CRHR1 CRHR2 PER3
Voie
Rythme circadien
sérotoninergique
OXT COMT RORA ARNTL
OXTR MAOA RORB CLOCK
Ocytocine
AVP
AVPR1A
AVPR1B
Figure 2. Synthèse des gènes candidats associés à la dépression périnatale. (©Thèse d’université du Dr Sarah Tebeka).
Modulateurs de la neurotransmission également été étudiés. Certains polymorphismes
sérotoninergique des gènes de la monoamine oxydase A (MAOA) et
de la catéchol-O-méthyltransférase (COMT) étaient
Les plus étudiés sont ceux impliqués dans les modifica- aussi associés avec la dépression du post-partum
tions de la neurotransmission sérotoninergique, connus précoce [7-10].
pour participer à la physiopathologie de la dépression.
Les gènes modulant la signalisation de la voie séroto-
ninergique sont donc des candidats intéressants pour Les perturbations de l’axe
explorer la dépression du post-partum. hypothalamohypophysaire
◆ Gène 5-HTT L’axe hypothalamohypophysaire, dit “axe du stress”,
Parmi ces gènes, le plus étudié est le gène 5-HTT est impliqué dans la physiopathologie de la dépres-
codant pour le transporteur de la sérotonine. Ainsi, sion. Il est donc intéressant d’évaluer l’implication
plusieurs polymorphismes fonctionnels de ce gène de certains variants de gènes de cette voie dans la
ont été retrouvés associés à la dépression du post- dépression du post-partum.
partum précoce [5].
◆ Gène CRHR1
◆ Gènes TPH1 et TPH2 Plusieurs variants du CRHR1, gène codant pour le
De plus, certains polymorphismes des gènes codant récepteur de type 1 à la CRH (corticotropin-releasing
pour la tryptophane hydroxylase (TPH1 et TPH2), hormone), étaient significativement associés à la
impliquée dans la synthèse de la sérotonine, étaient dépression du post-partum précoce [11].
significativement associés au risque de dépression
périnatale [6]. ◆ Gène BDNF
L’expression du brain-derived neurotrophic factor
◆ Gènes MAOA et COMT (BDNF) est impliquée dans la neuroplasticité céré-
Enfin, des gènes codant pour les enzymes de dégra- brale et dans la régulation de l’axe hypothalamo-
dation des principaux neurotransmetteurs que sont hypophysaire. Les taux BDNF sont diminués chez les
la sérotonine, la dopamine et la noradrénaline ont femmes qui développent une dépression du post-

partum, à la fois au cours de la grossesse et après
­l’accouchement. Une étude a retrouvé une association
entre un polymorphisme du gène BDNF (Val66Met)
et la dépression du post-partum à 6 semaines [9, 12].
L’implication des hormones
stéroïdiennes
◆ Gène ESR1
Le gène ESR1 code pour le récepteur estrogénique
alpha. Certains polymorphismes de ce gène sont
retrouvés associés à la dépression du post-partum
tardif [13, 14], bien que d’autres études n’aient pas
réussi à répliquer ces résultats [8, 15].
◆ Gène HMCN1
Le gène HMCN1 (hemicentin 1) code pour une
protéine extracellulaire comprenant 4 sites de
liaison aux récepteurs estrogéniques ; or, les estro-
gènes modulent à la fois la sécrétion du BDNF et
l’axe hypothalamohypophysaire. Certains poly­
morphismes du gène HMCN1 sont associés à la
dépression du post-partum [16, 17].
L’ocytocine
L’ocytocine est un neuropeptide qui augmente
pendant la grossesse et diminue dans le post-
partum ; une association a été retrouvée entre les
taux d’ocytocine et la dépression au cours de la gros-
sesse et du post-partum [18-21]. Certains variants
des gènes codant pour l’ocytocine (OXT) et pour le
récepteur de l’ocytocine (OXTR) sont associés à la
dépression du post-partum [22-24].
Les rythmes circadiens et les gènes
de l’horloge
Les gènes de l’horloge jouent un rôle central dans le
maintien des rythmes circadiens, eux-mêmes impliqués
dans les troubles de l’humeur, en particulier dans la
dépression du post-partum [25, 26]. Certains variants
de ces gènes, notamment du gène PER3, ont été asso-
ciés à l’apparition de la dépression du post-partum
chez des femmes souffrant d’un trouble bipolaire [27].
Analyse pangénomique et score
polygénique
Cette approche gène candidat a comme principale
limite les connaissances physiopathologiques que
nous avons du trouble : les gènes sont étudiés selon
DOSSIER
leur implication supposée. En revanche, une telle
approche ne permet pas de mettre en évidence des
variants génétiques associés à la maladie si ceux-ci
sont situés en dehors des gènes candidats.
Une approche génome entier, sans hypothèse
initiale, permet, d’une part, de confirmer ou non
l’implication des gènes candidats et, d’autre part,
de caractériser des voies biologiques non connues.
Pour cela, 2 types d’études sont utiles : les études
d’association pangénomique (ou GWAS) et le calcul
d’un score polygénique.
Plusieurs GWAS ont été réalisées sur la dépression
non périnatale. Récemment, le Psychiatric Genomics
Consortium (PGC) a mené une GWAS sur le trouble
dépressif, basée sur 135 458 cas et 344 901 témoins :
il retrouve 44 loci indépendants associés à la
dépression [28]. Depuis, une méta-analyse a été
réalisée à partir des 3 plus grandes études d’asso-
ciation pangénomique de la dépression, portant sur
246 363 cas et 561 190 témoins. Elle a permis d’iden-
tifier 102 variants indépendants et 15 ensembles
de gènes associés à la dépression. Ce travail a été
répliqué, et a retrouvé 87 des 102 variants associés à
la dépression [29]. À ce jour, il n’existe aucune GWAS
publiée portant spécifiquement sur la dépression
du post-partum.
Par ailleurs, les études basées sur les scores de risque
polygénique considèrent les variations de l’ensemble
du génome et les comparent à de larges échantil-
lons afin de fournir des estimations de risque pour
la dépression. Quatre études de ce type ont permis
de mettre en évidence un chevauchement géné-
tique entre la dépression du post-partum et d’autres
troubles de l’humeur [30-33].
Ainsi, les scores polygéniques de trouble bipolaire
et de trouble dépressif majeur issus du PGC ont été
testés sur une cohorte de 1 420 cas autodéclarés
de dépression du post-partum et 9 473 témoins.
Un chevauchement significatif a été mis en évidence
entre dépression du post-partum et trouble bipolaire,
plus important qu’avec le trouble dépressif [30].
À l’inverse, V. Rantalainen et al. retrouvaient un
chevauchement entre symptômes dépressifs pré-
natals et du post-partum chez 742 femmes et le
trouble dépressif majeur, mais pas avec le trouble
bipolaire [33]. Une 3e étude proposait d’analyser
la sévérité des symptômes dépressifs du post-
partum chez les femmes atteintes de troubles de
l’humeur du post-partum autodéclarés (dépression
du post-partum actuelle ou passée ou psychose du
post-partum passée) ; les auteurs ont retrouvé des
facteurs de risque génétique communs entre la sévé-
rité des symptômes dépressifs du post-partum et la
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  21
 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
Dépression du post-partum : une maladie génétique ?

S. Tebeka et C. Dubertret déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
susceptibilité aux troubles de l’humeur, qu’il s’agisse
de dépression ou de trouble bipolaire, en dehors de
la fenêtre périnatale [32].
Une dernière étude avait une approche plus large
et considérait les troubles psychiatriques du post-
partum dans leur ensemble (et non uniquement
la dépression). Cette étude, réalisée à partir de
registres de santé danois, a trouvé un chevauche-
ment génétique entre les troubles psychiatriques du
post-partum et le trouble dépressif, mais pas avec
le trouble bipolaire [31].
Conclusion
La dépression du post-partum est une maladie fré-
quente dont les conséquences peuvent être sévères
pour la mère et l’enfant. Une meilleure connaissance
de ses déterminants est nécessaire pour mieux
­comprendre ce trouble, le dépister et prendre en
charge les patientes qui en souffrent. Un antécédent
personnel ou familial de dépression, en particulier de
dépression périnatale, est un facteur de risque majeur
de dépression du post-partum, suggérant une vulnéra-
bilité génétique. Celle-ci est confirmée par des études
génétiques : études d’association, études de jumeaux
et études pangénomiques. De façon intéressante,
on retrouve un ­chevauchement clair, mais incomplet,
entre la dépression du post-partum et la dépression
non périnatale. D’autres études restent nécessaires,
en particulier une GWAS centrée sur la dépression
du post-partum. Par ailleurs, les études d’interaction
gène-environnement peuvent également permettre
une meilleure compréhension du trouble : une vul-
nérabilité génétique viendrait s­ ’exprimer dans un
environnement spécifique.  ■

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22  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022


Dépistage systématique
des troubles psychiatriques
en période périnatale
Perinatal psychiatric disorders: systematic screening
R. Dugravier*,**, M.N. Vacheron*
L
a période périnatale est l’occasion de profonds
remaniements psychiques, donc une période
de potentielle crise maturative. Peuvent alors
se révéler certaines fragilités psychiques, au gré des
reviviscences infantiles, de la révision des images
parentales et des identifications ou du rappel d’his-
toires traumatiques. Ainsi, nombre de femmes et
d’hommes se sentent vulnérables au cours de la
grossesse et dans la période qui suit la naissance
de leur enfant. Cela est plus vrai encore pour celles
et ceux présentant déjà un trouble psychiatrique
tel qu’un trouble bipolaire, une schizophrénie,
un trouble de la conduite alimentaire, voire un
trouble anxieux. La Haute Autorité de santé (HAS)
considère que les grossesses des femmes ayant un
trouble mental sont bien des grossesses à risque [1]
et il existe actuellement un groupe de travail au
sein de cette même HAS qui a pour objet d’éditer
des recommandations de bonne pratique quant
au repérage, au diagnostic et à la prise en charge
des troubles psychiques périnatals.
Fréquence des troubles
psychiques en période
périnatale
Il paraît important de différencier les altérations de
la santé mentale, soit un déséquilibre psychique lié
à des événements de vie (deuil, prématurité, incer-
titudes dues aux aléas de la grossesse, accouche-
ment traumatique, etc.), des troubles psychiatriques
chroniques. Et il est à ce titre difficile de déterminer
la proportion de femmes ayant besoin de consulter
un professionnel de santé mentale. Il existe plusieurs
indicateurs, néanmoins, de la fragilité des femmes
au cours de cette période. Ainsi, les dépressions
périnatales, bien étudiées, concernent 10 à 15 %
des femmes. Seulement la moitié de ces dépres-
DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
sions seraient dépistées, ce qui fait de ce dépistage
un enjeu de santé publique, sachant que cette
détresse laisse une trace durable dans la vie de
beaucoup de femmes concernées [2]. Les femmes
ayant des troubles psychiatriques tels que les
troubles bipolaires ou les schizophrénies sont, quant
à elles, plus à risque de rechute, particulièrement
en postnatal [3]. Plus globalement, seules 27 % des
patientes déclarant des difficultés psychologiques
durant la grossesse accèdent à une consulta-
tion [4]. Un rapport récent sur les morts mater-
nelles dans l’année qui suit la naissance de l’enfant
montre que, toutes causes confondues, 87 femmes
meurent dans l’année qui suit la naissance de leur
enfant, soit 10,8/100 000 naissances [5]. Le suicide
(13,4 % des morts maternelles) est une des deux
premières causes de mortalité (avec les maladies
cardiovasculaires), soit l’équivalent d’un suicide
par mois en France (1,4/100 000 naissances).
L’organisation du dépistage
des fragilités psychiques durant
la grossesse et au décours
Il est donc nécessaire de développer une stratégie
de dépistage des fragilités psychiques destinée à
toutes les femmes enceintes. Cette démarche existe
déjà et s’incarnait dans le Plan périnatalité 2005-
2007 et la mise en place de l’entretien prénatal
précoce (EPP), qui fut néanmoins inégale sur le
territoire, voire décevante. En effet, cet entretien
a été, au départ, peu utilisé, privilégié et dans les
faits réservé aux femmes ayant déjà accès aux res-
sources et bien informées, soit 21 % des femmes [6],
parfois mal compris par les professionnels. Actuel- * GHU Paris psychiatrie & neuro­
lement, à la suite du rapport de la commission sciences.
des 1 000 premiers jours de l’enfant, en 2020 [7], ** EPIONE, université du Québec,
Montréal.
le déploiement de l’EPP est renforcé, et plusieurs
La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  23
 Points forts
Mots-clés
» Les stratégies cliniques de dépistage des troubles de santé mentale sont soutenues par le développe-
Dépistage
ment de l’entretien prénatal précoce systématisé, l’entretien postnatal précoce, les référents parcours,
Trouble psychiatrique les staffs de parentalité.
Grossesse » Il est nécessaire de mettre en place un parcours coordonné renforcé pour les femmes ayant un trouble
psychiatrique déjà connu.
Dépressions
périnatales » On constate des troubles fréquents encore mal diagnostiqués et mal suivis avec des conséquences
pourtant graves, le suicide étant ainsi la première cause de mortalité maternelle en période périnatale.
Parcours coordonné
» Un dépistage systématique des dépressions périnatales est justifié par leur fréquence, leur impact sur
les mères, les bébés, les familles, leur diagnostic encore trop rare.

Highlights
» Strategies for screening
mental health disorders are
supported by the develop-
ment of the systematized
early prenatal interview,
the early postnatal interview,
cases managers, antenatal
psycho­social staffs.
» A strengthened coordinated
pathway for women with an
already known psychiatric
disorder is needed.
» Many psychiatric disorders
are still undiagnosed and
poorly monitored with serious
consequences, suicide being
the leading cause of maternal
mortality in the perinatal
period.
» Systematic screening for
perinatal depression is justi-
fied by its frequency, its impact
on mothers, babies, families,
their diagnosis still too rare.
Keywords
Screening
Psychiatric disorder
Pregnancy
Perinatal depression
autres mesures visent à améliorer le dépistage des
vulnérabilités : instauration de référents parcours,
entretien postnatal précoce, renforcement des staffs
de parentalité en maternité, application numérique
1 000  jours.
Troubles psychiatriques
et parcours de grossesse
Pour les femmes déjà connues comme ayant un trouble
mental, un parcours plus structuré est indiqué. En effet,
les grossesses chez ces femmes sont souvent non plani-
fiées et découvertes avec retard. Elles sont encore régu-
lièrement caractérisées par l’absence de suivi médical
ou un suivi inadapté, un isolement social et affectif, un
arrêt des soins psychiatriques, des prises de substances
toxiques, telles que l’alcool, la nicotine, ou diverses
drogues. Ces grossesses sont aussi à haut risque du
fait de complications obstétricales, d’accouchements
prématurés et de décompensations psychiatriques.
À titre d’exemple, 1 femme schizophrène sur 5 sera
hospitalisée en psychiatrie au décours de l’accouche-
ment, avec un risque maximal dans les 4 premières
semaines.
Ce sont donc des situations complexes qui
demandent une grande coordination des profession-
nels et un accompagnement renforcé associant un
suivi dans une maternité incluant un service de néo-
natalogie et un psychiatre de liaison, une régularité
accrue du suivi psychiatrique, la rencontre avant la
naissance avec une équipe de psychiatrie péri­natale,
l’objectif étant que ces femmes aient les mêmes
chances que les autres. Dans la mesure du possible,
une consultation prénatale, voire préconception-
nelle, permettra, avec le couple, de faire le meilleur
choix concernant les psychotropes et l’élaboration
du plan de naissance et la détermination des aides à
apporter (interventions à domicile des techniciennes
d’intervention sociale et familiale, des puéricultrices
de la Protection maternelle et infantile, séjour en
unité d’hospitalisation mère-bébé à temps plein ou
de jour, équipe mobile en psychiatrie périnatale).
Ces consultations, telles que la CICO (consultation
d’information, de conseils et d’orientation), ont
pour objet de sécuriser, dans leur parcours de soins,
ces femmes et ces couples ayant un désir d’enfant [3].
Vers un dépistage systématique
des troubles anxiodépressifs ?
Mais est-ce suffisant ? Probablement pas si
on retient les données de la cohorte ELFE [6],
à savoir que seulement 27 % des femmes ayant fait
part d’une détresse psychologique ont eu accès à un
professionnel de santé mentale. Prenons l’exemple
des dépressions périnatales qui, bien que fréquentes,
sont encore souvent négligées par les équipes
de soins primaires, qui sont trop peu formées et
n’ont que rarement mis en place des stratégies de
dépistage [8]. Par ailleurs, nombre de mères ne
recherchent pas d’aide pour plusieurs motifs [9] :
elles n’identifient pas les symptômes (irritabilité,
culpabilité, perte de plaisir, symptômes soma-
tiques divers), elles n’osent pas en parler car elles
peuvent se sentir coupables des sentiments qu’elles
éprouvent à l’égard de leur enfant, elles rencontrent
des résistances dans leur entourage et, enfin,
elles craignent que la réponse thérapeutique soit
systématiquement la prescription d’un traitement
antidépresseur [10]. Interrogées, elles disent claire-
ment préférer les thérapies basées sur la parole aux
traitements pharmacologiques. En conséquence,
une étude montre qu’un quart des mères dévelop-
pant un épisode dépressif en post-partum accédaient
à un service de psychiatrie ; et 5 % seulement de
celles dont c’est le premier épisode [11].
Ainsi, les arguments en faveur de la systématisa-
tion d’un dépistage des troubles anxiodépressifs,
qui concernent près de 100 000 femmes en France,
semblent solides. Il y a d’ailleurs un consensus dans
les sociétés savantes américaines quant à l’intérêt
du repérage systématique, en population générale,
des symptômes dépressifs en période périnatale.
Les obstétriciens recommandent un dépistage, sans
préciser ni avec quel outil ni à quel moment  [12].
Une étude relève d’ailleurs la bonne acceptabilité du
dépistage mené par des sages-femmes en suites de
couches [13]. Les pédiatres proposent quant à eux
d’utiliser l’EPDS (Edinburgh Postpartum Depression
Scale) ou un dépistage comportant 2 questions
à 1, 2 et 4 mois post-partum lors des consultations
pédiatriques [14]. En effet, il est maintenant reconnu
que ce dépistage, couplé à une orientation vers des
soins appropriés, modifie le parcours de ces dépres-

24  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022


sions [15, 16]. Selon T. Field [17], les pédiatres et les
médecins généralistes sont les mieux placés pour ce
dépistage en raison de leurs rencontres fréquentes
avec l’enfant et sa famille. Ils pourraient amorcer
des pratiques de guidance (soutien de l’allaitement
maternel, du jeu, promotion du langage, des routines
et de la lecture) et impliquer les compagnons.
Il existe néanmoins des conditions à la mise en place
de ce dépistage. En effet, les usagers déclarent qu’ils
accepteraient un dépistage des symptômes dépres-
sifs si et seulement si un professionnel de santé leur
fait un retour sur ce dépistage et les aide ensuite à
accéder aux soins  [18]. Ainsi, utiliser une échelle
telle que l’EPDS peut donner l’opportunité d’ou-
vrir un dialogue entre le soignant et la patiente,
de combattre les croyances sur les dépressions et
d’éduquer les mères et les couples. Pour les profes-
sionnels, contribuer au dépistage nécessite qu’ils
soient formés et qu’ils sachent clairement quelle
est la conduite à tenir. Ainsi, une telle démarche
ne peut être envisagée que si le réseau de soins de
santé mentale est bien identifié et bien structuré.
Au début de la pandémie de Covid-19, plusieurs obs-
tétriciens et psychiatres de maternités d’Île-de-France
se sont inquiétés des conséquences que pouvaient
avoir sur la santé mentale des mères les conditions
nouvelles d’accueil en maternité (absence ou pré-
sence limitée des pères, isolement lié au confinement,
incertitudes quant aux effets du virus, etc.). C’est ainsi
que les équipes des maternités et de psychiatrie de
Louis-Mourier et de Saint-Joseph (plus sporadique-
ment, celles de Port-Royal) ont instauré la passa-
tion systématique de l’EPDS en suite de naissance.
Cette démarche fait l’objet d’une recherche épidé-
miologique, PsyCOVIDUM, dont les résultats sont
attendus cette année. Dans ce cadre, chaque service
de soins psychiques propose alors des entretiens à
toutes les femmes ayant un score positif. Le choix des
dispositifs varie : à Louis-Mourier, toutes les femmes
sont rencontrées par des psychologues ou psy-
chiatres avant la sortie de maternité. À Saint-Joseph,
celles qui ne sont pas vues par l’équipe de psychiatrie
de liaison du Centre de psychopathologie périnatale
du boulevard Brune (CPBB) sont contactées par télé-
phone par l’équipe d’infirmières et de psychologue
après leur retour chez elles. Sont évalués alors leur
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DOSSIER
état émotionnel, la persistance de symptômes dépres-
sifs, la qualité de leur entourage et du soutien social,
leur accès à des professionnels de santé mentale.
Des consultations ou des soins à domicile sont pro-
posés le cas échéant. Nous avons maintenant un recul
de 18 mois sur ce dépistage systématique. Si nous
n’avons pas encore de données, le retour d’expérience
montre que la plupart des femmes acceptent bien la
démarche et sont en attente des entretiens proposés
au décours, que ce soit en face-à-face ou au téléphone,
et qu’un certain nombre d’entre elles n’auraient pas
été identifiées sans l’usage systématique de l’EPDS,
malgré une symptomatologie sévère. Plus encore,
ce travail contribue à une acculturation des services
de maternité et de psychiatrie quant aux enjeux
émotionnels et affectifs de la période p ­ érinatale.
Récemment, une démarche similaire, bien que plus
exigeante, a été proposée avec le cahier de suivi
psychologique périnatal. Les auteurs proposent plu-
sieurs échelles de repérage de la dépression, de l’an-
xiété et du lien mère-enfant qui seraient passées à
divers temps en pré- et en postnatal ; une étude de
faisabilité est en cours [19].
Conclusion
Avec l’émergence de la psychiatrie périnatale comme
discipline, la sensibilisation accrue des professionnels
de maternité aux enjeux psychopathologiques de la
période, une attention croissante est portée aux mères,
et même aux pères, avec le déploiement de ressources
telles que l’entretien prénatal précoce, les staffs de
parentalité et les référents parcours. Une attention
particulière est nécessaire à l’égard des femmes et
des hommes ayant un trouble psychiatrique connu.
Des consultations de conseil et d’aide à l’orienta-
tion en préconceptionnel et en prénatal doivent leur
permettre de sécuriser leur parcours. Mais cela ne
suffit pas et un dépistage systématique, au moins
des troubles les plus fréquents, semble indiqué. Si la
coordination entre les professionnels de maternité et
ceux de santé mentale dotés de dispositifs de soins
est de qualité, ce dépistage devient une chance pour R. Dugravier et M.N. Vacheron
déclarent ne pas avoir
les familles et l’occasion pour les professionnels de de liens d’intérêts en relation
développer leurs compétences.  ■ avec cet article.
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Troubles psychiatriques
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Dépistage systématique des troubles psychiatriques en période périnatale
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* Sage-femme, psychologue clini-
cienne, docteure en psychosocio-
logie du travail, chercheure associée
au Conservatoire national des arts et
métiers, Paris ; Centre de recherche
sur le travail et le développement -
EA 4132, Paris.
** Sage-femme, centre de fertilité,
pôle maternité-fertilité, GH Dia-
conesses Croix-Saint-Simon, Paris.
26 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
0026_PSY 26
L’accompagnement du deuil
périnatal et la pratique
clinique
Perinatal grief support and clinical practice
C. Schalck* , L. Pavie**
L
e deuil n’est pas un état, mais une réaction iné-
vitable et universelle, consécutive à la perte
d’un être cher. Il impacte considérablement la
santé physique, mentale et sociale de la personne
endeuillée. L’étude Empreintes du Credoc [1], de
2019, Les Français face au deuil, menée à grande
échelle montre que 59 % des personnes qui y sont
confrontées ont souffert d’une altération de leur
santé ou de leur condition physique ; 51 % ont ren-
contré des difficultés psychologiques, dont 26 %
sur plus d’un an, alors que 39 % se sont isolées
pendant leur deuil.
Cependant, le deuil n’est pas une maladie, mais
une dynamique évolutive, certes douloureuse,
comparable au déclenchement d’un processus
de rétablissement naturel, qui doit permettre de
retrouver la santé physique et mentale ainsi que
des relations apaisées avec les autres, notamment
avec les proches.
Le deuil périnatal, des formes
contrastées, une même
complexité
Bien que le deuil périnatal expose lui aussi à son
lot d’épreuves, il a été longtemps méconnu dans
ses caractéristiques spécifiques, comme dans sa
complexité et sa gravité, vraisemblablement par
l’absence de traces sociales de ce qui a été perdu,
circonscrit dans l’intimité de la vie privée des
personnes endeuillées. Et, de ce fait, passé sous
silence. D’autant plus que les pertes périnatales se
présentent sous des formes très contrastées. Car,
si elles s’inscrivent dans le devenir de vie possible
d’un enfant, elles surviennent à des stades variables
dans la période périnatale, plus ou moins tôt durant
la grossesse, à la naissance ou dans la période néo-
natale immédiate. Suivant la précocité de cette
survenue, et selon l’histoire individuelle, le deuil se
teinte de contours plus flous quant à cet imaginaire
d’enfant attendu, sans pour autant signifier une cor-
rélation entre précocité de la perte et minoration
des épreuves du deuil, d’autant plus rudes avec les
fausses couches à répétition.
Toutefois, s’il est un deuil socialement toujours aussi
incompris [2], c’est bien celui lié aux fausses couches
précoces, souvent relativisé chez les professionnels
par sa fréquence et leur impuissance. Il reste circons-
crit à l’accompagnement psychologique de l’expert,
et bénéficie, au-delà, de peu d’actions de soutien
formalisées, telle celle proposée depuis 3 ans par
le Réseau de santé périnatal parisien (RSPP)1 qui
a mis en place des groupes de parole, informels et
ouverts, animés par une psychologue et une sage-
femme ou un médecin. Pourtant, avec les moyens
fournis par la médecine actuelle, l’Institut national
d’études démographiques (Ined) estime à deux tiers
le nombre de grossesses “bien planifiées” [3] par
rapport au nombre de grossesses “non prévues”,
alors que la moyenne d’enfant par femme, annoncée
par l’Ined en 2019, est de 1,89. C’est dire combien la
grossesse est un événement le plus souvent investi
avant même qu’elle n’advienne, alors que la plupart
des femmes n’auront pas plus que 2 enfants.
Un processus unique
qui impacte la santé
Au-delà de ces pertes périnatales précoces qui
demandent une prise en compte adaptée à leur
particularité, il en va du deuil périnatal comme de
tout deuil. Il s’agit toujours d’un processus unique,
1 https://www.rspp.fr
21/03/2022 15:41
 Résumé
Comme tout deuil d’une personne aimée, le deuil périnatal impacte la santé et s’inscrit dans un long Mots-clés
processus de rétablissement. Sans être pathologique, il peut le devenir avec des formes contrastées qui
demandent à être accompagnées par les professionnels de santé. Témoins et premiers aidants dans le Deuil périnatal
partage de ce qui a été perdu, ils sont partie prenante de son évolution. Cet accompagnement repose sur Comprendre
la compréhension de sa complexité et de ses spécificités afin de pouvoir en tenir compte dans le parcours
de soins, dans un esprit de prévention et de soutien, y compris pour la grossesse d’après. Des collabora- Accompagnement
tions multidisciplinaires et les ressources d’associations dédiées, telle Petite Émilie, peuvent y contribuer Pratique clinique
de manière significative.

profondément dépendant de l’importance donnée
à ce qui a été perdu et de la hauteur de son inves-
tissement. Si bien qu’en situation clinique, il serait
plus approprié de parler des deuils périnatals plutôt
que du deuil périnatal.
Toutefois, la portée de la valeur traumatique du deuil
périnatal et de sa complexité a été reconnue par
de nombreux travaux, alors que dans les échelles
de mesure du stress des événements de la vie, la
perte d’un enfant, avec celle du conjoint, figure
en haut de liste [4] par sa gravité et son inten-
sité. Dans une recherche, publiée dans Paediatric
and Perinatal Epidemiology [5], les 275 femmes
ayant accouché d’un enfant mort-né après 20 SA
comparées aux 522 femmes ayant accouché d’un
enfant en bonne santé, avec un suivi de 6 à 36 mois,
présentent presque deux fois plus de symptômes
dépressifs, même sans antécédents. Récemment,
en janvier 2021, le 6e rapport de l’Enquête nationale
confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM)
en France 2013-2015 [6] donne une place prépon-
dérante aux maladies cardiovasculaires et aux sui-
cides, premières causes de mortalité. Si bien que,
parmi les messages clés formulés à l’issue de cette
enquête, figurent, notamment, une meilleure prise
en compte de la santé mentale dans le suivi des
femmes enceintes et ayant accouché mais aussi
savoir sortir de la sphère obstétricale pour être
attentif au repérage d’autres vulnérabilités, notam-
ment psychologiques et sociales, avec la mise en
place de collaborations multidisciplinaires.
culpabilité, d’autant plus acerbe en situation d’inter­ Summary
ruption médicale de grossesse (IMG). Ces émotions Like any grief of a loved one,
fluctuent dans le parcours du deuil suivant un mou- perinatal grief has an impact
vement pendulaire. Ce, depuis le choc initial, consé- on health and is part of a long
cutif à la perte, marqué par le déni et la sidération, recovery process. Without being
qui est suivi d’une période de désorganisation. pathological, it can become so
Elle est caractérisée par un sentiment de vide et with contrasting forms that
d’absence, lié au manque creusé dans la réalité, qui require the support of health
conduit à une recherche permanente de tout ce qui professionals. Witnesses and
first helpers in sharing what
peut rappeler ou faire revivre dans les souvenirs ce
has been lost, they are stake-
qui a été perdu. C’est une incessante fuite-­recherche, holders in its evolution. This
une poursuite psychique pour le retrouver, comme support is based on an under-
l’envisage Freud (1915) lui-même [8]. Dans cette standing of the complexity and
période de désorganisation, culmine le vécu dépressif specificities of perinatal grief in
avec la prise de conscience de la perte définitive, l’in- order to be able to take them
tensité de la tristesse, du manque et de la culpabilité. into account during the care
Ce vécu dépressif réactionnel diffère de la dépression process, in a spirit of preven-
clinique elle-même dans la mesure où la personne tion and support, including
for the subsequent pregnancy.
peut rester sensible aux autres, aux liens et à des
Multidisciplinary collaborations
événements susceptibles de lui changer les idées. and the resources of dedicated
Toutefois, il est attendu, voire “souhaitable”. Il est associations, such as Petite
un temps crucial pour le “travail” du deuil puisqu’il Emilie, will contribute signifi-
prépare le terrain à une période de réorganisation cantly to this.
susceptible de rétablir la santé mentale grâce à la
reformulation du lien perdu dans la réalité externe,
pour le reconstituer et l’installer dans le monde Keywords
interne. Là où il ne sera plus jamais perdu. Perinatal grief
Understanding
Le deuil périnatal, Accompaning
des difficultés spécifiques Clinical practice

Ce temps dévolu à la fuite-recherche témoigne des

Une dynamique psycho-
émotionnelle oscillante
Comme tout deuil, le deuil périnatal est un processus
qui demande beaucoup de temps pour son évolution
sans que cette temporalité puisse être fixée lors-
qu’elle se compte en nombreux mois, voire en plu-
sieurs années. Sans que pour autant sa dynamique
psychoémotionnelle soit pathologique. Il n’y a pas
de bonne ou de mauvaise façon de cheminer dans
ce processus. Comme tout deuil, le deuil périnatal
est douloureux, oscillant à travers des phases non
linéaires et des émotions associées marquantes [7],
comme la colère, la peur, la tristesse et l’intense
particularités, de la complexité et des difficultés
spécifiques du deuil périnatal. Dans un mouve-
ment pendulaire d’aller-retour, il s’agit d’atténuer
la souffrance et de fuir le vide insoutenable de la
réalité pour s’apaiser dans la reviviscence de ce qui
a existé et qui a été vécu, mais aussi, sans le savoir,
d’intégrer peu à peu l’absence définitive sous l’effet
du manque dans le réel. Lorsqu’il s’agit d’un enfant
à naître ou à peine né, un enfant en devenir, à l’exis-
tence fugitive ou qui n’a jamais vécu au domicile
dans le quotidien de la famille, l’intégration d’une
perte réelle extérieure est particulièrement ardue.
Avec la pauvreté des souvenirs, des vécus partagés
et de ses traces, sa courte existence risque de se

La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  27

0027_PSY 27 21/03/2022 15:41

 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
L’accompagnement du deuil périnatal et la pratique clinique
confondre avec l’imaginaire et le rêve. Or, tout au
contraire, il faut qu’il ait pu avoir une existence en
soi et qu’il ait été connu afin que le travail lié à la
perte puisse s’en saisir.
D’autant plus que ce travail se complique pour la
mère avec les éprouvés physiques. L’enfant mort,
qui avait été porté vivant dans sa propre chair,
devient, tout à la fois, une réelle perte de soi corpo-
relle et imaginaire. Dans ce contexte, les remanie-
ments identitaires sollicités pour devenir mère et
parent prennent un statut aussi incertain que celui de
l’enfant perdu, infligeant une profonde blessure nar-
cissique, impactant l’estime de soi et le sentiment de
sa propre valeur face à cette réalisation de soi qui ne
peut aboutir. Sont-ils réellement des parents à leurs
propres yeux et aux yeux des autres ? Ce statut est-il
légitime alors que le lien concret avec l’enfant n’existe
pas ? Pourtant, très précocement, dans la grossesse,
il est possible de le voir et d’entendre battre son cœur
avec les moyens donnés actuellement pour le suivi
de la grossesse. C’est une sollicitation d’autant plus
intense pour la construction de la parentalité.
Une mort qui porte le deuil
de l’avenir
Ces spécificités du deuil périnatal font sa complexité
tandis qu’elles sont également capables d’entraver
fortement son processus. Car si le deuil périnatal
n’est pas un processus pathologique, il peut se com-
pliquer et le devenir, en se figeant, notamment dans
la dépression clinique. Ce, d’autant plus que c’est
un enfant vivant qui a été pensé et conçu et qu’il
faut admettre l’impensable : sa mort au moment
même où sa vie était attendue. Une mort contre-­
nature qui renverse la transmission générationnelle.
C’est pourquoi, grâce à sa reconnaissance sociale
progressive, mais aussi celle des professionnels de
santé, les changements intervenus dans leurs pra-
tiques cliniques ainsi que l’évolution des dispositions
législatives et administratives répondent tous au
même objectif : celui d’incarner la perte et de la
reconnaître à la hauteur d’un enfant pour contribuer
à soutenir les parents dans le travail évolutif du deuil.
Prendre soin de ce qui a été
perdu dans la pratique clinique
Cette dimension est au cœur de tout accompagne-
ment du deuil périnatal. Que ce soit au moment de
l’annonce d’une pathologie grave ou d’une soudaine
28  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
0028_PSY 28
mort fœtale in utero qui exigent que soit préservée
l’humanité en veillant aux mots qui en prennent
soin. Ou encore, l’attention portée à la temporalité
par une inquiétude manifestée, avant l’annonce,
qui permet d’anticiper le pire et d’atténuer, un tant
soit peu, le choc pour les parents. Que ce soit au
moment du choc de la naissance d’un enfant sans
vie lorsqu’il s’agit de le présenter à ses parents,
paré d’humanité, et de recueillir ses traces avec
des photos, des empreintes de pied ou de main,
comme de solliciter des interactions immédiates
afin de lui donner une réalité perceptible. Que ce
soit, dès 15 SA, d’attester d’un accouchement avec la
possibilité de donner un prénom afin de faire exister
l’enfant sur le livret de famille, voire d’y associer
le nom de famille comme la loi le permet depuis
décembre 2021. Que ce soit pour encourager l’ex-
pression de rituels laïques ou religieux, quelle que
soit la situation. C’est, à chaque fois, dans la pratique
clinique, s’adresser à des parents pour rester garant
de l’humanité de leur enfant.
Pour les parents, l’existence de cet enfant en devenir,
si courte soit-elle, a été partagée dans l’intimité et
avec les proches, en particulier la famille. Toutefois,
elle aura aussi été partagée avec les soignants non
seulement dans le suivi médical individuel, mais
aussi dans toute prise en charge institutionnelle,
ordinairement à l’hôpital. C’est pourquoi chaque
occasion donnée ou suscitée, dans le parcours de
soins, pour parler du tout-petit, de ce qui est arrivé,
ce qui a été fait ou pas fait, ce qui s’est passé dans les
soins apportés, l’identifier, le nommer est, à chaque
fois, pour les parents, attester pour eux-mêmes et
aux yeux des autres de son existence. Attester qu’il
a été et qu’il n’est plus. C’est pour une mère et des
parents parler de leur enfant et, ce faisant, se faire
reconnaître comme tels, même s’il a été perdu.
Le retour à domicile entre choc,
vide et absence
Ces occasions se font néanmoins rares dès le retour à
domicile, quelle que soit la manière dont cette perte
sera survenue. Sans autres complications, la sortie
d’hospitalisation est anticipée sous 24 heures, ajou-
tant à la rupture des liens avec l’enfant une rupture
de liens avec les soignants.
Car, même si une consultation est prévue à distance,
un réel suivi postnatal de la mère et des parents est
quasi inexistant, puisqu’il n’y a pas d’enfant. Si bien
qu’ils peuvent se sentir “mis de côté” par les profes-
sionnels de la naissance, comme a pu le formuler
21/03/2022 15:41
 DOSSIER

un père. Pas de pédiatre, de médecin généraliste, associations forment et sensibilisent les profession- Références
de sage-femme, de puéricultrice, de visite à la PMI nels de santé à l’accompagnement du deuil péri- bibliographiques
(protection maternelle et infantile), pas d’activités natal. Car tout accompagnement ainsi que toute
1. Centre de recherche pour
d’éveil et de socialisation, mais le renvoi au vide et prévention de ses complications commencent par l’étude et l’observation des
à l’absence dès le retour au domicile. Là où le tout- sa compréhension afin qu’il soit tenu compte de conditions de vie – Enquête
Empreintes, 19 avril 2019.
petit était attendu dans le quotidien, avec parfois ses difficultés spécifiques. https://csnaf.fr/sites/csnaf.
déjà des aménagements concrets pour l’accueillir fr/files/assises_du_deuil_
qui sont désormais inutiles. les_francais_face_au_

Seuls, les parents le sont aussi face à l’impérieux Une initiative pour un suivi deuil_2019_credoc_rapport_
complet-min.pdf
désir d’un autre enfant qui pourrait venir soulager postnatal 2. Aquien J. Trois mois sous
silence. Le tabou de la condi-
d’une telle souffrance. Désir de vie, mais aussi désir tion des femmes en début de
de retrouver l’enfant perdu par une nouvelle gros- À Paris, une initiative récente reprend un dispositif grossesse. Paris : Payot, 2021.
sesse, cet enfant pourrait n’avoir comme destin que instauré à la maternité des Bluets (type 1) en 2008. 3. Régnier-Loilier A, Leridon H.
Après la loi Neuwirth, pourquoi
celui de “remplacement” ou de “substitution” [9], Elle propose des visites à domicile postnatales (VAD) tant de grossesses imprévues ?
si tant est que le processus de deuil n’ait pas fait son de sage-femme en sortie d’hospitalisation. La coor- Populations & Sociétés, Paris :
Ined, n°439, novembre 2007.
œuvre. Voué, de ce fait, à vivre la vie d’un autre, avec dination ville-hôpital pour son évaluation, assurée
4. Paykel ES et al. Scaling
son lot d’écueils identitaires, comme la généalogie par le RSPP, associe un pool de sages-femmes of life events . Arch Gen
le dévoile parfois, notamment avec certains noms libérales et de PMI avec la maternité Port Royal ­Psychiatry 1971;25(4):340-7.
célèbres tels, par exemple, ceux de Salvador Dali, (type 3), plus particulièrement avec l’unité dédiée 5. Hogue CJR et al. The
association of stillbirth
Vincent van Gogh ou encore Camille Claudel. au diagnostic prénatal grâce au Dr Olivia Anselem. with depressive symptoms
Ces VAD n’étant pas cotées, le nombre de sages- 6-36 months post-delivery.
Paediatr Perinat Epidemiol
femmes disponibles n’est pas suffisant pour couvrir 2015;29(2):131-43.
Le travail des associations le suivi de toutes les femmes concernées. Mettre en 6. Enquête nationale confi-
de soutien du deuil périnatal place, en temps restreint, une VAD de sage-femme dentielle sur les morts
maternelles (2013-2015),
dédiée représente une gageure d’investissement EpoPé-Inserm, janvier 2021.
http://www.xn--epop-in-
Pourtant, après le choc de l’annonce, le choc du face- pour le Dr Anne Théau sur qui repose la charge de ces serm-ebb.fr/wp-content/
à-face avec leur enfant sans vie, le retour à domicile relais, ainsi que pour Nathalie Perrillat, sage-femme uploads/2021/01/Rap-
n’est pas moins violent. Pour les parents, encore sous de l’équipe, ayant l’expérience, forgée en PMI, de tels port-mortalite-mater-
nelle-2013-2015.pdf
les effets de la sidération, du déni et de l’engourdis- suivis. D’autant plus qu’ils demandent des collabora- 7. Stroebe M, Schut H. The
sement émotionnel, un long parcours de deuil les tions dans les suivis, la participation à des réunions dual process model of coping
with bereavement: rationale
attend. Ils n’ont souvent pas d’autre étayage que le de régulation et de formation avec les sages-femmes and description. Death Stud
renvoi vers le dispositif psychologique, parfois vécu participantes. Toutefois, les bienfaits d’un tel dispo- 1999;23(3):197-224.
8. Freud S. Deuil et mélan-
comme une relégation à l’expert du dysfonctionne- sitif sont d’ores et déjà patents. Ne serait-ce que colie. Extrait de Métapsycho-
ment psychique, en fonction du moment et de la par le retour des mères et des parents qui disent se logie. Paris : Gallimard 1915.
manière dont il aura été proposé. sentir moins seuls et isolés ainsi que mieux soutenus Réédité en 1986. p. 145-71.
9. Hanus M. Objet de remplace-
Ainsi, bien avant la sensibilité sociale actuelle et reconnus dans leurs épreuves. Tandis qu’il donne ment, enfant de remplacement.
portée au deuil périnatal, bien avant une préoc- lieu à un vrai suivi postnatal et de soutien pluri­ Revue française de psychana-
lyse 1982;46(6):1133-47/
cupation des professionnels de la naissance tou- disciplinaire, avec la sage-femme, qui aura tout lieu 10. Schalck C. Le deuil périnatal.
jours plus marquée, des associations se mobilisent d’orienter vers d’autres partenaires professionnels Du postnatal à la grossesse
depuis de nombreuses années pour proposer, au ou associatifs, si besoin et à bon escient [10]. d’après. Guide d’intervention
pour les sages-femmes et les
long cours, du soutien individuel ou de groupe, et professionnels de santé. Paris :
des aides concrètes pour les épreuves à traverser, L’Harmattan, 2020.
telles que : Nos tout-petits2, Spama3, Agapa4, avec La grossesse d’après 11. Schalck C. Les soignants
et la mort à la naissance. Sous
des antennes réparties sur le territoire national. la direction de M.F. Morel.
La naissance au risque de la
C’est aussi le cas de l’association Petite Émilie5, à Préserver une continuité de soutien est au cœur mort. D’hier à aujourd’hui.
Paris, dédiée tout particulièrement au deuil consé- même de tout accompagnement, d’autant plus que Coll. 1001 BB. Toulouse : Erès,
2021. p. 225-45.
cutif à une IMG qui intervient également auprès des s’y joue la qualité d’une relation de confiance qui
12. Schalck C. Un si beau
professionnels de la Caisse d’allocations familiales étayera la mère et les parents lors du suivi d’une métier. Les professionnels
(CAF) et des services funéraires. La plupart de ces nouvelle grossesse, soit la majorité d’entre eux. de la naissance au risque de
la mort. Paris : L’Harmattan,
Même normale, cette grossesse sera loin d’être 2019.
2 https://www.nostoutpetits.fr sereine, sous le poids de sentiments ambivalents 13. Thomas LV. Anthropologie
3 https://www.spama.asso.fr de la mort. Paris : Payot, 1975.
4 https://www.association-agapa.fr et d’une forte anxiété, car elle renvoie naturel- p. 52.
5 https://www.petiteemile.org lement à celle d’avant avec une reviviscence du

La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  29

0029_PSY 29 21/03/2022 15:41

 DOSSIER
Troubles psychiatriques
en périnatalité
C. Schalck et L. Pavie déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
Pour réserver cet emplacement, contactez dès maintenant le service Annonces professionnelles (Valérie Glatin) au tél. : 01 46 67 62 77 - fax : 01 46 67 63 10
30 | La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022
0030_PSY 30
L’accompagnement du deuil périnatal et la pratique clinique
travail accompli par le deuil et l’impact des dates
commémoratives. En tenir compte, proposer plus
de suivis de routine rassurants, soutenir concrète-
ment des vécus différenciés, nommer le tout-petit
disparu, revenir sur sa propre histoire sont autant de
manières d’aider la mère et les parents à donner peu
à peu à chacun sa vraie place, confirmée plus tard
par la naissance d’un enfant vivant qui ne prendra
pas la place de l’enfant disparu.
Un accompagnement
qui impacte les soignants
Dans la pratique clinique, cependant, cet accompa-
gnement va bien au-delà du “savoir et du savoir-faire
médical que les soignants ont de la mort à travers
leurs ‘cas cliniques’”. Il ouvre “ici sur une confron-
tation à un réel qui échappe à toute appréhension
possible lorsqu’il s’agit de l’expérience de la mort
humaine, qui plus est sous la figure de la perte exis-
tentielle la plus poignante, celle d’une mort d’en-
fant, et du face-à-face avec la douleur des parents
endeuillés, car ‘leur douleur rejaillit sur nous’” [11],
comme a pu le dire une obstétricienne.
P E T I T E A N N O N C E
Sans oublier que, selon les places et les rôles
professionnels, la mort périnatale peut renvoyer
sensiblement à l’échec et l’impuissance, avec des
questionnements portant sur le propre travail,
accompli individuellement ou collectivement [12].
Conclusion
Toutefois, parce que ni le deuil ni le deuil périnatal
ne sont des processus pathologiques, les profession-
nels de la naissance y sont tout particulièrement
convoqués, par l’exigence de leur métier et de leur
humanité, à une forme de vocation sociale. Tant il
est vrai qu’ils auront partagé la courte existence
d’un tout-petit et qu’ils en restent les premiers
témoins. Le partage est une condition indispen-
sable à l’accomplissement du travail du deuil.
Comme le constate l’anthropologue Louis-Vincent
Thomas6 : “Il n’y a de mort vraie que socialement
reconnue” [13]. ■
6 Fondateur, en 1996, de la Société de thanatologie, société savante des
sciences humaines de la mort et du mourir qui publie la revue Études
sur la mort. https://www.mort-thanatologie-france.com
21/03/2022 15:41
MISE AU POINT

Nouvelles données cliniques

ÉCHOS DES CONGRÈ
e de l’ECE
Actualités du 23 congrès (Amiens)
Pr Rachel Desailloud

Actualités au congrès
de l’ADA 2021
Pr Nicolas Chevalier
S

(Nice) du SOPK : les troubles

Éditorial & DOSSI

Syndrome des ovair

es
polykystiques
Coordination : Pr Yves
Reznik (Caen)
ER
psychoaffectifs
DPC
New clinical material on PCOS: psycho-affective disorders
L’abonnement,
dans la vie
un engagement fort
page 132
Société éditrice : EDIMARK
SAS la base
R ev u e i n d exé e d a n sat i o n a l e de votre discipline
– ISSN : 2100-9619 d e d o n n é e s i nte r n
CPPAP : 0422 T 81756
ark.fr

B. Granon*, A. Leroy*,**
Bimestriel
€
www.edim
Prix du numéro : 44
le ICMJE
Périodique de formation Revue indexée dans
la base internationa
Vol. XXV - n° 4-5
Juillet-octobre 2021

L
e syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
est la maladie endocrinienne la plus fréquente
chez les femmes en âge de procréer, apparais-
sant chez 5 à 10 % d’entre elles. Les manifestations
cliniques du SOPK comprennent les signes d’hyper­
androgénie (hirsutisme, acné, alopécie ou signes
biologiques), les troubles de l’ovulation (cycles irré-
guliers, longs, dysménorrhée, voire aménorrhée)
ainsi que des anomalies ovariennes caractéristiques
en échographie [1].
Une des difficultés que comporte l’étude des
troubles psychiatriques dans cette population est
le nombre important de facteurs confondants qui
peuvent venir biaiser les résultats.
En effet, le SOPK a un impact majeur sur la qualité
de vie, et nombre de travaux se sont donc focalisés
sur la mesure de la qualité de vie plutôt que sur
l’étude des troubles psychiatriques proprement dits,
ce qui complique l’analyse dans ce domaine.
Le SOPK est responsable de plusieurs complications
ayant un impact sur la qualité de vie, comme la
prise de poids, l’hirsutisme et l’hypofertilité. La prise
de poids semble avoir sur les patientes un effet
psycho­affectif particulièrement négatif, puisqu’on
retrouve une association entre une élévation de
l’IMC et un niveau de souffrance et d’anxiété plus
élevé [2, 3].
Une étude comparant la qualité de vie des patientes
souffrant de SOPK à celle de femmes témoins
relevait également plus d’insatisfaction sur le plan
sexuel et une baisse de l’estime de soi, et ce, même
© Correspondances en Métabolismes en ajustant sur l’IMC [4].
Hormones Diabètes et Nutrition
2021;25(4-5):164-6.
* Service de psychiatrie générale, Épidémiologie des troubles
hôpital Fontan, CHU de Lille, Lille.
** Université de Lille, Inserm, CHU
psychiatriques chez
de Lille, centre de recherche Lille
neuroscience & cognition (U1772),
les patientes souffrant de SOPK
équipe Plasticity and subjectivitY On observe chez les patientes souffrant de SOPK
(PSY), plateforme CURE, Lille.
une prévalence de troubles psychiatriques carac-
térisés supérieure à celle des femmes témoins, les
pathologies étant généralement plus sévères. Une
méta-analyse récente portant sur 172 000 patientes
retrouvait non seulement 2,8 fois plus de risque
de développer une dépression ou un trouble
anxieux, mais également un risque de trouble
bipolaire et de trouble obsessionnel compulsif
augmenté (1,8 et 1,4 fois plus de risque, respecti-
vement) [5].
D’après une étude récente portant sur une cohorte
nationale suédoise de 24 000 patientes souffrant
de SOPK, ces femmes présentaient un risque 1,5 fois
plus élevé d’avoir un trouble psychiatrique (quel
qu’il soit) par rapport aux patientes indemnes [6].
Il convient de noter que cette prévalence accrue des
troubles psychiatriques est également retrouvée
après ajustement sur les conséquences les plus
manifestes de la patho­logie, telles que l’obésité et
la dégradation de la qualité de vie [7].
Concernant les troubles du comportement ali-
mentaire (TCA), une méta-analyse récente sélec-
tionnant 36 articles a montré un risque de TCA
comorbide 3 fois plus important chez les femmes
atteintes de SOPK que chez les témoins. Le risque
de boulimie comorbide était multiplé par 1,4 et
celui de binge eating disorder par 3 [8]. Dans cette
étude, le risque d’anorexie mentale était en revanche
inchangé par rapport à celui des sujets témoins.
Il n’existe que peu d’études portant sur le risque
de suicide en cas de SOPK mais, dans la cohorte
­suédoise, le risque suicidaire, bien qu’augmenté,
était lié à la présence de pathologies psychiatriques
associées. Il semble donc que le risque suicidaire
dans le SOPK soit augmenté uniquement en cas de
comorbidités psychiatriques.
Le trouble de la personnalité borderline est le trouble
de la personnalité le plus fréquent en population
générale. Ses critères diagnostiques rendent difficile
son étude rigoureuse, mais on trouve une littérature
scientifique en faveur d’une association épidémio-

32  |  La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022

Résumé
Le SOPK est une pathologie fréquente et invalidante qui engendre une dégradation de la qualité de vie.
MISE AU POINT
Mots-clés
Il entraîne des conséquences sur le plan psychique et peut se compliquer de troubles psychiatriques. Syndrome des ovaires
Le risque de présenter des troubles psychiatriques, tous types confondus, est environ 1,5 fois plus élevé polykystiques
qu’en population générale. Il existe une association indépendante entre le SOPK et les troubles dépressifs
et anxieux. Des études récentes postulent l’existence d’un mécanisme physiopathologique partiellement Troubles ­mentaux
commun à ces troubles. La prise en charge du surpoids aurait un effet protecteur à la fois sur le mal-être Troubles dépressifs
psychique et sur l’apparition de troubles dépressifs ou anxieux. Les troubles psychiatriques comorbides
Troubles anxieux
doivent être traités de façon habituelle, une attention spécifique doit être portée à la prise de poids sous
traitement. Il n’existe pas d’autre spécificité majeure concernant la prise en charge des troubles psychia-
triques dans le SOPK, si ce n’est la place très importante que revêtent la surveillance et le dépistage.

logique entre SOPK et trouble de la personnalité
borderline [9].
Bien que le sujet soit beaucoup moins étudié, et
les résultats moins robustes, une étude austra-
lienne ­portant sur 5 200 femmes a montré qu’il
existait 1,8 fois plus de risque de dépression et/ou
de trouble anxieux pendant la grossesse chez les
femmes souffrant de SOPK [10]. Le risque de dépres-
sion du post-partum serait également augmenté.
Hypothèses
physiopathologiques
Le mécanisme causal exact du SOPK n’étant pas
connu à l’heure actuelle, les hypothèses concernant
le lien entre SOPK et troubles psychiatriques sont
peu ­nombreuses.
Plusieurs conséquences du SOPK pourraient être
impliquées dans sa physiopathologie. C’est le cas
de l’obésité, mais aussi de la résistance à l’insu-
line, puisqu’il existe un lien bidirectionnel avec
les troubles dépressifs et anxieux dans le SOPK ;
la hausse de la résistance à l’insuline est en effet
associée à des troubles anxiodépressifs plus fré-
quents et, inversement, les troubles dépressifs
et anxieux sont reliés à une plus forte résistance
à l’insu­line  [3]. Les taux d’androgènes élevés, les
troubles de la fertilité, l’état pro-inflammatoire
chronique présent dans le SOPK [2] seraient éga-
lement impliqués dans les atteintes psychiques de
cette pathologie.
Un essai clinique portant sur la réaction au stress
a permis de mettre en évidence une réaction dis-
tincte chez les patientes souffrant de SOPK, avec des
taux de cortisol, d’interleukine 6 (IL-6) et d’hormone
adréno­corticotrope (ACTH) accrus et, sur le plan
clinique, une fréquence cardiaque significativement
plus élevée que chez les sujets sains [11]. L’hypo-
thèse d’une dérégulation de l’axe hypothalamo-
hypophysaire dans le SOPK, qui serait au moins en
partie responsable d’un profil de réaction au stress
anormal, pourrait donc être une explication, puisque
le stress répété est lui-même impliqué dans le déve-
loppement des troubles psychiatriques.
En effet, les androgènes sont sécrétés en excès dans
les situations de stress chronique ; or, un taux d’an-
drogènes circulants élevé pourrait favoriser l’hirsu- Summary
tisme chez les patientes ayant un SOPK. Le cortisol, Polycystic ovary syndrome
qui a un effet inhibiteur sur l’axe hypothalamo­ (PCOS) is a frequent and
hypophyso­gonadique, pourrait, quant à lui, parti- disabling disorder. It is asso-
ciper à la dérégulation des cycles menstruels. Une ciated with psychological
des hypothèses serait que le SOPK et le trouble de la troubles and can lead to the
personnalité border­line aient une physiopathologie occurrence of psychiatric disor-
en partie commune, médiée notamment par l’axe ders, with a 1.5 time increased
du stress [9]. Dans cette perspective, l’association risk to develop any psychiatric
disorder. There is an indepen-
entre SOPK et trouble de la personnalité borderline
dent association between PCOS
serait due à un mécanisme commun en lien avec les and depressive or anxiety disor-
traumas qui, en altérant la voie du stress, favorise- ders. Recent studies postulate a
raient des réactions inadaptées et donc l’évolution partially common physiopatho-
vers le trouble de la personnalité borderline ; et, dans logical pathway between these
le même temps, seraient impliqués dans l’apparition disorders. Seeking weight loss
des signes du SOPK via une dérégulation de l’axe assistance may have a positive
hypothalamohypophysaire. effect on patients’ well-being
Par ailleurs, l’une des hypothèses évoquées pour and may prevent psychiatric
disorders. Comorbid psychiatric
expliquer spécifiquement les troubles psychotiques
disorders should be treated as
fait intervenir le taux d’estrogènes. En effet, chez usual, with a special focus
­certaines patientes souffrant de troubles schizo- on treatment-related weight
phréniques, il existe un lien entre la majoration de gain. The only other specific
symptômes de la schizophrénie et la diminution des aspect of psychiatric disorders
taux d’estrogènes que l’on peut observer au cours in PCOS is the focus toward
de certaines périodes, telles que le post-partum. prevention and patients’
Chez les patientes atteintes de SOPK, le taux d’estro­ screening.
gènes basal est plus élevé que celui de la popula-
tion ­générale, mais la chute de ce taux (en période Keywords
d’ovulation) en est d’autant plus importante, ce qui Polycystic ovary syndrome
pourrait expliquer cette vulnérabilité accrue [12].
Mental dis­order
Depressive disorder
Prise en charge et perspectives Anxiety disorder
La prise en charge des troubles psychiatriques chez
les patientes atteintes de SOPK n’a fait l’objet que
de très rares études, de surcroît de faible qualité.
Il existe néanmoins un large consensus concernant
l’importance du dépistage le plus tôt possible des
troubles psychiatriques dans cette population [13].
À ce jour, il n’existe aucune étude concernant des
stratégies spécifiques de traitement médicamenteux
des troubles psychiatriques dans le SOPK. La prise en
charge des patientes atteintes de SOPK présentant
des troubles psychiatriques doit donc être identique
à celle de personnes sans SOPK. Cependant, une
attention particulière devrait être portée à la prise

La Lettre du Psychiatre • Vol. XVIII - n° 1 - janvier-février-mars 2022  |  33

MISE AU POINT
Nouvelles données cliniques du SOPK : les troubles psychoaffectifs

B. Granon et A. Leroy déclarent
ne pas avoir de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
de poids iatrogène en lien avec les traitements
psycho­tropes.
En outre, le SOPK a un impact sur la vie sexuelle des
patientes, ce qui peut avoir des conséquences sur
la perception de l’image corporelle et sur l’estime
de soi. Il est également recommandé de dépister
spécifiquement les troubles psychosexuels, éven-
tuellement au moyen d’échelles, telles que le female
sexual function index (FSFI), qui a été traduit en fran-
çais [13].
Dans une étude récente, une intervention centrée
sur la perte de poids a démontré une efficacité sur
les symptômes dépressifs chez des patientes souf-
frant de SOPK. Les différentes méthodes pour perdre
du poids (régime seul ou associé à plusieurs types
d’exercice) obtenaient des résultats comparables
entre elles concernant la dépression [14].
Plus marginalement, on peut aussi noter que les trai-
tements contraceptifs oraux ont démontré une effi-
cacité dans le trouble dysphorique prémenstruel et,
du fait de leur place dans la prise en charge du SOPK,
on peut penser qu’ils conservent une efficacité sur
ce trouble ; cependant, aucune étude clinique ne
vient appuyer cette hypothèse [15].
Il est à noter que les psychiatres ne font pas partie
des spécialistes les plus consultés par les femmes
atteintes de SOPK. Il est donc important d’insister
sur le fait que le dépistage doit être mené en premier
lieu par les professionnels qui sont en première ligne
pour ces patientes. Sur le plan organisationnel, il est
nécessaire de renforcer l’aspect multidisciplinaire en
incorporant les professionnels de santé mentale dans
les filières spécialisées du SOPK, qu’il s’agisse de
psychologues, de psychiatres ou d’infirmiers formés
aux questions de santé mentale.
Conclusion
Le SOPK est une pathologie associée à un risque
accru de troubles psychiatriques, en particulier la
dépression et les troubles anxieux. Ces troubles psy-
chiatriques sont vraisemblablement liés aux consé-
quences psychiques de cette maladie chronique et
invalidante, mais un certain nombre d’arguments
laissent penser que les altérations endocriniennes
dues au SOPK pourraient également avoir un effet
direct sur leur apparition. L’hypothèse de facteurs de
risque communs au SOPK et aux troubles psychia-
triques est également vraisemblable, qu’ils soient
génétiques ou développementaux.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de recomman-
dations spécifiques pour la prise en charge psy-
chiatrique de ces patientes, mais il convient d’être
vigilant et de dépister ces troubles le plus précoce-
ment possible.
Des recherches plus poussées sur le sujet pourraient
permettre d’améliorer la prise en charge des nom-
breux patientes concernées par cette pathologie et
de mieux comprendre les mécanismes physiopatho-
logiques et biologiques sous-jacents aux troubles
psychiatriques en général. ■

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