Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°7 : Fièvre dix jours après une cure de chimiothérapie

Mme H., 53 ans, est hospitalisée en urgence pour syndrome fébrile à 40°C avec frissons.

L'interrogatoire de son mari vous apprend qu'il s'agit d'une patiente porteuse d'un carcinome mammaire
gauche métastatique au niveau osseux et ganglionnaire. Elle est traitée depuis 3 mois par l'association
5 FU, adriamycine et cyclosphosphamide. La dernière cure remonte à 10 jours. La patiente présente une
chambre i mplantable sous-cutanée.

La NFS montre
-GB 900/mm 3 avec 48 % de polynucléaires, 36 % de lymphocytes, 10 % de monocytes, 3
d'éosinophiles ;
-GR 2,6 millions/mm 3 , Hb 8 g/dl ;
- Plq 150 000/mm 3 .

1) Quels examèns prescrivez-vous en urgence ?

2) Quel est votre diagnostic ? Justifiez.

3) Quelles mesures symptomatiques mettez-vous en oeuvre ?

4) Ouelle antibiothérapie prescrivez-vous chez cette patiente ? Quelles sont les trois principales raisons à
une association d'antibiotiques dans ce contexte ?

5) À quelle classe et suivant quel mécanisme d'action agissent chacun des trois cytotoxiques cités ?

6) Quels sont les principaux effets secondaires non hématologiques de ces trois agents anticancéreux ?
 Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°7

1. duels examens prescrivez-vous en urgence ? [19]

• Bilan infectieux [2]....................................................................................................................................................(2)
- hémocultures [2] :....................................................................................................................................................(2)
. sur sang périphérique et port à cath ;
. aéro-anaérobies ;
. ensemencées au lit du patient ;
. précocement sans retarder la mise sous antibiotiques.
-bandelette urinaire et examen cyto-bactériologique des urines [2]..............................................................(2)
- prélèvements bactériologiques orientés par la clinique : peau, gorge, nez [1 ] ..........................................(1)
- radiographie thoracique [1 ]...................................................................................................................................(1)

• Bilan hématologique [2] :........................................................................................................................................(2)

-groupageABO, rhésus, RAI [2]............................................................................................................................(2)
- hémostase standard : TP, TCA, fibrinogène [2].................................................................................................(2)
• Bilan de retentissement [2].....................................................................................................................................(2)
- ionogramme sanguin [1 ]........................................................................................................................................(1)
-urée-créatininémie [1]............................................................................................................................................(1)
- bilan hépatique [1 ] ..................................................................................................................................................(1)

2. duel est votre diagnostic ? Justifiez. [16]

• Neutropénie aiguë fébrile [6] compliquée d'anémie [2] : .................................................................................(8)
- terrain : femme porteuse d'un cancer et traitée par chimiothérapie [3] ........................................................(3)
- syndrome fébrile et neutropénie sévère (<_ 500 polynucléaires) [3]..............................................................(3)
- chronologie survenue 10 jours après sa dernière cure [2] .............................................................................(2)

3. quelles mesures symptomatiques mettez-vous en ceuvre ? [16]

• Isolement [4] :............................................................................................................................................................(4)
- chambre individuelle [1 ] ........................................................................................................................................(1)
- masque, blouse (à laisser dans la chambre) [1 ] ...............................................................................................(1)
- visites limitées [1 ] ..............................................................................................................................................~....(1)
- pas de fleurs ni de plantes [1 ]...............................................................................................................................(1)
• Voie d'abord veineuse périphérique [2] ..............................................................................................................(2)

• Rééquilibration hydro-électrolytique : glucose 5 % avec NaCI et KCI adaptés au ionogramme [2]........(2)

• Si choc : remplissage par macromolécules [NC] ...........................................................................................(NC)

• Surveillance [4] : FC ; PA ;diurèse ;température ..............................................................................................(4)

4. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous chez cette patiente ? Quelles sont les trois principales
raisons à une association d'antibiotiques dans ce contexte ? [20]
• Une association intraveineuse de [2] :.................................................................................................................(2)
- bêta-lactamine à large spectre [2] .......................................................................................................................(2)
- et un aminoside [2] .................................................................................................................................................(2)
- ou selon le contexte une fluoroquinolone (insuffisance rénale, patient sous cisplatine...) [2].................(2)
Exemple : Fortum~ + Amiklir~ ou ticarcilline + Amiklin~ par voie parentérale.
• Élargissement du spectre [4] .................................................................................................................................(4)

• Accroissement de la vitesse de bactéricide [4] ..................................................................................................(4)

• Éviter l'émergence de mutants résistants [4] ......................................................................................................(4)

30
 Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

5. À quelle classe et suivant quel mécanisme d'action agissent chacun des trois cytotoxiques
cités ? [15]
• Le 5 Fluoro-Uracile appartient à la classe des anti-métabolites [ 3]. II interfère avec la biosynthèse des
nucléotides pyrimidiques et donc avec la formation de l'ADN en se substituant à l' uracile naturel [2] ......(5)

• Le cyclophosphamide appartient aux agents alkylants [3]. II se lie de façon covalente à l'ADN [2]........(5)

• L'adriamycine fait partie des anthracyclines qui appartiennent à la classe des agents intercalants [3].
Elle se lie perpendiculairement au grand axe de la double hélice d'ADN [2] .............................................(5)

6. Gluels sont les principaux effets secondaires non hématologiques de ces trois agents
anticancéreux ? [14]
• 5 Fluoro-Uracile
- toxicité digestive : nausées, vomissements, diarrhées, stomatites [2] ..........................................................(2)
- toxicité cardiaque : nécrose (surtout si perfusion continue), angor myocardique [2].................................(2)
-toxicité cérébelleuse : ataxie (réversible, surtout si emploi de fortes doses) [2].........................................(2)
• Cyclophosphamide
- toxicité vésicale :risque de cystite hémorragique (nécessité d'hyperhydratation + protecteur type
Mesna) [2].................................................................................................................................................................(2)

• Adriamycine
-toxicité veineuse : thrombose, veinite, nécrose des parties molles si extravasation [2]............................(2)
- alopécie [2]...............................................................................................................................................................(2)
- toxicité cardiaque [2 pts, oubli -- p] : ....................................................................................................................(2)
. aiguë : extrasystoles, tachycardie, insuffisance cardiaque coronaire ;
. chronique : insuffisance cardiaque dose totale >_ 550 mg/m 2 .