Directives 2023 Du PNLAT

DIRECTIVES DU PNLAT EN MATIÈRE DE
PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE ET

DE L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE
Direction de l’Épidémiologie et du Lutte contre les Maladies
Élaboré par Dr Y. PIRO
1
Table des matières
1. Définitions .................................................................................................................................. 4
1.1. Définitions des cas de la tuberculose évolutive ............................................................................ 4
1.1.1. Classification fondée sur le siège anatomique de la maladie .............................................................. 4
1.1.2. Classification basée sur les antécédents de traitement antérieur de la TB ......................................... 4
1.1.3. Classification basée sur le statut VIH ................................................................................................... 5
1.1.4. Classification basée sur la résistance aux médicaments ...................................................................... 5
1.2. Définitions des résultats du traitement curatif de tuberculose .................................................... 6

1.3. Définition de l’infection tuberculeuse latente (ILT) ....................................................................... 7
1.4. Définitions des résultats du traitement préventif de la tuberculose (TPT) ................................... 8
2. Dépistage de la tuberculose......................................................................................................... 8
2.1. Évaluation d’une personne qui consulte pour des signes évocateurs de tuberculose .................. 9
2.2. Dépistage systématique de la TB chez des groupes à risque de TB non ciblés par le traitement
préventif de la TB..................................................................................................................................... 11
2.3. Dépistage systématique de la TB chez les sujets contacts .......................................................... 12
2.4. Dépistage systématique de la TB chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ....................... 14
2.5. Dépistage systématique de la TB chez les groupes à risque de TB ciblés par le TPT autres que les
sujets contacts et les PVVIH .................................................................................................................... 17
3. Diagnostic de la tuberculose ...................................................................................................... 18
3.1. Devant une tuberculose pulmonaire présumée .......................................................................... 18
3.2. Devant une tuberculose extra-pulmonaire présumée (TEP) ....................................................... 18
3.3. Spécificités du diagnostic de la TB chez les PVVIH ...................................................................... 19
3.4. Place des outils de diagnostic de la résistance aux antituberculeux ........................................... 19
3.5. Algorithmes de diagnostic ........................................................................................................... 20
4. Traitement curatif de la tuberculose pharmacosensible .............................................................. 35
4.1. Règles à respecter dans le traitement antituberculeux............................................................... 35
4.2. Médicaments et contre-indications............................................................................................. 36
4.4. Doses et posologies des antituberculeux de 1ère ligne .............................................................. 38
4.5. Régimes thérapeutiques.............................................................................................................. 39
4.5.1. Chez les nouveaux cas de TB enfants et adolescents ......................................................................... 39
4.5.2. Chez les nouveaux cas de TB adultes ................................................................................................. 41
4.5.3. Gestion du traitement des patients antérieurement traités pour TB ................................................ 41
4.5.4. Régimes de traitement prescrits selon le terrain ............................................................................... 42
4.6. Gestion du traitement des patients en interruption de traitement ............................................ 43
2
4.7. Surveillance du traitement .......................................................................................................... 44
4.7.1. Pratiques de surveillance au cours du traitement ............................................................................. 44
4.7.2. Pratiques de surveillance après le traitement ................................................................................... 45
4.8. Mesures d’accompagnement du traitement ............................................................................... 45

4.8.1. Observance thérapeutique ................................................................................................................ 45
4.8.2. Autres mesures d’accompagnement.................................................................................................. 46
4.9. Gestion des effets indésirables des antituberculeux de 1ère ligne ............................................. 46
4.9.1. Prévention .......................................................................................................................................... 46
4.9.2. Surveillance ........................................................................................................................................ 47
4.9.3. Gestion des effets indésirables .......................................................................................................... 47
4.10. Traitement adjuvant .................................................................................................................... 49

5. Prévention de la tuberculose ..................................................................................................... 50
5.1. Vaccination par le BCG................................................................................................................. 50
5.1.1. Rapport bénéfices/risques ................................................................................................................. 50
5.1.2. Directives nationales en matière de vaccination par le BCG .............................................................. 51
5.1.3. Technique de la vaccination ............................................................................................................... 51
5.1.4. Les 7 règles d’or pour prévenir les complications .............................................................................. 51
5.1.5. Effets indésirables .............................................................................................................................. 52
5.1.6. Contre-indications .............................................................................................................................. 52
5.2. Lutte contre transmission l’infection tuberculeuse ..................................................................... 52

5.2.1. Prévention de la transmission de la tuberculose dans les établissements de soins .......................... 52
5.2.2. Prévention de la transmission de la tuberculose dans les ménages .................................................. 54
6. Prise en charge de l’infection Tuberculeuse Latente (ITL) ............................................................ 56
6.1. Différences entre ITL et tuberculose évolutive............................................................................ 57
6.2. Traitement préventif de la tuberculose ....................................................................................... 58
6.2.1. Groupes à risque ciblés par le TPT ..................................................................................................... 58
6.2.2. Préalables au TPT ............................................................................................................................... 58
6.2.3. Régimes du TPT .................................................................................................................................. 61
6.2.4. Posologies journalières des médicaments du TPT ............................................................................. 61
6.2.5. Surveillance des patients sous TPT .................................................................................................... 63
6.2.6. Gestion des effets indésirables .......................................................................................................... 64
6.2.7. Gestion des interruptions .................................................................................................................. 64
6.2.8. Suivi de l’achèvement du TPT............................................................................................................. 64
3
1. Définitions
1.1. Définitions des cas de la tuberculose évolutive
Cas présumé de tuberculose (TB) : un patient qui présente des symptômes ou des signes évocateurs de la
maladie.
Cas de TB : un patient qui a été diagnostiqué comme tel par un clinicien, que le diagnostic ait été confirmé
bactériologiquement ou non.
Ce cas devient confirmé bactériologiquement lorsque la positivité de l’échantillon biologique a été établie
par examen microscopique de frottis, mise en culture ou test de diagnostic rapide approuvé (ex. par test
Xpert MTB/RIF, test urinaire LF-LAM …).
Lorsque les critères de confirmation bactériologique ne sont pas remplis, mais que la forme évolutive a été
diagnostiquée par un médecin, lequel a décidé de mettre en place un traitement antituberculeux complet,
on parle d’un cas diagnostiqué cliniquement (diagnostic sans preuve bactériologique). Cette définition
englobe les cas diagnostiqués sur la base d’anomalies radiographiques ou d’une histologie évocatrice ainsi
que les cas de TEP non confirmés bactériologiquement.
Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement sont classés en fonction des critères
ci-après.
1.1.1. Classification fondée sur le siège anatomique de la maladie

Tuberculose pulmonaire (TP) : tout cas de TB bactériologiquement confirmé ou cliniquement diagnostiqué
impliquant l’atteinte du parenchyme pulmonaire, de l’arbre trachéo-bronchique ou des ganglions
lymphatiques intra-thoracique de la région médiastinale ou hilaire (associée ou non à l’atteinte du
parenchyme pulmonaire). La TB milliaire est classée comme TP parce qu’elle s’accompagne de lésions dans
les poumons. Un patient présentant une TB à la fois pulmonaire et extra-pulmonaire doit être classé
comme cas de TP.
Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) : tout cas de TB bactériologiquement confirmé ou cliniquement
diagnostiqué impliquant des organes autres que les poumons, par exemple la plèvre, les ganglions
lymphatiques périphériques, l’abdomen, le tractus génito-urinaire, la peau, les articulations et les os, les
méninges. L’épanchement pleural tuberculeux, sans anomalie des poumons à la radiographie, constitue
un cas de TEP.
1.1.2. Classification basée sur les antécédents de traitement antérieur de la TB

Les nouveaux patients (nouveaux cas) sont ceux qui n’ont jamais reçu de traitement antituberculeux ou
qui suivent un traitement antituberculeux depuis moins d’un mois.
Les patients déjà traités sont des patients qui ont reçu dans le passé un traitement antituberculeux
pendant un mois ou plus, qu’il s’agisse de régime de première ou de seconde ligne. Ils sont classés, selon
le résultat thérapeutique de leur dernière cure, comme suit :
• Les patients en rechute ont déjà reçu un traitement antituberculeux, ont été, à la fin de leur dernière
cure, classés dans la catégorie guérison ou traitement terminé, et sont aujourd’hui diagnostiqués
4
comme présentant un épisode récurrent de tuberculose (rechute proprement dite ou nouvel épisode
dû a une réinfection).
• Les patients traités après un échec thérapeutique sont ceux qui ont déjà été traités pour la tuberculose
et chez qui la dernière cure n’a pas fonctionné (échec thérapeutique).
• Les patients traités après avoir été perdus de vue ont déjà reçu un traitement antituberculeux et ont
été déclarés perdus de vue à l’issue de leur dernière cure. On parlait auparavant de « patients traités
après interruption ».
• Les autres patients déjà traités sont ceux qui ont déjà reçu un traitement antituberculeux, mais chez
qui les résultats de la dernière cure sont soit inconnus soit non documentés.
Les patients sans antécédents connus de traitement antituberculeux sont ceux qui ne rentrent dans
aucune des catégories ci-dessus.
Remarque : Les nouveaux cas, les cas de rechute et les cas sans antécédents connus de traitement
antituberculeux sont considérés comme des cas incidents de TB.
1.1.3. Classification basée sur le statut VIH

Chaque cas de TB doit être classé selon le statut de l’infection VIH conformément aux définitions décrites
dans le tableau 1.
Tableau 1. Définitions des cas de tuberculose selon le statut VIH
Statut VIH Définition

Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un
VIH-positif résultat positif au dépistage du VIH réalisé lors du diagnostic de la tuberculose, ou qui a commencé
un traitement contre le VIH attesté par des données probantes.
Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un
résultat négatif au dépistage du VIH réalisé au moment du diagnostic de la tuberculose. Tout malade
VIH-négatif
de cette catégorie dont on découvre postérieurement la séropositivité doit être reclassé en
conséquence.
Tout cas de TB confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement pour lequel on ne
Inconnu possède pas de résultat de dépistage du VIH et pas non plus de données probantes indiquant qu’il
suit des soins contre le VIH.
Si le statut de ce patient par rapport au VIH est déterminé par la suite, il convient de le reclasser en
conséquence.
1.1.4. Classification basée sur la résistance aux médicaments

Les cas de TB sont classés en fonction des résultats des tests de sensibilité aux médicaments
antituberculeux conformément aux définitions décrites dans le tableau 2. Ces tests peuvent être
génotypiques (ou moléculaires) pour détecter des mutations susceptibles de conférer une résistance à un
antibiotique, comme ils peuvent être phénotypiques.
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Tableau 2. Définitions des cas de TB selon les catégories de résistance aux médicaments
Catégorie de résistance Définition

Monorésistance Résistance à un seul antituberculeux de 1ère intention.
Résistance à plus d’un antituberculeux de 1ère intention autre que l’association de
Polyrésistance
l’isoniazide et de la rifampicine.
Résistance à la rifampicine détectée au moyen de méthodes phénotypiques ou
Résistance à la génotypiques, avec ou sans résistance aux autres antituberculeux. Cette notion inclut
rifampicine (RR) toutes les formes de résistance à la rifampicine (Monorésistance, Polyrésistance,
Multirésistance, pré-ultrarésistante ou Ultrarésistante).
Multirésistance (MR) Résistance à au moins l’isoniazide et la rifampicine.
Pré-ultrarésistance En plus d’une MR ou d’une RR, il y’a également une résistance à toute fluoroquinolone
(pré-UR) (lévofloxacine et moxifloxacine).
En plus d’une MR ou d’une RR, il y’a également une résistance à toute fluoroquinolone
Ultrarésistance (UR) (lévofloxacine et moxifloxacine) et à au moins un médicament supplémentaire du
groupe A (bédaquiline et/ou linezolide).
Ces catégories ne sont pas toutes entièrement distinctes. Par exemple, la tuberculose avec RR peut être
MR ou encore UR.
1.2. Définitions des résultats du traitement curatif de tuberculose

Les nouvelles définitions des résultats du traitement antituberculeux, recommandées par l’OMS, sont
valables à la fois pour les cas de TB pharmacosensible et pharmacorésistance.
Tous les patients atteints de TB, qu’elle soit confirmée bactériologiquement ou diagnostiquée
cliniquement, qu’elle soit pharmacosensible ou pharmacorésistance, devraient se voir attribuer un résultat
selon les définitions décrites dans le tableau 3.
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Tableau 3. Définitions des issues dd traitement curatif de la TB
Issue Définition
Un patient atteint de tuberculose pulmonaire bactériologiquement confirmée au début
Guérison du traitement qui a terminé le traitement tel que recommandé par la politique nationale,
avec des preuves de réponse bactériologique (1) et sans preuve d'échec.
Un patient ayant achevé le traitement pour tuberculose selon les recommandations de la
Traitement terminé politique nationale et dont le résultat ne correspond ni à la définition de guérison ou ni à
celle d'échec du traitement.
Un patient dont le régime de traitement pour tuberculose a dû être arrêté ou modifié de
Échec thérapeutique
façon permanente (2) pour un nouveau régime ou stratégie de traitement.
Un patient atteint de tuberculose décède (3) avant le début du traitement ou au cours de
Décès
celui-ci.
Un patient atteint de tuberculose qui n'a pas commencé de traitement ou dont le
Perdu de vue
traitement a été interrompu pendant 2 mois consécutifs ou plus.
Non évalué Un patient pour lequel aucun résultat de traitement n'a été attribué. (4)
Succès thérapeutique Somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement.
1) La réponse bactériologique fait référence à une conversion bactériologique sans réversion.

• Conversion bactériologique : décrit la situation d’un patient atteint de tuberculose bactériologiquement confirmée et
chez qui au moins deux cultures (en cas de TB pharmcosensible ou pharmacorésistance) ou frottis (en cas de TB
pharmcosensible uniquement) ont été réalisés, de manière consécutive et à des occasions différentes à au moins 7
jours d'intervalle, sont négatifs.
• Réversion bactériologique : la situation d’un patient atteint de tuberculose et chez qui au moins deux cultures (en cas
de TB pharmcosensible ou pharmacorésistance) ou frottis (en cas de TB pharmcosensible uniquement) ont été réalisés,
de manière consécutive et à des occasions différentes à au moins 7 jours d'intervalle, sont positifs soit après la
conversion bactériologique soit chez les patients sans confirmation bactériologique de la tuberculose.
2) Les raisons de ce changement sont les suivantes :

• Aucune réponse clinique et/ou aucune réponse bactériologique (voir note «1» ) ;
• Effets indésirables aux médicaments ; ou
• Preuve d'une pharmacorésistance supplémentaire aux médicaments du régime thérapeutique.
3) Le patient est décédé pour une raison quelconque.
4) Cela inclut les cas « transférés sortants » vers une autre unité de traitement et ceux dont l'issue du traitement est inconnue
pour l’unité chargée de la notification du cas (ex : en cas de faux diagnostic d’un cas de TB ou en cas de patients qui
poursuivent toujours le traitement antituberculeux à la suite d’interruptions et des reprises répétitives du traitement) ;
Cependant, les perdus de vue sont exclus de cette catégorie.
1.3. Définition de l’infection tuberculeuse latente (ILT)

L’ITL témoigne d’une exposition au bacille tuberculeux, du développement de l’infection et enfin du
contrôle de la mycobactérie par le système immunitaire, celle-ci étant réduite à l’état de quiescence.
En dehors d’un virage des tests tuberculiniques ou des tests IGRA, la clinique reste silencieuse et la
radiographie thoracique standard est normale.
7
1.4. Définitions des résultats du traitement préventif de la tuberculose (TPT)
Tous les patients ayant débutés un TPT devraient se voir attribuer un résultat selon les définitions
décrites dans le tableau 4.
Tableau 4. Définitions des issues du traitement préventif de la TB

Issue Définition
Prise, chez la personne sous TPT, de 80 % ou plus du nombre des doses recommandées sur
133 % de la durée prévue du traitement et reste en bonne santé ou asymptomatique sur
l’ensemble de la période.
Achèvement
Pour les personnes sous régime de TPT de 3 mois de rifapentine et isoniazide (prise
hebdomadaire), on considère une prise de 90 % ou plus du nombre des doses recommandés
sur 133 % de la durée prévue du traitement.
Échec Développement d’une TB évolutive à n’importe quel moment pendant la durée du TPT.
Décès Décès pour une raison ou une autre, pendant la durée d’un TPT.
TPT interrompu par le patient pendant deux mois consécutifs ou plus pour le protocole 6H,
Perdu de vue pendant un mois consécutif ou plus pour les protocoles 3PH, 3RH et 4R, et pendant 10 jours
consécutifs pour le protocole 1 mois de rifapentine et isoniazide
Interruption d’un
Interruption par un clinicien à la suite de manifestations indésirables ou d’interactions
TPT pour raison
médicamenteuses, avec ou sans reprise ou changement du traitement.
de toxicité
Non évalué Dossiers perdus, transfert à un autre établissement de santé avec enregistrement de l’issue
2. Dépistage de la tuberculose
Il faut distinguer entre deux approches pour détecter la TB :
• Soit dans le cadre d’une démarche diagnostique chez les patients qui consultent pour des
symptômes ou des signes évocateurs de la maladie tuberculeuse. Ces signes peuvent être
généraux, respiratoires ou d’autres signes en relation avec une TEP. Ces cas présumés de TB doivent
bénéficier des investigations nécessaires pour confirmer le diagnostic.
• Soit dans le cadre d’un dépistage systématique de la TB active chez des personnes apparemment
saines mais appartenant à des groupes déterminés à haut risque de TB, tels que les sujets contacts
de cas TB ou les PVVIH.
Il est à noter que les groupes à risque de TB retenus par le PNLAT et qui nécessitent un dépistage
systématique de la TB évolutive sont :
• Les cas contacts ;

• Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ;
• Les groupes ciblés par le traitement préventif de la TB autres que les sujets contacts et les PVVIH:
- Les patients candidats à un traitement par anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) ou par toute
autre biothérapie qui déprime l’immunité vis-à-vis de la TB ;
- Les patients en insuffisance rénale traités par l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale ;
- Les patients en préparation à la greffe hématologique ou d’organe ;
- Les anciens ou actuels personnes exposées la poussière de silice source de la maladie de
silicose.
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• La population carcérale ;
• Les migrants ;
• Les réfugiés ;
• Les diabétiques.
Lors du dépistage systématique de la TB active chez une personne appartenant à un groupe à haut risque
de TB, il convient de s’interroger si le patient en question fait partie d’un groupe ciblé par le traitement
préventif de la TB (TPT)
Figure 1. Filière intégrée pour les algorithmes du dépistage de la tuberculose
2.1. Évaluation d’une personne qui consulte pour des signes évocateurs de tuberculose
En présence d’un des signes évocateurs de la TB chez une personne qui a recours aux soins, il faut
soumettre le patient à : i) un examen par une radiographie thoracique si le patient appartient à la
population et, ii) un test diagnostique si le patient appartient à un groupe à risque de TB (Algorithme 1).
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Figure 2. Algorithme 1 sur la démarche diagnostique de la TB chez cas présumé se présentant en
consultation pour symptômes évocateurs de TB
1. Les symptômes évocateurs de TB sont :
• Chez les personnes séronégatives au VIH : i) Adulte et adolescent : toux +/- expectorations, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes,
perte de poids et chez l’enfant on peut noter une prise de poids insuffisante. La persistance des symptômes plus de 15 jours est un
élément en faveur de la TB. Toujours rechercher des symptômes évocateurs de TB extra-pulmonaire et une notion de contage
tuberculeux connu. Toujours rechercher des symptômes évocateurs de TB extra-pulmonaire et une notion de contage tuberculeux
connu. Ii) Enfant : la toux, la fièvre et une faible prise de poids (ou une perte de poids). Chez les jeunes enfants, une léthargie ou une
diminution de l’espièglerie doivent également être incluses dans le dépistage des symptômes, sachant que la toux peut être absente.
• Chez les PVVIH : i) Enfant (âge < 10 ans) : prise de poids insuffisante, fièvre, toux actuelle ou antécédents de contact avec un cas de TB.
Ii) Adolescent (10 - 19 ans) et adulte : toux actuelle, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes.
2. Il est à noter que les groupes à risque de TB retenus par le PNLAT sont : i) cas contacts ; ii) PVVIH ; iii) groupes ciblés par le TPT autres que les
sujets contacts et les PVVIH : (patients candidats à un traitement par anti-facteur de nécrose tumorale (TNF) ou par toute autre biothérapie qui
déprime l’immunité vis-à-vis de la TB ; patients en insuffisance rénale traités par l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale ; patients en préparation
à la greffe hématologique ou d’organe) ; iv) population carcérale ; v) migrants ; vi) réfugiés et vii) diabétiques.
3. Dans le cas de radiographie normale : i) Si le patient présente des signes respiratoires persistants évoquant une TB, il faut réaliser un test Xpert
Ultra sur expectoration ; ii) Si on est en absence de signes respiratoires persistants évoquant une TB et que le tableau clinique est en faveur d’une
infection respiratoire aigue basse (IRABC), il faut traiter par antibiotique (éviter les fluoroquinolones). En cas d’amélioration, arrêter les
investigations. Dans le cas contraire, réaliser un test Xpert Ultra ; iii) Si on est en absence de signes respiratoires persistants évoquant une TB et de
tableau clinique en faveur d’une IRABC, Il faut explorer d’autres diagnostics.
4. mWRD : Test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (ex. Xpert MTB/RIF Ultra…). Chez les PVVIH, on peut aussi avoir recours au test urinaire
LF-LAM.
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2.2. Dépistage systématique de la TB chez des groupes à risque de TB non ciblés par le
traitement préventif de la TB
Les populations appartenant aux groupes à risque de TB suivants (Diabétique, détenu, migrant ou réfugié)
doivent bénéficier d’un dépistage séquentiel positif basé sur tout symptôme de la tuberculose et puis sur
la radiographie thoracique en cas de présence d’un de ces symptômes (Algorithme 2).
Un dépistage radiologique ciblé s’adresse exclusivement aux patients diabétiques qui n’ont pas de
symptômes évocateurs de tuberculose mais dont le contrôle du diabète n’est pas satisfaisant malgré
l’optimisation du traitement ou en cas de notion de contage récent avec un malade contagieux
Figure 3. Algorithme 2 sur le dépistage systématique de la TB chez des groupes à risque de TB non
ciblés par le traitement préventif de la TB (TPT)
1. Les symptômes évocateurs de TB sont : toux +/- expectorations, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids et chez l’enfant on
peut noter une prise de poids insuffisante. La persistance des symptômes plus de 15 jours est un élément en faveur de la TB. Toujours
rechercher des symptômes évocateurs de TB extra-pulmonaire et une notion de contage tuberculeux connu.
2. Dans le cas de radiographie normale : i) Si le patient présente des signes respiratoires persistants évoquant la TB, il faut aiguiller le patient
vers une évaluation diagnostique, y compris un test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (ex. Xpert MTB/RIF Ultra…) ; ii) Si le tableau
clinique est en faveur d’une infection respiratoire aigue basse (IRABC), traiter par antibiotique (en évitant les fluoroquinolones). En cas
d’amélioration, arrêter les investigations. Dans le cas contraire, aiguiller le patient vers une évaluation diagnostique, y compris un test
moléculaire rapide recommandé par l’OMS
3. mWRD : Test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (ex. Xpert MTB/RIF Ultra…)
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2.3. Dépistage systématique de la TB chez les sujets contacts
Les sujets contacts constituent un groupe à haut risque pour la TB (TB). La prévalence de la TB évolutive,
sous toutes ses formes, peut atteindre plus de 5%. La prévalence de l’infection tuberculeuse latente (ITL)
chez ce groupe est de 20 à 30% en moyenne mais elle peut atteindre 50%. Le dépistage et la prise en charge
de la TB chez sujets contacts est un élément clé du PNLAT dont la finalité essentielle est double :
• Identifier et traiter précocement parmi les personnes ayant été en contact avec le cas index, les
sujets contacts atteints de TB évolutive ;
• Dispenser un TPT aux sujets contacts qui sont indemnes d’une TB évolutive et éligibles à ce
traitement.
Le cas index est défini comme étant le 1er cas identifié d’un nouvel épisode de TB (nouveau cas ou rechute)
pouvant comporter un risque de contaminer d’autres personnes et autour duquel une investigation des
sujets contacts doit être rapidement entreprise (mais il n’est pas nécessairement le cas source ou initial).
L’investigation des sujets contacts doit se faire systématiquement si le cas index de TB présente un des
critères suivants :
• Un cas de TB respiratoire confirmée bactériologiquement (poumon +++, trachée ou larynx) ;
• Cas confirmé de TB phamacorésistante ;
• PVVIH ;
• Enfant âgé <5 ans.
Les sujets contacts à dépistés en priorité sont :
• Contact étroit de tout âge (1er cercle) : personne qui partage le même espace clos que le cas index
pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou prolongées
(exp : famille ou autres habitants au même foyer +++)
• Tous les contacts de tout âge avec des signes ou symptômes évocateurs de TB évolutive.
L'évaluation des sujets contacts doit être effectuée conformément à l'algorithme 3 ci-après. Ainsi, tout
sujet contact étroit doit bénéficier d’un dépistage en parallèle basé sur tout symptôme de la tuberculose
et sur la radiographie thoracique.
Dans le cas où les sujets contacts s’avèrent indemnes de TB évolutive, les critères d’éligibilités pour initier
un TPT sont : i) l’âge < 5 ans, une séropositivité de l’infection VIH ou la confirmation de l’ITL par un test
immunologique positif (IDR à la tuberculine ou IGRA) chez les sujets contacts âgés ≥ 5 ans.
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Figure 4. Algorithme 3 sur le dépistage systématique de la TB chez les sujets contacts
1. Chez une personne qui a été en contact proche avec une personne atteinte de tuberculose doit être soumise à un dépistage systématique de
la tuberculose au moyen d’un dépistage des symptômes et d’une radiographie thoracique dans le cadre de la recherche active des contacts.
2. Les symptômes à prendre en compte pour le dépistage de la tuberculose chez l’enfant sont : la toux, la fièvre et une faible prise de poids (ou
une perte de poids). Chez les jeunes enfants, une léthargie ou une diminution de l’espièglerie doivent également être incluses dans le
dépistage des symptômes, sachant que la toux peut être absente.
3. Les symptômes évocateurs de TB chez l’adolescent et l’adulte sont : toux +/- expectorations, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, perte de
poids. La persistance des symptômes plus de 15 jours est un élément en faveur de la TB. Toujours rechercher des symptômes évocateurs de
TB extra-pulmonaire.
4. En cas où les sujets contacts s’avèrent indemnes de TB évolutive, les critères d’éligibilités pour initier un TPT sont : i) l’âge < 5 ans, une
séropositivité de l’infection VIH ou la confirmation de l’ITL par un test immunologique positif (IDR à la tuberculine ou IGRA) chez les sujets
contacts âgés ≥ 5 ans.
5. mWRD : Test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (ex. Xpert MTB/RIF Ultra…)
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2.4. Dépistage systématique de la TB chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
La tuberculose constitue la 1ère infection opportuniste chez le PVVIH et elle tue plus de personnes
séropositives au VIH que toute autre maladie infectieuse, il est donc très important de soumettre toutes
les personnes vivant avec le VIH à des tests de dépistage de la tuberculose active, et de dépister le VIH chez
les patients tuberculeux.
Le dépistage à quatre symptômes (W4SS), recommandé par l’OMS consiste à recherche présence ≥ 1 signes
évocateurs suivants :
• Chez l’enfant (âge < 10 ans) : prise de poids insuffisante, fièvre, toux actuelle ou antécédents de
contact avec un cas de TB ;
• Chez l’adolescent (10 - 19 ans) et adulte : toux actuelle, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes.
Toute PVVIH nouvellement diagnostiqué séropositif au VIH ou chez qui un TPT va être initié, doit
systématiquement bénéficier d’un dépistage en parallèle de la TB basé sur les 4 symptômes de TB (W4SS)
et la radiographie thoracique (Figure 4).
Toute PVVIH qui a recours aux soins pour les consultations de suivi, doit systématiquement bénéficier d’un
dépistage séquentiel positif de la TB basé sur les 4 symptômes de TB et puis sur la radiographie thoracique
(Figure 5).
14
Figure 5. Algorithme 4 sur le dépistage systématique de la TB chez les PVVIH au moment du diagnostic
du VIH ou de la mise en route d’un TPT
1. Toute PVVIH, au moment du diagnostic de l’infection VIH ou de la mise en route d’un TPT, doit être soumise à un dépistage systématique de
la tuberculose au moyen d’un dépistage à quatre symptômes et d’une radiographie thoracique.
2. Chez l’enfant vivant avec le VIH (âge < 10 ans) : le dépistage à quatre symptômes, recommandé par l’OMS consiste à rechercher : prise de
poids insuffisante, fièvre, toux actuelle ou antécédents de contact avec un cas de TB
3. Chez l’adolescent (10 - 19 ans) et l’adulte vivant avec VIH : le dépistage à quatre symptômes, recommandé par l’OMS consiste à rechercher :
toux actuelle, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes
4. Chez les PVVIH, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé sur le LF-LAM
15
Figure 6. Algorithme 5 sur le dépistage systématique de la TB au moment des consultations de
suivi chez les PVVIH ayant déjà bénéficié d’un TPT
1. Toute PVVIH, au moment des consultations de suivi l’infection VIH, doit être soumise systématiquement à un dépistage séquentiel positif de
la tuberculose au moyen d’un dépistage à quatre symptômes puis d’une radiographie thoracique.
2. Chez l’enfant vivant avec le VIH (âge < 10 ans) : le dépistage à quatre symptômes, recommandé par l’OMS, consiste à rechercher : prise de
poids insuffisante, fièvre, toux actuelle ou antécédents de contact avec un cas de TB
3. Chez l’adolescent (10 - 19 ans) et l’adulte vivant avec VIH : le dépistage à quatre symptômes, recommandé par l’OMS, consiste à rechercher :
toux actuelle, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes
4. Parmi les tests diagnostiques recommandés par l’OMS chez les PVVIH : test moléculaire rapide recommandé par l’OMS « mWRD » (ex. Xpert
MTB/RIF Ultra…) ou un test LF-LAM. Dans cette population, on envisage généralement assez tôt le test de diagnostic de la tuberculose basé
sur le LF-LAM
5. Traiter comme infection respiratoire aiguë basse communautaire (en évitant les fluoroquinolones) ou pneumocystose si l’un de ces
diagnostics est retenu
16
2.5. Dépistage systématique de la TB chez les groupes à risque de TB ciblés par le TPT autres
que les sujets contacts et les PVVIH
Un dépistage en parallèle basé sur tout symptôme de la tuberculose et sur la radiographie thoracique
doit être systématique chez les groupes à risque de TB ciblés par le TPT suivants autres que les PVVIH et
sujets contacts (Algorithme 6).
Figure 7. Algorithme 6 sur le dépistage systématique de la TB chez les groupes à risque de TB ciblés par
le TPT autres que les sujets contacts et les PVVIH
1. Les groupes à risque de TB ciblés par le TPT suivants autres que les PVVIH et sujets contacts : i) Patients candidats à un traitement par TNFα
ou autre biothérapie ; ii) Patients en préparation à la greffe ; iii) Patients en insuffisance rénale chronique traités par hémodialyse ou par
dialyse péritonéale et iv) Patient atteint de silicose.
2. Les symptômes évocateurs de TB chez l’adolescent et l’adulte sont : toux +/- expectorations, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, perte de
poids et chez l’enfant une faible prise de poids. La persistance des symptômes plus de 15 jours est un élément en faveur de la TB. Toujours
rechercher des symptômes évocateurs de TB extra-pulmonaire et une notion de contage tuberculeux connu.
3. Le critère d’éligibilité du TPT chez ces groupes à haut risque de TB, est la confirmation de l’ITL par un test immunologique (IDR à la
tuberculine ou IGRA).
4. WRD : Test moléculaire rapide recommandé par l’OMS (ex. Xpert MTB/RIF Ultra…)
17
3. Diagnostic de la tuberculose
Seuls les examens bactériologiques permettent la confirmation du diagnostic de la TB. L’examen
histopathologique constitue élément d’orientation important pour le diagnostic de la TEP mais ne permet
la confirmation. Les formes de TB pédiatrique et de TEP sont pauci-bacillaires et leurs diagnostics se basent
souvent sur des éléments de présomption. Les tests immunologiques comme l’intradermo-réaction à la
tuberculine (IDR) ou la détection de l’interféron ϒ (IGRA) peuvent être effectués chez le patient avec une
TB présumée (surtout dans sa forme extra-pulmonaire ou pédiatrique) ; sa positivité indique une infection
tuberculeuse latente et non la présence d’une tuberculose évolutive. Toutefois, en l’absence de
confirmation bactériologique elle doit faire partie des éléments d’appoint qui constituent le faisceau
d’arguments nécessaires pour retenir le diagnostic de TB.
3.1. Devant une tuberculose pulmonaire présumée
En présence signes cliniques respiratoires et/ou d’une radiographie thoracique anormale, il faut faire
systématiquement un examen bactériologique : Xpert MTB/RIF ultra (ou examen direct microscopie des
frottis, si Xpert non disponible) sur expectorations spontanées ou induites. Le recours à la culture des
mycobactéries comme test de diagnostic initial de la TB reste en 3ème intention, en cas de forte présomption
de TB pulmonaire et que le test Xpert ou l’examen direct se sont révélés négatifs.
Chez l’enfant, on peut recourir à d’autres échantillons que les expectorations pour effectuer un examen
bactériologique : liquide d’aspiration gastrique, liquide d’aspiration nasopharyngée et plus récemment les
selles (seulement le test Xpert).
Un cas de TB positif à l’examen direct par microscopie des frottis est défini par :
• Soit 1 frottis positif avec des signes symptômes évocateurs de TB et/ou d’anomalies à la
radiographie thoracique ;
• Soit 2 frottis positifs dans deux échantillons examinés différents.
3.2. Devant une tuberculose extra-pulmonaire présumée (TEP)

En présence de signes évocateurs de TEP, les prélèvements issus de l’organe ou du tissu affecté doivent
être systématiquement évalués à travers les examens bactériologiques de TB
Les fragments tissulaires prélevés par biopsie doivent être répartis en deux fragments et mis dans :
• Un tube stérile avec d’eau physiologique ou d'eau distillée stérile pour être soumis à un examen
bactériologique ;
• Un flacon où ils seront fixés immédiatement dans du formol à 10% tamponné à Ph neutre pour
être soumis à un examen histopathologique.
En présence d’une TB neuro-méningée présumée, le test Xpert Ultra doit être utilisé comme test de
diagnostic initial (plutôt que la culture ou la culture des frottis) sur un échantillon de LCR.
En présence d’une TB ganglionnaire présumée, le test Xpert Ultra peut être utilisé comme test de
diagnostic initial (plutôt que la microscopie ou la culture des frottis) sur un échantillon obtenu par
aspiration ou par biopsie des ganglions lymphatiques.
18
En présence d’autres formes de TEP présumées :
• le test Xpert Ultra peut être utilisé comme test de diagnostic initial sur des fragments tissulaires
prélevés par biopsie pleurale, péritonéale ou synoviale ou sur du liquide pleural ;
• la culture de mycobactéries peut être utilisé comme test de diagnostic initial sur échantillon de
liquide péritonéal, synovial ou péricardique ou sur un échantillon d'urine (plutôt que Xpert ou
microscopie)
Toutefois, en l’absence de confirmation bactériologique et afin d’éviter les faux diagnostics, les éléments
d’appoint ci-après, peuvent constituer le faisceau d’arguments nécessaires pour retenir le diagnostic de TB:
• Épidémiologiques : notion de contage tuberculeux connu

• Radiologiques et ultrasonographique ;
• Histopathologiques : Présence de granulome avec nécrose caséeuse ;
• Immunologiques : tests IDR à la tuberculine ou IGRA positifs ;
• Examens endoscopiques : Visualiser les lésions à éléments descriptifs hautement suggestifs de TB ;
• Biologiques : i) Cyto-biochimie des épanchements et LCR : prédominance lymphocytaire et une
richesse en albumine et ii) ADA : > 30 U/l dans un épanchement pleural ou péritonéal ou > 10 U/l
dans du LCR.
3.3. Spécificités du diagnostic de la TB chez les PVVIH

Devant cas présumé de TP ou TEP : utiliser le test urinaire LF-LAM comme test de diagnostic initial de TB :
• Soit combiné au test Xpert MTB/RIF ultra, en cas de présence de signes et/ou symptômes
évocateurs de TB ou signes de maladie grave (définie par la présence d’un des quatre signes de
danger : fréquence respiratoire >30 respirations/minute, température > 39 °C, fréquence
cardiaque > 120 battements/minute et incapacité de marcher sans aide
• Soit seul, en cas de présence de :
1) un taux de CD4 ≤ 200 et/ou
2) Maladie VIH au stade C (classification du CDC pour > 15 ans ou Stade 3 ou 4 (classification OMS
pour < 15 ans) et/ou
3) âge < 5 ans.
3.4. Place des outils de diagnostic de la résistance aux antituberculeux

Privilégier, à chaque fois que c’est possible, les tests de sensibilité (TDS) génotypiques aux médicaments
pour une prise de décision rapide. Les TDS préconisés dans le cadre du PNLAT sont :
• Test Xpert MTB/RIF Ultra : utilisé en 1ère intention pour détecter une résistance à la rifampicine
(RR).
• Test Xpert MTB/XDR à utiliser en 2ème intention en cas de :
- RR détectée à l’Xpert MTB/RIF Ultra pour détecter une résistance à l’Isoniazide (H), aux
fluoroquinolones et aux aminosides de 2ème ligne ;
- Suspicion d’une mono-résistance à H en absence d’une RR Xpert MTB/RIF Ultra.
• Tests d’hybridation inverse en ligne (LPA) à utilisés en 2ème intention en cas de :
- LPA de 1ère et 2ème lignes en cas de RR détectée à l’Xpert MTBV/RIF Ultra ;
- LPA de 1ère ligne en cas de suspicion d’une mono-résistance à H en absence d’une RR Xpert
MTB/RIF Ultra.
19
• TDS phénotypiques avec culture : restent indiqués en complément avec les TDS génotypiques en
cas de :
- RR détecté par Xpert Ultra pour détecter les résistances aux médicaments de 2ème ligne : i) les
fluoroquinolones (dont certaines formes de résistance ne sont détectées que par les TDS
phénotypiques), ii) les aminosides injectables de 2ème ligne et, iii) les Bédaquiline, Délémanid,
Lénozélid, Clofazimine dont les TDS ont été validés récemment.
- Résultats non concluants des TDS génotypiques pour les médicaments de 1ère ligne (R, H et Z).
Les tests Xpert MTB/XDR et LPA 1ère et 2ème lignes détectent un peu près la résistance aux mêmes
médicaments antituberculeux et par conséquence, ils ont les mêmes indications. Cependant, il faut
privilégier, à chaque fois que c’est possible, l’utilisation du test Xpert XDR qui a une meilleure sensibilité
pour la détection du bacille tuberculeux et par conséquence la résistance aux médicaments en
comparaison avec aux tests LPA de 1ère et 2ème lignes qui nécessitent une charge bacillifère plus importante
(au moins ++ à l’examen direct ou une culture positive) pour avoir un résultat positif.
3.5. Algorithmes de diagnostic

Pour chaque cas présumé de TB positif au dépistage, le diagnostic doit être établi au moyen d’une
évaluation basée sur un ou plusieurs tests de diagnostic et un examen clinique, qui ont ensemble une
précision élevée. Il faut préférer l’utilisation des tests diagnostiques rapides recommandés par l’OMS (ex.
Xpert MTB/RIF Ultra et LF-LAM …). L’utilisation de l’examen direct des frottis par microscopie reste de mise
en cas de non-disponibilité du test Xpert Ultra chez un cas présumé de TP. L’utilisation de la culture comme
test de diagnostic initial de la TB (examen de référence pour la confirmation du diagnostic de la TB) garde
son intérêt dans pour certaines formes de TEP où le rendement du test Xpert est mauvais.
L'interprétation du test LF-LAM, détaillée dans l’algorithme 8 ci-après.
Les modalités de prise en charge des cas de TB-RR et de la TB Hr (résistance à l’isoniazide), détaillées
respectivement dans les algorithmes 9 et 10.
20
Figure 8. Filière intégrée des algorithmes de diagnostic utilisant les tests diagnostiques rapides de la TB
1. Pour les cas présumés du TB pulmonaire, on a recourir à l’examen direct des frottis dans le cas où le test Xpert MTB/RIF Ultra est non
disponible. Pour certaines formes de TEP où le rendement du test Xpert MTB/RIF Ultra est faible sur certains types d’échantillons (ex :
liquide articulaire, péritonéal ou péricardique et l’urine), il est préférable de procéder à une culture de mycobactérie. Pour le liquide
pleural et le LCR, il faut réaliser un test Xpert Ultra.
2. L'interprétation du test LF-LAM, détaillée dans l’algorithme 8, est de ressort du médecin référent du VIH (Voir le guide de national sur
la lutte contre la co-infection TB/VIH).
3. La prise en charge des cas de TB-RR, détaillée dans l’algorithme 9, est du ressort du médecin référent de TB au niveau des CDTMR
(Voir le guide de national sur la lutte antituberculeuse).
4. Les patients à haut risque de pharmacorésistante comprennent : i) les patients précédemment traités (y compris ceux présentant un
échec au schéma thérapeutique de 1ère intention ou rechute ou reprise après perte de vue) ; ii) non-convertisseurs (frottis positif à la
fin de phase intensive); et iii) contacts des cas de TB pharmacorésistante .
5. La prise en charge des cas de TB-Hr, détaillée dans l’algorithme 10, est du ressort du médecin référent de TB au niveau des CDTMR
(Voir le guide de national sur la lutte antituberculeuse).
21
L’interprétation des résultats du test Xpert MTB/RIF Ultra et des conduites à tenir sont détaillés ci-après dans l’algorithme 7 et des sous algorithmes
(7A à 7F).
Figure 9. Algorithme 7 sur l’interprétation des résultats du test Xpert MTB/RIF ultra
1. Les personnes dépistées positives pour la tuberculose comprennent les adultes, les adolescents et les enfants présentant des signes ou des symptômes évocateurs de la
TB, et/ou des anomalies radiologiques et/ou anomales biologiques évocatrices de la tuberculose.
2. Le premier échantillon doit être rapidement testé à l'aide du Xpert Ultra. Le deuxième échantillon peut être utilisé pour les tests supplémentaires décrits dans cet
algorithme. Pour les personnes évaluées pour la tuberculose pulmonaire, les expectorations sont l'échantillon préféré. Les échantillons de biopsie tissulaire, de LCR ou
de liquide pleural, articulaire, péricardique … sont difficiles ou impossibles à obtenir de manière répétée ; par conséquent, ils devraient être testé avec autant de
méthodes que possible (par exemple Xpert, culture, DST ou histologie)
3. MBT : Bactérie du complexe Mycobacterium tuberculosis
4. « MBT détecté (sans trace) » inclut le CMBT détecté comme élevé, moyen, bas ou très bas. Ces catégories s'appliquent au test Xpert Ultra.
22
1. D'autres investigations pour la TB peuvent inclure des examens radiologiques, des évaluations biologiques
supplémentaires (IDR ou IGRA, examens cyto-biochimique, ADA), répétition du Xpert Ultra, une culture ou une réponse
clinique après un traitement avec des agents antimicrobiens à large spectre (éviter les FQ).
2. Chez les enfants avec une forte suspicion clinique de TB pulmonaire, et un résultat Xpert Ultra négatif au test initial :
répéter le test avec Xpert (pour un total de deux tests) sur un nouvel échantillon d’expectoration, du liquide l'aspiration
nasopharyngée, du liquide gastrique ou de selles. Le résultat du test répété est interprété comme indiqué dans cet
algorithme. Le résultat du deuxième test est le résultat qui doit être utilisé pour les décisions cliniques
23
1. Les patients à haut risque de pharmacorésistante comprennent : i) les patients précédemment traités (y compris ceux
présentant un échec au schéma thérapeutique de 1ère intention ou rechute ou reprise après perte de vue) ; ii) non-
convertisseurs (frottis positif à la fin de phase intensive); et iii) contacts des cas atteints de TB pharmacorésistante pour
médicaments de 1ère ligne.
2. Privilégier les TDS moléculaires pour la prise de décision thérapeutique rapide. Pour les patients ayant des FDR de TB
pharmacorésistante, effectuer systématiquement une culture pour tout éventuel TDS phénotypiques dans le cas où les
TDS sont moléculaires sont non concluants.
24
1. Les patients à haut risque de pharmacorésistante comprennent : i) les patients précédemment traités (y compris ceux
présentant un échec au schéma thérapeutique de 1ère intention ou rechute ou reprise après perte de vue) ; ii) non-
convertisseurs (frottis positif à la fin de phase intensive); et iii) contacts de TB-mono/polyrésistante.
25
1. L'interprétation du résultat « MBT détecté rifampicine indéterminée » pour le test Xpert Ultra (en particulier ceux avec
des résultats semi-quantitatifs élevés et moyens) peuvent être dus à de grandes délétions ou à de multiples mutations
dans le RRDR qui confèrent résistance à la rifampicine ou de mutations qui posent un problème avec le logiciel d'analyse
de mutation. L'analyse des courbes Ultra de fusion avec l’examen de l'amplification des sondes et du profil de la courbe
de fusion, doit se faire de préférence par un utilisateur avancé ou un superviseur Xpert. Cette analyse peut détecter de
telles mutations. Mais dans notre contexte national, il est préférable de répéter le test Xpert Ultra une 2ème fois. Le
résultat du second test est le résultat qui doit être utilisé pour toutes décisions cliniques.
1. Les patients doivent être initiés à un traitement de première intention conformément aux directives nationales, à moins
que le patient ne présente un risque très élevé de contracter la TB-RR/MR. Ces patients doivent faire l'objet
d'investigations plus approfondies et être initiés sous traitement contre la tuberculose multirésistante. Dans les
situations où le résultat de l’H est disponible (Xpert XDR ou LPA de 1ère L) et la résistance à H n'a pas été détectée, la
probabilité d'avoir une TB-RR serait plus faible.
2. Si le 2ème test donne un résultat de R indéterminée, un test LPA de 1ère ligne (si le résultat semi-quantitatifs du test
Xpert Ultra est élevé ou moyen, ou si le résultat de l’examen direct des frottis ≥ ++), une culture pour un éventuel DST
phénotypique, ou un séquençage seront nécessaires pour confirmer ou exclure RR. Les méthodes moléculaires rapides
doivent être privilégiées
26
1. Les patients doivent être initiés à un traitement de première intention conformément aux directives nationales, à
moins que le patient ne présente un risque très élevé de contracter la TB-RR/MR. Ces patients doivent faire l'objet
d'investigations plus approfondies et être initiés sous traitement contre la tuberculose multirésistante. Dans les
situations où le résultat de l’H est disponible (Xpert XDR ou LPA de 1ère L) et la résistance à H n'a pas été détectée, la
probabilité d'avoir une TB-RR serait plus faible.
2. Dans le cas où le patient présente un risque très élevé de TB-RR/MR. Ces patients doivent faire l'objet d'un examen
plus approfondi et un traitement contre la TB-RR/MR.
3. Des méthodes phénotypiques (culture et DST) et moléculaires (par exemple : LPA et le séquençage de l'ADN) sont
disponibles pour évaluer la résistance aux médicaments. Les méthodes moléculaires rapides sont préférables.
4. Chez les patients ayant des antécédents de tuberculose au cours des 5 dernières années ou dont le traitement
antituberculeux a été achevé il y a moins de 5 ans, les résultats de Xpert Ultra trace peuvent être positifs, non pas en
raison d'une tuberculose active, mais en raison de la présence de bacilles non viables. Les décisions cliniques doivent
être prises sur la base de toutes les informations disponibles et du jugement clinique.
5. Les examens complémentaires pour la tuberculose peuvent comprendre une radiographie thoracique, des évaluations
cliniques supplémentaires, une répétition du test Xpert Ultra, une culture ou une réponse clinique après un traitement
par des agents antimicrobiens à large spectre (éviter les FQ).
27
1. Les examens complémentaires pour la tuberculose peuvent comprendre une radiographie thoracique, des évaluations
cliniques supplémentaires, une répétition du test Xpert Ultra, une culture ou une réponse clinique après un traitement
par des agents antimicrobiens à large spectre (éviter les FQ).
2. Le test Xpert Ultra doit être répété sur le même site d'essai avec un nouveau spécimen, et le résultat du test répété
doit être interprété comme indiqué dans cet algorithme. Le résultat du second test est le résultat qui doit être utilisé
pour les décisions cliniques
28
La place du test urinaire LF-LAM pour le diagnostic de la TB chez les PVVIH est détaillée ci-après dans
l’algorithme 8 et des sous algorithmes 8A et 8B.
Figure 10. Algorithme 8 sur la place du test urinaire LF-LAM dans le diagnostic de la TB chez les
PVVIH
1. Les personnes séropositives au VIH doivent être évaluer pour la présence de signes et symptômes évocateurs de TB (chez
l’enfant (âge < 10 ans) : toux actuelle, prise de poids insuffisants, fièvre et/ou contage tuberculeux ; chez l’adolescent (âge 10
– 19 ans) ou l’adulte : toux actuelle, perte de poids, fièvre et/ou sueurs nocturnes) ou d’image anormale à radiographie
thoracique. Ces personnes peuvent également présenter des signes et des symptômes de tuberculose extra-pulmonaire,
notamment une lymphadénopathie, une méningite ou d'autres présentations atypiques qui justifient une évaluation.
2. La maladie grave est définie en fonction de quatre signes de danger : fréquence respiratoire > 30 respirations/minute,
température > 39 °C, fréquence cardiaque > 120 battements/minute et incapacité de marcher sans aide.
3. Pour les adultes, les adolescents, adolescent et les enfants âgés de > 5 ans, la maladie VIH avancée est définie comme un
nombre de cellules CD4 < 200 cellules/mm3 ou une maladie de stade C de la classification du CDC lors de la présentation aux
soins. Tous les enfants âgés < 5 ans sont considérés comme ayant une maladie VIH avancée.
4. Le test LF-LAM et le test Xpert MTB/RIF Ultra doivent être effectués en parallèle. Les résultats du LF-LAM (durée du test < 15
minutes) sont susceptibles d'être disponibles avant les résultats du mWRD ; par conséquent, les décisions de traitement doit
être basé sur le résultat du LF-LAM en attendant les résultats des autres tests diagnostiques.
5. Les patients doivent commencer un traitement antituberculeux de première intention conformément aux directives
nationales, à moins qu'ils ne courent un risque très élevé de développer une TB-MR. Ces patients doivent être initiés sur un
régime de TB-MDR. Les schémas thérapeutiques doivent être modifiés au besoin en fonction des résultats du test Xpert
MTB/RIF
6. Les résultats négatifs du LF-LAM n'excluent pas la TB chez les personnes symptomatiques. Le résultat du test MTB/RIF doit
être évalué lorsqu'il est disponible.
7. Des méthodes phénotypiques (culture et tests de sensibilité aux médicaments) et moléculaires sont disponibles pour évaluer
la résistance aux médicaments. Les méthodes moléculaires rapides (par exemple, les tests de diagnostic Xpert® MTB/RIF ou
LPA 1ère et 2ème ligne ou Xpert MTB-XDR sont préférées. Les résultats du test WRD doivent être interprétés comme indiqué
sur cette figure.
8. Les résultats négatifs de l'Xpert® MTB/RIF et du LF-LAM n'excluent pas la TB chez les personnes symptomatiques. Mener des
évaluations cliniques supplémentaires pour la TB. D'autres investigations pour la tuberculose peuvent inclure une
radiographie, évaluations cliniques supplémentaires et une ou culture. Envisager de commencer un traitement pour les
infections bactériennes et pour la pneumonie à Pneumocystis à l'aide d'antibiotiques avec une activité antibactérienne à large
spectre (pas de fluoroquinolones). La réponse clinique doit être évaluée après 3 à 5 jours de traitement.
29
30
Figure 11. Algorithme 9 sur le diagnostic de TB pharmacorésistante chez un patient avec une TB-RR au
test Xpert Ultra
1. Si les tests moléculaires et phénotypiques sont effectués dans le même laboratoire, un seul échantillon peut suffire. Si les
tests sont effectués dans deux laboratoires, deux échantillons doivent être prélevés et les tests moléculaires et phénotypiques
doivent être menés en parallèle.
2. L'OMS recommande d'obtenir les résultats rapides des TDS pour les FQ avant le début du traitement, bien que ces tests ne
doivent pas retarder le début du traitement. Actuellement, Xpert XDR et LPA-2L sont les tests moléculaires rapides approuvés
par l'OMS pour détecter la résistance aux FQ
3. Un DST phénotypique doit être effectué pour chacun des médicaments inclus dans le schéma thérapeutique pour lequel il
existe des méthodes précises et reproductibles. Les méthodes de TDS phénotypiques fiables lorsque réalisées dans un
laboratoire de qualité sont disponibles pour BDQ, FQ, CFZ, INH, PZA, DLM et LZD. La mise en route du traitement ne doit pas
être retardée dans l'attente des résultats du DST phénotypique
31
32
Figure 12. Algorithme 10 sur la détection d’une mono-résistance à l’isoniazide chez un patient avec une
TB-RR non détectée par le test Xpert Ultra
1. Les patients à haut risque de TB-rH comprennent : i) les patients précédemment traités (y compris ceux présentant un échec
au schéma thérapeutique de 1ère intention ou rechute ou reprise après perte de vue) ; ii) non-convertisseurs (frottis positif
à la fin de phase intensive) ; et iii) contacts des cas atteints de TB-rH
33
34
4. Traitement curatif de la tuberculose pharmacosensible
Tout patient pour qui le diagnostic de TB a été retenu, doit être enregistré dans le registre de notification
des cas de tuberculose, notifié à la DELM et mis sous traitement. Le traitement de la TB est une intervention
fondamentale dans la prévention, les soins et le contrôle de la TB. Les objectifs de ce traitement sont les
suivants :
• Assurer une guérison complète du patient et restaurer sa qualité de vie et sa productivité en

évitant les séquelles ;
• Prévenir les décès dus à la tuberculose ;
• Rompre le cycle de transmission de l’infection tuberculeuse dans la communauté ;
• Prévenir le développement des résistances aux antituberculeux.
4.1. Règles à respecter dans le traitement antituberculeux

Lorsqu'un traitement antituberculeux est dispensé aux patients, certaines règles doivent être respectées,
à savoir :
• Utilisation de médicaments antituberculeux en association à dose fixe (ADF) : l’utilisation des

formes dissociées est réservée aux cas d’intolérance à l’un des médicaments de 1ère ligne ;
• Utilisation des schémas standardisés préconisé par le PNLAT avec deux phases :
- Une phase intensive pour éliminer rapidement la majorité des bacilles et pour prévenir
l’émergence de la résistance à l’égard des médicaments. La phase intensive associe au moins
trois médicaments antituberculeux ;
- Une phase de continuation permettant d’éradiquer les bacilles dormants. On y utilise en
général moins de médicaments.
• Utilisation des posologies adéquates de médicaments antituberculeux en tenant compte du terrain
et du poids ;
• Prise quotidienne 7 j/7 et régulière de médicaments antituberculeux par le patient ;
• Prise unique matinale, à jeun (1 heure avant le repas ou bien 3 heures au moins après le dernier
repas) de tous les médicaments antituberculeux prescrits (non fragmentée au cours de la journée);
• Observance du traitement antituberculeux pendant toute la durée requise fixée par le médecin ;
• Administration du traitement antituberculeux directement observé (TDO) : pendant la phase
intensive ainsi que pendant la phase de poursuite grâce à la participation du personnel de santé et
des agents de santé communautaires ou des volontaires (notamment un parent responsable de
TDO pour les enfants) ;
• Surveillance de l’efficacité du traitement de manière systématique par le personnel de santé
traitant, selon le rythme prédéfini par le PNLAT ;
• Surveillance de manière systématique et active par le personnel de santé, la survenue des effets
indésirables des médicaments antituberculeux durant toute la durée du traitement.
35
4.2. Médicaments et contre-indications
Il existe quatre médicaments antituberculeux essentiels de première ligne qui sont utilisés dans le
traitement de la TB au Maroc : l'isoniazide (H), la rifampicine (R), le pyrazinamide (Z), l'éthambutol (E).
Les contre-indications aux médicaments antituberculeux de 1ère ligne découlent de la connaissance de leurs
effets indésirables, mais aussi de l’évaluation de leurs effets thérapeutiques bénéfiques en comparaison
avec les risques liés à leur sécurité d'emploi, dans un contexte donné. Le tableau 5 résume les principales
contre-indications aux médicaments antituberculeux de première ligne.
Tableau 5. Principales contre-indications des médicaments antituberculeux de première ligne.
Médicaments Contre-indications
• Insuffisance hépatique sévère

Isoniazide • Troubles bipolaires
• Hypersensibilité grave à l’H
Rifampicine • Obstruction des voies biliaires
• Antécédents d’accident immuno-allergique majeur à la R
• Porphyrie
Pyrazinamide • Hypersensibilité préexistante
• Goutte (contre-indication relative)
• Névrite optique préexistante, quelle que soit l’étiologie

Ethambutol • Hypersensibilité à l’Ethambutol
• Insuffisance rénale (clairance de la créatine <50mg/ml) : contre-indication relative
4.3. Présentations et dosages des antituberculeux
Le PNLAT préconise l'utilisation des médicaments antituberculeux de 1ère ligne sous formes d’associations
à doses fixes (ADF). L’utilisation des médicaments antituberculeux de 1ère ligne sous formes dissociées pour
le traitement de la TB pharmacosensible est réservée uniquement dans les cas d’intolérance grave ou de
contre-indications absolues à l’un ou plusieurs de ces médicaments.
Les présentations et les dosages des médicaments de 1ère ligne adaptées aux personnes ayant poids < 25
kg sont détaillés dans le tableau 6 et celles adaptées aux personnes ayant poids ≥ 25 kg sont détaillées
dans le tableau 7.
36
Tableau 6. Présentation et dosages des médicaments antituberculeux de première ligne utilisées chez
les enfants ayant un poids de moins de 25 kg
Médicaments Présentation Dosage

Rifampicine – Isoniazide (RH) Comprimé dispersible 75 mg +50 mg
Formes
ADF
Rifampicine–Isoniazide–Pyrazinamide
Comprimé dispersible 75 mg + 50 mg + 150 mg
(RHZ)
Comprimé 50 mg
Isoniazide (H) Comprimé dispersible 100 mg
dissociées
Formes
Rifampicine (R) Sirop 2% 5 ml=100 mg
Ethambutol (E) Comprimé 100 mg
Tableau 7. Les présentations et les dosages des antituberculeux de première ligne pour l’adulte,
l’adolescent et l’enfant avec un poids de 25 kg et plus
Médicaments Présentation Dosage

Comprimé 300 mg + 150 mg
Rifampicine – Isoniazide (RH)
Comprimé 150 mg + 75 mg
Formes ADF
Rifampicine–Isoniazide–Pyrazinamide
Comprimé 150 mg + 75 mg + 400 mg
(RHZ)
Rifampicine–Isoniazide–Pyrazinamide–
Comprimé 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg
Ethambutol (RHZE)
Isoniazide (H) Comprimé 300 mg et 150 mg
Formes dissociées
150 mg
Rifampicine (R) Comprimé ou gélule
300 mg
Pyrazinamide (Z) Comprimé 400 mg
Ethambutol (E) Comprimé 400 mg
37
4.4. Doses et posologies des antituberculeux de 1ère ligne
Les doses journalières des médicaments antituberculeux essentiels de 1ère ligne en fonction de l’âge sont
présentées ci-après dans le tableau 8.
Tableau 8. Les doses journalières recommandées des médicaments antituberculeux de première ligne
pour le traitement curatif de la TB
Enfant et jeunes adolescent (âge 0 – 14 ans) Adolescent (âge 15 ans et plus) et adulte
Médicament Dose journalière recommandée en mg/kg Dose journalière recommandée (Intervalle de
(Intervalle de dose) * dose) en mg/kg
Isoniazide (H) 10 (7-15) ** 5 (4-6)
Rifampicine (R) 15 (10-20) 10 (8-12)
Pyrazinamide (Z) 35 (30-40) 25 (20-30)
Ethambutol (E) 20 (15-25) *** 15 (15-25) **
* Envisager l’utilisation de la limite supérieure de la fourchette posologique recommandée des médicaments de 1 ère intention
chez les enfants atteints de TB neuro-méningée : pénétration incertaine des médicaments antituberculeux dans système
nerveux central.
** La limite supérieure de la fourchette pour H s'applique aux jeunes enfants (âge < 5 ans). Chez les enfants plus âgés, et
l’adolescent l'extrémité inférieure de la plage posologique devient plus appropriée.
*** Des doses de E plus proches de 15 mg/kg/jour doivent être utilisé si le médicament est utilisé pendant ≥2 mois pour
éviter la toxicité. En cas de rechute, la dose de E peut être augmente à 20 -25 mg/kg/jour.
Les posologies journalières recommandées des médicaments antituberculeux de 1ère ligne sont décrites
dans le tableau 9 pour l’enfant ayant un poids < 25 kg et dans le tableau 10 pour les personnes ayant un
poids ≥ 25 kg.
Tableau 9. Posologies journalières, en nombre de comprimés par tranche de poids, des médicaments
antituberculeux de 1ère ligne en ADF chez l’enfant ayant un poids corporel < 25 kg
Phase intensive Phase de continuation

Tranche de poids en Kg
Nombre de comprimés Nombre de comprimés
E 100 mg *
RHZ 75/50/150 mg RH 75/50 mg
[4-7] 1 1 1
[8-11] 2 2 2
[12-15] 3 3 3
[16-24] 4 4** 4
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les formulations adultes
* E n’est donné que dans les formes graves de TB.

** Donner de préférence un comprimé E 400mg.
38
Tableau 10. Posologies journalières, en nombre de comprimés par tranche de poids, des médicaments
antituberculeux de 1ère ligne en ADF chez les personnes ayant un poids corporel ≥ 25 kg

Tranche de Nombre de comprimés Soit 1 ADF
Soit combinaison de 2 ADF
poids en Kg RHZE 150/75/400/275 mg (Si RH 300/150 mg non disponible)
Nombre de comprimés
Ou Nombre de comprimés
RH 300/150 mg Et RH 150/75 mg
RHZ 150/75/400 mg RH 150/75 mg
25-29* 2 1 0 2
30-34 3 1 1 3
35-49 4 2 0 4
50-64 4 2 0 4
65 et plus ** 5 2 1 5
* Dosages basés sur avis d'experts.

** Pour les personnes dont le poids est de 65 kg et plus et sont âgées de 65 ans et plus, il faut utiliser les posologies
journalières recommandées pour la tranche de poids de 50-64 kg.
4.5. Régimes thérapeutiques

Le PNLAT préconise l’utilisation régimes standardisés avec une phase intensive et une phase de
continuation incluant totalement ou partiellement les quatre médicaments antituberculeux essentiels de
première ligne : l'isoniazide (H), la rifampicine (R), le pyrazinamide (Z), l'éthambutol (E). Le choix du régime
du traitement et de sa durée dépend de l’âge et du statut VIH du patient et de la sévérité de forme TB. En
cas d’atteinte tuberculeuse bifocale ou multifocale, il faut traiter avec le régime adapté à la forme la plus
sévère.
4.5.1. Chez les nouveaux cas de TB enfants et adolescents

Le PNLAT a récemment adopté un nouveau régime plus court recommandé par l’OMS « 2 RHZE/4RH » pour
traiter les formes non sévères de TB pulmonaire et extra-pulmonaire. L’ensemble des régimes préconisés
chez cette catégorie de patients atteints de TB sont détaillés dans le tableau 11.
La milliaire tuberculeuse fait partie des formes de TB pulmonaire sévère chez l’enfant. Cette forme diffuse
et grave de TB peut être associée à une TB neuro-méningée chez les jeunes enfants notamment ceux âgés
< 2 ans. Il faut donc évaluer systématiquement l’enfant pour la TB neuro-méningée indépendamment de
la présence de symptômes évoquant une méningite : i) si ces enfants n’ont pas été évalué pour TB neuro-
méningée, étendre la durée de traitement à 12 mois (2RHZE/10RH) ; ii) si la TB neuro-méningée exclue
après évaluation, traiter avec le régime de 6 mois (2RHZE/4RH).
39
Tableau 11. Régimes thérapeutiques préconisés par le PNLAT pour traiter les nouveaux patients
tuberculeux enfants et les adolescents
Durée et composition du régime de traitement

Âge et forme de tuberculose a
Enfants âgés < 3 mois ou pesant < 3 kg

TB pulmonaire quel que soit la sévérité b
2 RHZ ou 2 RHZE c 4 RH
TB ganglionnaire périphérique
Enfant et adolescents âgés de 3 mois ou plus et moins de 16 ans
TB pulmonaire non sévère d
2 RHZ ou 2 RHZE c 2 RH
TB pleurale non compliquée (sans pneumothorax
ni empyème)
TB pulmonaire sévère e 2 RHZE 4 RH
Adolescents âgés de 16 ans - 19 ans
2 RHZE 4 RH
Enfants et adolescents âgés 0 - 19 ans
f
Autres TB extra-pulmonaire 2 RHZE 4 RH
TB ostéo-articulaire
2 RHZE 10 RH
TB neuro-méningée
a En cas d’atteinte tuberculeuse multifocale, il faut traiter avec le régime adapté à la forme la plus sévère.
b TB pulmonaire quel que soit la sévérité : confirmée bactériologiquement ou diagnostiquée cliniquement y compris les
formes avec les ganglions lymphatiques intra-thoracique, la présence de cavernes ou d’atteinte étendue du parenchyme
pulmonaire ou d’aspect milliaire.
c Chez les enfants (définis comme étant âgés de moins de 10 ans), l'inclusion de l'éthambutol dans les 2 premiers mois de
traitement est systématique chez les enfants vivant avec le VIH (EVHIV), mais peut être omis dans toutes les autres situations,
ce qui donne le régime 2RHZ/2RH ou 2RHZ/4RH.
d TB pulmonaire non sévère inclut :
• TB des ganglions lymphatiques intra-thoracique sans obstruction des voies respiratoires
• Lésions révélées par la radiographie thoracique du parenchyme pulmonaire limitées à un seul lobe des poumons sans
cavités ni aspect miliaire.
• TB pulmonaire paucibacillaire :
• Si le résultat d’un examen d'expectoration par Xpert MTB/RIF Ultra est : négatif, trace, très faible ou faible OU ;
• Si le résultat d’un examen direct des frottis d'expectoration par microscopie est négatif en cas de non
disponibilité du Xpert MTB/RIF Ultra.
• L'enfant ou l'adolescent présente des symptômes légers de tuberculose qui ne nécessitent pas d'hospitalisation.
e TB pulmonaire sévère inclut :
• TB des ganglions lymphatiques intra-thoracique avec obstruction des voies respiratoires

• Aspects à la radiographie thoracique compatibles avec TB pulmonaire sévère : lésions parenchymateuses cavitaires
et/ou étendues à ≥ 2 lobes des poumons et/ou aspect miliaire
• TB pulmonaire confirmée bactériologiquement à l’examen d'expectoration par Xpert MTB/RIF Ultra ou l’examen
direct des frottis.
f Inclut toutes les formes de TB extra-pulmonaire à l’exception des formes neuro-méningée, ostéo-articulaire et ganglionnaire
périphérique. La TB pleurale est aussi incluse dans ces formes, à l’exception des enfants ou des adolescents âgés de 3 mois à 15
ans et qui sont atteints d’une TB pleurale non compliquée (sans pneumothorax ni empyème) qu’ils faut traiter par le régime de
2RHZE ou 2RHZ / 2RH.
40
4.5.2. Chez les nouveaux cas de TB adultes
L’ensemble des régimes préconisés chez cette catégorie de patients atteints de TB sont détaillés dans le
tableau 12.
Tableau 12. Régimes thérapeutiques préconisés pour traiter les nouveaux patients tuberculeux adultes
Phase de
Catégorie de diagnostic de tuberculose a Phase intensive
continuation
2 RHZE 4 RH
Autres TB extra-pulmonaire c
TB ostéo-articulaire
TB neuro-méningée 2 RHZE 7 RH
TB milliaire
a
En cas d’atteinte tuberculeuse multifocale, il faut traiter avec le régime adapté à la forme la plus sévère.
b
TB pulmonaire quel que soit la sévérité : confirmée bactériologiquement ou diagnostiquée cliniquement
y compris les formes avec les ganglions lymphatiques intra-thoracique, la présence de cavernes ou
d’atteinte étendue du parenchyme pulmonaire.
c
Inclut toutes les formes de TB extra-pulmonaire à l’exception des formes neuro-méningée et ostéo-
articulaire.
4.5.3. Gestion du traitement des patients antérieurement traités pour TB
Étant donné que les patients antérieurement traités présentent un risque élevé de TB pharmacorésistante
aux médicaments de 1ère ligne, en particulier de TB RR/MR, tous ceux qui recherchent des soins doivent
subir un test Xpert MTB / RIF Ultra comme procédure de diagnostic de la TB pour guider le choix du schéma
thérapeutique et les mesures suivantes doivent être prises :
• Le schéma thérapeutique de catégorie II (2SHRZE / 1HRZE / 5RHE) ne doit plus être utilisé quels
que soient les résultats des tests Xpert ;
• Si le test Xpert est négatif, une évaluation clinique plus approfondie et une prise en charge doivent
être entreprises, y compris la culture et le TDS phénotypique ;
• Si le test Xpert détecte le Mycobacterium tuberculosis sans résistance à la rifampicine, le patient

se verra prescrire le schéma thérapeutique pour un nouveau patient tuberculeux (2HRZE / 4RH)
ou le schéma (2RHZE / 7RH) en cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans. Dans tous les
cas, un TDS (LPA Xpert MTB/XDR ou un TDS phénotypique) pour les médicaments antituberculeux
de 1ère ligne doit être immédiatement entrepris pour éliminer une éventuelle mono-résistance à
l’isoniazide. Selon le résultat du TDS, le schéma de traitement sera soit terminé ou soit réajusté
conformément aux directives nationales sur la prise en charge de la TB pharmacorésistante ;
• Si le test Xpert détecte le Mycobacterium tuberculosis avec résistance à la rifampicine, alors un

TDS (moléculaire de préférence et phénotypique) doit être immédiatement effectué et le patient
doit être géré selon les directives nationales sur la prise en charge de la TB pharmacorésistante.
41
4.5.4. Régimes de traitement prescrits selon le terrain
Grossesse
• Traitement ne doit jamais être interrompu ou reporté une date ultérieure.
• Tous les médicaments de première ligne peuvent être utilisés
Allaitement :
• Aucun des antibacillaires n'est contre indiqué au cours de l'allaitement.
Contraception orale
• La rifampicine interagit avec la pilule contraceptive orale, avec un risque de diminution de
l'efficacité protectrice contre la grossesse.
• Toute femme recevant ou envisageant d'utiliser des médicaments contraceptifs doit être informée
de recevoir des pilules contraceptives contenant des doses plus élevées d'œstrogènes (50 µg) ou
d'utiliser une autre forme de contraception.
Infection VIH
• Schémas thérapeutiques :
- Chez l’adulte : régime antituberculeux identique à celui du patient séronégatif
- Chez l'enfant et l'adolescent : toujours 4 médicaments "RHZE" en phase intensive du
traitement quel que soit la localisation anatomique ou la sévérité de forme de TB.
• Début du traitement antituberculeux :
- Pour les patients déjà sous traitement ARV : mise immédiate sous traitement antituberculeux
quel que soit le taux de CD4
- Pour les patients naïfs au traitement ARV, le traitement antituberculeux doit être engagé en
premier :
- Si taux de CD4<50/mm3 : démarrer ARV au plus tard 15 jours depuis début du traitement
antituberculeux
- Si TB neuro-méningée : attendre au moins 4 semaines avant d’introduire les ARV
- Dans les autres cas : démarrer les ARV 15 jours après le début du traitement antituberculeux
• Durée de traitement : change selon la localisation mais reste similaire à celle des patients
séronégatifs au VIH
• Traitement préventif des neuropathies périphériques par la pyridoxine est systématique : la dose
chez l’enfant (1 mg/kg, max : 25 mg) et chez l’adulte (25 mg/j).
Diabète sucré
• Mêmes schémas de traitement antituberculeux que chez les non diabétiques.
• Traitement préventif des neuropathies périphériques par la pyridoxine est systématique : Enfant
(1 mg/kg, max : 25 mg) et Adulte : 25 mg/j
• La prise en charge de ces patients implique une approche multidisciplinaire, compte tenu du
besoin supplémentaire pour contrôler le diabète et le besoin potentiel d'ajuster le dosage des
médicaments antidiabétiques.
Insuffisance rénale et insuffisance hépatique : la gestion du traitement dans ces cas est du ressort
des médecins spécialistes en pneumo-phtisiologie, néphrologie et gastro-entérologie.
42
4.6. Gestion du traitement des patients en interruption de traitement
Le PNLAT préconise les nouvelles directives pour la gestion des patients en interruption du traitement pour
tuberculose pharmacosensible. D’autant plus, que toute interruption du nouveau régime de 4 mois,
actuellement préconisé chez les enfants et les adolescents, doit être gérer avec prudence. La durée, la
phase du traitement au cours de laquelle l'interruption s’est produite et l'état bactériologique avant et
après l'interruption doivent être pris en compte. Le tableau 13 détaille les modalités de cette prise en
charge pour les régimes de 4 ou 6 mois.
Tableau 13. Gestion de l'interruption du traitement chez les patients traités pour TB pharmacosensible
Phase de traitement au
Détails de l'interruption Conduite à tenir
moment de l’interruption
Phase intensive
Reprendre le traitement et le prolonger pour
S'applique aux régimes de 4 Interruption < 14 jours compenser toute la durée de la phase intensive
ou 6 mois du traitement
Interruption ≥ 14 jours Reprendre la phase intensive depuis le début
Phase de continuation (Régime de 4 mois : 2HRZ(E)/2HR)
Doses reçues pendant la phase de
Un traitement supplémentaire n'est pas
continuation ≥ 80% des doses
nécessaire
recommandées dans un délai de 2 mois
continuation < 80% des doses Reprendre le traitement et le prolonger pour
S'applique quel que soit le
recommandées et interruption cumulée compenser toute la durée du traitement (1)
statut bactériologique à
< 1 mois
l'initiation du traitement
Si l'interruption a été continue pendant > 1 mois,
réévaluer avant de reprendre le traitement. (2)
continuation < 80% des doses
Reprendre le traitement depuis le début de la
recommandées et interruption cumulée
phase intensive si TDS ne révèle pas de
≥ 1 mois
pharmacorésistance
Phase de continuation (Régime de 6 mois 2HRZ(E)/4HR)
Statut bactériologique Doses reçues pendant la phase de
Un traitement supplémentaire n'est pas
négatif à l'initiation du continuation ≥ 80% des doses
nécessaire
traitement recommandées dans un délai de 4 mois
Statut bactériologique positif
continuation ≥ 80% des doses
à l'initiation du traitement Si l'interruption a été continue pendant > 1 mois,
recommandées dans un délai de 4 mois
réévaluer avant de reprendre le traitement. (2)
Quel que soit le statut Reprendre le traitement et le prolonger pour
bactériologique à l'initiation compenser toute la durée du traitement.
du traitement
< 2 mois.
Si l'interruption a été continue pendant > 1 mois,
Quel que soit le statut réévaluer avant de reprendre le traitement. (2)
bactériologique à l'initiation Reprendre le traitement depuis le début de la
du traitement phase intensive si TDS ne révèle pas de
≥ 2 mois.
pharmacorésistance.
NB : 1) Dans tous les cas, si les symptômes de la tuberculose réapparaissent pendant l'interruption, il faut réévaluer le patient à
l'aide d'un test moléculaire rapide et d'une culture/DST pour évaluer la résistance aux médicaments. 2) Si l'interruption a été
continue pendant > 1 mois, il faut réévaluer le patient avant de reprendre le traitement à l'aide d'un test de Radiographie
thoracique, un examen direct des frottis (pour voir si la charge bacillaire est en augmentation et un d'un test moléculaire rapide
ou d'une culture avec DST pour évaluer la résistance aux médicaments.
43
4.7. Surveillance du traitement
La surveillance est une composante importante de suivi du patient pendant le traitement antituberculeux
et de l’évaluation du résultat du traitement.
Tous les patients tuberculeux doivent être suivis et évalués par le personnel de santé traitant pendant le
traitement. Un suivi régulier des patients facilite l'achèvement du traitement et permet l'identification et
la gestion des effets indésirables des médicaments.
4.7.1. Pratiques de surveillance au cours du traitement
Quelle que soit la forme de TB
Le personnel de santé traitant doit :
• Suivre l'évolution des signes et des symptômes.
• Interroger les patients sur leur tolérance aux médicaments antituberculeux et leur demander de
signaler l'apparition de tout symptôme pouvant être associé à un effet indésirable du traitement
antituberculeux.
• Enregistrer et signaler toute interruption de traitement
• Surveiller, chaque mois, le poids du patient ; les dosages peuvent devoir être ajustés si le poids
change.
• Remettre et enregistrer sur la carte de traitement antituberculeux : médicaments administrés,
réponse bactériologique et effets indésirables.
Le rythme de surveillance est détaillé dans le tableau 14 ci-après.
Tableau 14. Rythme de surveillance des patients sous traitement de TB
Structures Rythme
Si la personne non infectée par le VIH :
• Une fois / mois au cours de la phase intensive
• Puis tous les 2 mois jusqu’a l’achèvement du traitement
CDTMR
Si PVVIH :
• A 2 et a 4 semaines après le début du traitement
• Puis une fois par mois jusqu’a l’achèvement du traitement
ESSP de
• A chaque contact avec le patient au moment de la dispensation des médicaments
rattachement
Pour la TB pulmonaire
L’efficacité du traitement chez les patients traités pour une TB pulmonaire confirmée bactériologiquement
se mesure à travers la négativation bactériologique de l'expectoration et l’amélioration clinique de ces
patients.
• Un suivi bactériologique par l’examen direct des frottis doit être effectué tous les deux mois après
le commencement du traitement et jusqu’à l’achèvement de celui-ci pour tout cas de TB
pulmonaire confirmée bactériologiquement pharmacosensible. Il faut recueillir en général un
échantillon d’expectoration pour examen à chaque échéance.
44
• Tous les patients atteints de TB pulmonaire diagnostiquée cliniquement doivent bénéficier d’un ED
par microscopie des frottis d'expectoration au 2ème mois de traitement en fin de la phase initiale.
• Tout ED des frottis positif à ces échéances, doit mener à réaliser un test Xpert MTB/RIF et +/- un
test LPA de 1ère ligne ou Xpert MTB/XDR à la recherche d’une pharmacorésistance.
• Tout ED des frottis négatif à ces échéances, doit mener à poursuivre le traitement jusqu’à
l’achèvement de celui-ci.
NB : Les tests moléculaires tels que le test Xpert-MTB/RIF ou LPA ne sont pas recommandés pour
suivi bactériologique.
Pour la TB extra-pulmonaire
Pour surveiller les patients atteints de TB extra-pulmonaire, l’efficacité du traitement doit être jugée
principalement sur la base de l'évolution des signes cliniques ; Le poids du patient doit être surveillé à
chaque visite d'évaluation.
La réponse au traitement peut être évaluer par des examens radiologiques dont la fréquence est fixée par
le médecin spécialiste de la discipline concernée en concertation avec le pneumophtisiologue de référence.
4.7.2. Pratiques de surveillance après le traitement

Lorsqu'un traitement antituberculeux a été régulièrement suivi jusqu'à son terme et que le patient a été
déclaré guéri, il est inutile de répéter systématiquement et/ou périodiquement les examens radiologiques
et bactériologiques. Cependant, il faut recommander au patient de consulter en cas de réapparition de
symptômes ou de complications.
Pour chaque cas de TB notifié, il faut attribuer une issue de traitement selon les définitions des résultats
thérapeutiques.
4.8. Mesures d’accompagnement du traitement
4.8.1. Observance thérapeutique
Dans tous les cas, le prestataire de soins doit toujours s’assurer, par tout moyen approprié et acceptable
en sa possession, de l’adhésion du patient au régime thérapeutique en question. La carte de traitement du
patient constitue le principal instrument documentaire de contrôle de l’observance thérapeutique.
L’éventualité́ d’une interruption du traitement doit être suspectée lorsque le patient soumis à un
traitement antituberculeux :
• Ne manifeste pas de régression des symptômes voire accuse une aggravation de ceux-ci ;
• Accuse une perte continuelle du poids ou, phénomène plus fréquent chez l’enfant, l’incapacité́ de
prendre du poids normalement, est particulièrement inquiétante, et il s’agit souvent du premier,
sinon du seul, signe d’échec du traitement ;
• Présente un frottis d’expectorations positif.
Une observance déficiente du traitement est une cause courante d’échec de celui-ci.
En cas de prise ratée, il ne faut pas donner une double dose. Cependant, si le délai par rapport à la dose
ratée ne dépasse pas les 3 heures qui suivent, il faut prendre la dose ratée. Au-delà de ce délai 3 heures, il
faut attendre la dose suivante.
45
4.8.2. Autres mesures d’accompagnement
Information de la famille
L’information de la famille est non seulement obligatoire, mais surtout essentielle. Pour assurer une
meilleure adhésion au traitement, il convient de prodiguer aux parents du patient et à son entourage
proche des séances de conseil et d’éducation pour la santé concernant les éléments suivants :
• Information concernant la maladie, le régime thérapeutique et les effets indésirables des

médicaments utilisés ;
• Sensibilisation à propos de l’importance d’observer scrupuleusement le traitement prescrit.
Soutien nutritionnel
Les patients atteints de tuberculose doivent avoir une bonne alimentation. Une dénutrition prononcée est
associée à une aggravation de la mortalité chez les patients - enfants ou adultes - atteints de TB, si bien
qu’au cours d’un traitement de la TB, la situation nutritionnelle du patient doit être régulièrement évaluée.
Tous les enfants chez qui on a diagnostiqué une TB mais qui ne nécessitent pas de traitement pour un état
de dénutrition aigu ont néanmoins besoin d’un soutien nutritionnel.
Isolement
La durée de l’isolement doit prendre en compte la durée du traitement antituberculeux, la régression des
signes cliniques, la négativation des examens directs, et l’environnement familial et social permettant la
poursuite de traitement. La charge bacillaire diminue très rapidement, une fois le traitement débuté.
L’isolement pourra ainsi être totalement levé après une période minimale de 2 à 3 semaines de traitement
antituberculeux.
4.9. Gestion des effets indésirables des antituberculeux de 1ère ligne

4.9.1. Prévention
La prévention des effets indésirables (EI) passe par :
• Une posologie appropriée en fonction du terrain (comorbidités, prise médicamenteuse, grossesse,

allaitement) et du poids du patient ;
• Un examen clinique et +/- bilan biologique pré-thérapeutique permettent de prévenir et limiter les
EI ;
• Un traitement préventif dans certaines situation (ex : vitamine B6 pour prévenir une neuropathie
périphérique induite à H chez les PVVIH ou diabétique …).
• Dans certaines situations, on peut avoir recours à un traitement préventif pour éviter l’apparition
de certains effets indésirables. La prévention de la neuropathie périphérique induite par
l'isoniazide en est un bon exemple. Ainsi, les femmes enceintes et les personnes atteintes des
conditions suivantes : infection par le VIH, dépendance à l'alcool, malnutrition, diabète, maladie
hépatique chronique, rénale doivent recevoir un traitement préventif avec de la pyridoxine
(vitamine B6) avec leurs médicaments antituberculeux. Une dose de 25 mg/jour de pyridoxine
suffit chez l’adulte. Des doses plus fortes peuvent diminuer l’efficacité de l’INH. Chez les enfants,
on recommande une dose de 0.5 - 1 mg/kg/j (dose max : 25 mg). Il faut différer la prise vitamine
B6 de 8 heures par rapport à la prise des anti-bacillaires.
46
4.9.2. Surveillance
Détection des effets indésirables
Le rôle du personnel de santé qui assure le suivi du patient est de détecter les EI. Ceci passe par :
• Une surveillance clinique, de manière systématique, pendant le traitement ;
• La pose des questions sur les symptômes lors des dotations en médicaments ;
• L’apprentissage des patients à reconnaître les symptômes des EI courants et à les signaler.
Le rôle du personnel de santé qui assure la prise en charge et la prescription initiale du traitement, en plus
des activités suscitées, aura à réaliser, de manière non systématique, un bilan biologique de la fonction
hépatique (seulement dans certaines situations : antécédents hépatiques, hépatite virale, infection VIH
traitement hépatotoxique, grossesse).
Enregistrement et signalement des effets indésirables
• Les EI des médicaments doivent être enregistrés sur la carte de traitement du patient atteint de
tuberculose et la fiche du traitement antituberculeux ;
• Tout EI doit être signalé sur la fiche de notification au Centre National de Pharmacovigilance.
4.9.3. Gestion des effets indésirables

La gestion des EI se fait selon une approche basée sur les symptômes en tenant compte de la sévérité de
ces EI.
Évaluation de la sévérité
Les EI sont gradués selon la gravité des symptômes cliniques ou biologiques observés selon « l’échelle
ANRS » qui permet d’harmoniser les pratiques d'évaluation de la symptomatologie pour une meilleure
prise en charge (tableau 15 ci-après)
Tableau 15. Échelle ARNS de cotation de la gravité des événements indésirables chez l'adulte
Anomalie
Sans limitation de l’activité quotidienne habituelle ; ne nécessite pas d’intervention
Degré 1 légère ou
médicale ni un traitement correcteur.
transitoire
Anomalie Limitation partielle de l’activité quotidienne habituelle ; une intervention médicale ou
Degré 2
modérée un traitement correcteur ne sont pas obligatoirement nécessaires
Anomalie Limitation de l’activité quotidienne habituelle ; nécessite une intervention médicale et
Degré 3
sévère un traitement correcteur, hospitalisation possible
Menace Activité très limitée ; nécessite une intervention médicale et un traitement correcteur,
Degré 4
vitale presque toujours en milieu hospitalier
Principaux effets indésirables des antituberculeux de 1ère ligne

Les principaux effets indésirables des antituberculeux de première ligne sont décrits ce tableau 16 ci-après.
Ils peuvent être fréquents, occasionnels ou rares.
47
Tableau 16. Synthèse des principaux effets indésirables des antituberculeux de première ligne
Médicament Fréquent Occasionnel Rare

Hépatite, réactions cutanées Vertiges, convulsions, névrite
H d’hypersensibilité, neuropathie optique, anémie, lupus induit,
périphérique arthralgies agranulocytose
Hépatite, réactions cutanées, troubles Dyspnée, choc anaphylactique,
R digestifs, thrombocytopénie, purpura, anémie hémolytique, insuffisance
fièvre, syndrome grippal * rénale *
Anorexie, Hépatite, vomissements, arthralgies,
Z Goutte, photosensibilisation
Flush, nausées hyperuricémie, réactions cutanées
Hépatite, réactions cutanées,
E Névrite rétrobulbaire, arthralgies
neuropathie périphérique
* Plus fréquent en administration intermittente qu’en administration quotidienne.
Prise en charge des principaux EI

Les EI mineurs (degré 1 et 2) n’imposent pas l’arrêt du traitement ou du médicament incriminé. Les troubles
sont transitoires et régressent soit spontanément, soit avec un traitement symptomatique, soit après une
adaptation des posologies.
Les EI majeurs (degré 3 et 4) peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel ou vital, nécessiter l’arrêt du
médicament incriminé parfois de façon définitive et le patient doit être référé d'urgence au CDTMR ou à
l'hôpital concerné.
Le tableau 17 présente une approche basée sur les symptômes pour gérer les effets indésirables les plus
courants.
48
Tableau 17. Approche basée sur les symptômes pour la prise en charge des principaux EI liés aux
médicaments antituberculeux
Médicaments
Effets indésirables probablement Prise en charge
responsables
Mineurs Poursuivre le traitement

Donnez les médicaments juste avant le coucher et
en les avalant lentement avec de petites gorgées
Anorexie, nausées, douleurs abdominales d'eau. Si les symptômes persistent ou s'aggravent,
R surtout, Z et H
dès la première semaine de traitement ou s'il y a des vomissements ou saignement,
considérer l'effet indésirable comme majeur et
référer d'urgence au médecin traitant.
Arthralgies Z Anti- inflammatoires non stéroïdiens
Sensation de brûlure, d'engourdissement Pyridoxine : 100 mg chez l’adulte après
ou de picotement dans les mains ou les H amélioration passer à 25 mg par jour (loin de la
pieds prise des anti-bacillaires). La dose est 2-5 mg/kg/j
chez l’enfant
Urines teintées en rouge orangé R Rassurer le malade
Somnolence H Rassurer le malade et donner les médicaments
avant le coucher
Majeurs Arrêter le médicament responsable
Ictère, nausées, vomissements, douleurs La plupart des Arrêter les anti-bacillaires

abdominales, fièvre, au-delà de la antituberculeux
première semaine Faire un bilan hépatique
RHZ
Troubles visuels Surtout E, parfois H Arrêter E ; H
Choc, purpura et insuffisance rénale aigue R Arrêter la rifampicine
Tous les Arrêter les antituberculeux

Rash cutané diffus de grade 3 ou 4
antituberculeux
Réintroduire progressivement le traitement
Confusion (suspicion d'insuffisance Tous les Arrêter les antituberculeux
hépatique aiguë en cas de jaunisse) antituberculeux
4.10. Traitement adjuvant

Un traitement corticostéroïde adjuvant (ex. Dexaméthasone ou prednisolone) sur période de 6 à 8
semaines : i) doit être utilisé en cas de méningo-encéphalite tuberculeuse (méningite, tuberculome
cérébral avec hydrocéphalie) ou de manifestations neurologiques du syndrome IRIS et, ii) peut être utilisé
en cas de péricardite tuberculeuse, de miliaire dyspnéisante et d’obstruction endobronchique significative
(>50%) constatée lors de la fibroscopie.
La dose est de 0,5 à 1 mg/kg/j chez l’adulte et l’adolescent et 1 à 2 mg/kg/j chez l’enfant avec début de la
dégression après la 4ème semaine.
49
5. Prévention de la tuberculose
La prévention de la TB passe essentiellement par la mise en œuvre d’un certain nombre de mesures de
manière à assurer, d’une part, une rupture efficace et précoce de la chaine de transmission des
mycobactéries tuberculeuses, que ce soit en milieu de soins ou dans la communauté, autour des cas actifs,
et pour empêcher, d’autre part, le développement de nouveaux cas de TB maladie à partir d’états
préexistants d’infection tuberculeuse latente.
Les mesures préventives ont également pour but de réduire autant que possible la mortalité et la morbidité
liées à la TB maladie.
La prévention de la TB repose sur :
• La vaccination par le BCG chez l’enfant ;
• La lutte contre la transmission de l’infection tuberculeuse et notamment à domicile et en milieu
de soin ;
• Le dépistage systématique et la prise en charge précoce de la TB active chez les groupes à haut
risque de TB ;
• Le traitement de l’ITL chez les groupes à haut risque de passer de l’infection à la maladie
tuberculeuse.
Les éléments relatifs à l’’identification et prise en charge des sujets contacts et au traitement de l’infection
tuberculeuse latente seront détaillées dans des chapitres spécifiques dans ce module de formation.
5.1. Vaccination par le BCG

Le Bacille Calmette-Guérin (BCG) est un vaccin vivant atténué obtenu à partir de Mycobacterium bovis.
5.1.1. Rapport bénéfices/risques
Plusieurs méta-analyses ont abouti à la conclusion que la vaccination des nouveau-nés par le BCG :
• Assure, pendant les 10 à 15 ans qui suivent cette vaccination, une protection : i) substantielle (dans
70 à 80 % des cas) contre les formes les plus sévères de tuberculose diffuse (méningites, miliaires)
auxquelles les enfants en bas âge et les jeunes enfants sont particulièrement vulnérables et, ii)
dans au moins 50 % des cas vis-à-vis de l’ensemble des formes (essentiellement des formes
pulmonaires).
• N’agit pas sur la chaîne de transmission de la maladie.
Même imparfaite, cette protection n’est pas négligeable et elle est d’autant plus importante que le risque
d’être exposé au BK est élevé notamment dans les pays d’endémicité élevée de TB. Par conséquent, le
rapport bénéfice/risque est très en faveur de la vaccination des enfants dans ces pays et ce serait une
erreur grave de ne plus les vacciner systématiquement. Cependant, Il ne l’est pas dans les populations à
bas risque de rencontrer le BK, ce d’autant qu’aucun traitement des complications du vaccin n’est
actuellement validé. Les effets indésirables du vaccin sont essentiellement loco-régionaux et une infection
disséminée par BCG est rarissime.
50
5.1.2. Directives nationales en matière de vaccination par le BCG
• Au Maroc où la TB sévit de manière fortement endémique, la vaccination par le BCG (dose unique)
doit être systématiquement administrée à tous les nouveaux nés, selon le calendrier vaccinal du
Programme National d’Immunisation, et sauf contre- indication.
• Administration du BCG en même temps que d’autres vaccinations : aucune interaction n’est
connue entre l’administration simultanée de la vaccination au BCG et d’autres vaccins. La
vaccination au BCG et une vaccination avec un vaccin vivant peuvent être effectuées
simultanément ou avec un intervalle minimal d’un mois. Par rapport au BCG, les vaccins inactivés
peuvent être administrés à tout moment.
• La dose vaccinale recommandée à ne pas dépasser doit être respectée, sinon risque de réactions
locales plus prononcées
• Il n’est pas recommandé́ de faire un test d’IDR à la tuberculine chez l’enfant avant la vaccination
par le BCG.
• Chez les sujets vaccinés par le BCG, la revaccination n’est pas recommandée en cas de réaction
cutanée négative à la tuberculine, car aucun résultat scientifique ne confirme l’utilité́ de cette
pratique. L’absence de corrélation entre l’effet protecteur du BCG et le résultat du test
tuberculinique post-vaccinal rend le résultat de ce test illusoire. Par conséquent, effectuer un test
tuberculinique pour contrôler le succès de la vaccination n’a aucun sens, car il est inutile dans ces
circonstances. La revaccination par BCG n’a aucune utilité démontrée et ne devrait par conséquent
jamais être pratiquée. La revaccination par BCG n’est pas indiquée en cas d’absence d’une cicatrice
de vaccination antérieure.
• Il est à noter qu’un nouveau-né ayant été exposé à une source de contamination connue de TB (sa
mère en général) peut être récemment infecté. Si la TB active est exclue chez ce nouveau-né, non
encore vacciné par le BCG, il doit recevoir un traitement préventif de TB (3RH ou 6H), puis au terme
de cette période se faire vacciné par le BCG.
5.1.3. Technique de la vaccination
• Il convient de suivre systématiquement les instructions (mise en solution du vaccin, protection
contre la lumière, type de seringue et d’aiguille) données par le fabricant sur la notice d’emballage.
• L’injection doit être strictement intra-dermique et de préférence dans la région du muscle deltoïde
et habituellement, le vaccin est appliqué sur le bras gauche.
• La dose à administrer peut varier selon l’âge : 0,05 – 0,1 ml selon l’âge sur le deltoïde du bras
gauche.
• Une lésion suintante est couramment observée au site d’injection dans un délai de deux à quatre
semaines après la vaccination. Il suffit de la couvrir avec un pansement sec.
• Une ulcération apparait au milieu de l’induration locale et la cicatrisation survient à la 14 semaine.
5.1.4. Les 7 règles d’or pour prévenir les complications
• Laisser le bras vacciné à découvert le plus souvent, pour faciliter la cicatrisation
• Mettre des vêtements qui ne serrent pas le point d’injection
• S’il s’écoule un peu de liquide à l’endroit où a été́ faite la piqûre, appliquer simplement une
compresse sèche et stérile
• N’appliquer aucune pommade, ni talc, ni aucun autre produit au point d’injection
51
• Laisser le bras vacciné à découvert le plus souvent, pour faciliter la cicatrisation
• Mettre des vêtements qui ne serrent pas le point d’injection
• S’il s’écoule un peu de liquide à l’endroit où a été́ faite la piqûre, appliquer simplement une
compresse sèche et stérile
• N’appliquer aucune pommade, ni talc, ni aucun autre produit au point d’injection.
5.1.5. Effets indésirables
Les effets indésirables du vaccin sont essentiellement loco-régionaux : suintement, suppuration, abcès au
point d’injection, adénopathie dans le territoire de drainage, voire adénite. Ces complications peuvent être
prolongées ou même persistantes. Ces effets indésirables sont d’autant plus fréquents que l’enfant est
jeune, la dilution de la préparation vaccinale insuffisante, l’injection trop profonde, la quantité injectée
trop importante. Il est possible que la souche elle-même intervienne.
Une ostéomyélite et une infection disséminée par BCG (appelée aussi BCGites généralisées) sont rarissimes
mais gravissimes. La fréquence de ces BCGites généralisées est de 0,5 à 2 par million de doses ; elles
révèlent un déficit immunitaire congénital ou acquis dont le diagnostic n’est pas établi avant 6 mois.
Si besoin est, une intervention chirurgicale (drainage d’abcès, ablation ganglionnaire) ou une
chimiothérapie anti-tuberculeuse (en cas d’ostéomyélite ou de BCGite disséminée) peut être indiquée. En
cas de recours aux antibacillaires, il est important de savoir que le bacille de Calmette-Guérin (tout comme
Mycobacterium bovis dont il dérive) est naturellement résistant au pyrazinamide. Aucun des traitements
proposés dans le cadre de ces complications n’a été validé. Dans toutes ces situations, il est recommandé
de consulter un spécialiste en infectiologie.
5.1.6. Contre-indications
Définitives
• Déficit immunitaire cellulaire congénital ou acquis
• Infection à VIH déclarée
• Allergie à l’un des composants.
Transitoires
• Enfants nés de mère séropositive pour le VIH tant que l’on n’a pas la certitude qu’ils ne sont pas
infectés
• Nouveau-né exposé à un cas contagieux de TB (attendre après la fin des 6 mois de TPI)
• Dermatose en évolution
5.2. Lutte contre transmission l’infection tuberculeuse
5.2.1. Prévention de la transmission de la tuberculose dans les établissements de soins
Dans les milieux où la TB sévit de manière endémique, en plus du risque d’être exposé à un cas index dans
son entourage familial ou scolaire, les clients ayant recours aux structures de soins, notamment celles
offrant des prestations pour les maladies respiratoires, risquent de contracter une TB. Les mesures de
control de l’infection sont de trois types : les mesures administratives, les mesures environnementales et
les mesures de protection personnelle. Ces mesures doivent être prises dans la mesure du possible.
52
Mesures administratives
Les mesures administratives visent à réduire l’exposition aux bacilles tuberculeux de toutes les personnes
dans les endroits où elles peuvent être exposés à la tuberculose. Elles comprennent :
• Mise en place d’un plan de contrôle de l’infection dans les établissements sanitaires ;
• Triage des patients avec signes ou symptômes évocateurs de tuberculose, ou déjà diagnostiqués ;
• Séparation des patients atteints de TB respiratoire présumée ou avérée pour réduire la
transmission de M. tuberculosis aux agents de santé ou à d'autres personnes fréquentant les
établissements de santé ;
• Diagnostic précoce des patients atteints de TP avec Initiation rapide du traitement
antituberculeux ;
• Il est recommandé de placer les patients atteints de tuberculose contagieuse en particulier les MR
dans une chambre dont les caractéristiques aérauliques sont maitrisées : chambre à pression
négative ou, à défaut, chambre individuelle avec « porte maintenue fermée » et un taux de
renouvellement de l’air d’au moins 6 volumes/heure ;
• Séparation entre les patients atteints de TB présumés et les patients les plus immunodéprimés
(PVVIH, Enfants…) au cours de l’hospitalisation, lors des examens complémentaires ou lors des
consultations pour éviter la transmission ;
• Promotion de l’hygiène respiratoire chez les patients avec signes ou symptômes évocateurs de
tuberculose, ou déjà diagnostiqués ;
• Les déplacements du malade hors de sa chambre sont à limiter au strict minimum tant que le
patient est considéré́ comme contagieux et le malade doit porter un masque chirurgical couvrant
la bouche et le nez ;
• Il faudrait réduire le plus possible le temps passé dans les établissements de santé.
Mesures environnementales :
Ventilation :
L’ensoleillement et surtout la ventilation de l’environnement réduisent considérablement le risque

transmission de l’infection. Il existe 3 modes de ventilation de l’environnement différents :
• Ventilation naturelle :
- Maintenir ouvertes les portes et les fenêtres donnant sur des couloirs bien ventilés dont les
fenêtres sont ouvertes.
- Les lits des patients doivent être placés à proximité des murs avec l’extérieur et des fenêtres
ouvertes.
- S’assurer que les zones environnantes, y compris les couloirs, sont bien ventilées pour
garantir une dilution rapide de l’air provenant de la chambre du patient.
• Ventilation mixte : si le couloir n’est pas bien ventilé, la porte de la chambre doit être maintenue
fermée. Il est possible d’ajouter un ventilateur d’extraction pour accroître l’évacuation de l’air à
travers les fenêtres ouvertes.
• Ventilation mécanique : La ventilation mécanique résulte de l’utilisation d’un ventilateur pour
forcer l’air à se renouveler et à circuler. Elle fonctionne en générant dans la pièce une pression
négative qui oriente le flux d’air vers l’intérieur.
53
Les salles de précautions aériennes doivent bénéficier d’un taux de renouvellement de l’air ≥12 RPH et d’un
contrôle directionnel du flux d’air.
Dispositifs à rayonnement ultraviolet germicide (UVGI) :
Dans l’impossibilité d’atteindre une ventilation suffisante à cause de : la météorologie (hiver, nuit) ou de
la structure du bâtiment, une option complémentaire consiste à installer dans la partie haute des salles
ou sous protection des dispositifs à rayonnement ultraviolet germicide (UVGI).
Mesures de Protection Personnelle

Pratique des gestes d’hygiène des mains avant et après tout contact avec un patient :
Les gestes d’hygiène des mains préviennent la propagation des infections. Se laver les mains à l’eau
courante et au savon lorsqu’elles sont visiblement souillées ou contaminées par des matières protéiques.
Utiliser un produit à base d’alcool pour la décontamination des mains de routine dans les cas où les mains
NE sont PAS visiblement souillées.
Équipements de protection individuelle (EPI) :
L’utilisation correcte des EPI appropriés par les soignants les protège de l’exposition à certains types de
maladies infectieuses notamment la TB. Les type de EPI à utiliser pour le personnel de santé :
• Appareil de protection respiratoire filtrant contre les particules (FFP2 ou N95) dans le cadre de
précautions aériennes : pour pénétrer et dispenser des soins aux patients dans les unités
d’isolement, en contrôlant l’étanchéité de l’appareil avant chaque usage.
• Gants à usage unique
Le port d’EPI ne dispense pas de la pratique systématique des gestes d’hygiène des mains. Il faut retirer
dès que possible tous les EPI après avoir dispensé les soins et éviter de contaminer.
Règles d’hygiène pour la toux et la respiration :
Les règles d’hygiène pour la toux et la respiration permettent de réduire le plus possible la propagation de
l’infection en période contagiosité. Tous les patients, les visiteurs et les soignants doivent être encouragés
à appliquer à tout instant ces règles pour contenir leurs sécrétions respiratoires. Lors d’un accès de toux
ou d’un éternuement :
• Se couvrir le nez et la bouche
• Jeter le mouchoir usagé directement après
• Pratiquer les gestes d’hygiène des mains
En cas de toux (période de contagiosité) : envisager le port d’un masque chirurgical par le patient en dehors
de la salle d’isolement.
5.2.2. Prévention de la transmission de la tuberculose dans les ménages
Les procédures citées ci-dessous permettent de lutter de manière simple et efficace contre l’infection
tuberculeuse à domicile :
• Promouvoir une bonne hygiène de vie et communiquer clairement sur les moyens de se protéger
et de protéger l’entourage contre les sécrétions respiratoires responsables de la transmission de
54
l’infection tuberculeuse, que ce soit à la maison, à l’école…. La dissémination des bactéries survient
en effet lorsqu’un patient atteint de TP bacillifère tousse, éternue, parle ;
• Aérer/ventiler suffisamment les maisons, en particulier les pièces où des sujets tuberculeux
contagieux passent beaucoup de temps : Conseiller aux patients et leur famille d’ouvrir
fréquemment les portes et les fenêtres chez eux afin d’aérer et d’ensoleiller leur domicile ;
• Fournir des séances d’éducation sanitaire, au profit des patients tuberculeux, leurs familles et
leurs contacts proches, à propos de la transmission de la TB et sur les mesures de lutte contre
l’infection tuberculeuse ;
• Appliquer les règles d’hygiène respiratoire :
- Se couvrir la bouche et le nez chaque fois qu’ils toussent ou éternuent ;
- Cracher dans un récipient avec couvercle et le refermer ;
- Se laver les mains après tout contact avec les sécrétions respiratoires ;
- Au cas où les patients utilisent des mouchoirs en papier, les jeter après usage dans une
poubelle et refermer le couvercle.
• En cas de frottis positif, les patients tuberculeux doivent :
- Dormir seuls, si possible, dans une pièce séparée et suffisamment bien ventilée avec port d’un
masque chirurgical au contact avec les autres membres de la famille ;
- Passer le moins de temps possible dans des structures collectives ou des transports publics.
55
6. Prise en charge de l’infection Tuberculeuse Latente (ITL)
En absence d’un test de dépistage « de référence » pour l’ITL, la charge mondiale de l’infection
tuberculeuse n’est pas connue avec certitude. Cependant, on estime que jusqu’à un quart de la population
mondiale est infectée par M. tuberculosis. Plusieurs études ont montré qu’en moyenne 5 à 10 % des
personnes infectées développeront une tuberculose évolutive au cours de leur vie, généralement dans les
deux ans suivant la primo-infection. Cependant, ce risque de passage de l’ITL à la TB évolutive est majoré
par un ensemble de facteurs intrinsèques, le plus important étant le profil immunologique. Le tableau 19
indique le risque relatif approximatif de réactivation d’une ITL selon le facteur de risque, par rapport à la
population générale.
Tableau 19. Facteurs de risque et risques relatifs de réactivation d'une TB
Facteur de risque Estimation du risque relatif

Risque élevé
Infection par le VIH avec test immunologique positif 18
Greffe d’organe solide avec traitement immunosuppresseur 20–74
Silicose 30
Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse 10–15
Hémopathie maligne (leucémie, lymphome) 16
Infection tuberculeuse récente (deux ans ou moins) 15
Risque accru
Corticoïdes (équivalent 15 mg prednisolone/j pendant 2 à 4 semaines) 4,9
Diabète sucré * 1,5
Cancer de la tête et du cou et du poumon 2,5 - 6.3
Insuffisance pondérale (Poids corporel idéal < 90 % ou IMC ≤ 20) 2–3
Jeune âge au moment de l’infection (< 5 ans) 2.2–5
Consommation de tabac 1,6
Consommation excessive d’alcool 3
Radiographie pulmonaire anormale – granulome 2
Risque faible
Personne infectée sans aucun facteur de risque connu et radiographie
1
pulmonaire normale
Alors que le dépistage de la TB évolutive et le traitement adéquat aient été pendant longtemps les deux
principaux piliers de la lutte contre la TB, les nouvelles approches indiquent qu’il est essentiel de réduire
le réservoir d’ITL au moyen de traitement préventif de la TB (TPT) pour atteindre l’objectif ambitieux de
mettre fin à la tuberculose en 2030.
La prise en charge de l’ITL comprend un ensemble d’interventions :
• Élimination d’une TB évolutive à travers le dépistage systématique parmi les groupes à haut risque
• Identification des personnes qui doivent être testées pour ITL
• Administration, aux personnes éligibles parmi les groupes à haut risque de TB, un TPT efficace et
sûr de façon que la majorité des personnes qui commencent un traitement le suivent jusqu’à son
terme, sans risque ou avec un risque minime de manifestations indésirables
• Suivi et évaluation du processus
56
6.1. Différences entre ITL et tuberculose évolutive
Le tableau ci-après montre les principales différences entre l’ITL et la TB évolutive.
Tableau 18. Différences entre l’ITL et la TB évolutive
ITL Tuberculose évolutive

L’hôte héberge un nombre limité de mycobactéries Les bactéries peuvent se multiplier et environ la moitié
qui sont incapables de se multiplier à cause de des cas de tuberculose se manifeste dans le poumon.
l’efficacité de son système immunitaire.
Les bactéries sont inactives, mais restent vivantes Les bactéries sont actives dans l’organisme.
dans l’organisme et peuvent se réactiver plus tard.
L’individu ne ressent aucun symptôme et rien Un individu ayant une tuberculose pulmonaire active
n’évoque une infection tuberculeuse au cours de présente une toux productive parfois striée de sang et
l’évaluation médicale. d’autres symptômes généraux accompagnateurs :
fièvre, sueurs nocturnes, anorexie, fatigue, perte de
poids, etc.
L’ITL peut être confirmée par le test IDR à la La tuberculose est diagnostiquée par les tests de
tuberculine ou IGRA. Mais les PVVIH peuvent avoir microscopie, les tests d’amplification d’acides
un test IDR négatif malgré la présence du BK dans nucléiques (Xpert MTB/RIF), la culture et dans de rares
leur organisme à cause de leur immunodéficience. cas l’histopathologie.
La vaccination au BCG habituellement peut induire La vaccination au BCG n’interfère pas avec les résultats
une fausse réaction positive. de laboratoire.
Le traitement de l’ITL diminue le risque de Avec un traitement standard et recommandé, la TB
progression vers une TB maladie, bien que la maladie peut se guérir facilement, même chez les
couverture protectrice puisse être limitée dans le PVVIH.
temps.
L’individu atteint d’une ITL ne peut pas transmettre Le patient atteint d’une tuberculose maladie (surtout la
le bacille aux personnes de son entourage. TP) peut transmettre les bacilles aux autres.
L’examen microscopique des crachats est négatif. L’examen microscopique des crachats peut être positif.
La radiographie est tout à fait normale La radiographie peut être anormale
L’ITL devrait envisager le traitement préventif à La tuberculose évolutive a besoin d’un traitement
l’isoniazide (TPI) pour prévenir la tuberculose curatif standard contre la TB
maladie.
Ne nécessite pas d’isolement respiratoire Peut nécessiter un isolement respiratoire
N’est pas un cas de tuberculose Est un cas de tuberculose
57
6.2. Traitement préventif de la tuberculose
Bien que ce traitement soit dit « préventif » ou « prophylactique », il s’agit en fait du traitement de
l’infection tuberculeuse latente.
6.2.1. Groupes à risque ciblés par le TPT
Le TPT est indiqué chez les groupes qui sont susceptibles de développer la TB évolutive suite à une infection
et qui ne présentent pas de signes cliniques et/ou radiologiques de TB. Les groupes cibles du TPT retenus
par le PNLAT sont les suivants :
• Sujets contacts domestiques de patients atteins de TB respiratoire bactériologiquement confirmée
• Personnes vivant avec le VIH
• Patients souffrant de silicose,
• Patients commençant un traitement contre le facteur de nécrose tumorale alpha (anti-TNF α) ou
s’y préparant
• Patients dialysés
• Patients se préparant à une greffe d’organe ou de cellules souches sanguines
NB : Pour les sujets contacts domestiques des patients atteints de TB pharmacorésistante, il faut : i)
évaluer le risque de TB et ii) discuter au cas par cas avec le comité national technique de TB de, l’éligibilité,
du régime et des modalités de la surveillance du TPT.
6.2.2. Préalables au TPT
La mise sous TPT nécessite un certain nombre de mesures qui doivent être entreprises comme synthétisé
dans l’algorithme 11 ci-après sur le dépistage et le traitement préventif de la tuberculose.
Éliminer une tuberculeuse évolutive
L’institution d’un TPT ne peut être envisagée qu’après avoir complètement éliminé une TB évolutive par les
examens cliniques, radiologiques et éventuellement bactériologiques adéquats. Les modalités de
dépistage systématique et les algorithmes utilisés pour éliminer une TB évolutive chez les groupes ciblés
par TPT sont détaillés dans le chapitre 2 sur le dépistage de la TB (Cf algorithmes 3, 4 et 6).
En l’absence de cette précaution, il y a risque de sélection de mutants résistants car le TPT se base sur une
monothérapie (ou une bithérapie) qui n’est pas compatible avec le traitement curatif de TB où le nombre
de bacilles est élevé. La persistance d’un doute sur l’existence d’une TB évolutive conduira toujours à
utiliser un traitement antituberculeux complet.
Dépistage de l’infection tuberculeuse latente

Les tests immunologiques, comme l’IDR et IGRA, mesurent la réponse immunitaire de l'hôte suite à
l’infection par le bacille tuberculeux et visent à identifier les sujets qui présentent une ITL. Le dépistage de
l’ITL est basé sur ces deux tests :
• IDR à la tuberculine : constitue le principal moyen de diagnostic de l’ITL. Sa principale faiblesse est
son incapacité à distinguer une réaction tuberculinique due à une ITL d’une réaction associée, une
vaccination antérieure avec le BCG, une infection par une mycobactérie non tuberculeuse ou une
TB évolutive.
58
• Tests de libération de l’interféron gamma (IGRA) : mesure la production d’interféron gamma par
les cellules immunitaires en réponse à une stimulation par les antigènes de M. tuberculosis. Le
patient n’a pas à retourner au laboratoire pour obtenir le résultat de ce test qui peut être effectué
en 24 heures Ce test requiert des installations plus sophistiquées ; il est donc plus coûteux.
Directives du PNLAT en matière de dépistage de l’ITL

• Dans le cadre du PNLAT, l’IDR à la tuberculine constitue le principal moyen de dépistage l’ITL dans
le contexte national
• La confirmation de l’ITL par un test immunologique positif est exigée pour démarrer un TPT chez :
- Les enfants (âgés ≥ 5 ans), adolescents et adultes qui sont des contacts domestiques étroits
- Les autres populations cibles candidats à un TPT à l’exception des sujets contacts et des PVVIH
• La confirmation de l’ITL par un test immunologique positif n’est pas exigée pour démarrer un TPT
chez :
- Les patients vivant avec le VIH
- Les contacts domestiques âgés de <5 ans.
Évaluer les effets indésirables possibles et éliminer les contres indications

Le risque d’effets indésirables sera évalué dans tous les cas et conduira à choisir, éventuellement, le
meilleur schéma thérapeutique possible, voire à renoncer à entreprendre le TPT si le rapport
bénéfice/risque est défavorable.
Le bilan de la fonction hépatique n’est pas nécessaire en dehors de la présence d’antécédents d’atteinte
hépatique, de maladie chronique du foie (hépatite virale…), de malades sous traitement hépatotoxique,
d’infection par le HIV ou de consommation régulière d’alcool, d’âge de plus de 65 ans ou de grossesse ou
la période du postpartum (3 mois qui suivent la délivrance). Dans le cas où des anomalies sont révélées
par ce bilan, on peut renoncer à entreprendre le TPT si le rapport bénéfice/risque est défavorable.
De même, si un effet indésirable survient en cours de traitement, on reconduira cette analyse
bénéfice/risque avant de décider de la poursuite du traitement, de sa modification ou de son arrêt.
Les contres -indications de l’isoniazide et de la rifampicine ont été déjà détaillés dans le tableau 5 (Cf.
chapitre 4.2). Les contres indications de la rifapentine sont : i) ictère, ii) hypersensibilité à la rifapentine, iii)
antécédent de troubles hématologiques sévères (thrombocytopénie, purpura) dus aux rifamycines.
Évaluer les risques de mauvaise observance
L’observance est la clef du succès d’un TPT. Le TPT n’apporte un bénéfice que si le taux d’observance du
traitement est suffisamment élevé. Toute mauvaise observance ou interruption précoce de ce TPT réduit
son efficacité protectrice et peut accroître le risque pour la personne de développer une TB évolutive.
Toute initiation de chimioprophylaxie sera donc associée à une organisation du suivi pour assurer cette
bonne observance.
59
Figure 13. Algorithme 11 : Dépistage et le traitement préventif de la tuberculose (TPT)
1. TCT : Test citané à la tuberculine ; IGRA : test à l’interfron gamma.
60
6.2.3. Régimes du TPT
Le traitement préventif à l’isoniazide (TPI) pendant six mois est le protocole le plus largement utilisé dans
le contexte des programmes et est devenu un standard pour le TPT chez les adultes et les enfants VIH-
positifs ou VIH-négatifs, et dans les pays à forte ou faible incidence de la tuberculose. Son efficacité
protectrice atteindrait 90% dans certaines études. Mais cette efficacité elle est susceptible d’être affaiblie
par la mauvaise compliance. Chez les PVVIH, le TPI permet d’éviter les interactions avec certains
médicaments des antirétroviraux et de réduire le risque global de tuberculose de 33 % (risque relatif).
Des résultats d’essais cliniques montrent une efficacité de la prévention équivalente avec un protocole de
TPT plus court à base de rifamycine (3 RH et 3 HP). Ces protocoles présentent clairement plusieurs
avantages : une meilleure observance due à la durée plus courte du traitement et moins de manifestations
indésirables.
Tenant compte des recommandations de l’OMS (2020) d’utiliser les régimes courts du TPT tout en tenant
compte de l’âge, de la disponibilité des formulations adaptées aux jeunes enfants et du statut VIH. Les
régimes du TPT préconisées par le PNLAT (6H, 3 RH et 3 HP) sont, détaillés dans le tableau ci-après.
Tableau 19. Régimes du TPT selon le profil des populations cibles
Statut Population en fonction Régime

Régime alternatif Observation
VIH de l’âge et le poids préféré
3 RH prise 6 H prise quotidienne
Enfants poids < 25 kg
quotidienne si 3RH non disponible
Si PH 150/150 mg en ADF est
disponible dans le futur :
VIH Enfants ≥ 25 kg et 3 RH prise 6 H prise quotidienne - 1ère Option : 3 PH prise
adolescents < 15 ans quotidienne si 3RH non disponible hebdomadaire
Négatif
- 2ème option : 3 RH prise
quotidienne
3 RH prise
Adolescents ≥ 15 ans et 3 PH prise
quotidienne si 3 PH
adultes hebdomadaire
non disponible
VIH Enfants, adolescents et 6 H prise
positif adultes quotidienne
R : rifampicine ; H : isoniazide ; P : Rifapentine
On ne dispose à ce jour d’aucune donnée probante sur l’utilité de répétitions d’un TPT et l’OMS ne
recommande pas la répétition d’un TPT. La durée de protection pour les traitements de 6 à 9 mois
d’isoniazide est de 6 à 7 ans chez les personnes VIH-négatifs et de 8 ans chez les PVVIH.
6.2.4. Posologies journalières des médicaments du TPT
Le nombre de comprimés par tranche de poids pour le régime de TPT à l’isoniazide est présenté dans les
tableaux 20 et 21.
61
Tableau 20. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide àadministrer aux
personnes ayant un poids < 25 kg
Tranche de poids Nombre de comprimés
en Kg H 50 mg ou H 100 mg
[4-7] 1 1/2
[8-11] 2 1
[12-15] 3 1 et 1/2
[16-24] 4 2
 25 Il est recommandé d’utiliser les formulations adultes : un comprimé H 150
Tableau 21. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide à administrer aux
personnes ayant un poids ≥ 25 kg
Tranche de poids en Nombre de comprimés

kg H 150 mg et H 100 mg
[25 -29] 1 0
[30 – 34] 1 1
[35 – 49] 2 0
[50 – 64] 2 0
 65* 2 1
* Pour les personnes dont le poids est de 65 kg et plus et sont âgées de 65 ans et plus, il faut utiliser les posologies journalières
recommandées pour la tranche de poids de 50-64 kg.
Le nombre de comprimés par tranche de poids pour le régime de TPT à l’isoniazide et rifampicine est
présenté dans les tableaux 22 et 23.
Tableau 22. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide et la rifampicine à
administrer aux personnes ayant un poids < 25 kg
en Kg RH 75/ 50 mg
[4-7] 1
[8-11] 2
[12-15] 3
[16-24] 4
62
Tableau 23. Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide et la rifampicine à
administrer aux personnes ayant un poids ≥ 25 kg
Tranche de Nombre de comprimés

poids en kg Soit combinaison de 2 ADF Soit 1 ADF
RH 300/150 mg et RH 150/75 mg (Si RH300/150 mg nondisponible)
RH 150/75 mg
[25 -29] 1 0 2
[30 – 34] 1 1 3
[35 – 49] 2 0 4
[50 – 64] 2 0 4
 65* 2 1 5
* Pour les personnes dont le poids est de 65 kg et plus et sont âgées de 65 ans et plus, il faut utiliser les posologies journalières
recommandées pour la tranche de poids de 50-64 kg.
Le nombre de comprimés par tranche de poids pour le régime de TPT à l’isoniazide et rifapentine est
présenté dans le tableau 24.
Tableau 24. Nombre de comprimés par jour de l’Isoniazide et la rifapentine à administrer aux personnes
ayant un poids ≥ 30 kg et un âge ≥ 15 ans
en Kg PH 300/ 300 mg
 30 3
6.2.5. Surveillance des patients sous TPT

Éléments de surveillance
La surveillance portera essentiellement sur les éléments suivants :
• Vérification de la présence les signes et symptômes évocateurs de TB afin d’évaluer l’efficacité du
TPT ;
• Explication au patient des signes et symptômes évocateurs de TB ;
• Pesée de la personne à chaque consultation de suivi et ajuster la posologie en conséquence ;
• Vérification systématique de la survenue d’effets indésirables et la prise en charge de tout effet
de toxicité identifié ;
• Rappel à la personne de consulter en cas de survenue d’effets indésirables ;
• Promotion de l’observance et recherche de la cause des doses omises.
Rythme de surveillance
• Cette surveillance peut avoir lieu au moins une fois par mois ou plus souvent selon le besoin de
soins des personnes sous TPT
• Le PNLAT préconise selon le régime utilisé, le rythme suivant :
- 6H : 1er, 2ème, 4ème et 6ème mois du traitement.
- 3 RH ou 3 PH : chaque mois
63
6.2.6. Gestion des effets indésirables
Une synthèse des principaux effets indésirables (hépatite médicamenteuse, réactions cutanées,
neuropathie périphérique, réactions gastro-intestinales à la rifampicine, léthargie, coloration rouge ou
orange des sécrétions biologique) liés à l’isoniazide et la rifampicine ainsi que leurs prises en charge par
une approche basée sur les symptômes sont détaillés respectivement dans les tableaux 16 et 17 (Cf.
chapitre 4.9.3).
Dans certaines situations, on peut avoir recours à un traitement préventif pour éviter l’apparition d’une
neuropathie périphérique induite par l'isoniazide. Ainsi, les femmes enceintes et les personnes atteintes
des conditions suivantes : infection par le VIH, dépendance à l'alcool, malnutrition, diabète, maladie
hépatique chronique, insuffisance rénale doivent recevoir un traitement préventif avec de la pyridoxine
(vitamine B6). (Cf. chapitre 9.4.1)
La prise en charge des éventuelles manifestations indésirables après un traitement par un protocole
comportant l’isoniazide et rifapentine sont détaillés dans le tableau 25 ci- parés. La plupart de ces
manifestations indésirables d’origine médicamenteuse associées aux protocoles HP sont légères, se
résorbent spontanément et ne laissent pas de séquelles.
6.2.7. Gestion des interruptions
Il peut être nécessaire de relancer un TPT après une interruption du TPT. Les mesures proposées pour
gérer les interruptions du TPT tient compte de la durée de l’interruption et du pourcentage du nombre
des doses recommandées qui ont été prises. Les modalités de gestion des interruptions du TPT sont
détaillées dans le tableau 26 ci- parés.
6.2.8. Suivi de l’achèvement du TPT

Il est important de suivre l’achèvement d’un TPT tant pour les soins individuels que pour la gestion des
programmes. Le système d’information doit enregistrer les détails des résultats thérapeutiques pour
chaque personne commençant un TPT. Ces résultats sont détaillés dans le tableau 4 (Cf. chapitre 1.4).
64
Tableau 25. Prise en charge des éventuelles manifestations indésirables après un traitement par un
protocole comportant l’isoniazide et rifapentine
Arrêt et reprise envisagée avec

Manifestations indésirables Arrêt sans reprise
prudence
Syndrome de type grippal (poussées de Si les symptômes sont légers et Si les symptômes sont modérés à
fièvre, frissons et malaise, parfois avec stables, poursuivre le traitement et sévères, envisager d’autres
céphalées, étourdissement ou douleur surveiller étroitement protocoles de TPT sans rifamycine
osseuse) (comme le protocole 6H)
Fièvre d’origine médicamenteuse Envisager une reprise du traitement Si la fièvre est supérieure à 39oC
seulement si la fièvre reste inférieure à 39oC après un épisode précédent de
mais arrêter le traitement fièvre d’origine médicamenteuse
définitivement si la fièvre réapparaît
Nausées persistantes, vomissements Administrer un traitement En cas de nausées, de
fréquents et/ou épisodes persistants de antiémétique ou antidiarrhéique. vomissements ou de diarrhée
selles molles et aqueuses Envisager la reprise du protocole 3HP nécessitant une réhydratation
avec prudence après disparition des agressive
symptômes.
Réactions cutanées Éruption diffuse (pas de vésicule) En cas de nombreuses lésions

Éruption diffuse avec peu de bulleuses / d’ulcérations des
vésicules muqueuses / de syndrome de
Stevens Johnson ou de nécrolyse
épidermique toxique, contacter un
spécialiste et employer des
stéroïdes
Autres réactions d’hypersensibilité Évaluer le degré de gravité clinique des symptômes et s’ils sont graves,
(hypotension, bronchospasmes aigus, envisager d’autres protocoles sans rifamycine (6H) pour le TPT
conjonctivite, thrombocytopénie)
Hépatite (symptômes précoces de Concentrations d’alanine Concentrations d’ALAT/d’ASAT ≥ 5
faiblesse, de fatigue, perte de l’appétit, aminotransférases (ALAT) et fois la limite supérieure de la
nausées persistantes) d’aspartate aminotransférases (ASAT) normale en l’absence de
moins de 5 fois la limite supérieure symptômes.
de la normale et absence de Concentrations d’ALAT/d’ASAT ≥ 3
symptômes fois la limite supérieure de la
normale en présence de
symptômes.
Psychose (attribuable à l’isoniazide) Examen psychiatrique, thérapie

antipsychotique, pyridoxine
Convulsions (attribuable à l’isoniazide) Suspendre la prise d’isoniazide

jusqu’à disparition des convulsions,
évaluer les causes possibles des
convulsions
65
Tableau 26. Mesures pour gérer les interruptions dans TPT
Protocole Durée de
du TPT l’interruption Prochaine étape Mesures suggérées
du traitement
Moins de 2 Reprendre immédiatement le traitement préventif dès le Se pencher sur la raison de
semaines retour et ajouter à la durée totale du traitement le nombre l’interruption
de jours où des doses ont été manquées. Conseiller la personne sur le
Ne pas changer la date prévue de la prochaine visite de suivi TPT et l’aidant sur
mais la dernière visite de suivi sera repoussée du nombre l’importance de
de jours supplémentaires pour compenser les doses l’observance du traitement
manquées (par exemple si un enfant sous le protocole 3HR préventif.
a manqué 3 jours de traitement, continuer le traitement Revoir et convenir du TPT
préventif sur sa durée totale de 3 mois et ajouter 3 jours à avec la personne et des
compter de la date de départ) meilleures façons
d’améliorer l’observance
avec l’aidant.
3HR et 6H
Plus de 2 Si un traitement s’est trouvé interrompu alors que plus de
semaines 80 % des doses prévues dans le protocole ont été prises,
aucune mesure n’est nécessaire. Poursuivre en appliquant
ce qui reste du traitement conformément au plan original.
Si moins de 80 % des doses prévues dans le protocole ont
été prises et si le traitement peut toujours être achevé dans
le temps prévu, à savoir la durée du traitement + 33 % de
temps supplémentaire, aucune mesure n’est nécessaire.
Poursuivre en appliquant ce qui reste du traitement
conformément au plan original.
Si moins de 80 % des doses prévues dans le protocole ont
été prises et s’il ne sera pas possible d’achever le traitement
dans le temps prévu, envisager de recommencer le
traitement depuis le début.
Dose unique Si la personne se souvient d’avoir manqué la dose dans les

hebdomadaire 2 jours qui suivent, elle peut prendre la dose
manquée immédiatement. Poursuivre le calendrier comme prévu à
l’origine (c’est-à-dire continuer à prendre les doses
restantes suivant le même calendrier).
Si la personne se souvient d’avoir manqué la dose plus de 2
jours après, elle peut prendre la dose manquée
immédiatement et changer le calendrier pour une prise
hebdomadaire jusqu’au jour où la dose manquée a été
prise et jusqu’à achèvement du traitement. Cela évitera de
3HP prendre 2 doses hebdomadaires à moins de 4 jours d’écart.
Plusieurs doses Si entre 1 et 3 doses hebdomadaires ont été manquées, le

hebdomadaires traitement se poursuit jusqu’à ce que les 12 doses totales
du protocole soient prises, ce qui prolonge le traitement de 16 semaines
3HP manquées au maximum.
Si toutefois 4 doses hebdomadaires ou plus ont été
manquées, envisager de recommencer le traitement
depuis le début.
Si l’observance d’une prise hebdomadaire régulière n’est
pas possible, envisager d’interrompre le protocole 3HP et
de proposer un autre protocole (prise quotidienne).
66
67

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DIRECTIVES DU PNLAT EN MATIÈRE DE

PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE ET

1.2. Définitions des résultats du traitement curatif de tuberculose .................................................... 6

4.6. Gestion du traitement des patients en interruption de traitement ............................................ 43

4.8. Mesures d’accompagnement du traitement ............................................................................... 45

4.10. Traitement adjuvant .................................................................................................................... 49

5.2. Lutte contre transmission l’infection tuberculeuse ..................................................................... 52

1.1.1. Classification fondée sur le siège anatomique de la maladie

1.1.2. Classification basée sur les antécédents de traitement antérieur de la TB

1.1.3. Classification basée sur le statut VIH

Tableau 1. Définitions des cas de tuberculose selon le statut VIH

Statut VIH Définition

1.1.4. Classification basée sur la résistance aux médicaments

Catégorie de résistance Définition

1.2. Définitions des résultats du traitement curatif de tuberculose

1) La réponse bactériologique fait référence à une conversion bactériologique sans réversion.

2) Les raisons de ce changement sont les suivantes :

1.3. Définition de l’infection tuberculeuse latente (ILT)

Tableau 4. Définitions des issues du traitement préventif de la TB

• Les cas contacts ;

Figure 1. Filière intégrée pour les algorithmes du dépistage de la tuberculose

Les sujets contacts à dépistés en priorité sont :

3.2. Devant une tuberculose extra-pulmonaire présumée (TEP)

• Épidémiologiques : notion de contage tuberculeux connu

3.3. Spécificités du diagnostic de la TB chez les PVVIH

3.4. Place des outils de diagnostic de la résistance aux antituberculeux

3.5. Algorithmes de diagnostic

L'interprétation du test LF-LAM, détaillée dans l’algorithme 8 ci-après.

• Assurer une guérison complète du patient et restaurer sa qualité de vie et sa productivité en

4.1. Règles à respecter dans le traitement antituberculeux

• Utilisation de médicaments antituberculeux en association à dose fixe (ADF) : l’utilisation des

Tableau 5. Principales contre-indications des médicaments antituberculeux de première ligne.

• Insuffisance hépatique sévère

• Névrite optique préexistante, quelle que soit l’étiologie

4.3. Présentations et dosages des antituberculeux

Médicaments Présentation Dosage

Rifampicine (R) Sirop 2% 5 ml=100 mg

Ethambutol (E) Comprimé 100 mg

Médicaments Présentation Dosage

Ethambutol (E) Comprimé 400 mg

Isoniazide (H) 10 (7-15) ** 5 (4-6)

Rifampicine (R) 15 (10-20) 10 (8-12)

Pyrazinamide (Z) 35 (30-40) 25 (20-30)

Ethambutol (E) 20 (15-25) *** 15 (15-25) **

Phase intensive Phase de continuation

* E n’est donné que dans les formes graves de TB.

Phase intensive Phase de continuation

* Dosages basés sur avis d'experts.

4.5. Régimes thérapeutiques

4.5.1. Chez les nouveaux cas de TB enfants et adolescents

Durée et composition du régime de traitement

Enfants âgés < 3 mois ou pesant < 3 kg

• TB des ganglions lymphatiques intra-thoracique avec obstruction des voies respiratoires

• Si le test Xpert détecte le Mycobacterium tuberculosis sans résistance à la rifampicine, le patient

• Si le test Xpert détecte le Mycobacterium tuberculosis avec résistance à la rifampicine, alors un

4.7.2. Pratiques de surveillance après le traitement

• Information concernant la maladie, le régime thérapeutique et les effets indésirables des

4.9. Gestion des effets indésirables des antituberculeux de 1ère ligne

• Une posologie appropriée en fonction du terrain (comorbidités, prise médicamenteuse, grossesse,

4.9.3. Gestion des effets indésirables

Principaux effets indésirables des antituberculeux de 1ère ligne

Médicament Fréquent Occasionnel Rare

* Plus fréquent en administration intermittente qu’en administration quotidienne.

Ethambutol (E) 20 (15-25) * 15 (15-25)