Etude pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain au Sahel : NDjamna, Tchad

INAUGURALDISSERTATION zur Erlangung der Wrde eines Doktors der Philosophie

Vorgelegt der Philosophisch-Naturwissenschaftlichen Fakultt der Universitt Basel

von Nadjitolnan Othingu aus dem Tschad

Basel, 2005

Genehmigt von der Philosophisch-Naturwissenchaftlichen Fakultt der Universitt Basel auf Antrag der Herren Prof. Dr. Marcel Tanner, Dr. Kaspar Wyss und PD.Dr. Blaise Genton Basel, den 7. Juni 2005

Prof. Dr. Hans-Jakob Wirz Dekan

DEDICACE

En mmoire de Mon pre Gilbert OTHINGUE Mon oncle paternel TADORNGUE

A mes enfants Arlette OTHINGUE Petigeorge OTHINGUE Niko OTHINGUE Tatiana OTHINGUE

Table des matires ___________________________________________________________________________ TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESUME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUMMARY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZUSAMMENFASSUNG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREMIERE PARTIE : Caractristiques gnrales de ltude. . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 1
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

i v ix xiii 1 3 3 4 5 6 8 15 15 15 17 17 18 20 23

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Situation du paludisme dans le monde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Approche de contrle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paludisme en milieu urbain au Sahel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rfrences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 2
2.1 2.2

But et objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

But. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 3
3.1 3.2 3.3 3.4

Cadre de ltude. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rpublique du Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etat de sant de la population. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Politique Nationale et Systme de Sant au Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville de NDjamna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DEUXIEME PARTIE : Etude de la morbidit palustre et de la qualit de soins dans les centres de sant de premier recours en milieu urbain au Sahel, NDjamna Tchad. . . . . . . . 27

Chapter 4

Urban malaria in the Sahel : Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad. . . . . . . . . . 29 Qualit des soins du paludisme simple dans les tablissements de sant de premier recours au Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 5

45

Chapitre 6

Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Table des matires ___________________________________________________________________________ TROISIEME PARTIE : Etude de la morbidit palustre et du recours aux soins chez les enfants de moins de 5 ans en milieu urbain au Sahel, Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . 81 Chapitre 7 Prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain au Sahel, Tchad. . . . . . . . . 83 Distribution spatiale du paludisme infection et du paludisme morbidit Confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain, Tchad. . . . 101 Prise en charge du paludisme domicile par les parents denfants en milieu urbain au Sahel, Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 8

Chapitre 9

115 133 135

QUATRIEME PARTIE : Discussion gnrale et conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . Chapitre 10

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

Discussion gnrale et conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Frquence et saisonnalit de la transmission du paludisme en milieu urbain au Sahel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Personnels de sant et parents denfants face au diagnostic du paludisme ... Prise en charge du paludisme par les personnels de sant et la communaut. . . . . . . Implication du plan national de lutte contre le paludisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rfrences. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 136 140 145 147 149

ANNEXE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANNEXE I ANNEXE II ANNEXE III ANNEXE IV ANNEXE V Provenance des malades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fiche denqute provenance des malades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grille dobservation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Questionnaire individuel enqute mnage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulletin dexamen parasitologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157 159 161 163 167 173 175

Curriculum Vitae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Liste des figures ___________________________________________________________________________ LISTE DES FIGURES Figure 3 : Figure 4.1 : Figure 4.2 : Figure 4.3 : Figure 5.1 : Figure 5.2 : Figure 5.3 : Figure 6 : Figure 7.1 : Figure 7.2 : Schma conceptuel de la pyramide sanitaire du MSP. . . . . . . . . . . . . . . Age distribution of the population of N'Djamna in comparison with the study population. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seasonality of presumptive malaria in first contact level health facilities of governmental and private providers. . . . . . . . . . . . . . Frequency of microscopy-confirmed presumptive malaria cases by month. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niveau socio-conomique des malades par secteur de sant. . . . . . . . . . Score de la qualit de relation interpersonnelle par secteurs de sant. . . Score de la qualit de relation technique par secteurs de sant. . . . . . . . Utilisation des centres de sant en fonction de la distance (nouveaux cas/100 000 hab.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prvalence du paludisme confirm et volution de la densit des parasites par ge et par saison. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prvalence du paludisme peru par les parents dans la population totale des enfants malades au cours des 7 derniers jours prcdents l'enqute par ge et par sexe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distribution spatiale des FS/GE positifs dans la population totale des enfants prlevs par ge et par saison. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choix des soins de sant en fonction de la dure de la maladie. . . . . . . . Choix des soins de sant en fonction du niveau socio-conomique des parents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 41 42 43 52 54 55 77 90

91 107 121 123

Figure 8 : Figure 9.1 : Figure 9.2 :

___________________________________________________________________________

Liste des tableaux ___________________________________________________________________________ LISTE DES TABLEAUX Tableau 3.1 : Indicateurs de sant au Tchad en comparaison l'Afrique Subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 3.2 : Evolution des principaux problmes de sant par rapport au total de nouveaux cas chez les enfants de 0 11mois (en pourcentage) de 1994 2003. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Table 4.1 : Proportional distribution of the attendances of study population By months and type of provider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Table 4.2 : Frequency of presumptive malaria and microscopy-confirmed diagnoses by age category and type of provider. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Table 4.3 : Frequency of presumptive malaria and microscopy-confirmed diagnoses by level of training of health professionals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 5.1 : Attributs de qualit de relation interpersonnelle et technique de consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 5.2 : Indicateurs socio-conomiques des malades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 5.3 : Evaluation de la relation interpersonnelle par secteur de sant. . . . . . . . Tableau 5.4 : Evaluation de la technique de diagnostic du paludisme par secteur de sant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 6 : Caractristique des problmes de sant par type de quartier. . . . . . . . . . Tableau 7.1 : Relation entre la morbidit perue et la parasitmie confirme par saison. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.2 : Performance diagnostique daccs palustre pos par les parents denfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 7.3 : Diagnostic du paludisme confirm selon les caractristiques socioconomiques des parents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 8.1 : Prvalence des FS/GE positifs sur le total des prlvements par saison . Tableau 8.2 : Dtermination des FS/GE positifs dans la population totale des enfants malades au cours des 7 derniers jours par entit gographique et par saison de transmission. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 9.1 : Indicateurs socio-conomiques des parents denfants. . . . . . . . . . . . . . . Tableau 9.2 : Choix des soins de sant en fonction de la distance au centre de sant le plus proche, du niveau dinstruction et de la religion des parents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 9.3 : Choix du type de recours aux soins selon le sexe et lge des enfants enquts. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 10.1 Erreurs de diagnostic clinique du paludisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tableau 10.2 Niveau de seuils de parasitmies Plasmodium falciparum pour le diagnostic des accs palustres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

20 38 39 40 50 51 53 55 69 92 93 94 106

109 119

122 124 137 138

___________________________________________________________________________

Liste des cartes ___________________________________________________________________________ LISTE DES CARTES Carte 3.1 : Carte 3.2 : Carte 3.3 : Carte 6.1 : Carte 6.2 : Carte 6.3 : Carte 6.4 : Carte 6.5 : Carte 6.6 : Carte 8.1 : Carte 8.2 : Carte 9.1 : Carte 9.2 : Rpublique du Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localisation des structures sanitaires du Tchad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extension spatiale de la ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Population et densit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Types de quartiers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aires de recrutement de la Polyclinique n 1 (nouveaux cas pour 100 000 habitants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aires de recrutement de la clinique mdicale Providence (nouveaux cas pour 100 000 habitants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aires de recrutement du centre de sant de Farcha (nouveaux cas pour 100 000 habitants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aires de recrutement du centre de sant de lOrdre de Malte (nouveaux cas pour 100 000 habitants). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zones de risque potentiel du paludisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diffrenciation gographique de la transmission du paludisme par saison Localisation des structures de sant publiques et prives de NDjamna, 2003. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Points de vente illicite des produits pharmaceutiques NDjamna, 2003. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 22 24 68 68 71 72 74 75 111 112 125 127

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Remerciements ___________________________________________________________________________ REMERCIEMENTS Au moment o je prsente cette thse, je ne saurais manquer de tmoigner ma gratitude et remerciements aux institutions et aux multiples personnes sans lesquelles les travaux nauraient pu tre raliss. Ma gratitude va tout dabord au Special Programme for Research and Training in Tropical Disease de lOrganisation Mondiale de la Sant (TDR/OMS) et lOMS/AFRO qui ont bien voulu, dans le cadre de linitiative Faire reculer le paludisme , financer ma formation. Pour ses dmarches administratives pour lobtention de ma bourse de thse, sa capacit dchanges scientifiques et dencadrement, ses encouragements, ses coups de tlphone, ses mails et fax, son accueil chaleureux au sein de sa famille, merci mon directeur de thse, Dr Kaspar Wyss. Grce vous, l'amour que javais pour les recherches s'est transform en vritable passion. Pour sa gnrosit humaine, sa disponibilit, ses encouragements intellectuels, ses critiques constructives, sa passion pour un travail bien fait et prcis, merci mon co-directeur de thse, PD. Dr Blaise Genton. Pour avoir appuy ma demande de bourse, facilit mon inscription lUniversit de Ble, permis dintgrer son illustre institution et pour ses enseignements saisissants et passionnants, ses encouragements scientifiques et moraux, sa sympathie et sa gentillesse, merci au Prof. Dr Marcel Tanner. Pour avoir accept de faire partie du Jury, merci au Dr Gerd Pluschke. Pour leurs enseignements saisissants et passionnants, leurs appuis scientifiques, merci au PD. Dr Christian Lengeler et au PD. Dr Tom Smith. Jaimerais galement remercier lquipe de recherche et ladministration du CSSI/NDjamna qui ont mis ma disposition toute la structure ncessaire de travail. Je voudrais remercier tout particulirement le Directeur, Dr Daugla Doumagoum Moto ; le charg de Recherches, Dr Ymadji NDikhor ; lAdministrateur, M Jean Nassengar ; lInformaticien, M Nathan Nabe ; lquipe sant des nomades ; le secrtariat, Mmes Charline Toh-Gou, Albertine Lardjim et le Personnel dAppui notamment Kossi Ganda, Jimmy Ban-Horngu, Tchandeu Pierre, Lamgu Paul, Dounia Paul et Firmin. Je remercie par ailleurs lquipe du Centre Suisse en Sant Internationale de Ble notamment Dr Nik Lorenz pour son accueil, sa sympathie et sa sincre collaboration, Dr Guy Hutton, M Fabrizio Tediosi pour leurs soutiens moraux, Mmes Margrith Slaoui, Anne-Rosa Cirillo et Doris Magdalinski pour leur attitude accueillante et lefficacit de leur service.

Remerciements ___________________________________________________________________________ Je reste galement reconnaissant envers les personnes suivantes du Programme National de Lutte Antipaludique du Tchad pour leur collaboration durant la recherche. Dr Issa DonanGouni, Coordinateur du programme et M Emmanuel Ghonata , technicien de laboratoire. Je voudrais tmoigner toute ma gratitude au Ministre de la Sant Publique qui a bien voulu me dlivrer lautorisation de recherche et lautorisation dabsence pour finaliser cette thse. Je suis spcialement reconnaissant au Directeur de la Planification du Ministre de la Sant Publique, M. Ouadjon Ouarmaye et M Naoudji Yamamra pour leur soutien administratif. Jaimerais galement remercier tous mes collaborateurs de la Division du Systme dInformation Sanitaire (DSIS) et de la Division de la Planification (DP) de leurs encouragements moraux. Je suis galement oblig lgard de mes amis doctorants de lUniversit de Ble/Suisse et dailleurs, notamment Savadogo Eugne Bonaventure, Moustapha Ould Taleb et Sogoba Nafomon pour les moments passs ensembles et ceux venir. Ma sincre gratitude sadresse toutes les personnes qui mont aimablement prt leur concours et leur amiti en Suisse. Je suis reconnaissant au PD. Dr Jakob Zinsstag, au Dr Esther Schelling, Mmes Agns Dor, Dominique Bourgau, Karin Rsli, Rebholz Cornelia, Eliane Ghilardi, Christine Walliser et MM Georges Felber, Markus Hilty, Marcel Braun, Felix Roth, Simon Roelly, Martin Baumann, Mathias Kronig. Plusieurs collgues et amis ont mis des nombreuses remarques et commentaires utiles cette thse. Ma reconnaissance va au Dr Bamb Lamtouin, au Dr Victor Arioza, au Dr Pierre Destexhe, au Dr Alain Forest et M Dabsou Guidaoussou pour leur appui. Je suis galement trs redevable au Dr Alain Prio pour son accueil chaleureux Montpellier/France et sa visite Ble/Suisse. Je voudrais tmoigner toute ma gratitude aux autorits municipales de la ville de NDjamna, aux responsables des structures de sant enqutes, aux chefs de quartiers, aux malades et aux parents denfants de leur prcieuse collaboration. Ma sincre reconnaissance sadresse particulirement au Dr Ngombaye Djaib et au Dr Ndeta de la clinique mdicale Providence , au Dr Ahmat Mahamat Moustapha de la Polyclinique n1, au MM Masrayam Syam NGonal et Betolloum Minguello Raymond du centre de sant de lOrdre de Malte, M Dezoumb Lassou du centre de sant de Farcha,. Je dois beaucoup Lonce Djonta Wadika, Koudori Koye, Ngumadjita Riminan, Toguina Madjiade, Franois Ngamada et Gonnata Pallai de leur inlassable appui tout au long de cette thse. Je voudrais tmoigner toute ma gratitude aux membres de ma famille : Robyangu NGangtanan, Nadnane Martin, Dobingar Allassembaye, Nguenyal Odile, Brahim Ngonyanan, Jacqueline Mingungu, Sara Madjiade, Nol Lona, Jacobeth Mougalbaye pour leur soutien et pour leur reconnaissance de mon travail.

ii

Remerciements ___________________________________________________________________________ Enfin mes remerciements vont mon pouse Franoise Riminan pour toute sa patience, ses encouragements et son amour.

iii

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iv

Rsum ___________________________________________________________________________ RESUME Au Tchad, le paludisme constitue la premire cause de consultation au niveau du premier chelon des soins. En 2003, les centres de sant ont notifi 400 152 nouveaux cas, correspondant environ 22% de tous les problmes de sant notifis. Ce travail prsente la situation pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain au Sahel (Tchad). Il a pour objectifs de : (1) dterminer la part relle du paludisme dans la pathologie gnrale et dans la pathologie fbrile parmi les consultants, (2) valuer la qualit des relations interpersonnelle et technique de la prise en charge du paludisme simple dans les structures de sant de premier recours, (3) dterminer la prvalence du paludisme auprs des enfants de moins de 5 ans. Lapproche propose par cette tude tait la fois de sant publique, pidmiologique et gographique. Les informations ont t recueillies par : (1) Une enqute longitudinale auprs de quatre services de sant (2 services publics et 2 privs) pour dterminer la frquence et la saisonnalit du paludisme prsomptif ; confronter la frquence du paludisme prsomptif avec celle du paludisme confirm ; valuer la qualit de la relation interpersonnelle et de la relation technique appliques aux paludens. (2) Une enqute transversale par sondage en grappes auprs de 960 enfants de 6 mois 5 ans en priode de haute transmission, fin de saison des pluies et de 960 enfants en priode de basse transmission, dbut de saison des pluies. Cette enqute a permis de dterminer la saisonnalit, la prvalence et la diffrenciation spatiale du paludisme ; de dfinir les types de recours aux soins dans les mnages. (3) Recueil et exploitation de donnes gographiques. Cette approche a permis, grce la tldtection par satellite, le positionnement par satellite (GPS) et lutilisation du matriel informatique et des logiciels de traitement dimages de : mettre jour la carte numrise lchelle 1/10000me de NDjamna, localiser les structures de sant publiques et les cliniques mdicales prives, cartographier les zones risques anophliens de 100, 200 et de 300 mtres de rayons. Selon les rsultats de lenqute longitudinale dans les structures de sant de premier recours, le paludisme tait la premire cause de consultation NDjamna. Des 1568 notifications ralises, 703 taient attribues au paludisme simple (45%) et 26 au paludisme grave (1,7%). Sur ces 703 cas de paludisme prsomptif, 33% ont t confirms dans le secteur public et 28% dans le secteur priv. La prvalence parasitaire tait leve doctobre dcembre (taux entre 44% et 47%) et tait au plus bas en mars (2%). Le taux trs lev de diagnostic prsomptif ngatif (70%) souligne limportance de dvelopper une stratgie de diagnostic approprie pour amliorer ladquation du traitement antipaludique et du traitement des autres affections (recours lexamen microscopique, tests rapides de dtection dantignes).

Rsum ___________________________________________________________________________ La relation interpersonnelle et technique a t value par observation directe dans les centres de premier recours de NDjamna entre juin 2002 et mars 2003. La qualit de relation interpersonnelle tait meilleure dans le secteur de sant public que priv, notamment au niveau de la confidentialit, de lanamnse et de lexplication des prescriptions. En revanche, la qualit technique des soins prodigus tait meilleure dans le secteur priv (prise de temprature, examen ORL et palpation de la rate). Sensibilisation et formation du personnel de sant et provision de thermomtres devraient amliorer les performances techniques et gommer les diffrences entre le secteur public et le secteur priv. La plupart des centres de sant pri-urbains inclus dans ltude recrutait lessentiel de leur clientle dans laire gographique de leur implantation ou dans les quartiers contigus. Par exemple, les taux dutilisation du centre de sant de Farcha taient de 63% dans la zone dimplantation et de 2% dans les zones loignes. Par contre les tablissements de sant centraux recrutaient la plus grande part de leurs patients dans les quartiers excentrs. En particulier, 69% des consultants de la clinique Providence provenaient des quartiers distants de plusieurs kilomtres, 19% des zones limitrophes et 12% de lespace dimplantation. Les consultants qui venaient des espaces loigns du centre taient le plus souvent composs dadultes et de malades de niveau socio-conomique ais. Pour rapprocher les limites de lespace sanitaire celles de lespace mdical des praticiens ou des tablissements de soins, il conviendrait de dcongestionner les centres villes en dployant les ressources matrielles et humaines dans les quartiers sous-quips. La connaissance de la prvalence et de la saisonnalit du paludisme dans les mnages reste faible en milieu urbain au Sahel. Pour les dfinir, deux enqutes transversales par sondage en grappes ont t ralises dans les mnages auprs des parents denfants de 6 mois 5 ans. La premire enqute stait droule doctobre novembre 2003, en priode de haute transmission du paludisme et la seconde de juin juillet 2004, en priode de basse transmission du paludisme. 44% des enfants enquts en priode de basse transmission taient malades (au moment de lenqute ou durant les 7 jours prcdents lenqute) contre 36% en priode de haute transmission. Parmi les enfants considrs comme malades par les parents, 119/342 (35%) souffraient de la fivre/paludisme en priode de haute transmission et 174/418 (42%) en priode de basse transmission. Lexamen parasitologique a rvl que 259/960 (27%) enfants prlevs en priode de haute transmission taient porteurs de Plasmodium falciparum (unique espce parasitaire mise en cause) contre 54/960 (6%) en priode de basse transmission. Lestimation de la valeur prdictive positive du diagnostic de paludisme par les parents en priode de haute transmission tait de 43% et la fraction attribuable (FA) de 38% si lenfant ntait pas trait par un antipaludique. En priode de basse transmission, la valeur prdictive positive des cas non-traits tait de 5% et la FA de 22%. De faon gnrale, la performance du diagnostic de paludisme par les parents tait quivalente celle du personnel de sant.

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Rsum ___________________________________________________________________________ La proportion des enfants considrs comme malades par les parents variait de 51% dans les quartiers centraux 42% dans les zones intermdiaires et priphriques. La part du paludisme parmi les morbidits perues tait de 48% dans les quartiers centraux et priphriques et de 28% dans les zones intermdiaires. Peu de diffrences ont t observes dans lanalyse spatiale du paludisme confirm en priode de haute transmission. La prvalence des enfants porteurs de Plasmodium falciparum sur le total des prlvements ralis par unit gographique tait de 29% en zones centrales, 23% en zones intermdiaires et de 28% dans les quartiers priphriques. En revanche en priode de basse transmission, les enfants des quartiers intermdiaires (8%) et des zones centrales (7%), sopposaient ceux des quartiers priphriques (4%) par une prvalence Plasmodiale relativement plus leve. La prise en charge du paludisme simple se faisait domicile dans la majorit des cas. Un seul itinraire thrapeutique tait choisi en cas de prsomption du paludisme. Sur 176 enfants souffrant du paludisme depuis plus de 5 jours, 51% avaient t traits domicile, 36% avaient t emmens dans un centre de sant et 13% navaient pas t soigns. La chloroquine tait le principal traitement antipaludique administr domicile (28%). La posologie tait commode dans plus de 86% des cas. La majeure partie des produits thrapeutiques utiliss domicile provenait des boutiques/marchs du quartier. Trs peu ont t pays dans une pharmacie/dpt pharmaceutique (21%) ou dans un centre de sant (9%). Au regard de ces rsultats, il apparat que le paludisme ne constitue un vritable problme de sant publique dans les mnages quen saison des pluies. En dehors de cette saison, la probabilit de transmission tait trs limite. Il est important de tenir compte de ce facteur saisonnier dans llaboration des programmes diffrencis de lutte contre le paludisme en milieu urbain au Sahel. La raisonnable capacit des parents reconnatre les cas fbriles supporte lide de home-based management de malaria qui devrait tre encourage par le ministre tchadien de la Sant publique pour augmenter leur aptitude les dtecter.

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Summary ___________________________________________________________________________ SUMMARY In Chad, malaria is the most important reason for consulting a primary care service. In 2003, 400152 new malaria cases were reported by public and private health providers corresponding to 22% of all the health problems notified. At the example of NDjamna, Chad. this research presents the spatial and seasonal pattern of the malaria epidemiology for urban Sahel setting. The objectives are: (1) to determine the portion of pathologies and specifically febrile pathologies attributable to malaria at the level of primary care providers, (2) to analyse the quality of care for malaria treatments at the level of public and private providers with special consideration of inter-personal and technical dimensions of quality of care, (3) to determine the population based malaria prevalence and seasonality among children below 5 years. The approaches proposed consisted in a combination of public health, epidemiological and geographical methods. Data were collected by: (1) A longitudinal survey carried out in four health centers (2 in public and 2 private sectors) to determine the frequency and the seasonality of presumptive malaria cases; to compare the presumptive and confirmed malaria case frequencies through blood examination of presumptive malaria cases; the quality of care provided to presumptive malaria cases at the level of public and private providers through an observation tool. (2) Two transversal cluster sample surveys including each one 960 children between 6 months and 5 years, one being carried out at high transmission period (end of the .rainy season) and a second one at low transmission periods (onset of rainy season) to determine the seasonality, the prevalence, the spatial pattern of malaria and to inquire health seeking behaviour for children. (3) Geographical data collection and management using the remote sensing, the global positioning and the geographic information systems tools to update the map of NDjamena, to draw the city boundaries, to geo-reference the health centers and to produce a buffer of 100, 200 and 300 meters radius around each breeding site. The results of the longitudinal survey showed that malaria was the first cause of consultation in NDjamena. Of a total of 1568 notifications, 703 were attributable to uncomplicated (45%) and 26 to complicated malaria (1,7%). Based on laboratory examination, 33% of the presumptive malaria cases in the public health centers and 28% in the private clinics had some level of parasitaemia. Parasite ratio was high from October to December (44% to 47%), at the end of the rainy season, and low in March (2%), during the dry and hot season. The high negative diagnosis rate of the presumptive malaria cases (70%) showed the importance of an appropriate diagnosis strategy (microscopy, rapid test) development to improve malaria and other diseases treatment.

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Summary ___________________________________________________________________________ The quality care provided to presumptive malaria cases was assessed by direct observation in the health centers of NDjamena from June 2002 to March 2003. Interpersonal attributes of quality of care were better at the level of governmental than private providers, especially with regard to respects of confidentiality, communication with the patient and explanation of prescribing and consumption of anti-malarial drugs. Opposite, technical attributes of quality of care (measurement of temperature, physical examination and spleen palpation) were better in the private sector. Results indicate the importance to continue to improve incrementally quality of care, e.g. through regular supervision of the medical staff and continuous education measures. Most of the patients of peri-urban primary care providers were living nearby. For example the 63% of patients attending Farcha health center were living close by whereas only 2% were living in distant places. Opposite most of the patients attending centrally located primary care providers were coming from the peripheral areas. In particular, 69% of the patients of the clinic Providence were from neigbhourhoods located several kilometers away. Patients coming from distant areas were mainly adults and people of better socio-economical status. The results indicate that it would be advisable to re-allocate parts of the available human and other resources from well equipped, central areas to under equipped, peripheral urban areas. In view of overcoming the considerable gaps in the knowledge of urban malaria prevalence and seasonality in the Sahel, two transversal cluster sample surveys were carried out. They targeted children between 6 months and 5 years. The first survey was done during the high transmission period (from October to November 2003) and the second during the low transmission period (from June to July 2004). During the low transmission period for 44% of the children some kind of sickness was reported, compared to 36% during the high transmission period. Out of this, presumptive malaria was reported for 35% (119/342) and 42% (174/418) of the children during the high and the low transmission period respectively. Parasitological diagnosis revealed 27% (259/960) of Plasmodium falciparum parasite ratio (the only species present) during the high transmission and 6% (54/960) during the low transmission period. For those presumptive malaria cases reported by the parents and which did not follow a treatment, the predictive positive value during the high transmission period was 43% and the attributable fraction (AF) was 38%. For children who received a treatment the positive predictive value was 24% and the AF was 12%. During the low transmission period the positive predictive for non treated children was 5% and 3% for those treated and the AF was 22% and 95% respectively. These results indicate clearly that malaria among children is only at the end and shortly after the rainy season an important health problem. Apart from this period, transmission probability and infection is low. The weakness in the detection of the presumptive malaria by the parents suggests the strengthening of health education program at community level. The percentage of children considered sick by their parent varied from 51% in central areas of NDjamna to 42% in peri-urban areas. Morbidity attributable to malaria varied from 48% in x

Summary ___________________________________________________________________________ the central and peripheral areas to 28% in intermediary zones. Few differences were observed in spatial distribution of confirmed malaria cases during the high transmission period. The overall Plasmodium falciparum prevalence by geographic area was 29% in central zones, 23% in intermediary zones and 28% in peri-urban zones. On the over hand during the low transmission period Plasmodium falciparum parasite ratio in the intermediary zones (8%) and central zones (7%) were higher than in the peri-urban zones. Uncomplicated malaria treatment was mainly done at home and only one therapeutic itinerary was chosen. On 176 children who suffer from the malaria since more than 5 days 51% had been treated at home, 36% were taken in a health centre and 13% were not maintained. Chloroquine was the fundamental treatment against malaria which was given at home (28%). The dosage was effective in more than 86% of the cases. The biggest part of the therapeutic products which were used at home came from small shops or markets of the district. Very little were bought in a pharmacy, pharmaceutical depot (21%) or in a health centre (9%). Malaria transmission is seasonally but not spatially heterogeneous in NDjamena. Indeed results of this research show that malaria prevalence rates are not higher in peri-urban areas leading to additional needs for inquiry on spatial malaria transmission characteristics in Sahelian urban settings. Furthermore, this research showed that clinical diagnosis of malaria at the level of health providers as well as households has low positive predicted values. The low specificity of clinical diagnosis as well as self-diagnosis at household level leads to inappropriate care for a large proportion of patients and has a major impact on economic costs on health services and households. Therefore, it is urgent to revisit current diagnostic approaches for the first contact level in Sahelian settings. Improving clinical skills of the personnel and the households on malaria is highly desirable, but will not be sufficient to overcome misdiagnosis. The systematic use of microscopy-based diagnosis and/or rapid diagnostic tests should be considered to appropriately manage malaria as well as non-malaria cases. It vary according to the time period and the environment of the population. These factors are important in the elaboration of locally adapted malaria control strategies in the Sahelian urban setting.

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Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ ZUSAMMENFASSUNG Im Tschad ist Malaria der hufigste Grund fr eine medizinische Untersuchung. Die im Jahr 2003 in den Gesundheitszentren neu registrierten 400152 Malaria Flle machen ungefhr 22% aller aufgetretenen Gesundheitsprobleme aus. Die vorliegende Arbeit untersucht am Beispiel von NDjamena (Tschad) die rumliche, epidemiologische und saisonale Situation der Malaria im stdtischen Sahelraum. Dabei werden folgende Ziele verfolgt: (1) Hufigkeit der durch Labormethoden besttigten Malaria innerhalb der, auf der Ebene von Gesundheitsdiensten, diagnostizierten Malariaflle, (2) Analyse der Qualitt der medizinischen Hilfeleistung fr die Malaria Behandlung auf der Ebene ffentlicher sowie privater Leistungserbringer, (3) Bestimmung der Malaria Prvalenz, Saisonalitt und rumliche Verbreitung bei Kindern unter 5 Jahren auf Bevlkerungsebene. Die Arbeit beantwortet die gestellten Fragen mittels Public Health, epidemiologischen und geografischen Methoden. Die Daten wurden mittels folgenden Methoden erhoben: (1) Einer longitudinalen Studie in vier Gesundheitszentren (2 ffentlichen und 2 privaten) um die Hufigkeit und Saisonalitt von vermuteten Malaria Fllen zu bestimmen; um mittels Blutuntersuchungen die Hufigkeit der vermuteten mit den besttigten Malaria Fllen zu vergleichen; und um die Qualitt der Gesundheitsdienste zu erfassen. (2) Zwei Querschnittsstudien von je 960 Kinder im Alter zwischen 6 Monate und 5 Jahren. Die eine Studie ist whrend der hohen Transmissions Periode (Ende der Regenzeit) durchgefhrt worden und in die zweite whrend der tiefen Transmissions Periode (Beginn der Regenzeit) um die Prevalenz in Abhngigkeit der Saison, das rumliche Verteilungsmuster der Malaria und die in den Haushalten angewandte Pflegeform bestimmen zu knnen. (3) Geographische Datenerfassung und Management, das die entfernte Abfragung, dieglobale Positionierung und die geographischen Informationssystem-Werkzeuge gebraucht, um die Karte von N'Djamena zu aktualisieren, um die Stadtgrenzen zu ziehen, um die rztezentren geographisch zu orten und einen Puffer 100, 200 und 300 Meter-Radius um jede Brutstaette zu erzeugen. Die Resultate der longitudinalen Studie haben gezeigt, dass Malaria der hufigste Grund fr eine medizinische Untersuchung in NDjamena war. Aus einer Gesamtzahl von 1'568 Malaria Befunden waren 703 (45%) unomplizierte Malaria Flle und 26 (1,7%) wurden als komplizierte Malaria Formen eingeschtzt. In den ffentlichen Gesundheitszentren konnten bei 33% und in den Privatkliniken bei 28% aller vermuteten Malaria Fllen Parasiten im Blut nachgewiesen werden. Die Hufigkeit war hoch am Ende der Regenzeit, sprich whrend Oktober bis Dezember (44% to 47%), und tief whrend der Trockenzeit im Mrz (2%). Die hohe Rate an falschen Diagnosen unter den vermuteten Malaria Fllen (70%) hat gezeigt, wie

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Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ wichtig die Entwicklung von angepassten Diagnose Strategien (Mikroskop, Schnelltests) ist um die Behandlung von Malaria und anderen Krankheiten zu verbessern. Die Qualit der Hilfeleistung fr die vermuteten Malaria Flle wurde mittels direkter Beobachtung in den Gesundheitszentren von NDjamena in den Monaten Juni 2002 bis Mrz 2003 erfasst. Interpersonnelle Attribute von Qualitt der Dienstleistung waren besser in den ffentlichen im Vergleich zu privaten Leistungserbringern, insbesondere hinsichtlich von Vertraulichkeit, Kommunikation mit dem Patienten und Erklrung zur Anwendung und Einnahme der Antimalaria Mittel. Im Gegensatz dazu, waren die technischen Attribute der Qualitt der Hilfsleistung (Temperatur messen, physische Untersuchung und Milz Vergrsserung) hervorragender im privaten Sektor. Die Resultate veranschaulichen die Notwendigkeit zur stufenweise weiteren Entwicklung der Hilfeleistung, beispielsweise durch regelmssige berwachung des medizinischen Personals und durch kontinuierliche Weiterbildungsmassnahmen. Die meisten Patienten der peri-urbanen Zonen leben in deren nheren Umgebung von Gesundheitsanbietern. Beispielsweise kamen 63% der Patienten des Farcha Gesundheitszentrum aus der nchsten Umgebung whrendem nur 2% in Quartieren wohnten, welche weiter weg lokalisiert sind. Im Gegenteil dazu stammen die meisten Patienten von Gesundheitszentren in der Stadtmitte aus peripheren Stadtteilen. So kamen 69% aller Patienten der Klinik Providence aus Nachbarregionen, die einige Kilometer weit entfernt sind. Patienten, die von weit herkommen waren hauptschlich Erwachsene und Personen mit einem hheren sozio-konomischen Status. Die Resultate legen eine Umverteilung der vorhandenen menschlichen und weiteren Ressourcen von gut ausgersteten zentralen in die unterversorgten peripheren stdtischen Quartiere nahe. Um die Wissenslcken bezglich der stdtischen Malaria Prvalenz und Saisonalitt in der Sahelzone auffllen zu knnen, sind zwei Kohortenstudien durchgefhrt worden. Die Kohorten bildeten dabei Kinder im Alter von 6 Monate und 5 Jahren. Die erste Studie fand whrend der hohen Transmissions Periode (Oktober November 2003) statt und die zweite whrend der tiefen Transmissions Periode (Juni - Juli 2004). In der tiefen Transmissions Periode wurden 44% aller Kinder als krank befunden, wobei im Vergleich dazu in der hohen Tranmissions Periode 36% der Kinder an irgendeiner Krankheit litten. Aus diesen Krankheitsfllen sind 35% (119/342) vermutete Malaria Flle in der hohen Transmissions Periode, respektive 42% (174/418) in der tiefen. Die parasitalogische Untersuchung hat ergeben, dass 27% (259/960) mit dem Parasit Plasmodium falciparum ( der einzige prsente Erreger) infiziert waren whrend der hohen Transmissions Periode und 6% (54/960) whrend der tiefen Transmissions Periode. Der voraussagbare positive Wert whrend der hohen Transmissions Periode war 43% und die attributable Fraktion (AF) 38% fr diejenigen von den Eltern gemeldeten vermuteten Malaria Flle, welche keine Behandlung verfolgten. Fr diejenigen Kinder, welche eine Behandlung erhalten haben, war der voraussagbare positive Wert 24% und die AF war -12%. Whrend der tiefen Transmissions Periode war der

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Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ voraussagbare positive Wert fr nicht behandelte Kinder 5%, fr behandelte Kinder 3% und der entsprechende AF war 22% respektive 95%. Die Resultate zeigen deutlich, dass Malaria bei Kindern lediglich am Ende sowie kurz nach Beginn der Regenzeit ein schwerwiegendes Gesundheitsproblem darstellt. Ausserhalb dieser genannten Zeiten, ist die Wahrscheinlichkeit zur Transmission und die Infektion tief. Die Defizite der Eltern bei der Erkennung von Malaria bei ihren Kindern legen die Strkung von Informationskampagnen auf Bevlkerungsebene nahe. Der Prozentsatz der Kinder, welche von ihren Eltern als krank betrachtet wurden, variierte in Regionen im Zentrum von NDjamna von 51% in der Stadtmitte zu 42% in peri-urbanen Quartieren. Die Morbiditt, welche der Malaria zugeschrieben werden kann, wandelte sich von 48% in den zentralen und peripheren Quartieren zu 28% in den intermediren Quartieren. Whrend der hohen sowie der niedrigen Transmissionsperiode konnten in der rumlichen Verteilung der besttigten Malaria Flle keine grossen Unterschiede beobachtet werden. Die generelle Plasmodium falciparum Prvalenz in der starken Transmissionszeit in den verschiedenen geographischen Zonen war 29% in den Quartieren im Zentrum, 23% in den intermediren Quartieren und 28% in den peri-urbanen Quartieren. Die Behandlung der einfachen Malaria fand in der Mehrheit der Flle zu Hause statt. Nur eine einzige therapeutische Massnahme wurde im Falle der Vermutung der Malaria gewhlt. Auf 176 Kindern, die an der Malaria seit mehr als 5 Tagen leiden, waren 51 % zu Hause behandelt gewesen, wurden 36 % in ein Gesundheitszentrum mitgenommen und 13 % nicht gepflegt. Das chloroquine war die grundlegende Behandlung gegen Malaria, die zu Hause verabreicht wurde (28 %). Die Dosierung war wirksam in mehr als 86 % der Flle. Der grte Teil der therapeutischen Produkte, welche zu Hause benutzt wurden, kamen aus kleinen Lden / Mrkten des Bezirkes her. Sehr wenig wurden in einer Pharmazie, pharmazeutisches Depot (21 %) oder in einem Gesundheitszentrum (9 %) gekauft. Die Malaria Transmission ist saisonal, aber nicht rumlich, heterogen in NDjamena. In der Tat zeigen die Resultate dieser Studie, dass die Malaria Prvalenzraten in peri-urbanen Quartieren nicht hher sind, was die Notwendigkeit zu weiteren Untersuchungen ber die Charakteristiken der rumlichen Malaria Transmission in Stdten der Sahelzone darlegt. Weiter hat die Studie gezeigt, dass die klinische Diagnose von Malaria sowohl auf der Ebene der Gesundheitsdienste als auf der Ebene der Haushalte eine geringe positive bereinstimmung mit der tatschlichen Krankheit hatte. Die geringe Spezifitt der klinischen Diagnose wie auch die SelbstDiagnose auf der Ebene der Haushalte fhrt zu einer unangepassten Behandlung eines grossen Anteils der Patienten und bt einen grsseren Einfluss auf die konomischen Kosten der Gesundheitsdienstleistungen und der Haushalte aus. Es ist dehalb dringend notwendig, dass die aktuellen Diagnoseanstze auf der Ebene der Grundversorgung in den Ansiedlungen in der Sahelzone berdenkt werden. Die Verbesserung des fachspezifischen Wissens des Personals und der Haushalte ist usserst wnschenswert, obwohl sie nicht ausreichen wird um der Falschdiagnose entgegenzuwirken. Die xv

Zusammenfassung ___________________________________________________________________________ systematische Erstellung der Diagnose, welche auf der mikroskopischen Analyse und oder dem Schnelltests beruht, sollte als angebracht erscheinen um sowohl Malaria Patienten sowie andere Patienten erfolgsversprechend zu therapieren. Die Erstellung der Diagnose unterscheidet sich bezglich der Zeitperiode und der Umgebung der Bevlkerung. Diese beiden Faktoren sind wichtig in der Ausarbeitung von lokal angepassten Malaria Kontrollstrategien in stdtischen Gebieten der Sahelzone.

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PREMIERE PARTIE

CARACTERISTIQUES GENERALES DE LETUDE

Introduction

But et objectifs

Cadre de ltude

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ CHAPITRE 1 INTRODUCTION

1.1

Situation du paludisme dans le monde

Le paludisme est lune des maladies parasitaires mondiales (environ 40% de la population mondiale vit dans les zones o le paludisme est endmique) la plus importante selon le nombre de personnes atteintes. Chaque anne, il provoque de 300 660 millions de cas cliniques (Snow et al., 2005) et environ 3 millions de dcs (Fortin et al., 2002 ; Persidis, 2000). Si le paludisme a t radiqu aux Etats-Unis et dans la plupart des pays dEurope dans la premire moiti du 20me sicle (Greenwood et al., 2002), il est toujours la premire cause de consultation du premier chelon dans les pays tropicaux (Castro et al., 2004 ; Le Sueur, 1996). Malgr les mesures prises, cette affection reste au premier rang des maladies graves, de la frquentation des centres de sant et des dpenses de sant familiales (Miller et al., 2002). Un tiers des consultations dans les dispensaires et au moins un quart des hospitalisations sont lis au paludisme. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes constituent les couches dmographiques les plus touches (Snow et al., 2004). La morbidit et la mortalit causes par cette maladie entranent des pertes considrables au niveau de lconomie nationale (Anthony et al., 2004 ; Malaney, 2004 ; Dossou-Yovo, 1998). Selon lOMS, depuis 1990, le PIB par habitant dans de nombreux pays dAfrique subsaharienne a diminu et le paludisme est un important facteur de ce bilan conomique mdiocre (OMS, 2000). Mais, bien quil soit estim comme la premire composante de la pathologie des pays tropicaux, limportance de sa notification doit faire lobjet dune attention particulire car toute personne fbrile ne se rend pas systmatiquement au centre de sant. La proximit du centre de sant le plus proche (Pichral, 2001), les ingalits conomiques (Sachs et al., 2002), les injustices sociales (Dujardin, 2003) et les comportements mprisants des personnels soignants (Jaffre, 2003 ; Aldana et al., 2001) continuent loigner les populations des structures de soins. Plusieurs tudes anthropologiques ont montr que diverses pratiques incorrectes handicapent la qualit des interactions entre les populations et les personnels de sant. De longues et inutiles attentes, la ngligence, des consultations partielles bases sur la routine et de rgulires pratiques de corruptions sont souvent la rgle de fonctionnement de certaines structures de soins. Le patient est mal pris en charge ; des traitements sont pratiqus sans la moindre anamnse, ni raliser le moindre examen clinique (Jaffre, 2003). Le meilleur facteur prdictif de satisfaction des patients concernant un service de sant est le comportement des prestataires, spcialement le respect et la politesse. Cet aspect est beaucoup plus important pour les malades que la comptence technique (Aldana et al., 2001). En dpit de lextraordinaire importance du paludisme dans la sant et le dveloppement en Afrique, la connaissance du problme est loin dtre complte et les programmes de lutte loin dtre adapts et efficaces. Dune manire gnrale, on peut affirmer que le paludisme 3

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ bnficiait dune meilleure attention lpoque o lon pensait qutait possible une radication complte, fonde en grande partie sur la lutte anti-vectorielle. Quand il est devenu vident la fin des annes soixante que lradication dans les rgions endmiques tropicales tait impossible pour des raisons logistiques, ces ambitions ont t rvises et de nouvelles interventions ont t tudies (Rogier, 2004). Actuellement, la lutte contre le paludisme dans la plus grande partie de lAfrique repose sur la prvention au moyen de la moustiquaire de lit imprgne dinsecticides (Rose et al., 2004 ; Lengeler, 1997) et la prise en charge rapide des cas fbriles (OMS, 1994). Si celle-l a permis de rduire la mortalit de 14 63% dans une grande varit de zones endmiques en Afrique (Gareth et al., 2002 ; Le Sueur, 1996), celle-ci souffre encore de limprcision du diagnostic (Rogier, 2004), de la diffusion des chimiorsistances (Miller et al., 2002 ; Randrianarivelojosia et al., 2000) et des cots levs des traitements (Bloland et al., 2001 ; Malaney et al., 2004 ; Barat et al., 2004). 1.2 Approche de contrle

Bien que le fait damliorer laccs au traitement et son observance aient un bon rapport cot/efficacit (Bell et al., 2002 ; Goodman et al., 1999), la plupart des victimes du paludisme meurent encore cause dun accs insuffisant au centre de sant (Dujardin, 2003 ; Jaffre, 2003 ; Miller et al., 2002) ou dune prise en charge inadquate (OMS, 1994 ; ArmstrongSchellenberg et al., 1994) suite un diagnostic imprcis (Greenwood et al., 2002). Le diagnostic purement symptomatique des accs palustres prsente des grandes difficults dans les populations qui sont exposs des niveaux de transmission levs (Rogier, 2001 ; Genton et al., 1994 ; Armstrong-Schellenberg at al., 1994), mme si avec lexprience certains agents des rgions recules sy sont exercs avec succs (Pagoni et al., 1997 ; Ghebreyesus et al., 1998 ; Ruebush et al., 1990). Il nexiste pas de signe pathognomonique du paludisme, ni de manifestation clinique du paludisme (Touze, 2000). En milieu rural la plupart des centres de sant ne disposent pas dquipements dexamen microscopique pour mettre en vidence les parasites. Une fivre dtiologie inconnue est souvent notifie comme accs palustre (Rogier, 2004 ; Gruenais, 2003) et, traite par un antipaludique sans preuve parasitologique (Ducret et al., 2001). Cette pratique, reconnue comme sre pour des centres qui ne disposent pas de moyens diagnostiques fiables, ne doit pas empcher un examen clinique mticuleux du malade, car on peut mconnatre une authentique mningite, pneumonie, infection urinaire ou toute autre maladie qui rpondrait un traitement antibiotique adapt (WHO, 1991 ; Afolabi et al., 2001). La chloroquine et ses drivs occupent encore une large place dans le traitement de laccs palustre au niveau des services de sant en Afrique (Ducret et al, 2001). Mais le traitement ne respecte pas, le plus souvent, le schma thrapeutique officiellement recommand dans les pays endmiques. En zone de forte chloroquino-rsistance, les prescripteurs prfrent demble donner un traitement reconnu comme trs actif (ACT), mme si celui-ci nest pas conseill en premire intention par les institutions de rfrence (Ducret et al., 2001).

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ Les experts de lOMS conseillent de changer le traitement de premire intention des accs Plasmodium falciparum (qui reste la chloroquine dans la majorit des pays dAfrique) lorsque les checs thrapeutiques, mesurs selon un protocole prcis, atteignent ou dpassent 25% (Danis, 2003). Les alternatives de traitement sont les drivs de lartmisinine associs une autre molcule (artsunate+amodiaquine, artemether+lumfantrine). Certains gouvernements, conscients de la situation, ont chang leurs protocoles de traitement nationaux par un mdicament utilis soit en monothrapie, soit en combinaison avec dautres drivs que lartmisinine. Par exemple le Malawi, le Burundi, lOuganda, le Kenya, la Tanzanie, le Niger, le Burkina Faso ont opt pour le Fansidar en monothrapie comme traitement de premire intention (Danis, 2003 ; Hamel et al., 2001). Au Tchad, comme dans certains pays dAfrique subsaharienne, les programmes nationaux de lutte contre le paludisme continuent dappliquer lancienne stratgie de lOMS (1985) : (a) Premire intention, la chloroquine dose 100 mg, raison de 25 mg/kg corporel. (b) Deuxime intention, la sulfadoxin pyrimethamine (Fansidar). La dose recommande par le PNLAP tchadien est de 1cp/20kg corporel en une prise par voie orale. (c)Troisime intention, la quinine pour les checs thrapeutiques au Fansidar. La voie dadministration recommande par la politique nationale Tchadienne est, de prfrence, la voie orale (facilit de mise en uvre et scurit sanitaire). Les difficults lies la fiabilit du diagnostic du paludisme ont incit rechercher de nouveaux tests. Au cours des dernires annes, sont apparues des techniques rapides bases sur la mise en vidence des antignes plasmodiaux. Elles ont permis de raliser des diagnostics fiables mme dans des zones recules (Bell et al., 2002 ; Tjitra et al., 1999 ; Thepsamarn et al., 1997). Leur cot (de lordre de 0,5 par unit), leur fiabilit, leur sensibilit et leur facilit dutilisation sur le terrain les rendent attractifs dans le contexte dun centre de sant rural (Singh et al., 2005 ; Rogier, 2004 ; Guthmann et al., 2002 ; Rimon et al., 2003). Lamlioration du diagnostic permettra de rduire de faon significative les dpenses inutiles engages par les mnages et les pouvoirs publics (Kara, 2004 ; Bell et al., 2002) pour le traitement du paludisme, de rserver les antipaludiques ceux qui en ont le plus besoin (Rogier, 2004 ; Dossou-Yovo, 1998 ; OMS, 1994), dviter les effets secondaires dun mdicament inutile et de traiter adquatement les pathologies faussement diagnostiques comme un accs palustre. 1.3 Paludisme en milieu urbain au Sahel

La transmission et la saisonnalit du paludisme en milieu urbain au Sahel restent mal connues. Si les niveaux dendmicits palustres sont en milieu urbain plus faibles quen milieu rural (Omumbo et al., 2005), la croissance dmographique et lhtrognit spatiale des villes africaines sont telles que le risque anophlien et les facteurs de risque de paludisme-infection , de paludisme-maladie et de paludisme-mortalit se combinent diffremment dans les sous-ensembles urbains (Keiser et al., 2004 ; Kazadi et al.,

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ 2004 ; Salem, 1998 ; Diallo et al., 1998). Des variations considrables des taux dinoculation entomologique ont t observes entre les villes et entre les quartiers dune mme ville (Robert et al., 2003). A Kinshasa (Rpublique Dmocratique du Congo), Kazadi et al. (2004), ont montr que la transmission du paludisme dcrot de la priphrie vers le centre ville. Cette observation qui semble tre une constante du paludisme urbain a t aussi faite il a plusieurs annes Dakar (Diallo et al., 1998), Yaound (Fondjo et al., 1992), dans la ville de Ouagadougou (Rossi et al., 1986) et Brazzaville (Trape et al., 1987). En 2001, prs de 40% de la population africaine vivait en zone urbaine, contre 10% en 1980 (Dauphin, 2001) ; le taux annuel daccroissement de la population urbaine tait estim 6%, avec un doublement de la population tous les 15 ans. Comme leffet de serre, cette croissance trop rapide est souvent male matrise (Dauphin, 2001) . Or on assiste depuis quelques annes, lmergence dune population citadine, ne et vivant en ville, nayant pu acqurir une bonne immunit de prmunition contre le paludisme (Robert et al., 2003). Ces citadins sinfectent en ville, surtout dans les quartiers priphriques (Fondjo, 1992), mais aussi loccasion de dplacements en milieu rural. Ils peuvent dvelopper, quel que soit leur ge, des formes graves de paludisme. Cette situation a mme pouss certains chercheurs dire que le paludisme en milieu urbain est, pour lAfrique, le paludisme de demain (Robert et al., 2003 ; Baudon et al., 2003). Si de nombreuses enqutes dans les pays tropicaux ont trait la morbidit palustre (Diallo et al., 1998 ; Sharma et al., 2004 ), les connaissances, les aptitudes et les pratiques des mnages vis--vis du paludisme (Jaffre, 2003 ; Hamel et al., 2002 ; Diallo et al., 2001 ; Kiniffo et al., 2000), peu dtudes communautaires ont t consacres la saisonnalit et la prvalence du paludisme en milieu urbain (Baird et al., 2002). Les recherches bio-mtorologiques ont dmontr que la pluviomtrie favorise les sites de reproduction des moustiques et augmente lhumidit ambiante, ce qui amliore la survie des moustiques responsables du paludisme (MARA/ARMA, 1999). Cependant, la relation entre labondance des moustiques et la pluie nest pas linaire : une quantit donne de pluies nentrane pas ncessairement une densit dtermine de moustiques. Au Burkina Faso, le taux de prvalence du paludisme chez les enfants de 6 mois 9 ans tait plus important la fin de la saison des pluies (septembre) avec une lvation des densits parasitaires moyennes quau dbut de la saison des pluies (juin) (Gazin, 1988). Des observations similaires avaient t faites Kinshasa (Kazadi et al., 2004 ; Mulumba et al., 1990), Bamako (Sagara et al., 2002) et au Ghana (Baird. et al., 2002). 1.4 Conclusion

Le paludisme a constitu, constitue et constituera un grand problme de sant publique en Afrique tropicale. La matrise durable de cette maladie en Afrique subsaharienne est mise en pril par une pauprisation progressive associe llargissement de lpidmie du VIHSIDA. La difficult de diagnostic, plus de 100 ans aprs la dcouverte du cycle du paludisme 6

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ et de sa transmission par des anophles, la rsistance au traitement et laccs insuffisant aux structures de sant viennent aggraver la situation en milieu rural. En milieu urbain cependant, la composition variable des quartiers lie la densit humaine, lurbanisation et au niveau socio-conomique et professionnel des populations rendent difficile et complexe toute action efficace de lutte antipaludique. Dans le cadre dune thse de doctorat, nous nous proposons de faire une tude pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain au Sahel NDjamna - Tchad. Cette tude, qui est la premire du genre au Tchad, fera appel deux sources de donnes et utilisera les outils de la recherche pidmiologique pour analyser la frquence, la saisonnalit et la qualit de prise en charge du paludisme dans les structures de sant de premier recours, spatialiser les zones forte transmission palustre, dfinir les types de recours aux soins dans les mnages tout en expliquant les raisons ayant motiv leurs choix. Six grands thmes seront abords dans cette thse. 1. Paludisme dans les structures de sant en milieu urbain au Sahel. Dans cette partie nous focaliserons notre analyse sur la prvalence du paludisme prsomptif et du paludisme confirm dans les structures de sant de premier recours. Ce qui soulve des questions de recherches suivantes : Quelle est la saisonnalit et la frquence du paludisme prsomptif et du paludisme confirm parmi les consultations fbriles ? Quelle est la qualit des soins pratique dans les structures de sant publiques et prives ? Quelle est lorigine gographique des utilisateurs des centres de sant ? Ces interrogations sous-entendent les hypothses suivantes quil faut vrifier tout au long de lanalyse : La saisonnalit du paludisme nest pas connu en milieu urbain au Sahel. Des tudes ont montr que le paludisme constitue, durant la saison des pluies, lune des premires causes de recours aux soins (Masendu et al., 2000 ; Madhavan et al., 2001). En Gambie par exemple, le paludisme reprsente plus de la moiti des consultations rfres parmi les enfants de moins de cinq ans, daot novembre (ODempsey, 1993). Il existe beaucoup derreurs dans le diagnostic du paludisme au niveau des services de sant (Dromigny et al., 2005 ; Rogier, 2003). Qualit des soins du paludisme simple. Il sagira de ltude de la qualit de la relation interpersonnelle et de la qualit technique des soins dans les structures de sant publiques et prives en fonction du niveau socio-conomique des patients et du niveau de qualification du personnel soignant. Ce qui nous conduit la question suivante : Quelle est la qualit des soins pratique dans les structures de sant publiques et prives ? Cette question permet de formuler lhypothse suivante : Il y a une grande diffrence entre la qualit de soins pratique dans le secteur de sant public et celle pratique dans le priv. En Tanzanie, une tude a rvl que le secteur priv soigne mieux que le public, de mme les mdecins/assistants mdicaux et les accoucheuses soignent mieux que les techniciens du bien-tre familial (Boller et al., 2003).

2.

Chapitre 1 : Introduction ___________________________________________________________________________ 3. Les aires dattraction des structures de sant permettront de dcrire les relations qui existent entre les praticiens et les patients, puis danalyser la logique du couple distance/temps. Ce thme soulve des questions telles que : Quelle est lorigine gographique des utilisateurs des centres de sant enquts ? Les structures qui ont une forte activit recrutent-elles leurs malades dans un large primtre ? Cette aire est-elle fonction de la localisation dans la ville ou/et du type de loffre ? Les hautes frquences de diagnostics de pathologies particulires, correspondent-elles des spcialisations dinfirmiers ou de mdecins quon viendrait voir de loin ou un travail en profondeur sur la zone gnrale de recrutement ? Prvalence et saisonnalit du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants de 6 mois 5 ans dans les mnages. Distribution spatiale du paludisme infection et du paludisme morbidit confirm chez les enfants de 6 mois 5 ans dans les mnages. Dans cette tude nous avons fait lhypothse que les habitants des quartiers priphriques sont plus infects par le Plasmodium que les habitants des quartiers centraux. A Bobo-Dioulaso, Benasseni et al. (1987), ont montr que le nombre annuel de piqres infectes reues par un homme passe de 4,6 dans un quartier priphrique en cours de construction 0,1 dans un quartier central et anciennement urbanis. Des situations comparables taient observes dans dautres villes africaines (Trape, 1987). Prise en charge domicile du paludisme de lenfant par les parents NDjamna. Les mnages suivent plusieurs itinraires thrapeutiques en cas de paludisme. Au Sud-est de la Tanzanie, Hausmann (2000) a montr que 61% des mres denfants font recours la mdecine traditionnelle aprs un chec lhpital. La population urbaine dploie des moyens importants en terme de finance et de temps pour se protger et se traiter contre le paludisme. A Yaound au Cameroun, la population dpense en moyenne 70 000 Fcfa par an pour lutter contre le paludisme (Louis, 1991). Rfrences

4.

5.

6.

1.5

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___________________________________________________________________________

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Chapitre 2 : But et objectifs ___________________________________________________________________________ CHAPITRE 2 BUT ET OBJECTIFS

2.1

But

Contribuer lamlioration de la prise en charge des cas de paludisme dans les structures de sant et dans les mnages en milieu urbain au Sahel. Nous avons particulirement mis laccent sur la part du paludisme rel dans les morbidits gnrales, la saisonnalit, la qualit des soins, la distribution spatiale des cas et les attitudes thrapeutiques des parents denfants de 6 mois 5 ans NDjamna Tchad. 2.2 1. Objectifs Dterminer la frquence, la saisonnalit et la prcision du diagnostic du paludisme dans les structures de sant de premier recours par une enqute longitudinale en utilisant : une grille standard de questionnaire conue sur la base du registre de consultation du premier chelon du ministre de la sant publique et au plan biologique le test de la goutte paisse et des frottis sanguins. Evaluer la qualit de relation interpersonnelle et technique des soins du paludisme simple dans les services de consultation externe par une enqute longitudinale en utilisant une grille dobservation et un questionnaire simplifi permettant dapprhender les indicateurs socio-conomiques des malades. Dterminer la provenance des malades et partant les aires dinfluence des structures de sant publiques et prives NDjamna Tchad en cartographiant les espaces de sant des malades et les espaces mdicales de la population. Dterminer la prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants de 6 mois 5 ans dans les mnages partir dune enqute par sondage en grappes par questionnaire et des prlvements sanguins (goutte paisse et frottis). Dterminer la distribution spatiale du paludisme infection et du paludisme morbidit confirm par saison. Evaluer les attitudes et les pratiques thrapeutiques des parents denfants vis--vis du paludisme.

2.

3.

4.

5.

6.

15

___________________________________________________________________________

16

Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ CHAPITRE 3 CADRE DE LETUDE

3.1

Rpublique du Tchad

Les frontires actuelles du Tchad ont t fixes en 1885 lors de la confrence de Berlin laquelle avaient particip la France, lAllemagne et lAngleterre. En 1920, le pays devient un protectorat franais et est rattach au Gouvernement Gnral de lAfrique Equatoriale Franaise. En 1960, il accde lindpendance et hrite des frontires de lancienne colonie qui ne lui laisse aucun accs la mer. Ainsi, Situ au cur de lAfrique entre le 8e parallle et le Tropique du Cancer, et entre le 14e et le 24e degr de longitude Est, le Tchad partage une frontire commune avec six pays : le Soudan, la Libye, le Niger, le Nigeria, le Cameroun et le Centre Afrique (Carte 3.1). Par sa superficie de 1 284 000 km, il occupe le cinquime rang des pays les plus vastes dAfrique. Le relief tchadien se caractrise par un vaste tendu de plaines bordes au Nord et lEst par des montagnes. Dans la zone mridionale la latrite donne au paysage une couleur rouge qui sattnue progressivement lorsque lon remonte vers le Nord sableux et dsertique. Sur le plan climatique, on note du nord au sud, trois zones dominantes : la zone saharienne, sahlienne et soudanienne. Class par la Banque Mondiale au 167me rang des pays les plus pauvres du monde (PNUD, 2004), le Tchad a une conomie base essentiellement sur lagriculture et llevage du btail (ONU, 2003). Le secteur tertiaire est moins dvelopp et concerne dans la plupart des cas le commerce et les industries agroalimentaires. Cette pauvret est accentue par le changement de la parit du FCFA en 1994, la chute du cours du coton depuis 1977 ainsi que la crise du coton de 1985/1987, linsuffisance des infrastructures routires, les fluctuations de la pluviomtrie, etc..

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Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ Carte 3.1 Rpublique du Tchad

3.2

Etat de sant de la population

En matire de sant en gnral et de sant de la reproduction en particulier, la situation du Tchad compare celle dautres pays dAfrique est caractrise par une pauvret gnralise, linsuffisance de structures sanitaires appropries, lexistence de pesanteurs socioculturelles fortement ancres perptuant la discrimination lgard des femmes. Le pays connat en outre un des niveaux les plus levs de mortalit infantile et juvnile. Les indicateurs suivants (Tableau. 3.1), estims partir du recensement gnral de la population et de lhabitat de 1993 et des donnes de lenqute dmographique et de sant de 1996, rsument la situation sanitaire du Tchad et la comparent aux autres pays dAfrique situs au Sud du Sahara. 18

Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ Tableau 3.1 Indicateurs de sant au Tchad en comparaison l'Afrique Subsaharienne
Pays Esprance de vie la naissance Mortalit Infantile (pour 1000 naissances vivantes) 102,6 91 105 122 96 120 88 71 99 Mortalit infantojuvnile (pour 1000 naissances vivantes) 194,3 151 219 220 162 192 138 110 141 Mortalit Maternelle (pour 100000 naissances vivantes ) 827 822 484 880 596 577 597 740 506 Indice de Fcondit (Nombre d'enfants par femme) 5,6 5.6 6.8 5.7 6.0 6.7 5.6 5.0 6.7 Prvalence VIH

Tchad Afrique Burkina Faso Guine Madagascar Mali Cote dIvoire Ghana Ouganda

50,3 52 46 46 58 50 55 60 40

4,9% 8% 7% 2% 0.5% 1.5% 10%

Source : UNICEF, PNUD, 2000

Les indicateurs de dmographie et de sant sont la traduction majeure de ltat de dnuement de la population. Avec une Esprance de vie la naissance de 50,3 ans (47 ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les femmes) contre 64.4 ans pour les pays en dveloppement, les tchadiens sont de ceux qui meurent les plus jeunes au monde. Selon le milieu de rsidence, elle est de 49,8 ans pour les urbains et de 50,8 ans pour les ruraux. Toutefois, cette esprance de vie est suprieure celle du Burkina-Faso, de la Guine et de lOuganda. Mais, le taux trs lev de la mortalit infantile (102,6 pour mille) par rapport la moyenne africaine (916 pour mille), sont rvlateurs du dnuement des populations et de lagressivit du milieu. Les causes des dcs des enfants sont les maladies diarrhiques, les infections respiratoires aigus, le paludisme, la rougeole et la malnutrition. Le tableau 3.2 ci-dessous, issu des rapports mensuels dactivits (RMA) des centres de sant et compils par la division du systme dinformation sanitaire (DSIS), donne sur 10 ans les 10 premires causes de maladies chez les enfants de 0 11 mois de 1993 2003. Il montre quen 2003, les principaux problmes de sant de lenfant dans cette tranche dge demeurent les infections respiratoires aigus (23,4%), le paludisme (22,6%) et la diarrhe (12,9%).

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Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ Tableau 3.2 Evolution des principaux problmes de sant par rapport au total de nouveaux cas chez les enfants de 0 11mois (en pourcentage) de 1994 2003 Problmes de sant Paludisme simple Paludisme grave Diarrhe Dysenterie IRA IRA grave Rougeole Conjonctivite Ttanos nonatale Coqueluche 1994 16,5 18,4 2,7 27,3 0,7 7,6 0,2 1995 16,3 1,1 17,7 2,6 22,1 2,8 1,8 7,7 0,2 0,5 1996 16,4 1,5 16,6 2,9 21,5 2,7 1,7 7,1 0,2 0,5 1997 16,7 1,7 15,1 2,6 21,5 3 0,6 6,1 0,2 0,4 Annes 1998 1999 18,9 18,1 2 1,9 15,5 16,4 2,5 2,5 22 21,7 3,4 3,2 0,6 1 5,6 5,4 0,2 0,2 0,4 0,4 2000 18,9 2 15,3 2,2 23,5 3,1 1,2 4,4 0,2 0,5 2001 20,9 2,3 13,6 2,2 24,1 3,2 1,8 3,7 0,2 0,2 2002 22,0 2,9 13,9 2,1 17,5 2,6 0,5 3,0 0,2 0,2 2003 22,6 3,5 12,9 2,0 23,4 3,3 1,0 3,2 0,1 0,2

Source : DSIS/DP/MSP, 2003

La situation sanitaire des populations tchadiennes serait troitement lie aux facteurs suivants : Linsalubrit de lenvironnement qui est en partie responsable de nombreuses maladies telles que les maladies diarrhiques et la polio. Selon le BCR (1993), 79% de la population ne disposait pas de toilettes. Le taux de couverture en latrines amliores tait de 27% en milieu urbain et de 0,6% en milieu rural. Lapprovisionnement en eau potable, 53% et 12% de la population tchadienne consomment respectivement leau des puits traditionnels et leau de surface. En 1993 on comptait un point deau pour environ 1000 habitants (BCR, 1993). 23% des mnages urbains ont accs leau potable et les pauvres des villes payaient 31 fois plus cher que les riches (BCR, 1997). Le manque deau potable dans certaines rgions du pays constitue dune part, un srieux problme de sant et dautre part, favorise lapparition de certaines maladies telles que le cholra, la fivre typhode, la schistosomiase, etc. Politique Nationale et Systme de Sant au Tchad

3.3

La Politique nationale de sant au Tchad est fond sur le principe duniversalit qui fait de la sant un droit fondamental de tout tchadien et laction sanitaire une uvre sociale de solidarit de lEtat, des collectivits et de lindividu. (ONU, 2000). Cette politique qui sinscrit dans le cadre des soins de sant primaires (Alma Ata, 1978 ; Bamako, 1987) est base sur 12 orientations stratgiques dont les plus importantes sont lquipement, laugmentation de la couverture sanitaire et la formation des personnels soignants (MSP, 1998).

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Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ Lorganisation actuelle du ministre de la sant publique (MSP) est rgie par le dcret N 086/PR/94 du 10 fvrier 1994. En effet, cette organisation est fonde sur un plan de dcoupage sanitaire et une organisation pyramidale trois niveaux : central, intermdiaire et priphrique (Figure 3). Figure 3 Schma conceptuel de la pyramide sanitaire du MSP

MSP

Hpital Gnral de Rfrence Nationale (HGRN)

Niveau Central, MSP (conception)

Niveau Intermdiaire (stratgies) 1 HRR/dlgation rgionale (espace mdical : Rgion Administrative)

Dlgations Rgionales de Sant (DRS) Hpital Rgional de Rfrence (HRR)

Niveau Priphrique ( mise en uvre)

Equipe Cadre de District (ECD) Hpital de District (HD)

1 HD/50 000 150.000 habitants (espace mdical : Dpartement Administratif)

Zones de Responsabilit (ZR)

Centres de Sant (CS)

1 CS/5 000 10 000 habitants (espace mdical : rayon de 10 km ou 2 heures de marche)

Source : DSIS, 2003 Conception et ralisation : N. Othingu

Le niveau central est charg de la conception et de lorientation des politiques de sant. Il dtermine les investissements et le fonctionnement du secteur, les standards qui tiennent compte des principes defficacit, defficience, dquit et de viabilit. Il sefforce de mobiliser les ressources de lEtat et des Bailleurs de Fonds pour le financement de soins de qualit accessibles tous. Le niveau intermdiaire, reprsent par 18 dlgations rgionales de sant (y compris la commune de NDjamna) correspondant aux rgions administratives, est charg de la stratgie de mise en uvre de la politique et, plus rcemment, de la gestion des personnels de sant. Il constitue un appui pour les districts sur le plan technique. Il est prvu pour chaque dlgation rgionale de sant (DRS) un hpital rgional de rfrence (HRR). Le niveau priphrique avec 56 districts sanitaires (dont 7 non fonctionnels) lintrieur desquels se trouvent 862 zones de responsabilit (dont 229 non fonctionnelles) (Carte 3.2 21

Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ ), est charg de la mise en uvre des services de sant. Lapproche district sanitaire confre au district une vision systmique. Lquipe-cadre de district est charge de loprationnalit du district, elle veille lintgration des activits, la mise en uvre du Paquet Minimum dActivits (PMA) et du Paquet Complmentaire dActivits (PCA). Elle assure galement la supervision. Les limites des districts sanitaires correspondent gnralement celles des dpartements administratifs, celles des zones de responsabilits (ZR) aux villages. Carte 3.2 Localisation des structures sanitaires du Tchad

Source : DSIS, 2004 Conception et ralisation : N. Othingu

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Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________ 3.4 Ville de NDjamna

Situe sur la rive droite du fleuve Chari, au confluant du Chari et du Logone, 100 kilomtres du Lac Tchad, NDjamna la capitale du Tchad, est une cit cre en 1900 par les colonisateurs franais lors de leur prise de possession du territoire qui allait devenir le Tchad. Elle servait alors de poste de commandement militaire. Seule grande mtropole nationale, NDjamna connat une expansion dmographique sans prcdant depuis les annes 1980 cause de lexode rural. Selon le dernier recensement de la population et de lhabitat de 1993, sa population est estime 530 965 habitants rparties en 105 094 mnages dont 74 mnages collectifs (BCR, 1993). Ces populations vivent dans la plupart de cas dans des conditions prcaires et insalubres. Le revenu moyen par habitant est faible. Il a t estim en l997 286, 80 environ par an (ONU, 2000). Le taux moyen doccupation est de 12,1 par logement et 5,2 personnes par mnage. La plupart des habitations sont peu ares (constructions traditionnelles) et la moiti de la population utilise leau de puits ou du fleuve pour les activits domestiques ( PSEau, 1998). Sur le plan de lurbanisation, la ville de NDjamna prouve dnormes difficults pour son panouissement, consquence de la trop forte croissance dmographique (le taux daccroissement urbain est de 8,4%) et du manque de moyens financiers et matriels. Ainsi, plus de la moiti de la ville nest ni approvisionne en eau potable, ni en lectricit, et mme les secteurs desservis souffrent de forts dlestages intempestifs en priode de chaleur. A ces maux, il faut ajouter le manque dinfrastructures de drainage des eaux pluviales et des eaux uses, linsuffisance de routes, le manque de transports publics, etc.. Administrativement, la ville est subdivise en 8 arrondissements et se compose de 26 grands quartiers dhabitation dont les plus denses se localisent au centre. A cause des contraintes physiques (laroport international au nord-ouest, le fleuve Chari au sud), lexpansion spatiale et laccroissement dmographique sont importants au nord-est Diguel, lest Amtoukoui et Abena, et louest Madjorio (Carte 3.3).

23

Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________

Carte 3.3 Extension spatiale de la ville

NDjamna en 1936
Source : Carte tire dun document anonyme et publie par le Centre de Formation et de Dveloppement (CEFOD).

NDjamna en 1962
Source : Carte tire du recensement dmographique de Fort-Lamy de 1962

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Chapitre 3 : Cadre de ltude ___________________________________________________________________________

NDjamna en 2002
Source : Carte tire du Bureau Central de Recensement (BCR), 1999, complte par Bhlmann et al., 2002 ; Stadler et al., 2004.

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___________________________________________________________________________

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DEUXIEME PARTIE ETUDE DE LA MORBIDITE PALUSTRE ET DE LA QUALITE DE SOINS DANS LES CENTRES DE SANTE DE PREMIER RECOURS EN MILIEU URBAIN AU SAHEL, NDJAMENA TCHAD

Urban malaria in the sahel : prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in chad

Qualit des soins du paludisme simple dans les tablissements de sant de premier recours au Tchad

Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ URBAN MALARIA IN THE SAHEL : PREVALENCE AND SEASONALITY OF PRESUMPTIVE MALARIA AND PARASITAEMIA AT PRIMARY CARE LEVEL IN CHAD

Nadjitolnan Othnigu1,2, Kaspar Wyss3, Marcel Tanner3 and Blaise Genton3

1 2 3

Ministry of Public Health, NDjamna, Chad Centre de Support en Sant Internationale, NDjamna, Chad Swiss Tropical Institute, Basel, Switzerland

Correspondence to: Dr. Blaise Genton, Swiss Centre for International Health, Swiss Tropical Institute, Socinstr.57, 4002 Basel Telephone Telefax @-mail ++41 / 61 / 284 81 40 ++41 / 61 / 284 81 05 Blaise.Genton@hospvd.ch

_____________________________________________________________________ This article has been submitted to: Tropical Medicine and International Health _____________________________________________________________________

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ Abstract OBJECTIVE: To assess malaria prevalence rates as well as seasonal patterns among clinically diagnosed malaria cases at the level of primary care facilities in an urban Sahelian setting. DESIGN: All patients consulting two private and two governmental providers on a randomly selected week day during a nine month study period were included in the study. For those patients with presumptive malaria, a blood slide examination was done. RESULTS: Among the 1,658 patients included in the survey, 47% were clinically diagnosed and treated as malaria cases. Malaria was more frequently diagnosed at the level of private providers. No clear seasonal patterns in presumptive malaria were observed. Among clinically diagnosed cases, 30% patients were positive for Plasmodium (all falciparum) by thick film examination. Thus, false positive cases constituted more than 70% of the clinically diagnosed malaria cases. The highest positive prevalence rates were found at the end and shortly after the rainy season (44 to 47%) and the lowest ones during the dry season (2%). CONCLUSIONS: Clinical diagnosis of malaria has a very low positive predicted value in this low endemicity, urban setting. The low specificity of clinical diagnosis leads to inappropriate care for a large proportion of patients and has a major impact on economic costs on health services and households. Therefore, it is urgent to revisit current diagnostic approaches for the first contact level in Sahelian settings. Improving clinical skills of the personnel is highly desirable but will not be sufficient to overcome misdiagnosis. The systematic use of microscopy-based diagnosis and/or rapid diagnostic tests should be considered to appropriately manage malaria as well as non-malaria cases. Key words: Chad, diagnosis, case management, health services, malaria, seasonality, urban Introduction While it is reported that over 70% of malaria cases do not present initially to health facilities (Amexo et al. 2004), malaria is still the most important reason for consulting a health service in many countries of Sub-Saharian Africa. This especially holds for private and public primary care facilities such as dispensaries, health centres and out-patient departments of hospitals where an important share of patients are diagnosed as malaria cases, based on a clinical examination only (Caldas de Castro et al. 2004; Hamel et al. 2001; Le Sueur 1996). For example, in Chad the annual statistical abstract indicates that 22% of all patients consulting a governmental or private health service are diagnosed for malaria, followed by acute respiratory infections (8%), diarrhea (7%) and dysentery (3%) (MSP 2004). In many places, malaria diagnosis is solely based on the medical history and clinical examination of patients, since there is no trained staff and equipment available to confirm the 30

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ presence of Plasmodium parasites. The etiology of fever is thus often notified as malaria (Baudon et al. 1996; Gruenais 2003; Rogier 2004). Numerous studies have shown that a reliable diagnosis of malaria cannot be done on clinical grounds only (e.g Genton et al. 1994), even if algorithm and scores are used (Chandramohan et al 2002). There is therefore a significant risk for mistreatment, either in excess or lack (Amexo et al. 2004; Chandramohan et al. 2001; Nsimba et al. 2002; Olivar et al. 1991). These observations are true for most of the malaria endemic settings. A particular complexity arises in areas of highly season transmission patterns such as in the Sahelian zones. In urban settings, where open and/or clean water bodies, the most important precondition for the reproduction of most Anopheles species, do usually not exist much beyond the end of the rainy season. Consequently, the reproduction and density of malaria vectors, and hence of malaria, is limited to relatively short, well defined time periods. While published evidence for a seasonal transmission of malaria in rural Sahelian settings does exist (e.g. Koram et al. 2003; Hamad et al. 2002), such information is still scarce for urban settings (Wang, 2004). Therefore, this study assessed the frequency of parasitaemia among clinically diagnosed malaria cases in an urban Sahelian setting, in view of better understand the magnitude of false positive diagnoses, their seasonal patterns, as well as implications in terms of changes in diagnostic standards, such as moving from clinical presumptive diagnosis to microscopybased diagnosis or the introduction of rapid diagnostic tests for the management of uncomplicated malaria in primary care settings. Materials and methods Chad is classified among the poorest countries of the world with a Gross National Product per head of US$ 220 in 2002 (World Bank, 2004). Its capital city NDjamna is located in the Sahelian zone, near lake Chad, and had in 2002 an estimated population of around 1 million inhabitants. There is a typical wide offer in private and governmental health services including two national referral hospitals, two district hospitals and around 50 first contact facilities (centre de sant) (Wyss et al.2003). Between June 2002 and March 2003, all patients admitted to two private and two governmental first contact facilities were included in the study. Study facilities were selected to represent typical first contact facilities in NDjamna. All health staff involved were informed prior to data collection on the objective and the study methodology. On a randomly selected and alternating day of the week, the personnel conducting clinical examinations registered demographic and health related information on a separate sheet, which was based on the standard reporting registers notifying the diagnosis of patients. The information system of the Ministry of Health separates and lists diseases at district level along 26 health 31

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ problems, among them uncomplicated and complicated malaria. Patients consulting for a follow-up visit were excluded from the study. For those patients diagnosed with presumptive malaria, a blood sample was collected and an exit interview with a standardised questionnaire was conducted by a trained interviewer for assessing treatment costs. Oral informed consent was obtained from all patients before taking the blood by a clinical officer. Slides were then transferred at the end of the day to the national referral laboratory and stained using standard methods. One experienced laboratory technician examined the stained blood. The parasite density/l was calculated by counting the number of parasites per 200 white blood cells, assuming a WBC count of 8000/l (Shute 1988). As quality control, a 10% random sample of slides were reread at the national reference laboratory of the Swiss Tropical Institute. Laboratory results were registered on an examination bulletin and a retro-information was provided to the patient. The clinical and laboratory data were entered using EpiInfo 6.04 software and analysed using SPSS 10.1. The parasite density was classified in three categories: less than 1,000 parasites/l, from 1,000 to 10,000 parasites/l, and more than 10,000 parasites/l of blood. Results Characteristics of the sample population During the study period, 1,568 patients consulted the curative departments of the primary care facilities selected (Table 4.1). Among them, 731 (45%) used a public provider and 837 (53%) a private one. Women consulted less frequently private services (44.1% of patients) compared to governmental services (51.3%) ( 2=7.86, p<0.005). The distribution of the study population across months and type of provider indicates that during the rainy season, i.e. from June to October, more patients consulted health services than during the consecutive months. Adults from 15 to 44 years were the most important group in the sample (Figure 4.1). However, compared to their relative demographic weight in the population of NDjamna, they were slightly underrepresented. As expected, children <5 years of age, consulted more frequently a health facility than their respective demographic weight in the population. Frequency of presumptive malaria Uncomplicated malaria was diagnosed as the main health problem for 729 patients. In other words, nearly one in two patients (46%) was judged and treated as an uncomplicated malaria case. This diagnosis was significantly more often established by private providers (57% of 32

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ patients) than governmental providers (35% of patients) (2= 75.06, p<0.001). No significant differences could be found between men and women. Conversely, severe malaria was significantly more often diagnosed in governmental services (2% of patients) than in private services (1%) (2= 1.79, p<0.001). During the study period, rainfalls were recorded in NDjamna from June to October 2002 (Figure 4.2). With regard to seasonal patterns in the frequency of presumptive malaria, no marked changes or tendencies at the level of governmental providers were notified and presumptive malaria rates varied from 29% (June 2002) to 39% (September 2002 of all diagnoses. At the level of private providers, there were more marked differences, but no consistent tendency. Presumptive malaria was most often identified at the end of the rainy season in October (67% of all patients) and December (70% of patients). Clinical versus microscopy-based diagnosis For 712 out of the 729 presumptive malaria patients, blood films and microscopy examination were performed. Among those, 30% of patients (211 slides) were positive for Plasmodium, whereas 70% (501 slides) showed no malaria parasites at all. Of those found positive, all were infected with Plasmodium falciparum, and 42% had a high parasitic density (10,000 parasites/l), 24% a density between 1,000 and 10,000 parasites/l, and 34% a low parasitic density (1,000 parasites/l). At the level of governmental providers, the positive predictive value of the clinical diagnosis was significantly higher than at the private one (33% versus 28%; 2=1.90, p=0,16). In the age-category of those 5 to 14 years old, the frequency of malaria as confirmed by microscopybased examination was the highest, whereas in age categories of those < 1 year and 45 years or more, only about one in ten presumptive malaria cases could be confirmed by microscopy (Table 4.2). Table 4.3 shows the frequency of presumptive malaria confirmed by microscopy according to the level of training of the treating personnel. At both levels, governmental and private providers, clinical officers performed significantly better than physicians (governmental providers: 2= 87.15, p< 0.001; private providers: 2= 7.91, p< 0.001). At the level of governmental facilities, physicians diagnosed 79% of patients as malaria cases, whereas only 19% had documented parasitaemia by microscopy. Seasonal patterns of prevalence of presumptive malaria cases confirmed by micrscopy indicate that there is a steady increase of the percentage of patients in the period from June to December, corresponding to the rainy season and the period shortly afterwards (Figure 4.3). In the following months the percentage of false positive malaria cases increases drastically 33

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ and, in the month of March, only 2% of the patients diagnosed as malaria clinically had detectable parasites in the blood. Discussion The study presents one of the first data on the prevalence and seasonality of urban malaria in Sahelian towns, where malaria transmission is highly seasonal. It revealed that malaria is the most frequent reason for using a governmental and private primary care facility, and that presumptive malaria is diagnosed as the main health problem for 46% of patients. In Chad, seasonal variation of attendances for presumptive malaria are low. The frequent diagnosis of presumptive malaria contrasts with laboratory findings indicating that only 30% of those patients have detectable parasites by microscopy. In other words, at least 70% of presumptive malaria cases are misdiagnosed as such. This estimate is conservative, since some of the parasite positive patients may have fever due to other causes (Chandramohan et al. 2002). This study also showed that there are marked seasonal differences along the rainy season, and very low microscopy-confirmed malaria prevalence rates in the months following the end of the raining period. During the driest period, hardly any patients show a positive parasitaemia. In operational terms, this implies that, in urban Sahelian settings, no malaria treatment should be given unless the clinical diagnosis is confirmed by a laboratory-based examination such as microscopy or dop stick tests. When the policy is to give antimalarials to all febrile cases or all presumptive malaria cases, misdiagnosis has implications for non-malaria cases in terms of appropriate care and wellbeing. Indeed the cause of fever is not appropriately tackled, and delay in introducing appropriate treatment, especially antibiotics for bacterial infections, may lead to severe complications or even deaths. Burden and economic costs on health services and households can be serious. In NDjamna, patients paid considerable amounts of money to treat their presumptive malaria. In the context of this study, we estimated, through exit interviews, median expenditures among false positive malaria cases to be in the order of 1.5 for those consulting a governmental provider and 9 for those consulting a private service. With the current move to introduce artemisinin-based combination therapy that will be more expensive as the current practices, high levels of misdiagnoses have substantial implications. It results in a high burden on the poorest and most vulnerable population groups, who are less likely to endure unreasonably extended periods of sickness, with the related high utilisation of health services and foregone opportunities for income generation. Rapid and unprecedented urbanization in sub-Saharan Africa have profound implications for the epidemiology and control of malaria, and control measures in urban settings should therefore - besides placing emphasis on prompt diagnosis and treatment - also strengthen preventive actions through mother and child health programs, the promotion of insecticide34

Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ treated bed nets for the rapidly growing numbers of the urban poor, and environmental management and larviciding of vector productive sites (Caldas de Castro et al. 2004; Keiser et al. 2004). This study further underlines the crucial importance of improving the quality of prompt diagnosis and treatment among those who do consult a health service. It is interesting to note that the study revealed - for both governmental and private providers - that the quality of performance was not proportional to the level of training of the personnel reflected by physicians not performing as good as clinical officers. Reasons of this difference in performance need to be investigated, and ways to improve their skills identified. Approaches to improving quality of care should be based on continuous education measures, regular quality assessments, and careful monitoring activities, that can then be translated into practice. In the light of a substantial overestimation of the number of true malaria cases observed in this study (in the range beyond 60%), and considering the abundant literature that points up the poor performance of medical staff to diagnose malaria on clinical grounds only, it very unlikely that training of clinical skills will be the only approach to improve the present situation. The systematic inclusion of laboratory-based diagnosis should be promoted in the health facilities of urban settings showing low and/or highly seasonal endemicity. At this stage and as the equipment and the necessary technical skills for microscopy-based examination may be difficult to scale up in the short run, rapid diagnostics tests based on the detection of Plasmodium antigens may be the most efficient approach to appropriately manage malaria as well as non-malaria cases.

Acknowledgements The Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) and WHO/AFRO provided financing for this study. Additional support for the write-up of this paper was provided by the Swiss National Science Foundation (SNSF) and the Swiss Agency for Development and Cooperation through the Individual Project 4 Health and Well-being of the NCCR North-South: Research Partnerships for Mitigating Syndromes of Global Change. We are very grateful to the health workers, the interviewers and the patients who kindly agreed to participate in the study. We would like to thank Dr Daugla Doumagoum Moto for advice and helpful comments during the design and analysis of the study. Written research and ethical clearance for this study was obtained from the Ministry of Health, Chad.

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ References Amexo M, Tolhurst R, Barnish G, Bates I (2004). Malaria misdiagnosis: effects on the poor and vulnerable. Lancet 364 (9448), 1896-8 Baudon D, Martet G, Louis F.J (1996). En Afrique, le paludisme urbain est le paludisme de demain. Revue Mdicine Tropicale 56, 323-5 Caldas de Castro M, Yamagata Y, Mtasiwa D, Tanner M, Utzinger J, Keiser J, Singer BH (2004). Integrated urban malaria control : A case study in Dar Es Salaam, Tanzania. American Journal for Tropical Medicine and Hygiene 71 (S2), 103-17 Chandramohan D, Carneiro I, Kavishwar A, Brugha R, Desai V, Greenwood B (2001). A clinical algorithm for the diagnosis of malaria: results of an evaluation in an area of low endemicity. Tropical Medicine and International Health 6(7), 505-10 Chandramohan D, Jaffar S, Greenwood B (2002). Use of clinical algorithms for diagnosing malaria. Tropical Medicine and International Health 7(1), 45-52 Genton B, Smith T, Baea K, Narara A, al-Yaman F, Beck HP, Hii J, Alpers M (1994). Malaria: how useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area? Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 88, 537-41 Gruenais ME (2003). Personnels de sant et populations face lexprience ordinaire des fivres en Afrique Subsaharienne. Revue Mdicine Tropicale 63, 271-5 Haines A, Kuruvilla S, Borchert M (2004). Bridging the implementation gap between knowledge and action for health. Bulletin of the World Health Organization 82(10), 719-810 Hamad AA, Nugud Ael H, Arnot DE, Giha HA, Abdel-Muhsin AM, Satti GM, Theander TG, Creasey AM, Babiker HA, Elnaiem DE (2002). A marked seasonality of malaria transmission in two rural sites in eastern Sudan. Acta Tropica 83(1), 71-82 Hamel M.J., Odhacha A, Roberts JM, Deming MS (2001). Malaria control in Bungoma District, Kenya: a survey of home treatment of children with fever, bednet use and attendance at antenatal clinics. Bulletin of the World Health Organization 79(11), 101423 Jonkman A, Chibwe RA, Khoromana CO, Liabunya UL, Chaponda ME, Kandiero GE, Molyneux ME, Taylor TE (1995). Cost-saving through microscopy-based versus presumptive diagnosis of malaria in adult outpatients in Malawi. Bulletin of the World Health Organization 73(2), 223-7 Kallander K, Nsungwa-Sabiiti J, Peterson S (2004). Symptom overlap for malaria and pneumonia--policy implications for home management strategies. Acta Tropica 90, 211-4 Keiser J, Utzinger J, Caldas de Castro M, Smith TA, Tanner M, Singer BH (2004). Urbanization in sub-saharan Africa and implication for malaria control. American 36

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ Table 4.1 Proportional distribution of the attendances of study population by months and type of provider Governmental providers Month Jun-02 Jul-02 Aug-02 Sep-02 Oct-02 Nov-02 Dec-02 Jan-03 Feb-03 Mar-03 Total n=731 12% 16% 8% 10% 13% 9% 5% 9% 10% 8% 47% Private providers n=837 9% 11% 16% 12% 12% 10% 7% 10% 6% 8% 53% total n=1568 11% 13% 12% 11% 12% 10% 6% 10% 8% 8% 100%

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ Table 4.2 Frequency of presumptive malaria and microscopy-confirmed diagnoses by age category and type of provider Governmental providers Private providers Total Presumptive Positive Presumptive Positive Presumptive Positive malaria (n) parasitaemia malaria (n) parasitaemia malaria (n) parasitaemia (%) (%) (%) 20 15% 49 6% 69 9% 29 31% 62 26% 91 27% 58 52% 68 49% 126 50% 133 29% 236 30% 369 30% 15 20% 42 10% 57 12% 255 33% 457 28% 712 30%

age category (years) <1 1 to 4 5 to 14 15 to 44 45 Total

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ____________________________________________________________________________________________________________________ Table 4.3 Frequency of presumptive malaria and microscopy-confirmed diagnoses by level of training of health professionals Governmental providers Presumptiv Positive e malaria parasitae (n) mia (%) 79% 25% 35% 19% 44% 33% Private providers Presumpti Positive ve parasitae malaria mia (%) (n) 35% 61% 55% 21% 29% 28% Total Presumptiv Positive e malaria parasitae (n) mia (%) 53% 43% 45% 19% 33% 30%

skill level Physician 137 Clinical officers with 2 to 3 years medical training 594 Total 731

195 642 837

332 1'236 1'568

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ Figure 4.1 Age distribution of the population of N'Djamna in comparison with the study population

50% 40% % of total 30% 20% 10% 0% <1 1 to 4 5 to 14 age category 16% 18% 13% 3% 14% Population of N'Djamna Study population 26%

47% 45%

11% 7%

15 to 44

45

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________ Figure 4.2 Seasonality of presumptive malaria in first contact level health facilities of governmental and private providers
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jun-02 Jul-02 Aug-02 Sep-02 Oct-02 Nov-02 Dec-02 Jan-03 Feb-03 Mar-03 160 140 120 Rainfall (mm) 100 80 60 40 20 0

% of presumptive malaria

Governmental providers Private providers Rainfall

Source rainfall data June 2002 to March 2003: Direction of Water Resources and Meteorology, Ministry of Water and Environment, Chad

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Chapter 4: Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad ___________________________________________________________________________
% of presumptive malaria cases with a positive parasitaemia

Figure 4.3 Frequency of microscopy-confirmed presumptive malaria cases by month

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Jun- Jul- Aug- Sep- Oct- Nov- Dec- Jan- Feb- Mar02 02 02 02 02 02 02 03 03 03
Governmental providers Private providers Total

43

___________________________________________________________________________

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ QUALITE DES SOINS DU PALUDISME SIMPLE DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE DE PREMIER RECOURS AU TCHAD Othingu Nadjitolnan1,2, Blaise Genton3, Daugla Doumagoum Moto2, Bamb Lamtouin1 & Kaspar. Wyss3

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Ministre de la Sant Publique, BP 440, NDjamna Tchad Centre de Support en Sant Internationale, BP 972, NDjamna Tchad Institut Tropical Suisse, CH 4002 Ble, Suisse

Correspondence to: Dr. Kaspar Wyss, Swiss Centre for International Health, Swiss Tropical Institute, Socinstr.57, 4002 Basel Telephone Telefax @-mail ++41 / 61 / 284 81 40 ++41 / 61 / 284 81 03 kaspar.wyss@unibas.ch

_____________________________________________________________________ Draft paper to be submitted to: Malaria Journal _____________________________________________________________________

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Rsum La qualit des soins de sant est une proccupation qui se fait de plus en plus forte parmi ceux qui sintressent diffrents titres lvolution des systmes de sant en Afrique. Cette tude a t ralise de juin 2002 mars 2003 dans les structures de sant de premier recours NDjamna Tchad. Elle avait pour objectif dvaluer la qualit de relation interpersonnelle et technique des fournisseurs des soins pour paludisme. 726 contacts entre personnels de sant et patients ont t observs dans le secteur de sant public et priv. Les malades de niveau socio-conomiques plus bas (classe I) frquentaient autant les structures de sant prives que ceux de niveau socio-conomique plus lev (classe V), respectivement 19% et 16%. La plupart des consultations ont t ralises par des Infirmiers Diplms dEtat (IDE) (62%). Les mdecins ont moins consult dans le secteur priv (16%) que public (43%). Les consultations ont dur entre 6-10 minutes aussi bien dans le secteur public (62%) que priv (51%). La mdiane tait de 7 minutes. La qualit de relation interpersonnelle tait meilleure dans le secteur de sant public que priv, notamment au niveau de la confidentialit (salle ferme dans 61% des cas versus 17%), lanamnse tait plus prcise (18% contre 6%) et lexplication des prescriptions meilleure (35% versus 20%). En revanche, la qualit technique des soins prodigus tait meilleure dans le secteur priv en raison de la prise de temprature (99% contre 33%), de lexamen ORL (gorge et oreille) et de la palpation de la rate (11% versus 5%). Si ces insuffisances viennent tre corriges par la sensibilisation et la formation/recyclage des personnels, la qualit technique des soins serait quivalente dans les 2 secteurs. Mots cls : Qualit de soins paludisme simple structures de sant publiques et prives Tchad. Introduction La qualit nest pas une proccupation nouvelle pour les professionnels de sant. Elle a fait lobjet de plusieurs dfinitions, dont la plus couramment admise est celle de Donabedian : Dlivrer chaque patient lassortiment dactes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assurera le meilleur rsultat en terme de sant, conformment ltat actuel de la science mdicale, au meilleur cot pour un mme rsultat, au moindre risque iatrogne et pour sa plus grande satisfaction en terme de procdures, de rsultats et de contacts humains lintrieur du systme de soins (Donabedian, 1988). De nos jours, cette proccupation se fait sentir de plus en plus parmi ceux qui sintressent diffrents titres, la performance du systme de sant en Afrique. La performance du systme de sant peut tre dfinie par plusieurs variables complmentaires : ltat de sant de la 46

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ population, la satisfaction de la population quant aux procds et aux rsultats, et la protection financire de la population vis--vis des cots de sant et des soins (Mills et al., 2002 ; Berman, 2000 ; ANDEM, 1996). Inspirs par le mot dordre mobilisateur la sant pour tous en lan 2000 lanc par lOMS lors de la confrence dAlma-Ata en 1978, nombre de pays africains ont adopt les uns aprs les autres l'approche des soins de sant primaire dont la vocation tait de rapprocher le plus possible les lieux de la dlivrance des soins des lieux de vie et de travail des patients. Or les ingalits conomiques, les injustices sociales (Dujardin, 2003) et les comportements mprisants des personnels soignants (Jaffre, 2003) continuent loigner les populations des structures de soins. Plusieurs tudes anthropologiques ont montr que diverses pratiques incorrectes handicapent la qualit des interactions entre les populations et les personnels de sant. De longues et inutiles attentes, la ngligence, des consultations partielles bases sur la routine et des pratiques rgulires de corruptions sont souvent la rgle de fonctionnement de certaines structures de soins. Le patient est souvent mal pris en charge ; des comprims lui sont prescrits sans pratiquer la moindre anamnse, ni raliser le moindre examen physique (Jaffre, 2003). Les mesures de temps de consultation montrent quelque fois des dures aussi brves que moins de 3 minutes (Aldana et al., 2001). Le meilleur facteur prdictif de satisfaction des patients concernant un service de sant est le comportement des prestataires, spcialement le respect et la politesse. Cet aspect est beaucoup plus important pour les malades que la comptence technique (Aldana et al., 2001). Cest pourquoi, malgr les cots levs des soins et de consultations (Berman, 2000 ; Mills et al., 2004), certaines couches sociales aises ont tendance recourir aux services de soins privs pour traiter leurs problmes de sant (Boller et al., 2003). Ainsi, lattraction de la population et surtout linsuffisance de motivation des personnels soignants du secteur public (Van Lerberghe et al., 1997) sont lorigine de lexplosion du secteur priv dans les pays faible revenu (Mills et al., 2002). On compte NDjamna plus de 30 structures de sant prives (y compris les cabinets dentaires et de soins infirmiers) contre 21 structures de sant publiques (DRHF, 2003 ; DSIS, 2003). On peut sinquiter de la qualit de prise en charge de certaines maladies dimportance majeure en sant publique tels que le paludisme, la diarrhe, les infections respiratoires aigus et les maladies sexuellement transmissibles (DSIS, 2003) dans la partie la plus informelle du systme (Mills et al., 2002). En effet dans la plupart des pays pauvres, il nexiste pas une mthode dvaluation qui permette, laide de critres dtermins, de comparer les pratiques de soins des rfrences admises en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des rsultats des soins, afin de les amliorer (ANDEM, 1996). En Inde, la plupart des cas de diarrhe sont vus par les prestataires privs, gnralement peu qualifis, offrant des services souvent perus par les patients comme de qualit suffisante malgr la mdiocrit de la valeur clinique et le cot lev de la prestation (Berman, 2000). En Tanzanie, la qualit technique des soins de la mre et de lenfant est mdiocre aussi bien dans le secteur de sant priv (malgr une meilleure structure pour les accouchements) que public (Boller et al., 2003 ; Gilson et al., 47

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ 1995). A NDjamna Tchad, 67% des diagnostics prsomptifs de paludisme raliss dans le secteur public taient infirms par lexamen parasitologique, contre 72% dans le secteur priv (Othingu et al., 2005). Lapplication de la politique dAlma-Ata et celle de Bamako (1987) ont t adoptes en 1998 au Tchad. A cet effet, le pays sest fix comme objectif gnral dassurer la population laccs des services de base de qualit en considrant douze orientations stratgiques dont les plus importantes taient lquipement, laugmentation de la couverture sanitaire et la formation des personnels soignants (MSP, 1998). Cette tude vise valuer la qualit de relation interpersonnelle et technique du paludisme simple dans les services de consultation externe de NDjamna Tchad. Matriels et mthodes Site dtude Ltude sest droule NDjamna Tchad, ville sahlienne en pleine expansion dmographique et spatiale. La population de NDjamna tait estime en 2003 850 000 habitants (projection partir des donnes de recensement dmographique et de lhabitat de 1993) et couvre une superficie de 5 190 hectares. Dans cette ville, les 3/4 des structures sanitaires les mieux quipes en personnels et en matriels mdicaux sont concentrs au centre ville, loin des habitants les plus ncessiteux. Pour cette tude, 4 structures de sant, 2 du secteur public et 2 du secteur priv, ont t identifies et retenues. Les critres dinclusion taient la charge de travail journalire, lemplacement dans la ville (aire dattraction sur la ville) et le plateau technique dactivit. Les responsables de ces formations sanitaires ont t informs une semaine lavance par crit puis oralement sur les objectifs et procdures de cette tude. Collecte des donnes Les informations ont t recueillies laide dun questionnaire labor sous forme dune grille dobservation. Ce questionnaire a t appliqu par un enquteur (Agent Technique de Sant). Celui-ci a gnralement assist toutes les consultations curatives dans sa blouse de travail pour mieux mettre en confiance les patients. Pour chaque patient enregistr sur la fiche de provenance de malades et dont le diagnostic prsomptif tait le paludisme, lenquteur a observ et relev des informations concernant la qualit de relation interpersonnelle et de relation technique de la consultation. Ont t exclus dans cette tude des attributs de qualit lis lquipement (in put) et aux rsultats (out put). Qualit de relation interpersonnelle de la consultation 48

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Durant la consultation, lenquteur a observ et not les attributs gnraux de qualit concernant la confidentialit (consultation dans une salle ferme), lanamnse (histoire de la maladie, questions sur les plaintes, les habitudes de lutte contre le paludisme et la prise rcente dun antipaludique), lexplication du diagnostic et des modalits de traitement (Tableau 5.1). Ces attributs ont t conus autour des concepts de base de Donabedian (1988), et adapts aux ralits de terrain aprs avoir consult les personnels soignants et test le questionnaire dans 4 centres de sant de premier recours. Qualit de relation technique de la consultation

Lors de lobservation, une attention particulire a t accorde la qualit technique du diagnostic et du traitement du paludisme. Aid par le questionnaire, lenquteur a not les gestes et pratiques du dispensateur de soins pendant la consultation, notamment la prise de la temprature corporelle, lexamen physique du patient, la percussion de labdomen ou du thorax, lauscultation, lexamen ORL, la demande dun examen parasitologique, lexplication concernant le diagnostic, la posologie et le suivi du traitement. Ces attributs ont t constitus partir des critres standards de prise en charge du paludisme simple au Tchad (MSP, 1998 ; MSP, 1993), puis complts avec les concepts de base de lOMS (1994) et de Donabedian (1990 ;1988). A chaque attribut de qualit, un score a t attribu. Les points variaient entre 1 et 3. Les attributs considrs par le Ministre tchadien de la Sant Publique comme tant les plus importants, pour ltablissement du diagnostic et la prise en charge du paludisme taient cots plus hauts que dautres. Il sagissait notamment de la prise de temprature, la palpation de la rate, la demande dun examen parasitologique et de lexplication du diagnostic et du traitement (Tableau 5.1). Ainsi, un attribut de qualit de relation interpersonnelle peut atteindre un nombre de score minimal < 6 points et un maximal > 11 points et un attribut de qualit de relation technique un score minimal de < 6 points et un maximal > 8 points.

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Tableau 5.1 Attributs de qualit de relation interpersonnelle et technique de consultation Attributs de qualit Catgories et lments associs Points Qualits de relation interpersonnelle (standard national et international)a Mise en confiance du patient consultation dans une salle ferme 2 place assise pendant la consultation 1 personnel assis en face du patient 1 salutation du patient avant l'interrogatoire 1 prsentation du patient 1 Histoire de la maladie question sur les plaintes 2 question sur l'histoire de la maladie 2 question sur les habitudes de lutte contre le paludisme 1 question sur la prise rcente d'un antipaluden 1 Explications explication du diagnostic 2 explication du traitement 3 conseil sur la lutte contre le paludisme 2 > 10 minutes Dure de la consultation 1 < 10 minutes 0 b Qualits de relation technique (standard national et international) Examen physique prise de temprature 3 palpation de la rate 3 percussion de l'abdomen ou du thorax 1 auscultation du patient 1 examen ORL 1 Confirmation de diagnostic demande d'un examen parasitologique 3 Traitement (selon le diagnostic) chloroquine/quinine/fansidar 1
a b

Maximum, 20 points. Maximum 13 points.

Cot de consultation et de traitement Pour obtenir le cot de la consultation et du traitement, lenquteur a collabor avec le pharmacien du centre. Un numro denqut a t attribu aprs la consultation mdicale, sur un ticket donn, chaque malade se rendant la pharmacie pour acheter des mdicaments. Sur ce ticket le pharmacien a report le nom et le prix des mdicaments pays par le malade. A la fin de la journe, lenquteur les a rcuprs pour complter son questionnaire. Caractristiques socio-conomiques des malades Aprs la consultation, les malades ayant le diagnostic du paludisme ont fourni des informations sur le niveau socio-conomique de leur mnage. Les questions ont t adresses soit directement la personne malade elle-mme, soit son accompagnateur, sil sagissait dun enfant.

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Sachant quil tait peu vraisemblable pour nous dobtenir des rponses prcises sur les revenus mensuels des mnages, nous avons rparti les mnages selon un systme de score calcul partir des indicateurs socio-conomiques suivants : le type de lhabitat, linfrastructure de base, des indicateurs de communication et le (s) moyen (s) de transport du mnage (Marcoux, 1994 ; BCR, 1998). Selon Marcoux (1994), la possession dune voiture est un indicateur de richesse trs important compte tenu des cots de douane, des frais dentretien et dessence. Un poids relativement important a donc t attribu aux mnages qui en possdent. Le maximum des points attribus tait de 29 dont 9 pour les caractristiques de lhabitat, 9 pour les infrastructures de base, 6 pour les moyens de transport et 5 pour les biens de consommation (Tableau 5.2). Tableau 5.2 Indicateurs socio-conomiques des malades Caractristiques de l'habitat a) type de logement ciment/briques cuites semi-dure poto-poto b) statut d'occupation propritaire locataire log gratuitement Infrastructures de base a) source d'eau de boisson robinet ( la maison) fontaine publique vendeur ambulant puits b) toilettes latrines (cabinets) en ciment latines (cabinet) sans ciment pas de latrines c) lectricit lectricit la maison pas d'lectricit Saisie et analyse de donnes La saisie de donnes a t ralise dans Epi-Info 6.04fr et lanalyse dans SPSS 10.1. Rsultats Caractristiques gnrales des malades observs par secteur de sant Au total 726 contacts soignants-patients avec diagnostic prsomptif de paludisme ont t observs par un Agent Technique de Sant (ATS). De ces contacts, 262 (36%) ont t 51 Points Moyens de transport 3 2 1 2 1 0 Biens de consommation 2 1 1 0 2 1 0 2 0 tlvision rfrigrateur poste radio 2 2 1 voiture, camion mobylette, moto bicyclette Points 3 2 1

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ effectus dans le secteur public et 464 (64%) dans le secteur priv, 48% auprs des malades de sexe masculin et 52% de sexe fminin. Plus de la moiti des malades (52%) avaient un ge compris entre 15 et 44 ans. Les enfants de 0-11 mois taient peu reprsents dans lchantillon (10%) ainsi que ceux de 1-4 ans (13%). Les mnages de niveau socio-conomiques plus bas (classe I) frquentaient autant les structures de sant prives (19%) que publiques (15%) (Figure 5.1). Tandis que ceux de niveau socio-conomique plus lev faisaient davantage recours aux structures de sant publiques (22%) que prives (16%) (X2=4,99, p=0,02). La mdiane des points concernant les caractristiques socio-conomiques obtenus par les malades qui ont consult dans le secteur de sant public tait de 10 (extrmes 3 et 22) contre 9 (extrmes 2 et 22) dans le secteur priv. Au maximum 29 points ont t attribus aux diffrentes caractristiques socioconomiques incluses dans ltude. La diffrence est significative (H = 6,294, p<0,01). Figure 5.1 Niveau socio-conomique des malades par secteur de sant
30,0% 25,9% 25,0% 22,1% Pourcentage des patients 20,0% 19,4% 20,2% 19,2% 20,2% 20,0% 22,1%

15,3% 15,0%

15,5%

Public (n=262) Priv (n=464)

10,0%

5,0%

0,0% 1 (plus basse) 2 3 4 5 (plus leve)

Classe socio-conomique (quantile)

Evaluation de la relation interpersonnelle Le tableau 5.3 rend compte de la qualit de la relation interpersonnelle de la consultation. Dans le secteur public, 61% des consultations ont eu lieu dans la privaut (salle ferme), contre 17% dans le secteur priv (X2=148, p<0,001), des questions sur lautomdication (prise rcente dun antipaludique) ont t poses dans 18% des cas contre 7% (X2=28, p<0,001) et 52

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ les modalits de traitement (posologie) ont t expliques aux malades dans 35% des cas contre 20% (X2=20, p<0,001). Inversement dans le secteur priv, le personnel de sant avait salu le patient avant de commencer linterrogatoire dans 94% des cas, contre 85% dans le secteur public (X2=15, p<0,001) ; il tait assis en face du patient durant la consultation dans 100% des cas contre 85% (X2=68, p<0,001). Les consultations ont dur dans la majeur partie des cas entre 6 et 10 minutes aussi bien dans le secteur public (62%) que priv (51%). Cependant des consultations plus htives (< 6 minutes) ont t ralises plus frquemment dans le secteur priv (35%) que dans le secteur public (19%). La mdiane des temps de consultation tait plus longue dans le secteur de sant public (7 minutes) que priv ( 6 minutes) (H=21, p<0,001). Tableau 5.3 Evaluation de la relation interpersonnelle par secteur de sant Attributs de qualit de relation interpersonnelle Secteur public Secteur priv X2 p-value

(n=262) IC 95% (n=464) IC 95% Mise en confiance du patient Consultation dans une salle ferme 61% Place assise pour le patient 99% Place assise pour le PS 85% Salutation du patient 85% Prsentation du patient (nom et 94% prnom) Dtermination de la maladie Question sur les plaintes 100% Question sur l'histoire de la maladie 26% Question sur les habitudes de lutte 2% contre le paludisme Question sur la prise rcente d'un 18% antipaludique Instructions aux malades Explication du diagnostic au malade 17% Explication de la posologie au malade 35% Conseil sur la lutte contre le 2% paludisme Dure de la consultation < 6 minutes 19% 6 10 minutes 62% > 10 minutes 19%
a

55-67 98-100 81-90 81-90 91-96 98-100 20-31 -0-3 13-23 12-21 29-41 -0-3

17% 99% 100% 94% 98% 100% 30% 2% 6% 15% 20% 2% 35% 51% 14%

13-20 148 99-100 1 99-100 68 92-96 15 96-99 99-100 26-34 1-4 3-8 12-19 16-24 1-4 9 0 2 1 28 0 20 0

0,001 NSa 0,001 0,001 0,01 NS NS NS 0,001 NS 0,001 NS

NS = non significatif.

Au maximum 20 points pouvaient tre attribus aux diffrents attributs de qualit de relation interpersonnelle de sant dfinis dans notre tude. La mdiane des points obtenus tait de 9

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ (extrmes 3 et16) dans le secteur public et de 7 (extrmes 4 et 19) dans le secteur priv (H=31, p<0,001) (Figure 5.2). Figure 5.2 Score de la qualit de relation interpersonnelle par secteurs de sant

NB : Les limites infrieures et suprieures du box plot indiquent le percentile 25% et le percentile 75%. La ligne horizontale indique la mdiane de la distribution. Les barres sont limites par les valeurs adjacentes. Les petits cercles indiquent outliers (sujets dont les valeurs sont situes au-del des valeurs adjacentes et lastrisque indique les extrmes (sujets dont les valeurs sont situes plus de 3 carts interquartiles des bords de la bote (P25 et P75).

La distribution a relev que la qualit de relation interpersonnelle de consultation tait meilleur dans le secteur public (22%) que dans le secteur priv (10%). Evaluation de la technique du diagnostic La temprature corporelle du malade a t prise dans 33% des cas dans le secteur public contre 99% dans le priv (X2=382, p<0,001), lexamen ORL dans 5% contre 11% (X2=7, p=0,03). La diffrence entre les 2 secteurs de sant ntait pas significative pour ce qui concerne les attributs de qualit telles que la percussion de labdomen et du thorax, la palpation de la rate, lauscultation et la demande dun examen parasitologique (Tableau 5.4).

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Tableau 5.4 Evaluation de la technique de diagnostic du paludisme par secteur de sant Attributs de qualit de relation technique Prise de temprature Palpation de la rate Percussion de labdomen et du thorax Auscultation du patient Examen ORL (gorge et oreilles) Demande dun examen parasitologique
a

Secteur public Secteur priv X2 (n=262) IC 95% (n=464) IC 95% 33% 28-40 99% 97-100 382 8% 5-11 11% 8-14 2 7% 4-9 10% 7-12 2 10% 6-13 8% 5-10 1 5% 3-8 11% 8-14 7 99% 98-100 99% 99-100 0

p-value 0,001 NSa NS NS 0,03 NS

NS = non significatif.

Au maximum 13 points ont t attribus aux diffrents attributs de qualit technique de sant dfinis dans notre tude. La mdiane des points obtenus tait de 4 (extrmes 1 et 12) dans le public et de 7 (extrmes 3 et 13) dans le secteur priv (X2=212, p<0,001). Figure 5.3 Score de la qualit de relation technique par secteurs de sant

Voir figure 5.2 pour la lgende

La distribution a relev que le plateau technique de traitement du paludisme simple tait meilleur dans le secteur priv (87%) que dans le secteur public (30%) (Figure 5.3).

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Qualit des soins de sant en fonction du niveau socio-conomique des patients Selon nos rsultats, le rapport soignant-soign tait fortement influenc par le niveau socioconomique des malades. Les malades de niveau plus bas (classe I) taient gnralement consults de faon htive en moins de 6 minutes (34%) dans une salle ouverte (40%), tandis que ceux de niveau socio-conomique plus lev (classe V) avaient t consults plus longtemps, pendant 6 10 minutes (56%), dans la privaut (81%). Trs peu de fois le diagnostic (8%) et la posologie des mdicaments prescrits (22%) ont t expliqus aux malades de classe socio-conomique dfavorise, contre respectivement 22% et 35% dans la classe plus aise. Sur le plan technique, dans le secteur public, les malades de niveau socioconomiques plus bas taient mieux pris en charge que ceux de niveau plus lev. La temprature corporelle a t respectivement prise dans 35% et 28% des cas, la palpation de la rate dans 18% et 3% et la percussion de labdomen dans 10% et 2%. Par contre dans le secteur priv, cest linverse qui a t observe. Les malades de niveau socio-conomique plus bas taient moins bien valus que ceux de niveau plus lev. La palpation de la rate a t respectivement ralise dans 7% et 28% des cas, la percussion de labdomen dans 2% et 26%, lauscultation dans 3% et 21% et lexamen ORL dans 7% et 21%. Qualit des soins de sant en fonction du niveau de qualification du personnel soignant Sur 725 diagnostics prsomptifs du paludisme enregistrs durant lenqute, 184 (25,4%) ont t poss par les mdecins, 449 (62%) par les Infirmiers Diplms dEtat (IDE), 92 (13%) par les Agents Techniques de Sant (ATS). Cependant que ce soit dans le secteur de sant public ou priv, la plupart des diagnostics prsomptifs du paludisme ont t poss par les IDE. Les mdecins ont moins consult dans le secteur priv (16%) que dans le secteur public (43%). Dans les pratiques professionnelles, les rapports mdecins-malades taient assez-bons dans 63% des cas dans le secteur public, contre 47% dans le secteur priv (X2=5, p=0,03) et bons dans 38% contre 53% (X2=4, p=0,06). 9% des malades ont t consults en moins de 6 minutes par les mdecins dans le secteur public, contre 19% dans le secteur priv (X2=4, p=0,04), 71% entre 6 et 10 minutes contre 51% (X2=8, p=0,006). La plus mauvaise qualit de la relation interpersonnelle a t observe chez les infirmiers du secteur public (17%) que chez leurs pairs du secteur priv (3%) (X2=32, p<0,001). Chez ceux-l, 26% des consultations ont eu lieu en moins de 6 minutes, contre 38% dans le secteur priv (X2=7, p=0,01). Sur le plan technique, 88% des actes faits par les mdecins du secteur public taient jugs mauvais contre 0% dans le secteur priv (X2=138, p<0,001), seulement 9% taient assez-bons contre 44% (X2=4, p=0,04) et 3% bons contre 56% (X2=68, p<0,001). En effet, la palpation de la rate na t ralise que dans 4% des cas dans le secteur public contre 53% dans le secteur priv (X2=60, p<0,001), la percussion de labdomen dans 5% contre 53% (X2=54, p<0,001), lauscultation dans 11% contre 46% (X2=29, <0,001) et lexamen ORL dans 5% contre 39% (X2=33, p<0,001). Au niveau des paramdicaux, 9% des actes thrapeutiques accomplies par les infirmiers du secteur public taient bons contre 3% dans 56

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ le priv (X2=8, p=0,005), 46% assez-bons contre 95% (X2=169, p<0,001) et enfin 44% mauvais contre 2% (X2=163, p<0,001). La temprature corporelle na pas t prise chez 52% des malades consults dans le secteur public, contre 98% dans le secteur priv (X2=184, p<0,001). Prescriptions et cots de traitement dun pisode de paludisme par secteur de sant La chloroquine et la quinine taient les principaux mdicaments antipaludiques prescrits dans le secteur de sant public (respectivement 41% et 54%), tandis que dans le secteur de sant priv, la quasi totalit des prescriptions taient domines par la quinine sulfate (88%). Il faut noter que les recommandations pour le traitement standard taient la chloroquine (25 mg/kg repartis en 3 jours) la priode de ltude. Le traitement du paludisme simple a t plus onreux dans le secteur priv que public. 74% des malades observs dans celui-l ont pay une somme suprieure ou gale 4,80 (3 000 F CFA) pour se faire traiter (la mdiane tait de 8,90 (5 600 F CFA)), tandis que dans le public la majorit (71%) avaient dpens moins de 1,60 (1 000 F CFA) pour la consultation et lachat des mdicaments (la mdiane tait de 1,30 (850 F CFA)). Discussion Une bonne qualit des soins de sant est le gage dune prise en charge approprie et dune satisfaction des acteurs quils soient professionnels de sant ou patients. Dans lensemble, ltude a montr que la prise en charge du paludisme simple dans les tablissements sanitaires de NDjamna ne respectait pas assez souvent, les normes de qualit de relation interpersonnelle et technique de soins tels que conus par le Ministre de la sant Publique (MSP, 1998 ; MSP, 1993), lOMS (1994) et certains spcialistes (Donabedian 1990 ; 1988). Des insuffisances normes concernant la qualit de relation interpersonnelle de consultation ont t frquemment releves tant dans les centres de sant privs que dans les centres de sant publics. Ces faiblesses concernaient notamment la privaut de la consultation (salle ferme), la prcision de lanamnse, lexplication du diagnostic et des modalits des traitements et la longueur de la consultation. Or, na-t-on pas toujours dit quune harmonieuse relation soignant-soign conduit une meilleure prise en charge thrapeutique du soign ? (Dujardin, 2003). Inversement, la qualit de la relation technique tait plus mdiocre dans le secteur de sant public que priv cause de la prise de temprature, de lexamen parasitologique et de lexamen ORL. Cette dfaillance pourrait sexpliquer par linsuffisance et/ou la vtust des quipements (matriels de laboratoire, thermomtre), le niveau de qualification des personnels, le poids de la demande (pression dmographique) et peut-tre par le manque de motivation (Van Lerberghe et al., 1997). Cest dailleurs cette dernire justification couple laffluence des patients, qui serait lorigine de lexplosion du secteur priv ces dernires annes au Tchad. Dans les annes 1980, on comptait environs 6 structures 57

Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ de sant prives (y compris les cabinets dentaires et de soins infirmiers) NDjamna. Aujourdhui, il y en a plus de 30 (fonctionnelles) contre 21 dans le secteur public (DRHF, 2003 ; DSIS, 2003). Si dans la plupart des pays industrialiss, linstauration au XIXe sicle du programme dassurance maladie, de la scurit garantie (Bailly, 1995 ; Beck, 1973) ont rduit la charge financire de soins, dans les pays faible revenu les dpenses de sant continuent peser lourd dans le budget des mnages. A cet effet, les soins de sant en ambulatoire peuvent apporter dimportant gains ceux qui grent les structures de sant prives dans ces pays (Berman, 200) quelle que soit la qualit de la prestation. Par exemple en Inde, la plupart des cas de diarrhe sont vus par les prestataires privs, gnralement peu qualifis, offrant des services souvent perus par les patients comme de qualit suffisante malgr la mdiocrit de la valeur clinique et le cot lev de la prestation (Berman, 2000). Selon nos rsultats, le traitement du paludisme simple a t 6 fois plus onreux dans le secteur de sant priv que public. Mais la qualit de prcision du diagnostic du paludisme tait meilleure dans le secteur public que dans le secteur priv (Othingu et al., 2005), malgr le faible niveau de qualification des personnels de sant et linsuffisance des quipements. Finalement la qualit et la scurit des soins dans une structure de sant reposent-elles sur la qualification des personnels, sur lexprience professionnelle (base sur la routine) ou sur lquipement ? Sinon comment comprendre que 44% des diagnostics prsomptifs du paludisme raliss par les infirmiers dans le secteur public taient confirms lexamen parasitologique, contre 21% des ceux raliss par les mdecins du secteur priv ? (Othingu et al., 2005). En Tanzanie, la qualit technique des soins de la mre et de lenfant est mdiocre aussi bien dans le secteur de sant priv (malgr une meilleure structure pour les accouchements) que public (Boller et al., 2003 ; Gilson et al., 1995). Que ce soit dans le secteur de sant public ou priv, la prescription des mdicaments antipaludiques na pas souvent respect les recommandations du pays. Au Tchad, le traitement de premire intention dun accs palustre simple repose sur la chloroquine (MSP, 1993). Cependant, en cas dintolrance ou de non-rponse la chloroquine ou encore de relais la quinine injectable, il a t recommand la quinine sulfate. En se conformant ce protocole, ltude a montr une nette inadquation entre les prescriptions et les formes du paludisme traites. Dans le secteur public, cest la traduction inverse du protocole qui a t note. La chloroquine a t le plus souvent prescrite en premire intention pour les formes graves du paludisme et la quinine en deuxime ou troisime intention pour les formes simples. Dans le secteur de sant priv par contre, la quinine a t systmatiquement prescrite pour toutes les formes rencontres. En effet, 9 cas graves sur 9 et 384 formes simples sur 437 ont t traites la quinine dans le secteur de sant priv. Devant ces constats une question se pose ; comment peut-on amener les professionnels de sant du pays observer les objectifs sanitaires nationaux pour lutter efficacement contre le paludisme ? (Mills et al., 2002).

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Certains prestataires privs sont en mesure de toucher des groupes dges, de sexe et de niveau socio-conomique diffrents (Berman, 200) cause de leur popularit et donc dinfluer sur la demande des soins de sant dans un espace gographique donn. Le postulat selon lequel les pauvres consultent souvent les centres de sant publics et les riches les centres de sant privs ne lest pas dans une certaine mesure. Notre tude a relev que les malades de niveau socio-conomiques plus bas (classe I) frquentaient autant les structures de sant prives que publiques. Inversement, ceux de niveau socio-conomique plus lev (classe V) faisaient davantage recours aux centres de sant publics que privs en cas de paludisme. Il nat ainsi une concurrence entre les services publics et les prestataires but lucratif ou non lucratif, en gnral sur des marchs peu rguls ou ne disposant pas dun financement organis pour exercer un contrle sur la qualit et sur les cots. Ces rsultats attestent que la qualit de la prise en charge du paludisme dans les structures de sant de NDjamna, Tchad tait mdiocre, mais variable. Des insuffisances particulires ont t releves au niveau de la qualit de relation interpersonnelle dans le secteur de sant priv et au niveau de la qualit de prestation technique dans le secteur de sant public. Au vu de ces rsultats il faut, pour amliorer la qualit des soins dans les centres de sant, motiver les soignants (primes de responsabilit), renforcer les quipements mdicaux et enfin mettre sur pied, laide des critres dtermins, un systme de contrle priodique des prestations de service tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Remerciements Cette tude a t finance par le TDR/OMS et lOMS/AFRO dans le cadre de linitiative Faire reculer le paludisme . Les auteurs remercient lquipe de recherche et dadministration du CSSI/NDjamna, le Centre Suisse en Sant Internationale de Ble, les autorits sanitaires du Tchad de leur inlassable soutien pendant tout ce travail. Nous remercions galement les personnels soignants des structures de sant enqutes, les enquteurs et les malades de leur prcieuse collaboration.

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Chapitre 5 : Prise en charge du paludisme simple dans les formations sanitaires publiques et prives NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Rfrences Aldana Mendoza Jorge, Helga Piechulek & Ahmed Al-Sabir (2001). Client satisfaction and quality of health care in rural Bangladesh. Bull. Wld. Hlth. Org , 79 (6) : 512 - 517. Agence Nationale pour le dveloppement de lEvaluation Mdicale (1996). Mise en place dun programme damlioration de la qualit dans un tablissement de sant : principes mthodologiques. Service Communication et Diffusion, Paris France, 67 pp. Beck R.G. (1973), Economique Class and Acess to physician Service Under Public Medical Care Insurance, Int. J. Health Services. Vol. 3, n3, pp. 341-355. Berman Peter (2000). Organization of ambulatory care provision : a critical determinant of health system performance in developing countries. Bull. Wld. Hlth. Org , 78 (6) : 791 802. Bailly A., Priat M. (1995), Mdicomtrie : une nouvelleapproche de la sant, Ed. ECONOMICA, Paris, 100 P. Boller C., Wyss K., Deo Mtasiwa et Tanner M. (2003). Quality and comparison of antenatal care in public and private providers in the United Republic of Tanzania. Bull. Wld. Hlth. Org , 81 (2) : 116 - 122. BCR (Bureau Central du Recensement). Anne 1993. Recensement gnral de la population et de lhabitat, Tchad. BCR/DSSED (Bureau Central du Recensement/Direction de la Statistique, des Etudes Economiques et Dmographiques). Anne 1998. Enqute dmographique et de sant. Rapport de synthse, NDjamna, Tchad. p. 24 pages. DSIS (Direction du Systme dInformation Sanitaire). Anne 2003. Annuaire des statistiques sanitaires. Ministre de la Sant Publique, NDjamna, Tchad. P. 123 pages DRHF (Direction des Ressources Humaines et de la Formation). Anne 2003. Inventaire des ressources humaines. Ministre de la Sant Publique, NDjamna, Tchad. Donabedian A. (1988). The quality of care : How can it be assessed ? JAMA ; 260 : 17431748. Donabedian A. (1990). The seven pillars of quality ? Archives of pathology and Laboratory Medicine ; 121 : 1115-1118. Dossou-Yovo J., Amalaman K., Carnevale P. (2001). Itinraires et pratiques thrapeutiques antipaludiques chez les citadins de Bouak, Cte dIvoire. Dujardin Bruno. (2003). Politiques de sant et attentes des patients : vers un nouveau dialogue. (Ed : Charles Lopold Mayer). Karthala, Paris. P. 336 pages. Genton B., Smith T., et col. (1994). Malaria: how useful are clinical criteria for improving the diagnosis in a highly endemic area ? Transactions of the Royal Society of Tropical Medecine and Hygiene, 88, 537 - 541. Gilson L., Magomi M. & Mkangaa E. (1995). The structural quality of Tanzanian primary health facilities. Bull. Wld. Hlth. Org , 73 (1) : 105 - 114. Gruenais M.E. (2003). Personnels de sant et populations face lexprience ordinaire des fivres en Afrique Subsaharienne. Med. Trop, 63, 271-275. 60

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ PROVENANCE DES MALADES ET POLARISATION DES STRUCTURES DE SANTE PUBLIQUES ET PRIVEES SUR LA VILLE DE NDJAMENA TCHAD Nadjitolnan Othingu1,2, Blaise Genton3, Kaspar Wyss3

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Ministre de la Sant Publique, BP 440, NDjamna Tchad Centre de Support en Sant Internationale, BP 972, NDjamna Tchad Institut Tropical Suisse, CH 4002 Ble, Suisse

Correspondance : N. OTHINGUE, Centre de Support en Sant Internationale de lInstitut Tropical Suisse, BP 972, NDjamna, Tchad. Tel : +235 52 30 74 Fax : +235 52 37 22 e-mail : othingue.nadjitolnan@its-cssi.org ou n.othingue@unibas.ch

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Rsum CONTEXTE : Dans la plupart des villes africaines, les limites dun espace sanitaire concident rarement avec celles de lespace mdical des praticiens ou des tablissements des soins. OBJECTIF : La prsente tude ralise de juin 2002 mars 2003 a pour objectif de dfinir les flux dattraction de 4 tablissements de sant de premier recours NDjamna (Tchad) et de les comparer lespace sanitaire des populations de la ville. METHODES : Au total 1568 malades venus en consultation curative ont t enregistrs : 137 la Polyclinique n1, 195 la clinique mdicale Providence , 594 au centre de sant de Farcha et enfin 642 au centre de sant de lOrdre de Malte. RESULTATS : Les structures de sant localises en zones priphriques (Farcha et lOrdre de Malte) recrutaient leur clientle dans les quartiers o elles taient implantes et/ou dans les quartiers limitrophes. Les flux dattraction ont montr une dcroissance de demande des soins lorsque le centre de sant tait localis plus de 2 kilomtres du lieu de rsidence des malades. A la Polyclinique n1, 79% des consultants enquts avaient un diagnostic prsomptif de paludisme, contre 65% au centre de sant de lOrdre de Malte, 31% la clinique mdicale Providence et 25% au centre de sant de Farcha. Mais, la prvalence du paludisme confirm tait 2 fois plus leve dans le centre de sant de Facha (44%), que dans la clinique mdicale Providence (20%) et la Polyclinique, et 1,5 fois plus importante quau centre de sant lOrdre de Malte (29%). CONCLUSIONS : Pour limiter le nomadisme mdical des habitants et afin que concide ou au moins se rapproche lespace sanitaire des utilisateurs de celui des praticiens ou des tablissements de soins il conviendrait de dcongestionner les centres ville en dployant les ressources matrielles et humaines dans les quartiers sous-quips. Introduction En Afrique, la concentration des services de sant dans les grandes villes se vrifie. En sorte que loffre de soins est devenue lune des activits principales du milieu urbain (Vigneron, 1998) au mme titre que le commerce et le transport. Par exemple au Tchad, les 3/4 des structures sanitaires les mieux quipes en personnel et en matriel mdico-sanitaie sont concentrs au centre ville, loin des habitants les plus ncessiteux. Ainsi, mme citadin, le patient doit se dplacer pour accder aux services de sant. Ce dplacement se fait en fonction de nombreux facteurs. Selon la gographie comportementaliste, le choix dun individu en matire de recours aux soins nest pas ncessairement celui du service le plus proche. Il est bas sur le niveau socio-culturel et socio-conomique ; lutilit-attractivit ; le rapport entre la distance, la qualit des services offerts, laccessibilit, la rputation ; la discipline mdicale et la nature de la pathologie. En cela, la perception de la distance dans lutilisation dune structure de sant relve des reprsentations des personnes. Les lignes quempruntent les 64

Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ patients en tmoignent. Elles dessinent des territoires la gomtrie variable (Tonnellier et al., 1999, Salem 1998) et lutilisation du centre de sant le plus proche nest pas toujours la rgle (Pichral, 1996). En Afrique, cest au niveau de la famille que se dterminent, gnralement, les dpenses de sant qui seront rparties entre ses diffrents membres par des mcanismes de redistribution interne souvent parfaitement codifis (Mandon, 1990). La prise de dcision pour une consultation curative, de mme que pour le lieu de traitement relve le plus souvent de lautorit familiale ou quelque fois de linfluence du voisinage. Ceci signifie donc que lorsque existe un besoin de recourir des soins, les comportements de la population ne sont ni adapts ni pertinents ou encore ce sont les rponses apportes par le systme de soins du bassin mdical qui ne le sont pas. Outre les facteurs lis au comportement individuel ou collectif, le niveau socio-conomique des malades joue un rle dterminant dans lutilisation dune structure de sant donne. Dans la plupart des pays industrialiss, linstauration au XIXe sicle dun programme dassurance maladie et dune scurit garantie (Beck,1973 ; Wyss, 1994) ont rduit les difficults financires daccs aux soins. Lutilisation ou la non-utilisation de services est fonction des besoins mdicaux et de la disponibilit des services auxquels sajoute le niveau socio-conomique des malades (Fassin, 1996). Les malades de niveau socio-conomique faible consultent de plus en plus prs de leur domicile, tandis que ceux qui ont un niveau socio-conomique lev consultent parfois loin, en fonction de la discipline mdicale et de la renomm des tablissements (Lacoste, 2002). Pour le patient, la notion de proximit du centre quil choisit nest pas uniquement rgie par la distance gographique (Mizrahi, 1992). Ce qui se traduit par une variation spatiale des volumes dactivit dune structure une autre, dun service un autre. Ainsi se trouve poser lintrt dune tude sur les aires dattraction des structures de sant. Elle permet de comprendre si les variations des volumes dactivits sont dues un recrutement particulier des patients (ge, sexe, ethnie, niveau socio-conomique). Les structures qui ont une forte activit recrutent-elles leurs malades dans un large primtre ? Cette aire est-elle fonction de la localisation dans la ville ou/et du type de loffre ? Les hautes frquences de diagnostics de pathologies particulires, correspondent-elles des spcialisations dinfirmiers ou de mdecins quon viendrait voir de loin ou un travail en profondeur sur la zone gnrale de recrutement ? (Salem, 1998). En 2003, NDjamna, le taux dutilisation des structures de sant dans les districts de NDjamna-centre, NDjamna- nord et NDjamna-sud par les populations de la zone dimplantation taient respectivement de 94%, 91% et 52%. Les taux dattraction (dutilisation par les populations hors zones) taient dans le mme ordre de classement de 6%, 9% et de 47% (DSIS, 2003). Au Sngal, le recrutement des malades reste circonscrit de petits espaces proches de la structure, les malades venant de loin restent une minorit. Toutefois, il avait t fait mention dune aire dattraction plus grande des structures localises dans Pikine Ancien, suivant les grands axes de communication (Salem, 1998).

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Cette tude se propose de dterminer la provenance des malades et de dfinir ainsi les aires dinfluence des structures de sant publiques et prives NDjamna Tchad, et de mettre en vidence dventuels dsquilibres entre implantation et attraction des centres de sant. Matriels et mthodes Site dtude et collecte des donnes Ltude a t ralise NDjamna, Tchad. Ville sahlienne en pleine expansion dmographique et spatiale. La population de NDjamna tait estime en 2003 837 795 habitants (BCR, 1993) qui taient repartis de faon inhomogne sur une superficie de 5 190 hectares. Pour cette tude, 4 structures de sant, 2 du secteur public et 2 du secteur priv, ont t identifies et retenues. Les donnes ont t collectes une fois par semaine et par structure de sant durant les heures douverture, de juin 2002 mars 2003, auprs des malades venus en consultation externe. Les malades ont t inclus dans ltude selon les critres dcrits dans le ltude sur le paludisme en milieu urbain au Sahel (voir chapitre 4). Deux bases de donnes ont t mises sur pied. La premire a concern la provenance des malades (quartiers dhabitations, entit statistique). Elle a permis de dlimiter lespace mdical des structures de sant incluses dans ltude. La seconde a port sur la prvalence du paludisme confirm par unit spatiale et par classe socio-conomique. Les donnes sur lorigine gographique des malades et les pathologies ont t collectes au moyen dun formulaire de recueil des donnes standard. Ce formulaire a t conu partir du registre des soins curatifs du premier chelon. Un questionnaire simplifi, effectu la sortie des consultations a permis de recueillir des informations sur les indicateurs socio-conomiques des malades : type de lhabitat, infrastructure de base, indicateurs de communication et de (s) moyen (s) de transport du mnage. A partir de ces indicateurs (voir chapitre 5), les mnages ont t repartis en cinq classes. La classe I correspond au niveau socio-conomique le plus bas et la classe V au niveau socio-conomique le plus lev.

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Analyse des donnes Les donnes ont t saisies et analyses avec les logiciels Epi-Info 6.04fr et SPSS 10.1. En se rfrant la liste des pathologies notifies au premier chelon (DSI, 2003), nous avons regroup les problmes de sant enregistrs autour des 3 maladies infectieuses principales suivantes : paludisme, Infections Respiratoires Aigus (IRA) et diarrhe. Les reprsentations cartographiques (origine gographique des patients, aires dinfluence des structures de sant slectionnes) ont t effectues avec Map-Info Professional (version 6.5) et Adobe Illustrator (version 8.0). Le fond de carte utilis provenait du Bureau Central de Recensement (BCR). Il sagissait dune carte informatise de lancien dcoupage administratif de NDjamna (chelle 1/10000e) que nous avions complte en ajoutant lextension de la ville (au nord et lest). Elle comprenait 8 arrondissements municipaux et 26 quartiers dhabitation. Un GPS a t utilis pour raliser les points (extension de la ville) et pour localiser les centres de sant. Avant toute analyse statistique, des ajustements ont t apports leffectif de la population (Figure 6.1). Ils ont pris en compte le taux daccroissement annuel et le niveau dextension spatiale de la ville. En absence de donnes sur lvolution de la population par quartier, nous avons attribu de faon arbitraire diffrents taux daccroissement. Ce choix bas sur lanciennet des quartiers et le niveau dextension de la ville na pas donn globalement un rsultat diffrent de la projection obtenue par le bureau central de recensement (BCR). Trois catgories ont t dfinies (Figure 6.2), les quartiers centraux, intermdiaires et priphriques. - Les quartiers centraux, taient ceux dont la croissance annuelle est presque nulle cause de la forte densit de la population. A ceux-ci, nous avons attribu un taux de croissance annuelle ajust de 1%. - Les quartiers intermdiaires taient ceux situs, pour la plupart, louest de lancienne voie de contournement. A ces quartiers dont la densit de la population tait relativement peu leve (Figure 6.2), nous avons affect un taux daccroissement naturel de 3%. - En fin les quartiers priphriques taient ceux situs dans les zones peu urbanises de NDjamna. Ctaient des quartiers moins denses et en pleines expansion spatiale, auxquels nous avons attribu un taux daccroissement annuel de 8%.

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Carte 6.1 Population et densit

Carte 6.2 Types de quartiers

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Rsultats Caractristiques de lchantillon Sur les 1568 malades venus en consultation curative dans les services de sant de premier recours, 137 (9%) habitaient en zone centrale, 565 (36%) en zone intermdiaire et 864 (55%) en zone priphrique. Environ 11% et 60% des malades ayant consult dans les centres de sant publics provenaient respectivement des quartiers centraux et intermdiaires, tandis que 79% de ceux notifis dans les privs vivaient en zone priphrique. Dans lensemble, plus de la moiti des malades (53%) enquts taient de sexe masculin. La plupart vivaient en zone priphrique (55%), tandis que ceux de sexe fminin provenaient des quartiers centraux (50%) et intermdiaires (50%). Caractristiques des problmes de sant prsents Le paludisme a reprsent dans lensemble 47% des motifs de consultation, contre 7% attribues aux infections respiratoires aigus (IRA) et 6% la diarrhe (Tableau 6). Nombre des malades ayant le diagnostic prsomptif du paludisme simple provenaient des quartiers centraux (57%) et priphriques (53%). Seulement 30% vivaient en zone intermdiaire. Et, cest effectivement dans ce dernier quartier que dominaient les IRA (11%), la diarrhe (7%) et la forme grave du paludisme (2%), contre respectivement 5%, 7% et 1% en zone pri-urbaine, 2%, 4% et 1% en zone centrale. Tableau 6 Caractristique des problmes de sant par type de quartier Entits statistiques Centrales Intermdiaires Priphriques Problme de sant (n=137) (n=565) (n=864) Paludisme simple 57% 30% 53% Paludisme grave 1% 2% 1% Infections respiratoires aigus 2% 11% 5% Diarrhe 4% 7% 7% Autres 35% 50% 34% Total 100% 100% 100% Total (n=1566) 45% 2% 7% 6% 40% 100%

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Aires dattraction des structures de sant slectionnes et facteur de distance Polyclinique n1

Selon la carte 6.3, la plus grande attractivit de la polyclinique n1 se faisait sur les quartiers les plus proches, dans le 3me arrondissement : Gardol, Sabangali, Kabalaye, Arde-Djoumal, Bololo et Ambassatna (48 156 nouveaux cas pour 100 000 habitants) et dans une mesure non moins importante sur les quartiers les plus reculs : Repos, Naga I, Chagoua, Farcha et Moursal (12 24 nouveaux cas pour 100 000 habitants). Au total 137 malades ont t inclus dans ltude. Parmi ces malades, 108/137 (79%) avaient le diagnostic prsomptif du paludisme. Seulement, 3/137 (2%) et 2/137 (2%) avaient consults respectivement pour des IRA ou de la diarrhe. 58% des patients taient de sexe fminin et 42% de sexe masculin. Paradoxalement, le taux dutilisation de la Polyclinique n1 a augment avec la distance : il tait de 8% dans la zone dimplantation gographique du centre, 39% dans les quartiers limitrophes et de 53% dans les quartiers les plus loigns (au-del de 2 000 mtres). Le paludisme a constitu 52% de motifs de consultation chez les habitants des quartiers loigns, contre 39% dans les quartiers riverains et 9% dans la zone dimplantation. Ctait dans les catgories dge les plus leves que se trouvaient les malades loigns du centre notamment, 15 44 ans (60%) et plus de 44 ans (50%). Il sagissait des mnages de niveau socioconomique moyen (52%) (classe IV) et plus lev (54%) (classe V). Inversement, les malades de niveau socio-conomique le plus bas (classe I), gs de 0 11 mois (55%) et de 1 4 ans (33%), provenaient des quartiers jouxtant le centre de sant.

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Carte 6.3 Aires de recrutement de la Polyclinique n 1 (nouveaux cas pour 100 000 habitants)

Sur les 109 tests de la goutte paisse raliss auprs des malades ayant le diagnostic prsomptif du paludisme la Polyclinique n1, 19 (17%) se sont rvls positifs. Le taux de prvalence du paludisme confirm le plus lev a t relev dans le groupe dge de 5 14 ans (25%) et le plus faible chez les malades gs de plus de 44 ans (0%). Clinique mdicale Providence

La clinique mdicale Providence exerait sa polarit sur presque toute la ville de NDjamna, au regard de lintensit des flux et des distances parcourues par les malades (Carte 6.4). Elle recrutait ses clients dans les quartiers Bololo, Klmat, Djambal Bahr, Moursal, Sabangali et Repos ( 50 184 nouveaux cas pour 100 000 habitants). Les plus faibles frquentations ont t observes dans la zone pri-urbaine et intermdiaire telles que NDjari, Demb, Ridina, Blabline, Madjorio et Diguel (0 14 nouveaux cas pour 100 000 habitants).Contrairement la Polyclinique n1, la plupart des malades ont consult pour dautres problmes de sant 123/195 (63%), que le paludisme 60/195 (31%) ou la diarrhe 8/195 (4%). A linverse de la premire structure de sant tudie, 58% des patients taient de sexe masculin, contre 42% de sexe fminin. Le plus grand nombre des malades qui ont consult pour paludisme (74 22 nouveaux cas pour 100 000 habitants) provenaient des importants ples dattraction prcits. 71

Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Le taux dutilisation de la clinique mdicale Providence tait de 12% dans sa zone dimplantation, 19% dans les quartiers limitrophes et de 69% dans les quartiers les plus loigns. Le paludisme (72%) et la diarrhe (71%) ont constitu les principaux motifs de consultation des habitants distants du centre. Comme la Polyclinique n1, ctait dans les catgories dge les plus levs que provenaient les malades loigns du centre notamment, 5 14 ans (71%), 15 44 ans (76%) et 45 ans et plus (68%). Les malades gs de 0 11 mois (57%) et de 1 4 ans (36%) provenaient des quartiers contigus au centre de sant (30%). 79% et 93% des malades venus des quartiers loigns de la zone dimplantation gographique de la clinique appartenaient respectivement la classe moyenne et la classe aise. Carte 6.4 Aires de recrutement de la clinique mdicale Providence (nouveaux cas pour 100 000 habitants)

13/65 (20%) des tests de la goutte paisse raliss sur les malades ayant le diagnostic prsomptif de paludisme se sont rvls positifs. Le taux de prvalence du paludisme confirm le plus important a t relev, comme la Polyclinique n1, dans le groupe dge de 5 14 ans (25%). Mais, le plus faible taux a t dtermin chez les enfants de 0 11 mois (0%). Lanalyse par sexe na pas montr une diffrence significative entre les malades de sexe masculin (19%) et ceux de sexe fminin (21%) (X2=0,1, p>0,05)

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Centre de sant de Farcha Selon la carte 6.5, la majeure partie des utilisateurs du centre de sant de Farcha provenait des quartiers riverains, dans le 1er arrondissement : Farcha, Milzi et Madjorio (843 2170 nouveaux cas pour 100 000 habitants) et de faon trs limite des quartiers reculs (au-del de 2 kilomtres vol doiseau) tels que Gardol, Djambal Bahr, Ardep Djoumal, Blabline et NDjari (2 43 nouveaux cas pour 100 000 habitants). Au total 594 patients ont consult dans ce centre de sant. Parmi ceux-ci, 149/594 (25%) avaient le diagnostic prsomptif de paludisme, 123/594 (21%) les IRA et 46/594 (8%) la diarrhe. Le centre de sant de Farcha attirait autant de malades de sexe masculin (50%) que fminin (50%). A loppos de la Polyclinique et de la clinique mdicale Providence , le taux dutilisation du centre de sant de Farcha dcroissait fortement avec la distance. Il est pass de 63% dans la zone dimplantation, 35% dans les quartiers limitrophes et 2% dans les quartiers loigns. La diarrhe (72%) et le paludisme (66%) ont constitu les principaux problmes de sant diagnostiqus chez les habitants de la zone dimplantation. Les IRA (41%) taient le plus souvent notifies chez les habitants des quartiers riverains. Aucune diffrence significative na t observe entre le niveau socio-conomique des utilisateurs de la zone de localisation et ceux des zones contigus. Par contre, les rares malades venant des quartiers loigns appartenaient la classe socio-conomique la plus leve.

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Carte 6.5 Aires de recrutement du centre de sant de Farcha (nouveaux cas pour 100 000 habitants)

Sur 149 tests de la goutte paisse raliss auprs des malades ayant le diagnostic prsomptif du paludisme au centre de sant de Farcha, 65 (44%) se sont rvls positifs soit 2 3 fois plus qu la clinique mdicale Providence et la Polyclinique n1. Le taux du paludisme confirm tait plus lev chez les malades de sexe fminin (40%) que masculin (25%) (X2=150, p<0,001). Comme dans les structures de sant prcdentes, la prvalence la plus importante a t dtermine dans le groupe dge de 5 14 ans (62%) et la plus faible chez les nourrissons (0%). Centre de sant de lOrdre de Malte

Le centre de sant confessionnel but non lucratif de lOrdre de Malte a recrut la majorit de ses malades dans le quartier o il est implant, Demb (574 nouveaux cas pour 100 000 habitants) et dans les quartiers limitrophes NDjari (126 nouveaux cas pour 100 000 habitants) et Chagoua (95 nouveaux cas pour 100 000 habitants) (Carte 6.6). Les plus faibles frquentations ont t observes dans les quartiers les plus loigns, notamment Repos, Naga I, Amrigub, Goudji et Diguel (3 45 nouveaux cas pour 100 000 habitants). Comme la Polyclinique n1, la plupart des malades ont consult pour paludisme (416/642 (65%)). Les IRA et la diarrhe nont reprsent respectivement que 7% et 6% des consultations totales (n=642). 55% des malades taient de sexe masculin, contre 45% de sexe fminin. Comme dans le centre de sant Fracha, la frquentation du centre de lOrdre de Malte a rvl un 74

Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ gradient dcroissant en fonction de lloignement. Le taux dutilisation tait de 68% dans la zone de responsabilit, 35% dans les quartiers limitrophes et de 12% dans les zones loignes. Le paludisme (67%) a constitu le premier motif de consultation des habitants de la zone de responsabilit, suivies de la diarrhe (65%) et des IRA (44%). En revanche dans les quartiers alentours, les maladies qui ont expliqu les principaux flux de patients taient les IRA (44%), devant la diarrhe (24%) et le paludisme (20%). La plupart des consultants qui taient venus des quartiers plus loigns souffraient de paludisme (13%), ctaient des malades gs de 45 ans et plus (25%). Carte 6.6 Aires de recrutement du centre de sant de lOrdre de Malte (nouveaux cas pour 100 000 habitants)

114/393 (29%) tests de la gouttes paisses raliss sur les malades ayant le diagnostic prsomptif du paludisme se sont rvls positifs, soit 1,5 fois moins quau centre de sant de Farcha et 1,7 fois plus qu la Polyclinique n1. Les taux de prvalence du paludisme confirm les plus importants ont t relevs dans les groupes dge de 5 14 ans (48%) et de 15 44 ans. Les plus faibles ont t dtermins chez les nourrissons (7%) et les malades gs de plus de 44 ans (10%). Lanalyse par sexe na pas rvl de diffrence significative entre les malades de sexe masculin (27%) et ceux de sexe fminin (31%) (X2=1,43, p>0,05)

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Discussion Lattraction dune structure de sant sur une population donne nest pas seulement fonction du type dtablissement et de son implantation gographique. Elle est galement fonction de la discipline mdicale considre (Tonnellier et al., 1999), de la pathologie, de la qualification du personnel soignant et de la rpartition des services. Les flux et les lignes quempruntent les patients sont plus ou moins longs et dessinent des territoires la gomtrie variable (Pichral, 1996). Dans cette tude, les structures de soins situes dans les quartiers excentrs ne disposaient gnralement ni dun seul mdecin, ni dun seul technicien suprieur. Et celles qui en disposaient avaient en charge toute la population de la zone dimplantation et des quartiers limitrophes avec tout ce que cela impliquait pour la qualit des soins. Cest pourquoi, les personnes attentives leur sant ont eu recours des structures de sant plus loignes que celles qui ny accordaient pas la mme importance (Lacoste, 2002). Cette observation rejoint la rflexion faite par Mizrahi (1992) : Lorsquun service est considr comme essentiel et quil na pas de substitut, les patients sont prts parcourir de grandes distances pour lobtenir, la distance de clientle est proche de la distance dimplantation Au profit des zones centrales sest dessine une polarisation des flux partir des zones priphriques. Ce flux restructure lespace alentour non seulement pour le recours aux soins, mais galement pour dautres services comme les services commerciaux (Chaix, 2004). Cette situation pourrait justifier les longs dplacements effectus par les habitants des quartiers priphriques peu mdicaliss (Picheral, 2001) la recherche de services de qualit (Salem, 1998), en particulier la Polyclinique n1 et la clinique mdicale Providence . En outre, il nest pas exclu que les relations sociales entre les habitants des diffrents quartiers, les relations soignants-soigns, les contraintes professionnelles (certains patients adaptent leurs territoires sanitaires vcus avec leurs contraintes professionnelles) puissent expliquer certains flux dattraction observs (Wyss, 1994 ; Salem, 1998).

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Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Figure 6 Utilisation des centres de sant en fonction de la distance (nouveaux cas/100 000 hab.)

2 500

700

600 2 000 CS Farcha Polyclinique n 1 1 500 CS Ordre de Malte Providence 1 000 300 400 500 NC/100 000 hab

200 500 100

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0 70 0 80 0 90 0 10 0 11 0 00

Distance au poste de sant (mtres)

Mais dune manire gnrale, ltude a montr aussi bien dans les structures de sant mieux quipes que dans celles peu fournies, que la frquentation des services vise la proximit gographique et dcrot avec la distance (Figure 6). En effet, les structures de sant localises en zones priphriques (Farcha et lOrdre de Malte) recrutaient lessentiel de leur clientle dans les quartiers o elles sont implantes et/ou dans les espaces alentours. Autrement dit, le plus grand nombre dactes avait lieu dans lespace mdical des praticiens ou des tablissements de soins. Les flux dattraction ont montr une dcroissance de demande de soins lorsque loffre de sant tait localise plus de 2 kilomtres du lieu dhabitation des malades. Ceci a t vrifi surtout chez les malades de niveau socio-conomique bas, confronts le plus souvent des problmes de mobilit. Ainsi, de trs nettes diffrences sociales dun bassin de vie lautre se dessinent dans les distances de recours. Par ailleurs, le manque dinfrastructures routires adquates permettant une libre circulation des personnes en saison des pluies peut expliquer le comportement plus ou moins homogne des habitants des quartiers priphriques consommer au pied de leur mur (Lacoste, 2002). Le paludisme tait le plus souvent le premier motif de consultation dans les structures de sant localises en zones pri-urbaines, suivies par les IRA et par la diarrhe. Dans les quartiers centraux surpeupls (178 hab/ha) et o loffre de soins tait plus polarise, trs peu dactes mdicaux taient pratiqus dans la zone de responsabilit. Les habitants avaient en effet le choix entre plusieurs structures de sant et lutilisation du centre de sant le plus proche nest pas toujours de rgle (Pichral, 2001). Le choix du type de recours se faisait 77

Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ gnralement en fonction de la qualit des services offerts, des cots de prestation, de la discipline mdicale, de la pathologie et du type daccueil (Salem, 1998). Les motifs de consultation des populations habitant la zone de responsabilit taient domins par dautres problmes de sant (gastro-entrite, ruption cutane, douleurs thoraciques..), plutt que par les trois principales maladies tudies. Le paludisme tait principalement diagnostiqu chez les malades venant des quartiers loigns, gnralement pri-urbains. Ce qui rejoint la rgle gnrale selon laquelle en milieu urbain, la transmission du paludisme est plus intense dans les quartiers priphriques que centraux (Kazadi et al., 2004). Ainsi, nous pouvons dire que le quartier de rsidence constitue un marqueur la fois social et sanitaire important dans ltude pidmiologique et gographique de la morbidit palustre en milieu urbain au Sahel. Pour limiter le nomadisme mdical des habitants et afin que concide ou au moins se rapproche lespace sanitaire des utilisateurs de celui des praticiens ou des tablissements de soins il conviendrait de : (a) dcongestionner les centres ville en dployant les ressources matrielles et humaines dans les quartiers sous-quips, (b) conseiller aux malades un centre de sant plus proche de leur habitation. Rfrences Bald M.C., Camara M., Barry O. Col. (2000). Etude de la prvalence du paludisme dans 24 villages de la Guine. Bull Soc Pathol Exot, 94, 2 bis, 192-194. Beck R.G. (1973), Economique Class and Acess to physician Service Under Public Medical Care Insurance, Int. J. Health Services. Vol. 3, n3, pp. 341-355. BCR (Bureau Central de Recensement). 1993. Recensement gnral de la population et de lhabitat, Tchad. Carter R., Kamini N.M., & Donald R. (2000). Spatial targeting of interventions against malaria. Bull. Wld. Hlth. Org, 78 (12) : 1401-1411. Chaix B., Chauvin P. (2004). Les dterminants contextuels et spatiaux des modes de recours aux soins. Rapport scientifique lAction Concerte Incitative Terrains, techniques, thories; travail interdisciplinaire en Sciences humaines et sociales . Inserm, unit de recherche en pidmiologies et sciences de linformation (U444). P, 66 pages. DSIS (Division du Systme dInformation Sanitaire). 2003. Annuaire des statistiques sanitaires. Ministre de la Sant Publique, NDjamna, Tchad. P. 128 pages Fassin D. (1996.) Lespace Politique de la sant : essai de gnalogie, Presse Universitaire de France, Paris, 324 p. Kazadi W., Sexton J.D., Makengo B., WOkanga B., and Matezo W. (2004). Malaria in primary school children and infants in Kinshasa, Democratic republic of the Congo : Surveys from the 1980S and 2000. Am. J Trop. Med. Hyg., 71 (Suppl 2), 97-102. Lacoste O. (2002). Distance, proximit, accessibilit, attraction et recours de la population vis--vis du systme de soins Rhcp2s III. France : CREDES, http://www.orsnpdc.org/articlespublies/contact07-02.pdf (accd le 28 fvrier 2005). 78

Chapitre 6 : Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad ___________________________________________________________________________ Mandon D. (1990). Culture et changement social : Approche anthropologique, Collection Synthse , octobre 1990 MARA/AMRA (Mapping Malaria Risk in Africa/Atlas du Risque de la Malaria en Afrique). 1998. Vers un Atlas du Risque de la Malaria en Afrique. Premier Rapport Technique de la Collaboration MARA/AMRA ; Organisation Mondiale de la Sant (OMS). Mizrahi A. Et al. (1992). Les champs dactions des quipements mdicaux : distances et consommations mdicales. CREDES, Paris. Pichral H. (2001). Dictionnaire raisonn de gographie de la sant. GEOS, Universit Montpellier III, Durand S.A, France. P. 308 pages. Pichral H. (1996). Mots et concepts de la gographie de la sant, Cahiers GEOS (Montpellier) n2 : 1-26. Robert V., Raveloson A. (2003). Le paludisme urbain en Afrique. Institut Pasteur de Madagascar, http://www.pasteur.mg/confpalurb.html (accd le 14 janvier 2005). Salem G. (1998). La sant dans la ville : Gographie dun petit espace dense : Pikine (Sngal), Ed. KARTHALA ORSTOM, Paris, 360 P. Tonnellier F., Vigneron E. (1999). Gographie de la sant en France. Presses Universitaires de France 127 p. Vigneron E. (1998). Le territoire et la sant en Polynsie franaise, Paris, Mmoires et documents du CNRS, coll. Gographie , P. 490 pages. Wyss K. (1994). Utilisation des services de sant en milieu urbain NDjamna (Tchad) : Etude des dterminants et de leurs interactions, Basel/Swiss, 243 p.

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TROISIEME PARTIE
ETUDE DE LA MORBIDITE PALUSTRE ET DU RECOURS AUX SOINS CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS EN MILIEU URBAIN AU SAHEL, TCHAD

Prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain au Sahel, Tchad

Distribution spatiale du paludisme infection et du paludisme morbidit confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain, Tchad

Prise en charge du paludisme domicile par les parents denfants en milieu urbain au Sahel, Tchad

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ PREVALENCE DU PALUDISME PERU ET DU PALUDISME CONFIRME CHEZ LES ENFANTS TCHADIENS VIVANT EN MILIEU URBAIN, TCHAD

Nadjitolnan Othingu1,2, Kaspar Wyss3, Franois Ngamada1, Marcel Tanner3, Blaise Genton3

1 2 3

Ministre de la Sant Publique, BP 440, NDjamna Tchad Centre de Support en Sant Internationale, BP 972, NDjamna Tchad Institut Tropical Suisse, CH 4002 Ble, Suisse

Correspondence to: Dr. Blaise Genton, Swiss Centre for International Health, Swiss Tropical Institute, Socinstr.57, 4002 Basel Telephone Telefax @-mail ++41 / 61 / 284 81 40 ++41 / 61 / 284 81 05 Blaise.Genton@hospvd.ch

_____________________________________________________________________ Draft paper to be submitted to: American Journal of Tropical Medicine and Hygiene _____________________________________________________________________

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Rsum Pour dfinir la saisonnalit et la prvalence du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et destimer la valeur prdictive du diagnostic prsomptif du paludisme fait par les parents, 2 enqutes par sondage en grappes ont t menes dans les mnages NDjamna. La premire stait droule doctobre novembre 2003, en priode de haute transmission du paludisme et la seconde de juin juillet 2004, en priode de basse transmission du paludisme. 602 mnages repartis dans 48 grappes ont t visits en priode de haute transmission du paludisme et 590 mnages dans 48 grappes en priode de basse transmission. Nous avons enqut 960 enfants sur 1003 contacts dans la premire enqute et 960 sur 1008 dans la seconde. Le poids dmographique moyen des enfants de 6 mois 5 ans par mnage tait de 1,6 pour les deux priodes. 36% des enfants enquts en priode de haute transmission avaient t malades au cours des 7 derniers jours prcdant lenqute, contre 44% en priode de basse transmission. Parmi les enfants considrs comme malades par les parents, 119/342 (35%) taient perus comme ayant de la fivre/paludisme en priode de haute transmission et 174/418 (42%) en priode de basse transmission. Lestimation de la valeur prdictive positive du diagnostic des parents en priode de haute transmission tait de 43% et la fraction attribuable ( FA) de 35% si lenfant ntait pas trait par un antipaludique. Pour les cas traits, la valeur prdictive positive tait de 24% et la FA de 16. En priode de basse transmission, la valeur prdictive positive des cas non-traits tait de 5% et celle des cas traits de 3%, la FA de 15% et de 84%. Au regard de ces rsultats, il apparat que le paludisme ne constitue un rel problme de sant publique dans les mnages quen saison des pluies. En dehors de cette saison, la probabilit de transmission est trs limite. Il est important de tenir compte de ce facteur saisonnier dans llaboration des programmes diffrencis de lutte contre le paludisme en milieu urbain au Sahel. La raisonnable capacit des parents reconnatre les cas fbriles inspire lide de home-based management de malaria quil conviendrait de soutenir et de favoriser pour faire en sorte que les enfants soient rapidement traits par un antipaludique. Mots cls : Tchad, diagnostic, parents denfants, paludisme, prvalence, saisonnalit, milieu urbain.

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Introduction Premire cause de mortalit en milieu rural, le paludisme est mal connu en milieu urbain au Sahel1, 2. Il touche surtout les trs jeunes enfants et les femmes enceintes3-5. Il a constitu en 2001, 2002 et 2003 respectivement 23%, 24% et 25% des pathologies notifies dans les centres de sant au Tchad. A NDjamna, capitale du Tchad, la prvalence tait de 16% chez les enfants de moins de 1 an et de 20% dans la tranche dge de 1 4 ans en 20036. Limportance de la notification du paludisme dans les formations sanitaires doit faire lobjet dune attention particulire pour valuer son incidence, car la plupart des enfants fivreux ne sont pas amens en consultation7. Par ailleurs, pour la plupart des personnels de sant et pour les populations, la fivre est devenue une exprience ordinaire8. Ainsi, il est couramment admis que toute personne qui a de la fivre ou un antcdent de fivre prsente ou a fait un pisode de paludisme3. En effet, les termes palu pour les pays dAfrique francophone, ou malaria pour les pays dAfrique anglophone, sont bien connus des populations. Mais, cette large connaissance ne permet pas de conclure avec certitude que tous les risques lis au paludisme sont identifis par les populations8. Au Bnin, Kiniffo3 a montr que 85% des mres denfants prconisaient les moustiquaires pour se protger contre les moustiques. Cependant, cette protection est beaucoup plus oriente vers les nuisances des moustiques que la maladie quils pouvaient provoquer9. En Guine, les mres denfants de moins de 5 ans indiquaient plus souvent la fivre lorsque lenfant tait considr comme atteint de paludisme (90%) et la diarrhe moins souvent (10%)7. Si de nombreuses enqutes sur le paludisme dclar10-12, sur les connaissances, sur les aptitudes et les pratiques des mnages vis--vis du paludisme13, 14 ont t ralises au Tchad, peu dtudes communautaires ont t consacres la saisonnalit et la prvalence du paludisme en milieu urbain. En Cte dIvoire la recrudescence du paludisme-maladie tait importante durant la saison pluvieuse avec une lvation des densits parasitaires moyennes15, au Burkina Faso le taux de prvalence du paludisme chez les enfants de 6 mois 9 ans tait de 20% au dbut de la saison des pluies (juin) et de 64% la fin de la saison (septembre)16. Des observations similaires ont t faites Kinshasa1, 17, Bamako5 et au Ghana18. En milieu urbain, la transmission du paludisme est gnralement prsume plus faible quen milieu rural cause des facteurs environnementaux qui ne favorisent pas le dveloppement des anophles19, 20 et de lhtrognit de la structure de lagglomration21. Dans cette tude, nous avons fait lhypothse que la transmission du paludisme tait plus intense la fin de la saison des pluies quen saison sche, que la valeur prdictive du diagnostic prsomptif du paludisme faite par les parents tait plus faible que celle du personnel de sant, que les enfants des pauvres taient plus exposs par rapport ceux des familles aises et en fin que le taux de prvalence du paludisme tait plus lev chez les enfants de 1 4 ans que chez les nourrissons. La prsente tude a pour objectif de dfinir la prvalence et la saisonnalit du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et dvaluer la performance diagnostique daccs palustre des parents. Les enfants de moins de 6 mois taient exclus de notre chantillonnage. Encore sous la protection immunitaire maternelle 85

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ cette tranche dge est peu ou pas expose des risques de transmission palustre levs15, 22, 23 . Par exemple, ltude sur la prvalence du paludisme dans les tablissements sanitaires de premier recours a montr que seulement 0,8% des nourrissons fbriles ont un diagnostic prsomptif de paludisme confirm30. Matriels et mthodes Site dtude Ltude stait droule NDjamna, capitale de la Rpublique du Tchad. Ville sahlienne en pleine volution dmographique et extension spatiale, NDjamna couvre une superficie de 5 190 hectares. Sa population a t estime en 2003, par projection des chiffres du recensement gnral de la population et de lhabitat en 1993 850 000 habitants24. Les enfants de moins de 5 ans reprsentent 17% de cette population. La ville est constitue de 8 arrondissements municipaux et de 26 quartiers dhabitation. Sur le plan go-climatique, elle est localise dans la strate soudano-sahlienne. Dans cette zone, le climat est caractris par une saison des pluies allant de mai septembre, correspondant la priode de pullulation de moustiques. La saison sche, plus longue, occupe le reste de lanne. Population dtude La population cible tait compose des enfants de 6 mois 5 ans rsidants dans la zone dtude depuis au moins 6 mois. Il sagissait aussi bien des enfants sains que des enfants souffrants dun problme de sant au cours des 7 derniers jours prcdant lenqute. La priode de rfrence de 7 jours a permis de rduire les risques lis aux problmes de mmorisation. Collecte des donnes par questionnaire Nous avons effectu deux enqutes par sondage en grappes dans les mnages. La premire a eu lieu doctobre novembre 2003, en fin de saison des pluies, priode de haute transmission du paludisme et la seconde de juin juillet 2004, en dbut de saison des pluies, priode de basse transmission. La probabilit de slection des 48 units dchantillon (par enqute) savoir les quartiers ou les mnages tait proportionnelle au nombre total dhabitants estim. Ainsi, en sappuyant sur le taux daccroissement ajust annuel de la population urbaine, nous avons estim le nombre actuel des habitants. Sur la base de la liste complte des quartiers et de lestimation du nombre dhabitants, les quartiers (grappes) ont t intgrs dans lenqute de faon alatoire et proportionnelle leur poids dmographique. Le quartier retenu a servi de point de dpart pour lidentification de 20 enfants de 6 mois 5 ans. Nous avons tir au sort le premier mnage par lequel nous avons commenc. A partir de celui-ci, nous avons progress au mnage le plus proche et ainsi de suite jusqu obtenir le 86

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ nombre denfants ncessaire. La taille de lchantillon a t calcule de manire fournir une prcision dau moins 2% pour la prvalence estime (5%). Aucun diagnostic na t ralis pendant lenqute. La libert a t donne la mre ou une personne proche (membre de mnage) de dcrire la maladie de lenfant. Les questions suivantes leur ont t poses : y a-t-il un enfant de 6 mois 5 ans du mnage qui est malade aujourdhui ou qui a t malade au cours des 7 derniers jours ? , Si oui, de quelle maladie souffre-t-il encore ou a t-il souffert ? . Lenquteur stait abstenu cet effet, de juger du bien fond des rponses fournies. On na fait mention ni de moustiques, ni de paludisme ; ce qui a permis dviter les biais dorientation. Pour les enfants qui ont consult dans un tablissement de sant (centres de sant, hpitaux, cabinets/cliniques mdicaux privs), les enquteurs se sont rfrs aux carnets de sant pour noter le diagnostic prsomptif et les symptmes qui lont accompagn. Le cas chant, ils ont considr les rcits des parents ou de la famille. Les enfants qui ont prsent plusieurs problmes de sant durant cette priode de 7 jours, seule la maladie la plus rcente ou le paludisme (fivre) a t considr. Les maladies/symptmes ont t par la suite regroups en 9 tiologies principales dfinies par la division du systme dinformation sanitaire du Tchad. Si lenfant tait prsum avoir le paludisme, des informations sur le type de recours aux soins et sur le traitement antipaludique (en cas dautomdication) ont t recueillies. Les enquteurs taient des tudiants en 4me et 5me anne de mdecine, des Infirmiers Diplms dEtat et des diplms sans emplois. Le questionnaire tait rdig en franais, mais traduit en arabe tchadien lors de la formation des enquteurs. Avant linterrogatoire, les objectifs de lenqute et les questions thiques ont t verbalement prsents au chef de mnage. Seule la mre ou la personne proche (membre de famille) soccupant de lenfant tait autorise rpondre aux questions. En cas de refus, de dsistement ou dabsence dun enfant de 6 mois 5 ans vivant dans la famille, lenquteur a choisi un autre mnage, dans la concession la plus proche jusqu lobtention des 20 premiers enfants par grappe. La plupart des mnages slectionns ont accept de participer lenqute. La visite dans les mnages sest droule dans la matine. Aprs avis favorable du chef de mnage, un frottis sanguin (FS) et une goutte paisse (GE) ont t raliss auprs de tous les enfants de 6 mois 5 ans vivant dans la famille enqute. Les enfants fbriles taient traits par la chloroquine 100 mg (25 mg/kg corporel) sur le terrain ; traitement standard au Tchad lors de lenqute.

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Recherche des hmatozoaires La recherche des hmatozoaires a t ralise au laboratoire de lHpital Gnral de Rfrence National (HGRN) de NDjamna. Au laboratoire, les frottis minces ont t fixs au mthanol pendant 1 2 minutes et lensemble de prlvement a t color au Giemsa (90 ml de tampon (PH 7,2) et 10 ml de Giemsa) pendant 30 minutes. Lobservation microscopique a t faite lobjectif 100 sur 200 champs de bonne qualit avant dtre dclare ngative. On a ralis une numration des parasites pour chaque lame positive et lon a regroup les densits parasitaires en 3 catgories : < 100/l, compris entre 100 et 1000/l et > 1000/l. La densit parasitaire a t calcule selon la formule : densit des parasites/l de sang = nombre de parasites dans 100 champs X 8000/nombre de leucocytes25. La lecture a t plus accentue sur la goutte paisse confirme par le FS. Les parasitemies strictement infrieures 40/l, taient le rsultat des lectures des FS et des GE avec au plus un seul parasite sur 200 champs sur lune des deux lames. Saisie et analyse des donnes Lensemble des informations recueillies tait saisi, par deux oprateurs, sur un micro ordinateur PC au Centre de Support en Sant Internationale (CSSI/NDjamna) avec Epi Info 6.04 et Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 10.01. Lanalyse a t assure par le responsable de ltude. Rsultats Nous avons visit 602 familles denfants doctobre novembre, fin de la saison des pluies, en priode de haute transmission du paludisme et 590 familles denfants de juin juillet, dbut de la saison des pluies, en priode de basse transmission. Nous tions entrs en contact avec 1003 enfants dans la premire enqute et 1008 enfants dans la seconde. 43 refus (4%) ont t enregistrs en priode de haute transmission du paludisme et 48 (5%) en priode de basse transmission. Le motif de refus le plus souvent mentionn tait labsence du chef de mnage. Le poids dmographique moyen des enfants de 6 mois 5 ans par mnage tait de 1,6 pour les deux priodes. Linterrogatoire a eu lieu en arabe tchadien (80%), en sara/ngambaye (8%), en franais (12%) et autres (0,2%) pendant les 2 enqutes. 90% des mnages enquts en priode de haute transmission taient dirigs par des hommes, 38% savaient lire uniquement en arabe, 34% avaient le niveau suprieur/secondaire, 28% taient des petits commerants et 83% pratiquaient la religion musulmane. Les mmes tendances ont t observes chez les parents denfants enquts en priode de basse transmission du paludisme, seulement 30% avaient le niveau suprieur/secondaire et 25% taient de petits commerants. Nous avons enqut 518 enfants de sexe masculin et 442 de sexe fminin en priode de haute transmission du paludisme. Parmi ceux-ci, 10% taient gs de 1-<2 ans et 21% 88

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ entre 2 et 3 ans. En priode de basse transmission du paludisme, 503 enfants de sexe masculin et 457 de sexe fminin ont t enquts. 15% avaient lge compris entre 1-< 2ans et 21% entre 2 et 3 ans. Lge mdian tait de 3 ans durant les deux enqutes. Prvalence du paludisme prsum dans la population totale des enfants enquts par saison La prvalence du paludisme prsum dans la population totale des enfants enquts en priode de haute transmission tait de 12% (119/960). Elle tait de 15% chez les enfants de sexe masculin et de 11% chez ceux de sexe fminin (X2=3, p>0,05). Le taux de prvalence le plus bas tait de 11% chez les enfants de 3-<4 ans et le plus haut de 17% chez ceux de 4-<5 ans. En priode de basse transmission, la prvalence tait globalement de 18% (174/960). Elle tait de 19% chez les enfants de sexe masculin et de 17% chez ceux de sexe fminin. 16% avaient un ge compris entre 3-<4 ans et 14% entre 4-<5 ans. Prvalence du paludisme confirm dans la population totale des enfants enquts par saison Au total 1920 prlvements ont t raliss : 960 en saison de haute transmission et 960 en saison de basse transmission du paludisme. 259/960 (27%) enfants prlevs en priode de haute transmission taient porteurs de P. faciparum (unique espce mise en cause), contre 54/960 (6%) en saison de basse transmission, soit 4 fois moins. Que ce soit en saison de haute ou de basse transmission, la diffrence entre les deux sexes tait peu sensible en ce qui concerne la prvalence du paludisme. En priode de transmission active (fin saison des pluies) par exemple, 26% des enfants de sexe masculin taient porteurs de Plasmodium, contre 28% de sexe fminin (X2=0,23, p>0,05). Ce taux tait de 6% pour les deux sexes en saison de basse transmission (dbut de la saison des pluies). La figure 7.1 prsente les prvalences et la densit du Plasmodium par saison et par ge. La proportion des enfants ayant une goutte paisse positive tait de 22% chez les enfants de moins de 1 an contre 33% chez ceux de 3-<5 ans (X2=5, p=0,03) en priode de haute transmission (Figure 7.1a) et de 3% contre 7% (X2=3, p>0,05) dans la mme tranche dge en priode de basse transmission (Figure 7.1c). La majeure partie des enfants (environ 55%) enquts en saison de haute transmission avait une densit parasitaire < 100/l (Figure 7.1b). La mdiane tait de 86/l. En saison de basse transmission, plus de 80% avaient une densit des parasites < 1000/l. La mdiane tait de 628/l (Figure 7.1d).

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Figure 7.1 Prvalence du paludisme confirm et volution de la densit des parasites par ge et par saison
Priode de haute transmission du paludisme a)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-<1 1-<2 2-<3 3-<4 4-<5 >=5 Age (en anne) Prvalence du paludisme (%)

Priode de basse transmission du paludisme c)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-<1 1-<2 2-<3 3-<4 4-<5 >=5 Age (en anne) Prvalence du paludisme (%)

b)

d)

NB : Les limites infrieures et suprieures du box plot indiquent le percentile 25% et le percentile 75%. La ligne horizontale indique la mdiane de la distribution. Les barres sont limites par les valeurs adjacentes. Les petits cercles indiquent outliers (sujets dont les valeurs sont situes au-del des valeurs adjacentes et lastrisque indique les extrmes (sujets dont les valeurs sont situes plus de 3 carts interquartiles des bords de la bote (P25 et P75).

Morbidits perues par les parents et proportion du paludisme ressenti dans la population totale des enfants malades durant les 7 derniers jours Sur 960 enfants enquts en priode de haute transmission du paludisme, 342 (36%) avaient t malades au cours des 7 derniers jours prcdant lenqute contre 418/960 (44%) en priode de basse transmission. Parmi les enfants considrs comme malades par les parents en priode de haute transmission, 35% (119/342) taient perus comme ayant de la fivre/paludisme, 24% 90

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ (81/342) comme prsentant des infections respiratoires aigus (IRA) et 16% (54/342) comme atteints de diarrhe. En priode de basse transmission, la fivre/paludisme venait en tte avec 42% (174/418) des cas, suivies de la diarrhe (29% (120/418)) et des IRA (9% (36/418)). Seulement 5/119 (4%) et 15/174 (9%) des enfants souffrant du paludisme respectivement en priode de haute et de basse transmission taient guris. La proportion du paludisme prsum tait de 38% chez les enfants de sexe masculin et de 31% chez ceux de sexe fminin en priode de haute transmission (X2=1,99, P>0,05). En priode de basse transmission, elle tait respectivement de 33% et de 23% (X2=5,50, p=0,01). Selon la figure 7.2, la prvalence du paludisme par rapport lensemble des morbidits perues tait plus forte dans les tranches dges 2-<3 ans (38%) et de 4-<5 ans (47%) en priode de haute transmission. Ces taux reprsentaient respectivement 44% et 41% en priode de basse transmission. Figure 7.2 Prvalence du paludisme peru par les parents dans la population totale des enfants malades au cours des 7 derniers jours prcdents l'enqute par ge

50,0% 45,0% Enfants perus comme malades (%) 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 0-<1 1-<2 2-<3 3-<4 4-<5 >=5 Age (en anne) Priode de haute transmission Priode de basse transmission

Aucune diffrence significative na t observe en ce qui concerne la perception du paludisme chez les parents de niveau dinstruction secondaire/suprieur et analphabtes/primaire (36% versus 34% ; X2=0,15, p>0,05) en priode de haute transmission. Les mmes observations ont t faites en priode de basse transmission (47% versus 40% ; X2=2, p>0,05).

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Prvalence du paludisme confirm parmi les morbidits perues au cours des 7 derniers jours Le tableau 7.1 rend compte de la morbidit objective par saison de transmission du paludisme. En priode de haute transmission du paludisme, la proportion des enfants porteurs de Plasmodium lexamen parasitologique tait de 43% chez les enfants non-traits par un antipaludique, de 24% chez ceux traits par un antipaludique et de 28% chez les enfants souffrant dautres problmes de sant (X2=3, p>0,05). Ces taux reprsentaient respectivement 5%, 3% et 6% en priode de basse transmission (X2=1, p>0,05). Parmi les enfants ayant souffert du paludisme au cours des 7 derniers jours, mais dclar guri par les parents aucun ntait porteur de Plasmodium en priode de basse transmission. Par contre en priode de haute transmission, 1 enfant guri sur 5 en portait encore. Tableau 7.1 Relation entre la morbidit perue et la parasitmie confirme par saison Morbidits perues Priode de haute transmission du paludisme Fivre/paludisme non-trait par un antipaludique Fivre/paludisme trait par un antipaludique Autres problmes de sant perus Total Priode de basse transmission du paludisme Fivre/paludisme non-trait par un antipaludique Fivre/paludisme trait par un antipaludique Autres problmes de sant perus Total Nombre de malades 23 91 223 337 40 128 244 412 Paludisme confirm (%) 43% 24% 28% 28% 5% 3% 6% 5%

Le tableau 7.2 dtaille la performance des parents pour poser un diagnostic de paludisme confirm, en considrant les enfants qui navaient pas t traits dans les 7 derniers jours et ceux qui avaient eu un traitement. La valeur prdictive positive (VPP) parmi les enfants non-traits tait de 44% (95% IC : 24-65%) en priode de haute transmission et de 5% (95% IC : 1-13%) en priode de basse transmission.

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Tableau 7.2 Performance diagnostique daccs palustre pos par les parents d'enfants Morbidit perue par les parents Priode de haute transmission Enfants non-traits par un antipaludique Paludisme peru 10 Paludisme non-peru 63 Enfants traits par un antipaludique Paludisme peru 22 Paludisme non-peru 63 Priode de basse transmission Enfants non-traits par un antipaludique Paludisme peru 2 Paludisme non-peru 14 Enfants traits par un antipaludique Paludisme peru 4 Paludisme non-peru 14 Sensibilit en Spcificit en VPP en % VPN en % GE+ GE- % (95% IC) % (95% IC) (95% IC) (95% IC) 13 14 (7-24) 160 69 26 (17-37) 160 38 13 (2-40) 230 124 22 (7-48) 230

93 (87-96) 70 (63-76)

44 (24-65) 72 (65-78) 24 (16-35) 72 (65-78)

86 (81-90) 65 (60-70)

5 (1-18) 94 (90-97) 3 (1-8) 94 (90-97)

Performance de diagnostic du paludisme pos par les parents selon leurs caractristiques socio-conomiques Les tableaux 7.3a et 7.3b rendent compte de la performance de diagnostic de paludisme pos par les parents denfants en relation avec leur statut socio-conomique. Peu de diffrences ont t observes dans lanalyse par niveau dinstruction en priode de haute transmission. La VPP du diagnostic du paludisme prsum non-trait par un antipaludique tait de 44% chez les parents analphabtes/primaire et de 43% chez ceux de niveau secondaire/suprieur. La valeur prdictive ngative tait respectivement de 74% et de 69%. En priode de basse transmission, la VPP de diagnostic du paludisme non-trait taient de 6% chez les analphabtes et de 0% chez les parents alphabtiss. Selon la profession/occupation des parents, la VPP de diagnostic du paludisme non-trait en priode de haute transmission tait de 50% chez les employs du secteur public/priv et de 33% chez les sans emplois. En priode de basse transmission, la VPP des cas non-traits tait de 13% chez les parents sans emplois et de 0% chez ceux employs dans le secteur public/priv. Peu de diffrences ont t observes entre les 2 groupes religieux en ce qui concerne lanalyse de performance du diagnostic en priode de haute transmission. Cependant en priode de basse transmission du paludisme, les familles musulmanes taient plus performantes que les familles chrtiennes.

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Tableau 7.3 Diagnostic du paludisme confirm selon les caractristiques socio-conomiques des parents a) Cas peru mais non-trait par un antipaludique Caractristiques gnrales des Performance de diagnostic en % (95% IC) parents Sensibilit Spcificit VPP VPN Priode de haute transmission Niveau d'instruction Aucun/primaire 16 (7-30) 92 (85-96) 44 (21-69) 74 (66-80) Suprieur/secondaire 11 (3-30) 93 (82-98) 43 (12-80) 69 (57-79) Occupation/profession Sans emploi 25 (1-78) 90 (68-98) 33 (2-88) 86 (64-96) Employ du secteur public/priv 18 (8-36) 88 (75-95) 50 (22-78) 63 (50-73) Autres activits 8 (2-24) 95 (88-98) 38 (10-74) 74 (66-82) Religion Musulmane 15 (7-27) 93 (87-97) 44 (22-69) 74 (67-80) Chrtienne 11 (2-36) 88 (68-97) 40 (7-83) 58 (41-73) Priode de basse transmission Niveau d'instruction Aucun/primaire 13 (2-42) 84 (78-89) 6 (1-20) 93 (88-96) Suprieur/secondaire 0 (0-95) 94 (84-98) 0 (0-60) 98 (90-100) Occupation/profession Sans emploi 100 (6-100) 61 (36-82) 13 (1-53) 100 (68-100) Employ du secteur public/priv 0 (0-95) 80 (68-89) 0 (0-28) 98 (89-100) Autres activits 7 (4-36) 87 (81-91) 4 (0-21) 93 (88-96) Religion Musulmane 13 (2-42) 83 (78-88) 5 (1-18) 94 (89-96) Chrtienne 0 100 0 98

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ b) Cas peru et trait par un antipaludique Caractristiques gnrales des parents Priode de haute transmission Niveau d'instruction Aucun/primaire Suprieur/secondaire Occupation/profession Sans emploi Employ du secteur public/priv Autres activits Religion Musulmane Chrtienne Priode de basse transmission Niveau d'instruction Aucun/primaire Suprieur/secondaire Occupation/profession Sans emploi Employ du secteur public/priv Autres activits Religion Musulmane Chrtienne Discussion Cette tude a t mene doctobre novembre, en priode de haute transmission et de juin juillet, en priode de basse transmission du paludisme dans les mnages NDjamna. Elle a montr que les parents ont une perception leve du paludisme quel que soit le niveau dinstruction et loccupation/profession. Ceci peut sexpliquer par sa symptomatologie polymorphe, le terme paludisme devient en ralit un fourre-tout surtout en zone urbaine, tant chez les personnels de sant quauprs des populations. Cependant, certains cas de paludisme peuvent tre sous-estims devant des maux de tte ou une fivre peu importante. Par exemple durant les 2 enqutes, la proportion des enfants porteurs de Plasmodium lexamen microscopique tait plus leve chez ceux prsums souffrir dautres problmes de sant que chez ceux se plaignant de paludisme. Mais ces rsultats ont t influencs par leffet du traitement antipaludique suivi par les enfants. Cest ce qui a t vrifi en priode de haute transmission o 43% des diagnostics empiriques des parents taient confirms lexamen parasitologique lorsque les enfants navaient pas suivi un traitement antipaludique contre 24% lorsquils en avaient suivi un. Le fait que prs dun quart des enfants traits par un antipaludique soit encore porteur de Plasmodium est inquitant et nous oblige nous interroger sur lefficacit et sur lobservance de la posologie des mdicaments utiliss domicile. Selon une tude sur la prise 95 Performance de diagnostic en % (95% IC) Sensibilit Spcificit VPP VPN 24 (14-39) 29 (16-48) 0 (0-69) 27 (14-44) 27 (15-42) 29 (19-41) 16 (4-41) 7 (0-36) 80 (30-99) 0 0 (0-95) 24 (8-50) 28 (11-54) 0 (0-95) 71 (63-78) 22 (12-35) 74 (66-80) 67 (56-77) 28 (15-45) 69 (57-79) 86 (64-96) 0 (0-69) 86 (64-96) 63 (50-73) 27 (14-44) 63 (50-73) 70 (62-77) 23 (13-37) 74 (66-82) 70 (63-76) 24 (16-36) 74 (67-80) 69 (50-83) 23 (6-54) 58 (41-73) 68 (62-74) 1 (0-7) 93 (88-96) 52 (43-61) 7 (2-17) 98 (90-100) 31 0 100 64 (53-74) 0 (0-15) 98 (89-100) 69 (62-74) 5 (2-13) 93 (88-96) 67 (61-72) 5 (2-12) 94 (89-96) 49 (38-60) 0 (0-11) 98 (85-100)

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ en charge du paludisme domicile, 12% des parents denfants enquts ont utilis une dose de chloroquine infrieure celle recommande (25 mg/kg) par la politique nationale de lutte antipaludique du Tchad26. Par ailleurs, on assiste ces dernires annes une monte de la rsistance du parasite la chloroquine et au sulfadoxine/pyrimthamine (Fansidar)27-29. Le manque daptitude des parents reconnatre le paludisme/fivre chez leurs enfants en priode de basse transmission est aussi proccupante. 95% des enfants prsums souffrir de paludisme parmi les non-traits ntaient pas porteurs de Plasmodium. Toutefois en priode de haute transmission, lestimation (43%) de la valeur prdictive positive du diagnostic des parents tait meilleure que celle obtenue dans les centres de sant en milieu urbain au Tchad30 , au Burkina Faso31 et en Cte dIvoire32 , proche des rsultats obtenus en guine, au Cameroun et en Ouganda7, mais infrieure la valeur trouve en Gambie. Le fait que cette tude soit focalise uniquement sur la perception des parents na pas permis de dire quels signes cliniques les mnages reconnaissaient le paludisme. Au cours de lenqute nous navons fait mention ni des signes du paludisme ni de ses causes ou encore de sa gravit. Si ces aspects ont t pris en compte durant lenqute, la valeur prdictive positive du paludisme empirique des parents en priode de haute transmission pourrait tre plus importante encore que celle obtenue maintenant. Par ailleurs, le niveau dinstruction des parents pouvait jouer en dfaveur des rsultats obtenus. Seulement 35% des parents enquts avaient le niveau secondaire/suprieur, contre 66% danalphabtes/niveau primaire. Dans ce cas, il serait plus difficile pour les parents de sapercevoir dune fivre rcemment apparue. Cest ce qui pourrait expliquer, en priode de basse transmission, le faible taux de la sensibilit et de la valeur prdictive positive du diagnostic empirique daccs palustre releve chez les parents peu instruits. En Guine, les mres ont des difficults identifier correctement la fivre lorsque celle-ci tait peu leve (37,5C-38,4C)7. Cette situation pourrait paratre plus inquitante surtout en ce qui concerne la prvention des dcs dus au paludisme et ses complications33. Thoriquement, il avait t mentionn que de nombreux dcs surviennent dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes34, 35. La prvalence du paludisme confirm dans la population totale des enfants enquts tait 5 fois plus leve la fin de la saison des pluies (octobre-novembre), quen dbut de saison des pluies (juin juillet). Ce qui confirme bien notre hypothse de dpart. Des rsultats assez similaires ont t obtenus en Mauritanie, o Cortes22 a dmontr que la prvalence du paludisme tait plus leve en saison des pluies ( Septembre-Octobre, 35%) quen saison sche (Avril-Mai, 17%). Laugmentation apparente des infections dans la classe dge de 1 4 ans par rapport celle de 0 11 mois pourrait sexpliquer par la perte de la protection immunitaire fournie par lhmoglobine ftale des anticorps maternels durant les 3 6 premiers mois de la vie et par le niveau lev dinoculation auquel ce groupe dge est expos36. Selon Rogier28, la surface cutane expose aux anophles est moins importante chez les nourrissons. Laccs palustre d au Plasmodium falciparum serait li une parasitmie comprise entre 1 000 et 10 000/l34 avec des variations qui dpendent des zones gographiques, des saisons, de lge et du degr dimmunit37. Au Ghana et en Guine, les seuils pyrognes 96

Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ taient respectivement de 5 000 et de 4 000/l7, 18. Aucune tude sur lestimation du seuil pyrogne na t effectue au Tchad. Dans cette tude, un seuil pyrogne a t fix 1 000/l en comparaison de celui de la zone de fort humide en Cte dIvoire ou de Cotonou au Bnin. Certes, il parat faible au regard du seuil de patence des signes cliniques, estim en zone dendmie 10 000/l34. Mais, compte tenu des faibles densits de parasites enregistres en priode de haute transmission du paludisme li limpact de traitement antipaludique2, 28 ou limmunit acquise par suite des multiples infections P. falciparum38, 39, ce seuil nous parat raisonnable. Par ailleurs comme la reconnue Dossou-Yovo15, les enqutes transversales ne peuvent permettre que lestimation saisonnire de la morbidit palustre mais pas plus. Mais le plus intressant, serait de fixer ce seuil en fonction des priodes de transmissions et despace gographique car en milieu urbain, le niveau dendmie et le niveau dimmunit antipaludique acquise par les individus peuvent varier de faon trs importante sur de petites distances38. A Kinshasa (Rpublique Dmocratique du Congo) Kazadi et al.1, ont montr que la transmission du paludisme dcroissait de la priphrie vers le centre ville. En conclusion, la prvalence du paludisme dans les mnages NDjamna Tchad tait plus forte la fin de la saison des pluies quen dbut de la saison. Nos rsultats ont montr que les parents denfants ont, par exprience, une aptitude plus leve que les personnels de sant dtecter le paludisme. En sorte que si on conseillait aux parents ( travers un programme dducation sanitaire) de traiter leurs enfants domicile ou de les conduire dans un centre de sant le plus proche ds lapparition des premiers signes, nous avons la certitude quon diminuerait de faon significative le taux de mortalit palustre dans les mnages en milieu urbain au Sahel. Remerciements Cette tude a t finance par le TDR/OMS et lOMS/AFRO dans le cadre de linitiative Faire reculer le paludisme . Les auteurs remercient lquipe de recherche et dadministration du CSSI/NDjamna, le Centre Suisse en Sant Internationale de Ble, les autorits sanitaires et administratives du Tchad de leur inlassable soutien pendant tout ce travail. Nous remercions galement les chefs de quartiers, les enquteurs et les parents denfants de leur prcieuse collaboration.

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Chapitre 7 : Prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ With support from the Roll Back Malaria Partnership : Final report for Abidjan. Swiss Tropical Institute, Basel Switzerland. P. 55 pages. WHO, 1994. Stratgie mondiale de lutte antipaludique. World Health Organization, Genve. Touze J-E, 2000. Clinique et traitement du paludisme. Hpital d'Instruction des Armes Laveran, Marseille. France. Miller LH, Baruch DI, Marsh K, Doumbo OK, 2002. The pathogenic basis of malaria. Nature 415: 673-9. Bald M, Camara M, Barry A, Sow S, Sidib C, Lamah O, Lodi O, Camara K, Cond N, Bah H, 2001. Etude de la prvalence du paludisme dans 24 villages de la guine. Bull Soc Path Ex 94: 192-194. Trape JF, Rogier C, Konat L, et al, 1994. The Dielmo project: a longitudinal study of natural malarial infection and the mechanisms of protective immunity in a community living in a holoendemic area of Sngal. Am. J. Trop. Med. Hyg. 51: 123-137. Rogier C, 2004. Comment diagnostiquer les accs palustres ? Med Trop 64: 319-320. Sharma SK, Chattopadhyay R, Chakrabarti K, Pati SS, Srivastava VK, Tyagi PK, Mahanty S, Misra SK, Adak T, Das BS, Chitnis CE, 2004. Epidemiology of malaria transmission and development of natural immunity in a malaria-endemic village, San Dulakudar, in Orissa state, India. Am J Trop Med Hyg 71: 457-65.

33. 34. 35. 36.

37.

38. 39.

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ DISTRIBUTION SPATIALE DU PALUDISME INFECTION ET DU PALUDISME MORBIDITE CHEZ LES ENFANTS TCHADIENS VIVANT EN MILIEU URBAIN, TCHAD

N. Othingu1,2, B. Genton3, N. Ymadji2, O. Ouarmaye1, D. Guidaoussou1, M. Tanner3, K. Wyss3

Ministre de la Sant Publique, Direction de la Planification, Division du Systme

dInformation Sanitaire, BP 440, NDjamna Tchad

2

Centre de Support en Sant Internationale de lInstitut Tropical Suisse, BP 972, NDjamna

Tchad
3

Institut Tropical Suisse, CH 4002 Ble, Suisse

Correspondance : N. OTHINGUE, Centre de Support en Sant Internationale de lInstitut Tropical Suisse, BP 972, NDjamna, Tchad. Tel : +235 52 30 74 Fax : +235 52 37 22 e-mail : othingue.nadjitolnan@its-cssi.org ou n.othingue@unibas.ch

_____________________________________________________________________ Article soumettre la Revue de Mdicine Tropicale _____________________________________________________________________

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Rsum Dans le but damliorer les actions de lutte contre le paludisme en milieu urbain au Sahel, une tude sur la distribution spatiale du paludisme chez les enfants tchadiens vivant NDjamna a t mene dans les mnages en priode de haute transmission (doctobre novembre 2003) et de basse transmission (juin juillet 2004). 960 enfants ont t enquts en priode de haute transmission. Parmi eux, 32%, 28% et 42% respectivement en zones centrales, intermdiaires et priphriques taient perus par les parents comme malades au cours des 7 derniers jours prcdant le passage des enquteurs. Aucune diffrenciation spatiale na t observe dans lanalyse du paludisme infection (X2=3, p>0,05) ainsi que du paludisme maladie confirm (X2=0,81, p>0,05). En priode de basse transmission, la proportion des enfants considrs comme malades sur les 960 enquts variait de 51% dans les quartiers centraux 42% dans les quartiers priphriques. Linfection plasmodiale a reprsent 8% dans les quartiers centraux, 7% dans les quartiers intermdiaires et 4% dans les quartiers priphriques (X2=5, p<0,05). Aucune diffrence significative na t observe en ce qui concerne la distribution spatiale de la morbidit palustre confirme. La diffrenciation gographique de la transmission du paludisme en milieu urbain NDjamna ntait perceptible quen priode de basse transmission, dbut de saison des pluies. Trs peu de variations spatiales ont t observes en priode de haute transmission, fin de saison des pluies. Cette homognit constitue notre avis une raison essentielle pour organiser des actions communautaires de lutte anti-vectorielle dans les quartiers et pour dvelopper/renforcer travers toute la ville la promotion et lutilisation des moustiquaires imprgnes dinsecticide Mots cls : Tchad - Paludisme peru - Paludisme confirm - Milieu urbain - Parents denfants. Introduction Malgr la politique nationale de lutte antipaludique mise en place ces dernires annes dans les pays tropicaux, la prvalence du paludisme est reste toujours leve particulirement dans la tranche dge de 1-4 ans (1-3). En Gambie, le paludisme reprsente plus de la moiti des consultations rfres parmi les enfants de moins de cinq ans, daot novembre (4). En dpit de son importance, aucune carte du risque paludique et de lendmicit na jamais t ralise au Tchad : la mortalit lie au paludisme au niveau des formations sanitaires (centre de sant, hpital de district, hpital rgional) demeure largement inconnue ; le manque doutils diagnostiques pour une dfinition correcte de la mortalit lie spcifiquement au paludisme et labsence de tout essai de dfinition des populations rellement exposes au risque de dcs aboutissent une trs grande pauvret des donnes statistiques disponibles (5). 102

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Six grands facis pidmiologiques du paludisme ont t distingus sur le continent africain, mais la situation dans les villes est toujours diffrente de celles des zones rurales (6). Selon que lon se trouve lest, louest ou au centre de la ville, le paludisme ne svit pas de la mme manire (7, 8). Ce contraste de la gographie du paludisme en Afrique subsaharienne est la traduction de la prsence, des degrs diffrents, des agents du complexe pathogne malarien dans la transmission du parasite. En fonction du niveau daccroissement spatial et dmographique, durbanisation, dassainissement et damnagement environnemental de chaque espace gographique correspond une espce anophlienne spcifique de transmission du parasite telle que A. gambiae, A. arabiensis, A. melas, etc. (8). Des considrables variations du taux dinoculation entomologique ont t observes entre les villes et entre les quartiers dune mme ville (9, 10). Il est tabli quune proportion importante de la population humaine est soumise des taux de transmission trs faibles, permettant datteindre lge adulte sans une exprience palustre suffisante pour autoriser llaboration dune prmunition immunologique efficace contre les accs palustres. Il existe en gnral dimportantes variations dans la transmission du paludisme entre les villes et entre les quartiers dune ville, une large part de ces variations tant due la composition variable des quartiers en terme de densit humaine, durbanisation et donc des agents du complexe pathogne malarien. Nanmoins dans la prsente tude, nous avons fait lhypothse que contrairement la plupart des villes africaines, le niveau de transmission du paludisme est homogne NDjamna, quelle que soit la saison. Une tude prcdente ralise dans les centres de sant de premier recours a montr que les habitants des quartiers centraux taient autant exposs que ceux des quartiers priphriques (11). Notre objectif dans cette tude tait de dterminer la diffrenciation gographique du paludisme infection et du paludisme morbidit chez les enfants de 6 mois 5 ans dans les mnages NDjamna Tchad. Matriels et mthodes Description du site dtude Ltude sest droule NDjamna, capitale de la Rpublique du Tchad. Ville sahlienne en pleine volution dmographique et extension spatiale, NDjamna couvre environ une superficie de 5 190 hectares. Sa population tait estime en 2003 850 000 habitants (extrapolation faite partir des donnes du recensement dmographique et de lhabitat de1993). Les enfants de moins de 5 ans constituent 17% de cette population. Le site de la capitale nest pas bien dfini : limage satellitale donne limpression de vastes tendues priphriques, parsemes dexcavations et de zones dargiles gonflantes ne permettant gure de circonscrire une aire plus propice lextension urbaine (12). Le fleuve Chari longe la ville au Sud et au Sud-Ouest, tandis que laroport constitue une barrire artificielle au NordOuest. Laltitude varie peine (de 294 m 298 m par rapport au niveau de la mer). Le climat est de type sahlien et prsente deux saisons distingues : une saison sche doctobre mai et 103

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ une saison des pluies de juin septembre. La moyenne annuelle des tempratures est de 28C avec des maxima 34C (avril-mai) et des minima 14C (dcembre-janvier). La pluviomtrie annuelle est infrieure 900 mm. Sur le plan administratif, la ville est constitue de 8 arrondissements municipaux et de 26 quartiers dhabitation. On y recense 23 structures de sant publiques et 29 structures de sant prives (cliniques/cabinets mdicaux, cabinets dentaires, maternits, cabinets de soins infirmiers) fonctionnelles. Laccessibilit thorique des mnages au centre de sant public le plus proche a t estime 2 km pour les habitants des quartiers centraux, 3 km pour ceux des quartiers intermdiaires et 5 km pour les quartiers priphriques. Collecte des donnes Nous avons effectu deux enqutes par sondage en grappes dans les mnages. La premire enqute a eu lieu doctobre novembre 2003, fin de saison des pluies, en priode de haute transmission du paludisme et la seconde de juin juillet 2004, dbut de saison des pluies aprs 4 grosses pluies, en priode de basse transmission. Les donnes ont t collectes au moyen dun questionnaire structur en 5 parties : (1) caractristiques dmographiques des parents et des enfants (ge, sexe, niveau dinstruction, profession/occupation, distance au centre de sant le plus proche), (2) indicateurs socioconomiques des parents denfants comportant : le type dhabitation (nature des murs, nature du toit, statut doccupation du logement), linfrastructure de base (lectricit, eau), la consommation du mnage (radio, tlphone, rfrigrateur, ventilateur, tlvision, charbon de bois, bois de chauffe) et le (s) moyen (s) de transport du mnage, (3) cas de maladies et morbidits perues, (4) recours thrapeutiques du paludisme et en fin (5) test de laboratoire. Le questionnaire a fait lobjet dun pr-test auprs de 60 enfants de 6 mois 5 ans vivant dans un mnage ne faisant pas partie de notre chantillon afin damliorer la comprhension univoque des questions par les enquteurs. La mthodologie de sondage et dchantillonnage ont t dcrites dans ltude prcdente (13). 960 enfants repartis dans 48 grappes ont t enquts en priode de haute transmission du paludisme tout comme de basse transmission. Description des entits statistiques Ltablissement des cartes et les analyses thmatiques linaires ont t effectues avec Map-Info Professional (version 6.5) et Adobe Illustrator (version 8.0). Le fond de carte utilis provenait du Bureau Central de Recensement (BCR). Il sagissait dune carte informatise de lancien dcoupage administratif de NDjamna (chelle 1/10000e) que nous avions complt en ajoutant lextension de la ville (au nord et lest). Elle comportait 8 arrondissements municipaux et 26 quartiers dhabitation. Un appareil portable GPS Garmin 12 a t utilis pour tracer lextension de la ville et pour positionner les centres de sant. Avant toute analyse statistique, des ajustements ont t apports leffectif de la population. Ils ont pris en compte le taux daccroissement annuel et le niveau dextension spatiale de la ville. En absence de donnes sur lvolution de la population par quartier, nous 104

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ avons attribu de faon arbitraire diffrents taux daccroissement. Ce choix bas sur lanciennet des quartiers et le niveau dextension de la ville na pas donn globalement un rsultat diffrent de la projection obtenue par le bureau central de recensement (BCR). Trois catgories ont t dfinies, les quartiers centraux, intermdiaires et priphriques. - Les quartiers centraux (hypercentre, un Central Business District, ), taient ceux dont la croissance annuelle est presque nulle cause de la forte densit de la population. A ceux-ci, nous avons attribu un taux de croissance annuelle ajust de 1%. - Les quartiers intermdiaires ( faible hirarchisation spatiale et fonctionnelle), taient ceux situs, pour la plupart, louest de lancienne voie de contournement. A ces quartiers dont la densit de la population tait relativement peu leve, nous avons affect un taux daccroissement naturel de 3%. - En fin les quartiers priphriques (sans normalisation administrative, financire et cadastrale), taient ceux situs dans les zones peu urbanises de NDjamna. Ctaient des quartiers moins denses et en pleines expansion spatiale, accueillant des populations trs faibles revenus et gnralement sans tradition citadine. Un taux daccroissement annuel de 8% leur a t attribu. Rsultats Caractristiques de lchantillon Nous avons enqut 960 enfants en priode de haute transmission du paludisme : 199 en zones centrales, 281 dans les quartiers intermdiaires et 480 dans les quartiers priphriques. Parmi ces enfants, respectivement 32%, 28% et 42% avaient t malades au cours des 7 derniers jours prcdant lenqute. Sur 960 enfants enquts en priode de basse transmission, 162 vivaient en zones centrales, 298 en zones intermdiaires et 500 en zones priphriques. La proportion des enfants considrs comme malades par les parents variait de 51% dans les quartiers centraux 42% dans les zones intermdiaires et priphriques. Rpartition spatiale de linfection plasmodiale confirme dans la population totale des enfants enquts par saison. Peu de diffrences ont t observes dans lanalyse spatiale du paludisme confirm en priode de haute transmission (Tableau 8.1). La proportion des enfants porteurs de Plasmodium falciparum par entit gographique tait de 29% en zones centrales, 23% en zones intermdiaires et de 28% dans les quartiers priphriques (X2=3 p>0,05). En revanche en priode de basse transmission, les enfants des quartiers intermdiaires (8%) et des zones centrales (7%), sopposaient aux enfants des quartiers priphriques (4%) par une prvalence plasmodiale relativement plus leve (X2=5, p<0,05).

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Tableau 8.1 Prvalence des frottis sanguins/goutte paisse (FS/GE) positifs sur le total des prlvements par saison Entit gographique Zones centrales Zones intermdiaires Zones priphriques Total Priode de haute transmission Priode de basse transmission Nb. FS/GE+ Nb. FS/GE+ Pop. FS/GE+ FS/GE+ prlve FS/GE+ (100000 prlve FS/GE+ (100000 (%) (%) ments hab) ments hab) 173490 245628 461753 880871 199 281 480 960 58 65 136 259 33 26 29 29 29% 23% 28% 27% 162 298 500 960 11 23 20 54 6 9 4 6 7% 8% 4% 6%

Influence du sexe et de lge La rpartition des frottis sanguins/goutte paisse (FS/GE) positifs par sexe na pas relev de diffrences significatives durant les 2 saisons de transmission. Lanalyse par ge mettait en opposition, en priode de haute transmission, les enfants de 4-<5 ans aux autres groupes dge (Figure 8). La prvalence des FS/GE positifs dans cette catgorie dge tait de 42%, 33% et de 27% respectivement en zones centrales, priphriques et intermdiaires, contre 25% chez les enfants de 3-<4 ans, 23% de 1-<2 ans et 15% de 0-<1 an dans le mme ordre de classification spatiale. Les tendances taient bien diffrentes en priode de basse transmission cause du faible nombre des gouttes paisses positives. Mais les taux de positivit relativement importants a concern les enfants de 5->5 ans (17%) des quartiers intermdiaires, 3-<4 ans (15%) des quartiers centraux et de 2-<3 ans (10%) des zones priurbaines.

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Figure 8 Distribution spatiale des FS/GE positifs dans la population totale des enfants prlevs par ge et par saison
a) Priode de haute transmission
45 40 35 FS/GE positifs (%) 30 25 20 15 10 5 0 0-<1 1-<2 2-<3 3-<4 4-<5 >=5 Age (en anne) Quartiers centraux Quartiers intemdiaires Quartiers priphriques

b) Priode de basse transmission

45 40 35 FS/GE positifs (%) 30 25 20 15 10 5 0 0-<1 1-<2 2-<3 3-<4 4-<5 >=5

Age (en anne) Quartiers centraux Quartiers intemdiaires Quartiers priphriques

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Diffrenciation sociale, religieuse et gographique de la transmission du paludisme par saison Globalement, peu de diffrences ont t observes en ce qui concerne la rpartition des taux de prvalence du paludisme positif par niveau socio-conomique en priode de haute transmission. La prvalence tait de 31% dans les familles dfavorises (classe I) contre 27% dans les mnages aiss (classe V) (X2=1, p>0,05). De mme, lanalyse des cas positifs par espace gographique na pas relev des disparits importantes entre les couches sociales. Les taux taient de 26% dans la classe socio-conomique la plus basse, contre 39% dans la classe socio-conomique la plus leve en zones centrales (X2=2, p>0,05), de 29% contre 17% en zones intermdiaires (X2=2, p>0,05) et de 34% contre 28% en milieu priphrique urbaine (X2=1, p>0,05). De mme en priode de basse transmission, la proportion des enfants ayant un FS/GE positif dans les familles aises (8%) ntait pas trs diffrente de celle observe dans les familles dfavorises (3%) (X2=4, p<0,05). A cause du faible nombre des gouttes paisses positives, lanalyse par entit statistique na pu tre ralise. Lanalyse par catgorie professionnelle opposait dune manire gnrale les lves/tudiants (12%) aux employs du secteur priv (32%) en priode de haute transmission (X2=4, p<0,05). Mais, le taux de prvalence des FS/GE positifs le plus important (43%) a t relev chez les leveurs/agriculteurs des quartiers intermdiaires et le plus faible chez les grands commerants (20%) des quartiers priphriques. La variabilit spatiale a une incidence importante sur la transmission du paludisme par catgorie professionnelle en priode de basse transmission. Les taux des FS/GF positifs variaient de 19% chez les petits commerants des quartiers intermdiaires 3% chez les employs du secteur priv des quartiers priphriques (X2=10, p<0,001). Influence du niveau dinstruction des parents et la transmission du paludisme par espace gographique Dans lensemble, le niveau dinstruction des parents na pas t attest dans notre tude comme un facteur de risque de transmission du paludisme en priode de haute transmission. La proportion des lames positives tait de 28% chez les enfants de parents analphabtes, de niveau secondaire/suprieur ou primaire et de 26% chez ceux de niveau cole coranique/madrassa. Egalement, aucune diffrence spatiale na t releve chez les enfants vivant en zones centrales et intermdiaires. Cependant, dans les quartiers priphriques, les enfants demeurant dans des familles analphabtes (43%) ont un taux de positivit des FS/GE relativement plus lev que ceux ayant des parents de niveau secondaire/suprieur ou primaire (28%) et cole coranique/madrassa (25%). En priode de basse transmission, le risque de transmission tait dune manire gnrale relativement plus fort chez les enfants issus des parents analphabtes (6%) et cole/coranique (8%), que chez les enfants ayant des parents de niveau secondaire/suprieur (4%) et primaire (3%). Les mmes oppositions ont t observes dans lanalyse spatiale chez les enfants des quartiers centraux et intermdiaires. Par contre dans les zones priphriques, les enfants ayant des parents 108

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ analphabtes, secondaire/suprieur ou cole coraranique/mederassa ont un niveau de transmission relativement plus lev que ceux ayant des parents de niveau primaire. Rpartition spatiale de la morbidit palustre confirme dans la population totale des enfants malades au cours des 7 derniers jours par saison. Le tableau 8.2 rend compte de la morbidit objective par entit statistique et par saison de transmission du paludisme. Une opposition moins nette sobserve entre le taux de positivit du diagnostic empirique des parents denfants des quartiers centraux et ceux des quartiers intermdiaires et priphriques. En priode de haute transmission, 35% des prlvements raliss chez les enfants prsums souffrir du paludisme/fivre au cours des 7 derniers jours dans les quartiers centraux taient positifs, contre 26% dans les quartiers intermdiaires et 25% dans les quartiers priphriques (X2=0,81, p>0,05). Par ailleurs, 27% des enfants prsums souffrir dautres problmes de sant taient porteurs de Plasmodium dans les quartiers centraux, 25% dans les quartiers intermdiaires et 30% dans les quartiers priphriques. En priode de basse transmission, le taux de positivit de la goutte paisse tait de 5% chez les enfants prsums souffrir du paludisme en zones centrales, contre quitablement 3% dans les quartiers intermdiaires et priphriques. Seulement 1% des enfants souffrant dautres pathologies dans les quartiers priphriques taient positifs lexamen parasitologique, contre 10% dans les quartiers intermdiaires et 9% dans les quartiers centraux (X2=8,48, p=0,01). Tableau 8.2 Dtermination des frottis sanguins/goutte paisse (FS/GE) positifs dans la population totale des enfants malades au cours des 7 derniers jours par entit gographique et par saison de transmission Morbidits perues Zones centrales Zones intermdiaires Zones priphriques Nb FS/GE + FS/GE - Nb FS/GE + FS/GE - Nb FS/GE + FS/GE Priode de haute transmission Fivre/paludisme 20 35% 65% 23 26% 74% 76 25% 75% Autres diagnostics 44 27% 73% 55 25% 75% 124 30% 70% Total 64 30% 70% 78 26% 74% 200 28% 72% Priode de basse transmission Fivre/paludisme 40 5% 95% 35 3% 97% 99 3% 97% Autres diagnostics 43 9% 91% 92 10% 90% 109 1% 99% Total 83 7% 93% 127 8% 92% 208 2% 98%

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Discussion Contrairement notre hypothse de dpart, les rsultats ont montr que la transmission du paludisme est homogne NDjamna. Aucune diffrence significative na t releve dans lanalyse gographique du paludisme infection et du paludisme maladie confirm en priode de haute transmission. La proportion des enfants porteurs de Plasmodium falciparum variait trs peu dune catgorie de quartier une autre. Une tude prcdente ralise dans les centres de sant de premier recours NDjamna a tir la mme conclusion (11). Or, des nombreuses tudes ralises en milieu urbain au Sahel ont relev dimportantes variations entre les villes et entre les quartiers dune ville. Par exemple Kinshasa (Rpublique Dmocratique du Congo) Kazadi et al. (14), ont montr que la transmission du paludisme dcroissait de la priphrie vers le centre ville. Cette observation qui semblait tre une constante du paludisme urbain a t aussi faite, il ya plusieurs annes, Dakar (15, 16), Yaound (17), dans la ville de Ouagadougou (18) et Brazzaville (19). Est-ce le signe dun changement ? Si notre observation venait tre confirme dans dautres villes africaines ceci pourrait suggrer une volution de lpidmiologie de la malaria en milieu urbain. Cependant, la relative htrognit qui semble mettre en accord nos rsultats avec dautres tudes, a t observe en priode de basse transmission, au dbut de la saison des pluies (juin-juillet). Durant cette priode, la prvalence des enfants porteurs de Plasmodium tait de 8% dans les quartiers centraux et de 4% dans les quartiers priphriques. Cette situation pourrait sexpliquer par le niveau durbanisation, la densification dmographique de la ville de NDjamna (20, 21) et par la nature des agents du complexe pathogne malarien (A. gambiae, A. arabiensis, A. melas) (8) En effet la plupart des quartiers centraux et intermdiaires de NDjamna sont quips des canaux de drainage des eaux uses et de pluie. Ces canaux sont dans la majeure partie des cas construits ciel ouvert. Tandis quen zones pri-urbaines non structures, dpourvus dquipements dassainissement et o les prix du foncier restent trs attractifs, dominent des terrains vagues, des carrires de construction (trous) et des dpressions inondables (bouta). Durant la saison des pluies les terrains vagues accueillent des cultures de case , les carrires de construction, les dpressions inondables et les canaux de drainage se gorgent des eaux de pluies durant au moins 4 mois. Ce qui transforme la ville en un vritable nid moustiques. Il stablit ainsi, un net recouvrement entre la typologie des quartiers et la prvalence du paludisme. En faisant lhypothse que la capacit vectorielle dun anophle est de 500 mtres partir de son gte larvaire (22), la carte 8.1 montre que plus de la moiti de la ville est soumise un risque potentiel de transmission du paludisme en saison des pluies. Si cette capacit est de 100 ou 200 mtres, ce sont plutt les habitants des quartiers riverains du canal des jardiniers, du fleuve Chari et du canal de drainage de Diguel qui courent un risque de transmission plus lev que les habitants des quartiers rsidentiels.

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Carte 8.1 Zones de risque potentiel du paludisme

Source : Stacller, 2004

Selon une tude ralise a Ouagadougou sur la dispersion dA. gambia, Sabatinelli et al. (23), ont montr que la densit vectorielle diminuait progressivement avec lloignement des gtes larvaires. Pour A. gambiae femelle les valeurs maximales de densit taient enregistres 100-200 mtres. A 415 mtres, ils ont observ une chute de 67% de la densit et 545 mtres une rduction de 84%. En priode de basse transmission, toutes les flaques deau susceptibles de garder les larves de moustiques sasschaient dans les quartiers priphriques de NDjamna. Cependant, les quartiers centraux et intermdiaires continuaient en garder dans les canaux, les puisards et autour des bornes fontaines publiques faisant de ces endroits des zones de transmission vectorielle par excellence durant toute lanne. Cest ce que pourrait traduire le taux de transmission plus lev chez les enfants de parents aiss que pauvres, chez ceux logeant dans des habitats traditionnels que modernes dans les quartiers centraux et intermdiaires (Carte 8.2). Il nest pas impossible aussi que les enfants des quartiers priphriques identifis positifs lexamen parasitologique durant la saison de basse transmission, se soient infects loccasion dun sjour ou dune visite en zones centrales ou intermdiaires.

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Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ Carte 8.2 Diffrenciation gographique de la transmission du paludisme par saison

La diffrenciation gographique de la transmission du paludisme en milieu urbain NDjamna ntait perceptible quen priode de basse transmission, dbut de saison des pluies. Trs peu de variations spatiales ont t observes en priode de haute transmission, fin de saison des pluies. Cette homognit constitue notre avis une raison essentielle pour : (a) dvelopper/renforcer travers toute la ville la promotion et lutilisation des moustiquaires imprgnes dinsecticide, (b) organiser des actions communautaires de lutte anti-vectorielle (assainissement, coulement des eaux fluviales, pulvrisations intra-domiciliaires) dans les quartiers et en fin, (c) renforcer le programme dducation sanitaire pour amliorer les connaissances des populations sur les risques et le mode de transmission du paludisme. Remerciements Cette tude a t finance par le TDR/OMS et lOMS/AFRO dans le cadre de linitiative Faire reculer le paludisme . Les auteurs remercient lquipe de recherche et dadministration du CSSI/NDjamna, le Centre Suisse en Sant Internationale de Ble, les autorits sanitaires et les responsables municipaux de leur inlassable soutien pendant tout ce 112

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ travail. Nous remercions galement les chefs de quartiers, les enquteurs et les parents denfants de leur prcieuse collaboration. Rfrences 1 - Castro MC, Yamagata Y, Mtasiwa D, Tanner M, Utzinger J, Keiser J, Singer BH. Integrated urban malaria control : A case study in Dar Es Salam, Tanzania. Am J Trop Med Hyg 2004; 71:103-117. 2 - Kovats R, Campbell-Lendrum D, et al. Early effects of climate change : do they include changes in vector-borne diseases ? Philos. Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001; 356:1057-1068. 3 - Baudon D, Spiegel A. Paludisme urbain, paludisme de demain pour l'Afrique subsaharienne. Bull Soc Path Ex 2003; 96:3-155. 4 - Bouvier P, Rougemont A, et al. Seasonality and malaria in west african village : does high parasite density predict fever incidence ? . Am. J. Epidemiol 1997; 145:850-857. 5 - Le Sueur D. Cration d'un atlas du risque paludique en Afrique. Med. Trop. 1996; 56:109111. 6 - Severov MV, Comolet T, Magassouba N, Marly B, Diallo AAS. Epidmiologie du paludisme grave chez l'adulte Konakry (Guine) : Implication pour la stratification et le contrle. Mdecine d'Afrique Noire 2000; 47:65-71. 7 - Booman M, Dave ND, Brian LS. Un systme d'information gographique au service d'un programme de lutte antipaludique en Afrique du Sud. Bull Wld Hlth Org 2001; 4:157162. 8 - Carter R, Mendis KN, Roberts D. Spatial targeting of interventions against malaria. Bull World Health Organ 2000; 78:1401-11. 9 - Robert V, Macintyre K, Keating J, Trape JF, Duchemin JB, Warren M, Beier JC. Malaria transmission in urban sub-Saharan Africa. Am J Trop Med Hyg 2003; 68:169-76. 10 - Robert V, Raveloson A. Le paludisme urbain en Afrique. Institut Pasteur de Madagascar, http://www.pasteur.mg/confpalurb.html (accd le 14 janvier 2005), 2003. 11 - Othingu N, Genton B, K. W. Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de N'Djamna, Tchad. Institut Tropical Suisse, Centre Suisse en Sant Internationale, Ble 2005. 12 - Groupe, huit. Reconstruction de l'habitat N'Djamna/Tchad, Ministre des Travaux Publics, des Mines et du Ptrole : Direction du Cadastre, de l'Urbanisme et de l'Habitat.P.296 pages., 1985. 13 - Othingu N, Wyss K, Ngamada F, Tanner M, Genton B. Prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain, Tchad. Am J Trop Med Hyg (manuscrit) 2005. 14 - Kazadi W, Sexton JD, Bigonsa M, W'Okanga B, Way M. Malaria in primary school children and infants in kinshasa, democratic republic of the congo: surveys from the 1980s and 2000. Am J Trop Med Hyg 2004; 71:97-102. 113

Chapitre 8 : Distribution spatiale de la prvalence parasitaire du paludisme dans les mnages NDjamna ___________________________________________________________________________ 15 - Diallo S, Konate L, Faye O, Ndir O, Faye M, Gueye A, Diouf M. [Malaria in the southern sanitary district of Dakar (Senegal). 2. Entomologic data]. Bull Soc Pathol Exot 1998; 91:259-63. 16 - Diallo S, Ndir O, Faye O, Diop BM, Dieng Y, Bah IB, Dieng T, Gaye O, Konate L. [Malaria in the southern sanitary district of Dakar (Senegal). 1. Parasitemia and malarial attacks]. Bull Soc Pathol Exot 1998; 91:208-13. 17 - Fondjo E, Robert V, Le Goff G, Toto JC, Carnevale P. [Urban malaria in Yaounde (Cameroon). 2. Entomologic study in 2 suburban districts]. Bull Soc Pathol Exot 1992; 85:57-63. 18 - Rossi P, Belli A, Mancini L, Sabatinelli G. [A longitudinal entomologic survey on the transmission of malaria in Ouagadougou (Burkina Faso)]. Parassitologia 1986; 28:115. 19 - Trape JF, Zoulani A. Malaria and urbanization in central Africa: the example of Brazzaville. Part III: Relationships between urbanization and the intensity of malaria transmission. Trans R Soc Trop Med Hyg 1987; 81 Suppl 2:19-25. 20 - Salem G. La sant dans la ville : Gographie d'un petit espace dense : Pikine (Sngal). Karthala et ORSTORM, Paris ed. Karthala et ORSTORM, Paris. P. 360 Pages, 1998. 21 - Dauphin A. Risques et Catastrophes : Observer - Spatialiser, Comparer - Comprendre. Armand Colin diteur, 21, rue du Montparnasse, 75006, Paris. P. 288 pages, 2001. 22 - Rogier C. [Childhood malaria in endemic areas: epidemiology, acquired immunity and control strategies]. Med Trop (Mars) 2003; 63:449-64. 23 - Sabatinelli G, Rossi P, Belli A. [Dispersion of Anopheles gambiae s.l. in an urban zone of Ouagadougou (Burkina Faso)]. Parassitologia 1986; 28:33-9.

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ PRISE EN CHARGE DU PALUDISME A DOMICILE PAR LES PARENTS DENFANTS EN MILIEU URBAIN AU SAHEL, NDJAMENA, TCHAD

Nadjitolnan Othingu1,2, Blaise Genton3, Kaspar Wyss3

1 2 3

Ministre de la Sant Publique, BP 440, NDjamna Tchad Centre de Support en Sant Internationale, BP 972, NDjamna Tchad Institut Tropical Suisse, CH 4002 Ble, Suisse

Correspondance : N. OTHINGUE, Centre de Support en Sant Internationale de lInstitut Tropical Suisse, BP 972, NDjamna, Tchad. Tel : +235 52 30 74 Fax : +235 52 37 22 e-mail : othingue.nadjitolnan@its-cssi.org ou n.othingue@unibas.ch

_____________________________________________________________________ Working paper _____________________________________________________________________

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Rsum OBJECTIF : Cette tude a pour objectif dvaluer les attitudes et les pratiques thrapeutiques des parents denfants de 6 mois 5 ans vis--vis du paludisme en priode de haute et de basse transmission dans les mnages NDjamna. METHODES : Deux enqutes transversales par sondage en grappes ont t ralises. Lune doctobre novembre 2003, en priode de haute transmission du paludisme et lautre de juin juillet 2004, en priode de basse transmission. 1192 mnages ont t visits durant les 2 enqutes. RESULTATS : 293/1920 (13%) enfants qui ont t inclus dans lenqute, avaient souffert du paludisme au cours des 7 derniers jours prcdents. Gnralement, cest partir du cinquime jour que les parents prenaient linitiative de soigner leurs enfants en cas de prsomption du paludisme. Loption thrapeutique le plus souvent choisie durant cette priode tait lautomdication (51%) et la consultation dans un centre de sant (36%). La chloroquine tait la principale mdication antipaludique administre domicile (28%). Les plantes ont t peu utilises durant ltude (1%). La majeure partie des produits pharmaceutiques utiliss domicile provenait des boutiques/marchs du quartier. Trs peu ont t pays dans une pharmacie/dpt pharmaceutique (21%) ou dans un centre de sant (9%). CONCLUSIONS : Lautomdication tait loption thrapeutique la plus pratique par les parents denfants. Quoique la plupart du temps approprie en terme de posologie, ladministration des mdicaments antipaludiques tait trop tardive. Des actions dinformation, dducation sanitaire et de communication (IEC) sont ncessaires pour amliorer la qualit de la prise en charge du paludisme domicile, surtout au niveau de la rduction du dlai linstauration du traitement. Mots cls : Paludisme, saisonnalit, attitudes thrapeutiques, parents denfants, milieu urbain, enqute par sondage, Tchad. Introduction Dans la plupart des pays africains au sud du Sahara, le paludisme est endmique (Castro et al., 2004, Le Sueur, 1996). Non seulement il reprsente pour ces pays un problme de sant publique, mais galement un problme socio-conomique (Sachs et al., 2002) qui touche les individus, les familles, la communaut (abandon des activits par les malades et/ou par les parents pour soccuper des malades ce qui rduit le revenu familial ou de la communaut entire) (Kiniffo. et al., 2000). Au Tchad, le paludisme a constitu dans les cinq dernires annes environ 20% des pathologies notifies dans les centres de sant de premier recours (DSIS, 2003). La prvalence tait de 16,3% chez les enfants de 0 11 mois et de 31% dans la tranche dge de 1 4 ans en 2003. Selon lOMS (1994), toute fivre chez lenfant devrait tre considre 116

Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ comme un accs palustre et traite par un antipaludique en labsence de toute possibilit de diagnostic parasitologique, car chez huit enfant sur dix la fivre est due au paludisme (Kiniffo. et al., 2000). Au Tchad, tout comme dans de nombreux pays dAfrique subsaharienne, le programme national de lutte contre le paludisme continue dappliquer la stratgie suivante : Premire intention, la chloroquine dose 100 mg, raison de 25 mg/kg corporel. Deuxime intention, la sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar). La dose recommande par le PNLAP tchadien est de 1cp/20kg corporel en une prise par voie orale. Troisime intention, la quinine pour les checs thrapeutiques au Fansidar. La voie dadministration recommande par la politique nationale Tchadienne est, de prfrence, la voie orale (facilit de mise en uvre et scurit sanitaire). Peu dtudes, du moins rcentes, au niveau communautaire ont t ralises pour analyser les attitudes prventives et curatives ainsi que pour valuer les cots conomiques de traitement dun pisode de paludisme chez les enfants au Tchad Selon Sermet (1994), dans les pays en voie de dveloppement les limites entre la maladie et la normalit se dessinent difficilement. Ici, loffre de soins biomdicaux et traditionnels sont diversifies et les itinraires thrapeutiques multiples et syncrtiques : les plaignants suivent souvent simultanment plusieurs filires, traditionnelles et modernes (Hamel et al., 2002 ; Dossou-Yovo et al., 2001 ; Kiniffo et al., 2000 ; Jeanne, 1987). Une tude sur lutilisation des services de sant en milieu urbain NDjamna au Tchad a relev que les services sanitaires taient sous-utiliss parce que leur clientle potentielle prfrait recourir des mdecins-feuilles , prtres, sorciers, pharmaciens, gurisseurs, sages-femmes traditionnelles, amis ou parents (Wyss, 1994). Dans la valle de Dangbo au Sud-Est du Bnin, Kiniffo (2000) a montr que 98,5% des mres denfants de moins de 5 ans ont toujours pris linitiative de traiter leurs enfants domicile avec des associations mdicamenteuses douteuses. Pour ce faire, le postulat selon lequel la proximit dune structure de sant conduit une meilleure utilisation (Pineault, 1995 ; Verhasselet, 1995), ne lest pas dans une certaine mesure. Dans la plupart des pays industrialiss, linstauration au XIXe sicle dun programme dassurance maladie, de la scurit garantie (Bailly, 1995 ; Beck, 1973) a rduit les barrires financires aux soins. Lutilisation ou la non-utilisation de services est par contre fonction des besoins mdicaux et de la disponibilit de ces services. Dans les socits africaines cependant, le recours aux soins curatifs et/ou prventifs nest pas seulement fonction de la disponibilit des services et des praticiens. Il faudrait y ajouter le revenu familial, le niveau dducation du chef de famille ou de la collectivit locale, le comportement des praticiens de la sant (Wyss, 1994 ; Fassin, 1996).

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Cette tude a pour objectif dvaluer les attitudes et les pratiques thrapeutiques des parents denfants de 6 mois 5 ans vis--vis du paludisme en priode de haute et de basse transmission dans les mnages NDjamna Tchad. Matriel et mthodes Site dtude et collecte des donnes par questionnaire Ltude sest droule NDjamna, capitale de la Rpublique du Tchad. Ville sahlienne en pleine expansion dmographique et spatiale, NDjamna couvre une superficie de 5 190 hectares. Sa population tait estime en 2003 850 000 habitants (extrapolation partir des donnes du recensement dmographique et de lhabitat de1993). Les enfants de moins de 5 ans reprsentent 17% de cette population. La ville est constitue de 8 arrondissements municipaux et de 26 quartiers dhabitation. On y rencontre 23 structures de sant publiques et 29 structures de sant prives. Laccessibilit thorique des mnages au centre de sant public le plus proche est de 2 km dans les quartiers centraux, 3 km dans les quartiers intermdiaires et de 5 km dans les quartiers priphriques. NDjamna est caractris par une courte saison des pluies allant de juin septembre et une longue saison sche qui occupe le reste de lanne. Nous avons effectu deux enqutes par sondage en grappe dans les mnages. La premire enqute a eu lieu doctobre novembre 2003, fin de saison des pluies, en priode de haute transmission du paludisme et la seconde de juin juillet 2004, dbut de saison des pluies (aprs 4 grosses pluies), en priode de basse transmission. Les donnes ont t recueillies au moyen dun questionnaire structur en 5 parties : (1) Caractristiques gnrales des parents et de leurs enfants ; (2) Statut socio-conomique des parents denfants ; (3) Morbidits perues ; (4) Recours thrapeutique face au paludisme ; (5) Palpation de la rate et test parasitologique. Ce questionnaire a fait lobjet dun pr-test auprs de 60 enfants de 6 mois 5 ans vivant dans un mnage ne faisant pas partie de notre chantillon, afin damliorer la comprhension univoque des questions par les enquteurs. La mthodologie de sondage et dchantillonnage ont t dcrites dans ltude prcdente concernant la prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain au Sahel, Tchad (Othingu et al., 2005). Etaient inclus dans la prsente tude, les enfants perus par les parents comme malades du paludisme durant les 7 derniers jours prcdant le passage des enquteurs ou ceux qui lont t pendant cette priode. Les types de recours aux soins retenus taient : rien (aucune action), autotraitement, centre de sant (public, priv, personnel soignant hors structure) et marabout/gurisseur traditionnel. Pour des raisons diverses (maladie peu grave, manque de temps et/ou dargent), trs peu des parents pouvaient prendre linitiative de soigner leurs enfants ds lapparition des symptmes. De ce fait nous avons retenu pour dterminer leurs attitudes, une dure de maladie suprieure ou gale 5 jours. Si aucune action na t entreprise pour soigner lenfant, dans une question ferme, il a t demand aux parents de donner les raisons. Sil a t trait domicile, nous leur avons 118

Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ demand le nom des produits utiliss. Etaient considrs comme mdicaments dans le traitement domicile la chloroquine, la quinine, le Fansidar, laspirine et la la mfloquine. Aux parents qui ntaient pas sr du nom de (s) produit (s) utilis (s), nous avons demand den choisir sur un plateau dchantillons prpar cet effet. Nous avons demand ensuite le nombre de comprims ou de cuillres caf de sirop utilis chaque jour. Ceci nous a permis de mesurer laptitude des parents administrer prcocement domicile des antipaludiques aux enfants fivreux. Nous navons pas recueilli dinformations sur les traitements fournis par les personnels de soins dans un centre de sant ou hors structure de sant. Indicateurs socio-conomiques des parents denfants Des informations ont t recueillies sur le niveau socio-conomique des parents denfants. Selon un systme de score calcul partir des indicateurs socio-conomiques ci-dessous (Tableau 9.1), les mnages ont t repartis. Le maximum des points attribus tait de 42 : 9 pour les caractristiques de lhabitat, 7 pour les infrastructures de base, 4 pour les sources dclairage, 6 pour les sources de combustibles, 6 pour les moyens de transport et 10 pour les biens de consommation. Tableau 9.1 Indicateurs socio-conomiques des parents denfants Caractristiques de l'habitat a) murs briques parpaings briques cuites tle terre secko/paille b) toit tle galvanise terre secko/paille plastique dalle/bton c) statut d'occupation propritaire locataire log gratuitement Infrastructures de base a) source d'eau de boisson robinet ( la maison) fontaine publique vendeur ambulant puits b) toilettes latrines (cabinets) en ciment latines (cabinet) sans ciment pas de latrines Points 2 1 0 0 0 1 0 0 0 2 2 1 0 2 1 1 0 2 1 0 119 Sources d'clairage lectricit (STEE, GE, PS) lampe ptrole lampe torche bougie Sources de combustible courant charbon de bois ois de chauffe gaz Moyens de transport bicyclette mobylette, moto voiture, camion Biens de consommation poste radio tlvision tlphone (GSM/fixe) rfrigrateur ventilateur Points 2 1 1 0

2 1 1 2 1 2 3 1 2 3 2 2

Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Aprs lexamen de la distribution du score, les malades ont t repartis en 5 classes conomiques (quantiles), dont la classe 1 correspondait la plus basse (score de 0 8 points) et la classe 5 la plus leve (score de 17 points et plus). Rsultats Une grande homognit existait entre les 2 saisons de transmission du paludisme en ce qui concerne le recours aux soins. Lanalyse a t ralise en additionnant les 2 bases de donnes. Caractristiques gnrales des parents denfants 93% des mnages enquts taient dirigs par des hommes, 38% savaient lire uniquement en arabe, 32% avaient le niveau suprieur/secondaire, 27% taient des petits commerants et 83% pratiquaient la religion musulmane. Le poids dmographique moyen des enfants de 6 mois 5 ans par mnage tait de 1,6. Linterrogatoire a eu lieu en arabe tchadien (80%), en sara/ngambaye (8%), en franais (12%) et autres (0,2%). Caractristiques gnrales de lchantillon Nous avons enqut 1920 enfants parmi lesquels 293 (13%) avaient souffert du paludisme au cours des 7 derniers jours prcdents. Daprs les parents, 273/293 (93%) en souffraient encore et 20/293 (7%) taient guris. Prise en charge du paludisme domicile par les parents denfants. La majeure partie des mnages enquts (49%) taient localiss moins de 1 km du centre de sant public le plus proche. Gnralement, un seul type de recours aux soins tait choisi par les parents en cas de suspicion de paludisme. Sur 176 enfants souffrant du paludisme depuis plus de 5 jours, 51% avaient t traits domicile, 36% avaient t emmens dans un centre de sant et 13% navaient pas t soigns. La raison principale pour laquelle aucune action navait t entreprise pour soigner lenfant tait le manque dargent (42%). Les autres raisons de moindre importance voques taient la dure de la maladie (maladie rcente, 24%), le degr de gravit (maladie peu grave, 26%) et lloignement du centre de sant (3%). Parmi les enfants traits dans un centre de sant, 78% avaient t emmens dans le secteur public et 18% dans le secteur priv. La figure 9.1 prsente le choix des soins de sant en rapport avec la dure de la maladie. Elle montre que les parents ne prenaient pas souvent la dcision de soigner leurs enfants ds lapparition des premiers signes de la maladie. Cest partir du troisime jour que des actions, souvent domines par lautomdication, taient entreprises. 120

Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Figure 9.1 Choix des soins de sant en fonction de la dure de la maladie
100 90 80 70 Frquence (%) 60 50 50 40 30 20 10 0 0 1 (n=3) 2 (n=14) 3 (n=20) 4 (n=40) >=5 (n=176) Dure de la maladie (en jour) 0 14 15 18 13 33 35 30 36 67 86

53

51

Rien Autotraitement Centre de sant

Sur 212 traitements effectus domicile, 59 (28%) taient de la chloroquine, 9 (4%) de la quinine, 7 (3%) le cotrimoxazole, 2 (1%) de la Fansidar et 2 (1%) les plantes. Observance de la posologie de la chloroquine utilise domicile pour le traitement dun pisode du paludisme et le lieu dachat des mdicaments. La posologie de la chloroquine recommande par le Ministre de la Sant Publique du Tchad pour traiter efficacement un pisode du paludisme tait de 25 mg/kg repartie en 3 jours savoir : 10 mg/kg en une prise le premier et le deuxime jour et 5 mg/kg en une prise le troisime jour. Durant lenqute, 86% des parents denfants ont respect ou prconisaient de respecter cette dose. 11% ont utilis moins de 25 mg/kg et 3% plus de 25 mg/kg. La majeure partie des produits pharmaceutiques utiliss domicile provenaient des boutiques/marchs du quartier. Trs peu ont t pays dans une pharmacie/dpt pharmaceutique (21%) ou dans un centre de sant (9%).

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Raisons ayant motiv le choix dune attitue par les parents Influence de la distance au centre de sant le plus proche, du niveau dinstruction et de la religion

La proximit dun centre de sant na pas ncessairement entran son utilisation durant notre tude. Plus de 80% des centres de sant publics et 20% des centres de sant privs taient localiss moins de 3 km des mnages (Tableau 9.2). Cependant, 53% des parents avaient choisi de traiter leurs enfants domicile quel que soit le niveau dinstruction. Les centres de sant avaient t utiliss par 40% des parents de niveau primaire et 37% de niveau suprieur/secondaire. 43% des parents analphabtes navaient rien fait pour soigner lenfant contre 13% des alphabtiss (secondaire/suprieur) (X2=16,31, p<0,001. Les familles chrtiennes pratiquaient plus souvent lautomdication (59%) que les familles musulmanes (45%) (X2=16,65, p<0,001). Tableau 9.2 Choix des soins de sant en fonction de la distance au centre de sant le plus proche, du niveau dinstruction et de la religion des parents Indicateurs de recours aux soins Distance au centre de sant le plus proche < 1 km (n=127) 1-3 km (n=119) > 3 km (n=39) Niveau d'instruction des parents Aucun (n=47) Madrassa/cole coranique (n=90) Primaire (n=47) Secondaire/Suprieur (n=101) Religion des parents Musulmane (n=224) Chrtienne (n=54) Niveau socio-conomique des parents Type de recours aux soins Rien Automdication Centre de sant (%) (%) (%) 19 25 23 43 28 13 13 25 9 52 43 41 40 49 47 50 45 59 28 29 36 17 23 40 37 30 31

La figure 9.2 prsente le choix du type de recours aux soins en fonction du niveau socioconomique des parents. 30% des parents de niveau socio-conomique le plus bas (classe I) avaient conduit leurs enfants dans un centre de sant contre 43% de niveau le plus lev (classe V), 33% navaient rien fait pour soigner lenfant contre 16% respectivement. 66% des parents de niveau socio-conomique bas (classe II) avaient pratiqu lautomdication contre 49% de niveau lev (classe IV).

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Figure 9.2 Choix des soins de sant en fonction du niveau socio-conomique des parents

100 90 80 70 Frquence (%) 60 50 40 30 20 10 0 I (plus basse) n=54 II n=58 III n=63 Classe socio-conomique IV n=69 V (plus leve) n=49 4 0 37 33 26 22 12 3 25 16 12 10 14 37 35 29 29 49 41 66 Rien Autotraitement Centre de sant public Centre de sant priv

Cots de traitement

Lautomdication a entran trs peu de dpenses dans les mnages comparativement aux autres types de recours aux soins. Le maximum des prix pays par les parents pour lautomdication tait de 5 000 F CFA (7,90 ) et la mdiane de 200 F CFA (0,31 ). Tandis que dans les centres de sant le maximum des prix pays tait de 21 750 F CFA (34,37 ) et la mdiane de 2 500 F CFA (3,95 ). La mdecine traditionnelle a cot plus chre que lautomdication. Caractristiques dmographiques des enfants (sexe, ge)

Le tableau 9.3 rend compte du choix des soins de sant dans les mnages selon lge et le sexe des enfants. Aucune diffrence significative navait t observe dans le choix du type de recours aux soins selon le sexe des enfants. Lanalyse par groupe dge avait montr que 55% des enfants gs de 0-<1 an taient conduits dans un centre de sant contre environ 27% de plus dun an (X2=11,35, p<0,001), 50% des enfants gs de plus dun an taient soigns domicile contre 30% de 0-<1 an (X2=4,62, p=0,03).

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Tableau 9.3 Choix du type de recours aux soins selon le sexe et lge des enfants enquts Indicateurs de recours aux soins Sexe Masculin (n=161) Fminin (n=122) Age 0-<1 (n=33) 1-<3 (n=117) 3-<5 (n=85) 5 ans (n=47) Discussion Cette tude, ralise dans la ville de NDjamna en priode de haute et de basse transmission du paludisme avait pour objectif principal dvaluer les attitudes thrapeutiques des parents denfants vis--vis du paludisme. Contrairement aux nombreuses tudes (Hamel et al., 2002 ; Kiniffo et al., 2000) o les parents denfants suivaient plusieurs itinraires thrapeutiques en cas de paludisme, NDjamna un seul type de recours aux soins tait gnralement choisi par les parents. Loption thrapeutique la plus choisie aprs 5 jours de maladie tait lautomdication (51%). Seulement 36% des parents avaient pris linitiative demmener leurs enfants dans un centre de sant. Pourtant 52% et 43% des mnages enquts se localisaient respectivement moins de 1 kilomtre et entre 1 et 3 kilomtres du centre de sant le plus proche (Carte. 9.1). Nous pouvons expliquer ce comportement des parents par la pauvret (Barat et al., 2004), le degr de gravit de la maladie ou par le niveau dducation (McCombie, 2002 ; Tanner et al., 1998). A Accra au Ghana, Biritwum et al., (2000) ont montr que les familles analphabtes de niveau socio-conomique bas avaient plus tendance pratiquer lautomdication que les familles alphabtises de niveau socio-conomique lev. Type de recours aux soins Rien Automdication Centre de sant (%) (%) (%) 22 24 15 24 26 19 48 48 30 49 53 49 30 29 55 27 21 32

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Carte 9.1 Localisation des structures de sant publiques et prives de NDjamna, 2003

Source : Othingu N., 2003 Conception et ralisation : Othingu N., 2005

Le recours aux gurisseurs traditionnels tait faible. Seulement 1% des parents ont eu recours ce type de soins. Des rsultats similaires ont t trouvs Bouak en Cte dIvoire (DossouYovo et al., 2001), au Sud-est de Bnin dans la valle de Dango (Kiniffo et al. 2000) et en Tanzanie (Tarimo et al., 2000). Le faible taux de recours aux gurisseurs traditionnels pourrait sexpliquer par le faible degr de gravit de la maladie. En Afrique, la mdecine traditionnelle nest souvent sollicite quen cas dun neuropaludisme avec convulsions (assimil lenvotement ou aux mauvais esprits) ou lors de maladie chronique grave (Dossou-Yovo et al., 2001 ; McCombie, 2002). Gnralement cest partir du troisime jour suivant lapparition de la fivre que les parents, timidement, prenaient linitiative de soigner leurs enfants domicile ou de les conduire dans un centre de sant. Cette attitude que nous pouvons expliquer par la ngligence et/ou lignorance des parents constitue un handicap majeur pour la prvention de la mortalit et la rduction de la morbidit lies au paludisme dans les mnages (Anochie et al., 2005). Selon la littrature, des nombreux dcs surviennent dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes (Touze, 2000 ; Miller et al., 2002). Des attitudes contraires ont t notes au Kenya dans le district de Bungoma, o Hamel et al. (2002) ont observ que les parents traitaient domicile leurs enfants ds le premier ou le deuxime jour de fivre.

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ La chloroquine tait le principal produit antipaludique utilis domicile par les parents (Dossou-Yovo et al., 2001). Cependant, cette utilisation pose de nos jours un certain nombre de problmes, en particulier celui de la pharmacorsistance (Greenwood et al., 2005 ; Miller et al., 2002 ; Bloland et al., 2001 ; Ducret et al., 2001). Ltude sur la prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain, Tchad (Othingu et al., 2005) a montr que 24% des enfants traits par un antipaludique taient encore porteurs de Plasmodium falciparum lexamen parasitologique. Sagit-il dun problme defficacit des produits ou dobservance de la posologie par les parents ? Que fautil faire ? Remplacer les antipaludiques utiliss en premire ligne par des combinaisons plus efficaces ? Si oui par les quelles ? Sachant que les parents ont, par exprience, une aptitude plus leve que les personnels de sant dtecter le paludisme chez leurs enfants (Othingu et al., 2005), faut-il encourager le home-based management de la malaria en ville ou le combattre ? La majeure partie des produits pharmaceutiques utiliss domicile provenait des boutiques/marchs du quartier. Trs peu ont t pays dans une pharmacie/dpt pharmaceutique (21%). Des pratiques inverses ont t observes dans le district de Bungoma au Kenya (Hamel et al., 2002). Lengouement des parents denfants pour lacquisition des mdicaments sur le march sexpliquerait par la concurrence des prix entre la pharmacie et le march noir, le clientlisme et lignorance. Notre tude a montr que lautomdication a entran trs peu de dpenses aux mnages comparativement aux autres types de recours. Ce qui corrobore ltude ralise par Tatoloum (2002) sur le rseau de vente illicite de mdicaments NDjamna. Selon cette tude, 1 comprim de chloroquine cote 3 fois plus cher la pharmacie quau march noir . Cependant on doit sinquiter de la qualit de ces mdicaments, gnralement exposs aux intempries de toutes natures (vent, poussire, soleil et humidit) et dont le circuit dapprovisionnement chappe au contrle des pouvoirs publics. La pauvret et le manque demploi sont les principales raisons qui expliquent le dveloppement de la vente illicite des produits pharmaceutiques dans les grandes villes du Tchad. A NDjamna, les principaux points de vente des mdicaments prohibs sont les marchs, les grandes voies de communication et quelquefois la proximit des centres de sant (Carte 9.2).

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ Carte 9.2 Points de vente illicite des produits pharmaceutiques NDjamna, 2003

Source : Othingu N., 2003 Conception et ralisation : Othingu N., 2005

Cette tude ne sest pas intresse valuer la connaissance des parents sur le degr de gravit du paludisme ou sur son mode de transmission. Plusieurs tudes quantitatives et qualitatives ont dj tudi ces aspects. Elles ont relev que 80% des mres denfants font un lien entre les piqres de moustique et le paludisme (Doumd, 1988, Wyss et al, 1994), que 75% des chefs de mnage reconnaissent que le paludisme est mortel (Othingu, 2000) et que 72% des mnages savent que les moustiques se dveloppent dans les eaux stagnantes (bouta) (Amsler-Delafosse, 1998). Dans notre tude, la prvention du paludisme chez les enfants tait assure par lutilisation de moustiquaires dans 90% des familles. Des attitudes similaires ont t observes au Bnin, o Kiniffo et al. (2000) ont mentionn que 85% des mres denfants prconisaient les moustiquaires pour se protger contre les moustiques. Cependant, cette protection tait plus oriente vers les nuisances des moustiques que la maladie quils pouvaient provoquer (Van Bortel et al., 1996). Bien quelles soient considres comme lun des moyens le plus efficace pour lutter contre le paludisme, les moustiquaires imprgnes dinsecticide ntaient utilises qu 4% dans notre tude. Pour augmenter son taux dutilisation, il conviendrait de multiplier les centres dimprgnation et de re-imprgnation dans les quartiers, de mettre la disposition des populations des conditionnements

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Chapitre 9 : Attitudes et pratiques des parents denfants vis--vis du paludisme ___________________________________________________________________________ dinsecticide ncessaires pour limprgnation dune moustiquaire. Limplication des organisations communautaires dans la promotion serait un atout. Comparativement aux tudes similaires (Hamel et al., 2002 ; Kiniffo et al. 2000), les parents denfants suivent gnralement un seul itinraire thrapeutique en cas de prsomption de paludisme ; ce qui suppose une bonne connaissance des signes et des symptmes de la maladie. Bien que plus de la moiti des mnages enquts soient localiss moins de 1 km du centre de sant public le plus proche, loption thrapeutique la plus frquemment choisie tait lautomdication. Cette pratique est le reflet dun manque de ressources de la population, dun manque de confiance dans un systme de sant gangren par la corruption, lescroquerie, le mauvais accueil et les longues dures dattente. Elle devrait saccompagner dune bonne ducation sanitaire pour que le traitement soit administr sans dlai avec des mdicaments efficaces et bons marchs. Cest en effet dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes que des nombreux dcs surviennent. Pour garantir lefficience des soins pratiqus domicile, il serait souhaitable de conseiller aux parents de se procurer des antipaludiques dans les pharmacies/dpts pharmaceutiques ou dans les centres de sant. Remerciements Cette tude a t finance par le TDR/OMS et lOMS/AFRO dans le cadre de linitiative Faire reculer le paludisme . Les auteurs remercient lquipe de recherche et dadministration du CSSI/NDjamna, le Centre Suisse en Sant Internationale de Ble, les autorits sanitaires et administratives du Tchad de leur inlassable soutien pendant tout ce travail. Nous remercions galement les chefs de quartiers, les enquteurs et les parents denfants de leur prcieuse collaboration. Rfrences AIDELF (Association International des Dmographes de Langue Franaise), 1998. Morbidit, mortalit : problme de mesure, facteurs dvolution, essai de prospective : Colloque international de Sinaia ( 2-6 septembre 1996), Paris, 737 P. Amsler-Delafosse S. et al. (1998). Eau et sant : Le cas de trois quartiers urbains NDjamna (Tchad). Anochie IC., Eke FU. (2005). Acute renal failure in Nigerian children: Port Harcourt experience. Pediatr Nephrol ARCHI 2010 (Fdration International des Socits de la Croix-Rouge et du CroissantRouge) 2004. Le paludisme en Afrique. http://www.ifrc.org/fr/what/health/archi/factfr/factmalarf.htm (accd, le 19 novembre 2004). Bailly A., Priat M. (1995), Mdicomtrie : une nouvelleapproche de la sant, Ed. ECONOMICA, Paris, 100 P. 128

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QUATRIEME PARTIE DISCUSSION GENERALE ET CONCLUSIONS

Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ CHAPITRE 10 DISCUSSION GENERALE ET CONCLUSIONS

10.1 Frquence et saisonnalit de la transmission du paludisme en milieu urbain au Sahel Le paludisme Plasmodium falciparum constitue en Afrique au sud du Sahara un problme majeur de sant publique. Il reprsente 20 50% de lensemble des consultations en ambulatoire dans les tablissements de sant de premier recours et il est la premire cause de mortalit dans les hpitaux (Gruenais, 2003 ; Diallo et al., 2001). La mortalit palustre est estime 2 millions de dcs par an (Faye et al., 1998 ; OMS, 1994) et reprsente 10% des dcs denfants de moins de 5 ans. La frquence du paludisme prsomptif tait, dans notre tude, de 47% ; celle perue par les parents denfants de 6 mois 5 ans tait de 35% en priode de haute transmission et de 42% en priode de basse transmission. Ces diffrents taux sont largement suprieurs aux donnes de la division du systme dinformation sanitaire de 2003 (DSIS), qui rapportait que 21% des consultations NDjamna taient dues au paludisme. Mais, ce chiffre de la DSIS peut sexpliquer peut sexpliquer par la faible compltude des rapports mensuels dactivit (RMA), la sous-utilisation des consultations curatives par les habitants (0,4 nouveau cas par habitant et par an) et la non prise en compte des informations relevant du secteur de sant priv. Des rsultats comparables aux ntres ont t, cependant, rapports au Kenya (Hamel et al., 2002), Dar Es Salam Tanzanie (Marcia Caldas De Castro et al., 2004) et Dakar (Sngal) (Diallo et al., 1998). En milieu urbain, la transmission anophlienne est globalement plus faible quen milieu rural (Keiser et al., 2004), avec une htrognit de la transmission du paludisme selon les profils pidmiologiques et la structure propre de lagglomration (Kazadi et al., 2004 ; Robert et al., 2003 ; Severov et al., 2000). En 2001, prs de 40% de la population africaine vivait en zone urbaine, contre 10% en 1980 (Dauphin, 2001) ; le taux annuel daccroissement de la population urbaine tait estim 6%, avec un doublement de la population tous les 15 ans. Cette croissance trop rapide est souvent mal matrise (Dauphin, 2001) . Or depuis quelques annes, mergence une population citadine, ne et vivant en ville, nayant pu acqurir une bonne immunit de prmunition contre le paludisme (Rogier, 2003 ; Baudon et al., 2003 ; Severov et al., 2000). Ces citadins sont infects en ville, surtout dans les quartiers priphriques (Keiser et al., 2004 ; Fondjo, 1992), mais aussi loccasion de leurs dplacements en milieu rural. Cest pourquoi certains chercheurs pensent que le paludisme en milieu urbain est, pour lAfrique, le paludisme de demain (Robert et al., 2003 ; Baudon et al., 1996). Selon nos rsultats, le paludisme tait le plus souvent le premier motif de consultation en zones pri-urbaines, suivies par les IRA et par la diarrhe. Dans les quartiers centraux par contre, gastro-entrite, ruptions cutanes et douleurs thoraciques ont constitu les principaux motifs de consultation. Le paludisme tait principalement diagnostiqu chez les malades venant des quartiers loigns, gnralement pri-urbains. Ceci est en accord avec la rgle gnrale selon laquelle en milieu urbain, la transmission du paludisme est plus intense dans les quartiers priphriques que centraux (Kazadi et al., 2004). Mais lenqute transversale en

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ grappes dans les mnages en priode de haute transmission (cest--dire la fin de la saison des pluies), a donn des rsultats contraires cette loi de lpidmiologie du paludisme urbain. La proportion des enfants porteurs de Plasmodium falciparum en cette saison variait trs peu dune catgorie de quartier une autre. La relative htrognit qui, elle, met en accord nos rsultats avec dautres tudes, a t observe en priode de basse transmission, cest--dire en dbut de dbut saison des pluies (juin-juillet). Durant cette priode, la prvalence des enfants porteurs de Plasmodium croissait lgrement des quartiers centraux vers les quartiers priphriques. Nous pouvons expliquer cette situation par les facteurs pdologiques (site plat, en contre pente par rapport au Chari, nature argileuse du sol), sociodmographiques (densification des quartiers) et socio-culturels (Dauphin, 2001 ; Salem, 1998, Groupe huit, 1985). Ainsi, le quartier de rsidence constitue un marqueur la fois social et sanitaire important dans ltude pidmiologique et gographique de la morbidit palustre en milieu urbain au Sahel. 10.2 Personnels de sant et parents denfants de 6 mois 5 ans face au diagnostic du paludisme Prcision du diagnostic prsomptif du paludisme

Sur le plan clinique, laccs palustre est dfini par la prsence de fivre et labsence de signes vocateurs dune pathologie prcise et une volution favorable sous traitement antipaludique (Aplogan et al., 1993). En Afrique subsaharienne o sont rassembls plus de 70% des cas (Snow et al., 2005), la plupart des centres de sant ne disposent pas dquipements dexamen biologique pour une prise en charge correcte et efficace (Singh et al., 2005). Pour ce faire, une fivre dtiologie inconnue est souvent notifie comme accs palustre (Baudon, 1988). Or, le diagnostic purement symptomatique de laccs palustre prsente des difficults particulires (Rogier, 2004 ; Bell et al., 2002 ; Ducret et al., 2001), mme si avec lexprience certains agents de sant pratiquent avec succs (Aplogan et al., 1993). Pour Lou et al. (1989), lexamen clinique permet de diagnostiquer correctement 51% des accs palustres avec une spcificit de 90%. Ainsi, il nexiste pas de signe pathognomonique du paludisme, ni de manifestation clinique du paludisme sans parasitmie (Rogier, 2004 ; Touze, 2000). Dans notre tude, le taux derreur par excs du diagnostic symptomatique tait lev (70%), notamment si on considre que nous navions pas fix de seuil pyrogne de parasitmie. Des taux derreurs proches des ntres ont t relevs Ouagadougou au Burkina Faso (79%) et Abidjan en Cte dIvoire (74%) par Wang et al., (2004 ; 2003). Des proportions infrieures nos rsultats ont t cependant releves au Niger (Gay-Andrieu et al., 2005), Madagascar (Randrianarivelojosia et al., 2000), Yaound au Cameroun (Tietche et al., 1996) et en Papouasie Nouvelle Guine (Genton et al., 1994) (Tableau 10.1).

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ Tableau. 10.1 Erreurs de diagnostic clinique du paludisme Pays (lieu) Erreurs diagnostique (%) Niger ( Niamey) 64% Burkina Faso (Ouagadougou) 79% Cte d'Ivoire (Abidjan) 74% Madagascar (Marovoay) Cameroun (Yaound) Papua New Guinea Togo (Sotouboua) 50% 57% 49% (adultes) 27% (enfants) 11% (seuil > 1000 P/ l) 18% (seuil > 3000 P/l) 26% (seuil > 10 000 P/l) 70% Rfrences Gay-Andrieu et al. (2005) Wang et al. (2004) Wang et al. (2003) Randrianarivelojosia et al. (2000) Tietche et al. (1996) Genton et al. (1994) Aplogon et al. (1993) Othingu et al. (en cours de publication)

Tchad (N'Djamna)

La mise en vidence des parasites dans une goutte paisse par un test parasitologique ne suffit pas pour porter un diagnostic de paludisme en zone dendmie (Touze, 2000). Do lutilisation de la notion de seuil pyrogne de parasitmie par beaucoup dauteurs pour diagnostiquer laccs palustre (Boisier et al., 2002 ; Baird et al., 2002 ; Diallo et al., 2001 ; Dossou-Yovo et al., 1998 ; Rogier et al., 1996 ; Genton et al., 1995) (Tableau 10.2). Aucune tude sur lestimation du seuil pyrogne na t effectue au Tchad. Nous pensons, tout comme Rogier (2003), Tietche et al. (1996), que ces seuils ne doivent pas tre considrs comme un critre absolu en mdecine individuelle , de vritables accs palustres pouvant exister en dessous de la limite ainsi dfinie, alors que des parasitmies suprieures restent afbriles (Boisier et al., 2002 ; Tietche et al., 1996).

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ Tableau 10.2 Niveau de seuils de parasitmies Plasmodium falciparum pour le diagnostic des accs palustres Pays (lieu) Pakistan (4 villages, Punjab) Burkina Faso (BoboDioulasso) Ghana (Prampram) Endmie Population d'tude Seuil de densit parasitaire Enfants < 1 000/L & adultes Age < 15 ans 15 000/L Adultes 500/L < 12 mois 12-23 mois 100/L 3 500/L

Hypoendmique Cas : consultant fbrile (< 1 PIHan) Tmoin : consultant non fbrile HypoCas : consultant fbrile msoendmique (Tr ou To >= 38C) Tmoin : consultant apyrtique HypoCas : consultant fbrile (Ta >= 37,5C) msoendmique (8,5 PIHan) (pris comme leurs propres tmoins

Bnin (Villages de la (IP 41) Tmoin : population asymptomatique cte) Gambie Msoendmique saison des pluies : (Villages de la zone de (IP 26 34) Cas : population fbrile (Ta >= 37,5C) Farafenni) Tmoin : population asymptomatique PapouasieNouvelle Guine (Wosera, 10 villages) MsoCas : population fbrile (Ta >= 37,5C) hyperendmique (IP 49 70) ou histoire de fivre Tmoin : population asymptomatique Cte d'Ivoire Hyperendmique Cas : population fbrile (130 PIHan, IP (rgion de >= 70 Tmoin : population asymptomatique Korhogo) nourrissons) Bnin (Cotonou & villages) Hyperendmique Cas : consultant fbrile (IP > 80, enfants) Tmoin : population asymptomatique

Tmoin : population asymptomatique Cas : population et consultant fbrile (Ta < 12 100/L >= 37,5C) mois 12-23 ou histoire de fivre 1 700/L mois Tmoin : idem prcdemment Msoendmique Cas : population fbrile (Tr >= 38C) < 3 ans 1 000/L

< 7 ans 5 000/L (pas propos comme seuil) < 5ans 1 000/L

5-19 ans 10 000/L >= 20 1 000/L ans 0-4 ans 2 500/L 7-9 ans 1 000/L >= 10 100/L ans 0-12 ans 3 000/L Adultes 1 000/L

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ Sngal (Magobel) Hyperendmique Cas : consultant fbrile (To >= 38C) (IP 35, enfants et Tmoin : consultant apyrtique adultes) Enfant & 10 000/L adultes Enfant & 10 000/L adultes

Burkina Faso Hyperendmique Cas : consultant fbrile (To >= 38C) (Milieu rural, (IP 47,9, enfants sud-ouest) et adultes) HyperTanzanie holoendmie (Kilombero) (IP > 90) HyperCte d'Ivoire holoendmie (rgion de (> 300 PIHan) Danan) Hyperholoendmie Tmoin : consultant apyrtique Cas : population fbrile (Tr >= 37,5C) Tmoin : population asymptomatique Cas : population fbrile Tmoin : population asymptomatique

< 6 ans 5 000/L 0-4 ans 5 000/L 5-9 ans 1 000/L

Congo

>= 10 500/L ans Cas : consultant et population fbrile SCE >= 13 < 15 ans (Ta >= 38C 500/L Tmoin : population Cas : consultant fbrile (Ta >= 37,5C) Tmoin : population apyrtique < 5 ans 19 900/L 5-10 ans 7 713/L 10-15 2 372/L ans > 15 ans 537/L

(Linzolo + 4 (> 300 PIHan) villages) HyperCongo holoendmie (Mayombe, 3 (> 300 PIHan) villages)

Sngal (Dielmo)

Hyperholoendmique (200 PIHan)

Cas : consultant fbrile (Ta >= 37,5C) Tmoin : population asymptomatique (pris comme leurs propres tmoins)

< 1 an 1 an 2 ans 5 ans 7 ans 10 ans 15 ans 20 ans 30 ans 60 ans

29 400/L 32 400/L 23 250/L 17 100/L 13 760/L 10 010/L 7 800/L 6 370/L 4 680/L 3 380/L

PIHan : piqres infectes par personne par an ; Tr : temprature rectale ; Ta : temprature axillaire ; To : temprature orale ; SCE : fivre sans cause vidente ; IP : indice plasmodique (chez les asymptomatiques). Source : Rogier C. et al. (2001). Diagnostic des accs palustres en zone d'endmie : Bases thoriques et implications pratique, Med. Trop., 61 : 27-46.

Pour faire face aux erreurs diagnostiques, plusieurs pays africains ont dcid dquiper plus largement leurs structures sanitaires en microscopie (Icke et al., 2005 ; Gilles et al., 1993). Cela peut avoir un impact sur la prise en charge du paludisme, mais aussi dautres maladies infectieuses comme la tuberculose (Icke et al., 2005). Encore faut-il sassurer que la qualit de

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ la lecture des lames est satisfaisante et que lutilisation des informations parasitologiques par les cliniciens est adapte (Kain et al., 2001 ; Rogier, 2001). Au cours des quelques dernires annes, les progrs raliss dans les techniques de diagnostic rapide sur le terrain, bases sur la mise en vidence des antignes plasmodiaux, ont ouvert de nouvelles perspectives damlioration du diagnostic du paludisme dans les rgions recules, indpendamment des services centraux (Singh et al., 2005 ; Bell et al., 2002 ; Tjitra et al., 1999 ; Thepsamarn et al., 1997). Ainsi dans une rgion recule des Philippines, Bell et al. (2002) ont montr que les tests de diagnostic rapide ont t de loin les plus populaires, grce leur facilit demploi et ce, malgr leur cot (de lordre de 0,5 par unit) (Singh et al., 2005 ; Rogier, 2004 ; Guthmann et al., 2002 ; Rimon et al., 2003). Prcision du diagnostic empirique du paludisme

La fivre constitue une exprience ordinaire pour les populations, et en zone dendmie palustre, les populations assimilent souvent fivre et paludisme (Gruenais, 20003). Un tel raccourci peut paratre lgitime quand le paludisme est la principale cause de morbidit et de mortalit en Afrique, notamment pour les enfants de moins de 5 ans (Gay-Andrieu et al., 2005 ; Snow et al., 2004 ; OMS, 1994) ; et quil est aussi la premire cause dhospitalisation et de contact avec les structures de soins (Castro et al., 2004 ; Le Sueur, 1996). A Dakar (Sngal), Faye et al. (1995) ont montr que les symptmes qui permettent aux populations de faire leur propre diagnostic de paludisme taient la fivre (91%), les cphales (74%), les vomissements (59%), les frissons (55%), la diarrhe (14%) et lanorexie (3%). Ces signes bien quvocateurs daccs palustre en priode de haute transmission, peuvent aussi tre les symptmes rvlateurs dune autre maladie infectieuse traiter avec un antibiotique adapt (Boisier et al., 2002 ; Afolabi et al., 2001 ; Faye et al., 1995 ). Dans ltude sur la prvalence du paludisme dans les mnages, lestimation de la valeur prdictive positive du diagnostic empirique des parents denfants tait de 43% en priode de haute transmission et 5% en priode de basse transmission. Ces rsultats attestent que les parents denfants ont, dans lensemble, une aptitude raisonnable reconnatre le paludisme que les professionnels de sant en milieu urbain au Sahel. Ce qui constitue un atout important pour la lutte contre le paludisme et suggre le dveloppement des pharmacies familiales/communautaires dans les mnages/quartiers pour faciliter la prise en charge prcoce et efficace des cas simples. 10.3 Prise en charge du paludisme par les personnels de sant et la communaut Par les personnels de sant

Une bonne qualit des soins de sant est le gage dune prise en charge approprie et dune satisfaction des acteurs quils soient professionnels de sant ou patients. Dans lensemble, ltude a montr que la prise en charge du paludisme simple dans les tablissements sanitaires de NDjamna ne respectait pas assez souvent, les normes de qualit de relation interpersonnelle et de technique de soins tels que conus par le Ministre de la sant Publique

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ (MSP, 1998 ; MSP, 1993), lOMS (1994) et certains spcialistes (Donabedian 1990 ; 1988). De graves insuffisances ont t releves dans la qualit des relations interpersonnelles lors des consultations tant dans les centres de sant privs que dans les centres de sant publics. Elles concernaient notamment la dure de la consultation et sa confidentialit (salle ferme), la prcision de lanamnse, lexplication du diagnostic et des modalits des traitements. Or, une harmonieuse relation soignant-soign conduit une meilleure prise en charge thrapeutique du soign ? (Dujardin, 2003). La qualit technique tait plus mdiocre dans le secteur public que priv (absence de prise de temprature, examen parasitologique et ORL). Cette dfaillance pourrait sexpliquer par linsuffisance et/ou la vtust des quipements (matriels de laboratoire, thermomtre), le niveau de qualification des personnels, le poids de la demande (pression dmographique) et peut-tre par le manque de motivation (Van Lerberghe et al., 1997). Si dans la plupart des pays industrialiss, linstauration au XIXe sicle du programme dassurance maladie, de la scurit garantie (Bailly, 1995 ; Beck, 1973) ont rduit la charge financire des soins, dans les pays faible revenu les dpenses de sant continuent peser lourd dans le budget des mnages. A cet effet, les soins de sant en ambulatoire peuvent apporter dimportants gains ceux qui grent les structures de sant prives dans ces pays (Agbodjan, 2002 ; Berman, 2000) quelle que soit la qualit de la prestation. Par exemple en Inde, la plupart des cas de diarrhe sont vus traits par les prestataires privs, gnralement peu qualifis, offrant des services souvent perus par les patients comme de qualit suffisante malgr la mdiocrit de la valeur clinique et le cot lev de la prestation (Berman, 2000). Selon nos rsultats, le traitement du paludisme simple a t 6 fois plus onreux dans le secteur de sant priv que public. Mais la qualit de prcision du diagnostic du paludisme tait meilleure dans le secteur public que dans le secteur priv, malgr le faible niveau de qualification des personnels de sant et linsuffisance des quipements. Comme dans la plupart des pays dAfrique subsaharienne (Bloland et al., 2001 ; DossouYovo et al., 2001), au Tchad la prescription des mdicaments antipaludiques se fait de faon inapproprie, quelques fois sans preuve parasitologique. Par exemple dans le secteur de sant public o le taux derreur de diagnostic prsomptif du paludisme tait de 67%, la chloroquine a t le plus souvent prescrite en premire intention pour les formes graves et la quinine en deuxime ou troisime intention pour les formes simples. Dans le secteur de sant priv (72% derreur de diagnostic) par contre, la quinine a t systmatiquement prescrite pour toutes les formes rencontres. Selon une tude pragmatique multicentrique ralise dans 13 pays dAfrique francophone, Ducret et al. (2001) ont montr que prs dun tiers des patients ont t traits pour accs palustre sans preuve parasitologique, et chez un quart des malades, le traitement a t institu malgr une parasitmie ngative. Devant ces constats une question se pose : comment peut-on amener les professionnels de sant du pays observer les objectifs sanitaires nationaux pour lutter efficacement contre le paludisme (Mills et al., 2002) ? Si plusieurs pays dAfrique subsaharienne ont renonc lutilisation de la chloroquine au profit de la sulfadoxine/pyrimthamine (SP) en raison de laggravation de la rsistance

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ (IASG, 2004 ; Barnish et al., 2004 ; Attaran et al., 2003 ; Danis, 2003 ; Randrianarivelojosia et al., 2000), et que de nombreux autres pays sont en voie de rvision de leur programme thrapeutique (Bloland et al., 2001), au Tchad le ministre de la sant publique continue dappliquer jusqu ce jour lancienne stratgie de lOMS (1985) : (a) Premire intention, la chloroquine dose 100 mg, raison de 25 mg/kg corporel. (b) Deuxime intention, la sulfadoxine pyrimethamine (Fansidar). La dose recommande par le PNLAP tchadien est de 1cp/20kg corporel en une prise par voie orale. (c)Troisime intention, la quinine pour les checs thrapeutiques au Fansidar. La voie dadministration recommande par la politique nationale Tchadienne est, de prfrence, la voie orale (facilit de mise en uvre et scurit sanitaire). Pourtant une tude ralise en 2002 sur les antipaludiques utiliss en premire ligne du protocole national, dans le district sanitaire de Mayo-Kebbi (Tchad), a rvl des proportions inquitantes de rsistance : un chec de 26% pour la chloroquine et de 22% pour le fansidar. Ltude conclut en demandant le remplacement de ces deux molcules par un traitement ACT (traitement sur base dartemisinine) et propose concrtement la thrapie artesunate amodiaquine (LIANES, 2004). Il est notre avis ncessaire, voire urgent dlargir cette tude au niveau des autres villes endmiques du Tchad pour mieux mesurer limportance de la situation afin de prendre vite des mesures qui simposent. Par la communaut

Selon Sermet (1994), dans les pays en voie de dveloppement les limites entre la maladie et la normalit se dessinent difficilement. Ici, loffre de soins biomdicaux et traditionnels sont diversifies et les itinraires thrapeutiques multiples et syncrtiques : les plaignants suivent souvent simultanment plusieurs filires, traditionnelles et modernes (Janne et al., 1987). A Bouak (Cte dIvoire), Dossou-Yovo et al. (2001), ont montr quen cas de prsomption de paludisme, les premiers choix thrapeutiques des chefs de mnage taient par ordre dimportance : lautomdication (87%), la consultation dans un centre de sant (9%) et le recours au service dun gurisseur traditionnel (1%). En cas dchec thrapeutique, le choix de deuxime recours tait variable et complexe : certains sadressaient une structure de sant, dautres faisaient appel au conseil dun ami ou dun parent, quelques uns associaient la mdicine traditionnelle et la mdecine moderne, pour selon eux renforcer lefficacit des mdicaments modernes (Banque Mondiale, 2004 ). Des situations comparables ont t dtermines au Kenya (Hamel et al., 2002), au Bnin (Ouendo et al., 2005 ; Kiniffo et al., 2000) et en Tanzanie (Tarimo et al., 2000). A Bujumbura (Burundi) par contre, lattitude des populations en cas de prsomption de paludisme tait oriente vers le recours une formation sanitaire (85%) plutt qu lautomdication (15%) (Baribwira et al., 1997). Dans notre tude, un seul type de recours tait gnralement choisi par les parents en cas de prsomption de paludisme. Loption thrapeutique la plus choisie tait lautomdication (51%). Seulement 36% des parents ont pris linitiative demmener leurs enfants dans un centre de sant. Pourtant en moyenne 52% et 43% des mnages enquts se localisaient respectivement

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ moins de 1 kilomtre et entre 1 et 3 kilomtres du centre de sant le plus proche. Nous pouvons expliquer ce comportement des parents dune part, par la pauvret (Ouendo et al., 2005 ; Barat et al., 2004), le degr de gravit de la maladie ou par le niveau dducation (McCombie, 2002 ; Tanner et al., 1998). A Accra au Ghana, Biritwum et al., (2000) ont montr que les familles analphabtes de niveau socio-conomique bas ont plus tendance pratiquer lautomdication que les familles alphabtises de niveau socio-conomique lev. Dautre part, ceci serait aussi li la perte progressive de crdibilit du systme public de sant. Comme nous avons mentionn, de longues et inutiles attentes, des consultations htives (quelquefois de moins de 3 minutes) bases sur la routine, un mauvais accueil, le clientlisme, voire le ranonnement des malades et/ou de leurs accompagnateurs minent le systme de sant au Tchad, particulirement NDjamna et justifient la rticence des malades lutiliser. Ce fonctionnement nest pas le seul apanage du systme de sant tchadien, il a t galement observe au Bnin par Ouendo et al. (2005). Comme dans dautres tudes, le recours aux gurisseurs traditionnels tait faible. Seulement 1% des parents ont eu recours ce type de soins. Le faible taux de recours aux gurisseurs traditionnels pourrait sexpliquer par le degr de gravit de la maladie. En Afrique, la mdecine traditionnelle nest souvent sollicite quen cas dun neuropaludisme avec convulsion (assimil lenvotement ou aux mauvais esprits) ou dune maladie chronique grave (Banque Mondiale, 2004 ; Dossou-Yovo et al., 2001 ; McCombie, 2002). Or, notre tude a montr que plus de 20% denfants atteints de paludisme ntaient pas soigns soit par manque dargent soit parce que la maladie tait considre comme rcente ou bnigne. En outre, dautres tudes (Develay, 1991) ont soulign lincapacit des enqutes par interrogatoire valuer de faon fiable lutilisation de ce type de soins. Gnralement cest partir du troisime jour suivant lapparition de la fivre que les parents, timidement, prenaient linitiative de soigner leurs enfants domicile ou de les conduire dans un centre de sant. Cette attitude constitue un handicap majeur pour la prvention de la mortalit et la rduction de la morbidit lies au paludisme (OMS, 1994). Selon la littrature, des nombreux dcs surviennent dans les 48 heures suivant lapparition des symptmes (Touze, 2000 ; Miller et al., 2002). Des rsultats contraires ont t obtenus au Kenya dans le district de Bungoma, o Hamel et al. (2002) ont observ que les parents traitaient domicile leurs enfants ds le premier ou le deuxime jour de fivre, de mme Bujumbura (Burundi) o le recours une formation sanitaire se fait dans les 48 heures qui suivent lapparition des premiers symptmes (Baribwira et al., 1997). La chloroquine est le principal produit antipaludique utilis domicile par les parents (Dossou-Yovo et al., 2001). Durant lenqute, 86% des chefs de mnage ont respect ou prconisaient de respecter la dose recommande par le ministre tchadien de la Sant publique. Par contre 11% ont utilis moins de 25 mg/kg et 3% plus de 25 mg/kg. A Bouak en Cte dIvoire, Dossou-Yovo et al. (2001) ont montr que 53% des chefs de mnages qui traitaient la chloroquine ont une bonne connaissance de la posologie contre 18% qui lignoraient. Les mmes tendances ont t observes au sud-est du Bnin par Kiniffo et al.

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ (2000) et dans le district de Bungoma (Kenya) par Hamel et al. (2002). Lerreur de posologie porte la fois sur la quantit journalire absorber et sur la dure du traitement. La majeure partie des produits pharmaceutiques utiliss domicile provenait des boutiques/marchs du quartier. Trs peu ont t pays dans une pharmacie/dpt pharmaceutique (21%). Des pratiques inverses ont t observes dans le district de Bungoma au Kenya (Hamel et al., 2002) et chez les citadins de Bouak en Cte dIvoire (Dossou-Yovo et al., 2001). Dans ces villes, les pharmacies/dpts pharmaceutiques et les centres de sant constituent les seuls lieux dachat des mdicaments utiliss domicile. Lengouement des parents pour lacquisition de mdicaments prohibs sexplique par la concurrence des prix entre la pharmacie et le march noir, le clientlisme et lignorance. Notre tude a montr que lautomdication a entran trs peu de dpenses aux mnages comparativement aux autres types de recours. Par exemple en priode de haute transmission, le maximum des prix pays par les parents pour lautomdication tait de 5,54 et la mdiane de 0,31 . Tandis que dans les centres de sant le maximum des prix pays tait de 25,35 et la mdiane de 4,83 . Ces rsultats corroborent ltude ralise par Tatoloum (2002) sur le rseau de vente illicite de mdicaments NDjamna. Selon cette tude, 1 comprim de chloroquine cote 3 fois plus cher la pharmacie quau march noir . Cependant on doit sinquiter de la qualit de ces mdicaments, gnralement exposs aux intempries de toutes natures (vent, poussire, soleil et humidit) et dont le circuit dapprovisionnement chappe au contrle des pouvoirs publics. La pauvret et le manque demploi sont les principales raisons qui expliquent le dveloppement de la vente illicite des produits pharmaceutiques dans les grandes villes du Tchad. A NDjamna, les principaux points de vente des mdicaments prohibs sont les marchs, les grandes voies de communication et quelquefois la proximit des centres de sant. Pour faire face cette situation, le Ministre de la Sant Publique et celui de llevage avaient organis en septembre 2004 une journe de rflexion qui avait pour but la mise sur pied dun programme triennal de lutte contre la vente illicite de mdicaments pour soigner les hommes et les animaux. En sadressant aux participants lors de cette journe, le Directeur de la Pharmacie des Mdicaments et de Laboratoire disait : La vente illicite de mdicaments par des personnes qui ne sont pas habilites le faire et qui nont aucune ide de ce quils font, a pris des proportions inquitantes. Nous voulons adopter une stratgie sur la base des activits identifies, avec limplication dautres secteurs comme la Police nationale, la Douane, le ministre du Commerce, de lIndustrie et de lArtisanat, et celui de lAction Sociale et de la Famille en vue de contrler le phnomne. Nous pensons galement informer et sensibiliser les populations du danger de consommer ces mdicaments de la rue (Journal le Progrs, 2004). Bien quelles soient considres comme lun des moyens le plus efficace pour lutter contre le paludisme, les moustiquaires imprgnes dinsecticide ntaient utilises qu 4% dans notre tude. Des tudes raliss en Afrique ont rvl que leur utilisation rduisait de 14 63% lincidence du paludisme chez les enfants (Rose et al., 2004 ; Lengeler, 1997). Des tudes

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ menes en Gambie, au Ghana et au Kenya ont prouv que le fait de dormir sous une moustiquaire imprgne dinsecticide faisait baisser le taux de mortalit de 25%, 17% et de 33% respectivement dans ces pays (Le Sueur, 1996 ; IDRC, 1996). Nous pouvons expliquer le faible taux dutilisation des moustiquaires imprgnes dinsecticide dans les mnages tchadiens par linsuffisance dinformation et par la pauvret des mnages (Rose et al, 2004). Le revenu moyen par habitant au Tchad est de 286,80 environ par an (ONU, 2000). Pour rendre les moustiquaires imprgnes dinsecticide accessibles aux plus dmunis la Cte dIvoire, le Nigeria, la Tanzanie, lOuganda et la Zambie ont modifi leur politique fiscale en faveur de limportation des moustiquaires et des insecticides (OMS, 2001). Dans le but dobtenir une couverture dutilisation plus large et quitable, les moustiquaires imprgnes dinsecticides ont t gratuitement attribues aux familles comptant un ou plusieurs enfants de moins de 5 ans lors dune campagne de vaccination antirougeoleuse ou vendus un prix promotionnel (US $ 0,32 par moustiquaire) aux mnages de niveau socio-conomique le plus bas dans le district ghanen de Lawra (Grabowsky et al., 2005). Au Zimbabwe, le paludisme fait partie du programme et de la politique sanitaire des coles (ARCHI 2010, 2004). 10.4 Implication du plan national de lutte contre le paludisme

Dans le but damliorer la lutte contre paludisme en Afrique subsaharienne en gnral et au Tchad en particulier, nous proposons les quelques axes dintervention suivants : Diagnostic du paludisme Cest vers la fin de la saison des pluies, de septembre dcembre, que la transmission du paludisme est plus intense au Tchad. En dehors de ces saisons, trs peu des malades sont porteurs du Plasmodium falciparum. Par exemple en mars, seulement 1/57 (2%) de diagnostic prsomptif du paludisme pos par les professionnels de sant tait confirm lexamen microscopique. Cest pourquoi nous suggrons durant cette saison de ne poser le diagnostic final du paludisme quen labsence dautres causes dhyperthermie. La prise rgulire de la temprature corporelle des malades laide dun thermomtre et la ralisation dun examen microscopique doivent tre encourages en milieu urbain. Ceci contribuerait diminuer la chimiorsistance et permettrait par ailleurs de rserver les antipaludiques ceux qui en ont le plus besoin. Selon notre tude, les dpenses ralises par les malades pour traiter par la chloroquine (100 mg) le paludisme ngatif slevaient 690,52 dont 118,76 pour lachat des mdicaments et 571,76 pour les frais de consultations. Ces dpenses taient 4 fois plus leves pour le traitement la quinine 300 mg (0,06 /comprim) et 30 fois plus pour le traitement au Fansidar 525 mg (0,47 /dose). En zone rurale et urbaine o les centres de sant ne sont pas dots de laboratoire, il serait ncessaire dutiliser les tests de dtection rapides (Paracheck Pf) pour amliorer la prise en charge des cas. Selon une tude ralise en Inde, Singh et al. (2005), ont montr que la sensibilit de ce test tait de 100%, la spcificit de 97,3%, la VPP et la VPN taient respectivement de 98,4% et de 100%. 145

Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ Prise en charge du paludisme simple dans les centres de sant et domicile Pour amliorer la qualit des soins dans les centres de sant il faut : (a) motiver les prestataires de service (primes de responsabilit), (b) renforcer les quipements mdicaux, (c) mettre sur pied laide de critres dtermins, un systme de contrle priodique des prestations de service tous les niveaux de la pyramide sanitaire. La capacit raisonnable des parents reconnatre les cas de Plasmodium en priode de haute transmission suggre de renforcer le programme dducation sanitaire pour augmenter leur aptitude les dtecter et inspire lide de home-based management de malaria quil conviendrait de soutenir et de favoriser pour que les enfants soient rapidement traits par un antipaludique. Pour rduire les cas graves ou les dcs lis au paludisme, conseiller aux parents de conduire leurs enfants dans un centre de sant le plus proche ou dadministrer domicile les antipaludiques ds lapparition des premiers symptmes. Se procurer de prfrence les antipaludiques utiliss domicile dans les pharmacies/dpts pharmaceutiques ou dans les centres de sant pour assurer la qualit du traitement ainsi que la possibilit dobtenir des conseils appropris auprs des personnes comptentes (pharmaciens). Prvention du paludisme La prvalence du paludisme varie selon la saison, mais aussi selon lenvironnement social et physique des patients en milieu urbain au Sahel. Il faut cet effet pour rduire le taux dinfection : (a) intensifier la lutte antivectorielle dans les quartiers priphriques au dbut de la saison des pluies (assainissement, coulement des eaux pluviales, pulvrisation intradomiciliaires), (b) renforcer lducation sanitaire dans les centres de sant de premier recours afin damliorer les connaissances des populations sur les risques et le mode de transmission du paludisme, (c) encourager lutilisation des moustiquaires et autres matriels imprgns dinsecticide dans les mnages en les vendant des prix promotionnels aux personnes dmunies, aux femmes enceintes ou aux familles ayant un ou plusieurs enfants de moins de 5 ans, (d) donner durant la vaccination de routine, la sulfadoxine-pyrimethamine aux enfants de 2 5 ans. Cette stratgie a permis de rduire de 59% (95% IC 41-72) lincidence du paludisme clinique et de moiti lincidence de lanmie svre chez les enfants de moins de 5 ans en Tanzanie (Schellenberg et al., 2005).

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ Equit sanitaire Pour limiter le nomadisme mdical des populations, dcongestionner les centres ville en dployant les ressources matrielles et humaines dans les quartiers sous-quips. Des perspectives de recherches souvrent la fin de ce travail : 1. Organiser des tudes pidmiologiques et gographiques dans dautres villes principales du Tchad pour mieux apprhender la caractristique pidmiologique de la transmission du paludisme en milieu urbain au Sahel. 2. Faire des tudes de faisabilit sur lacceptation des tests rapides de dtection des antignes plasmodiaux par les agents de sant et la communaut afin de les intgrer dans les cercles dcisionnels de lIMCI (Integrated Management of Childhood Illness). 3. Mener en collaboration avec le programme national de lutte antipaludique, une tude longitudinale approfondie sur les antipaludiques utiliss en premire ligne du protocole national en vue de les faire remplacer par des molcules plus actives. 4. Faire une recherche longitudinale sur la mortalit due aux cas graves de paludisme dans les hpitaux. 5. Mener une recherche-action sur des approches dintervention efficaces permettant damliorer la qualit des soins dans les centres de sant. 6. Faire une tude entomologique sur la rsistance des moustiques certains insecticides. 7. Mettre sur pied un Systme dInformation Gographique (SIG) au niveau du ministre de la Sant publique pour mieux cibler gographiquement les activits de lutte. 10.5 Conclusions

La ralisation de ces tudes, premires du genre au Tchad, a permis au terme de cette thse dapporter des informations essentielles sur les caractristiques du paludisme en milieu urbain au Sahel et les recours aux soins dans les mnages et de dgager des axes prioritaires dintervention de lutte contre le paludisme. Trois tudes ont permis datteindre ces objectifs : une enqute longitudinale de 10 mois dans 4 centres de sant de premier recours et deux enqutes transversales par sondage en grappes dans les mnages, lune en priode de haute transmission du paludisme (fin de saison des pluies, octobre-novembre), lautre en priode de basse transmission du paludisme (dbut de saison des pluies, juin-juillet). Ces diffrentes tudes ont donn les principaux rsultats suivants : 1. Cest vers la fin de la saison des pluies, de septembre dcembre, que la transmission du paludisme est plus intense au Tchad. En dehors de ces saisons, trs peu des malades ayant 147

Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ le diagnostic prsomptif du paludisme taient porteurs de Plasmodium falciparum. Les tranches dges allant de 1-4 ans, 5-14 ans et de 15-44 ans taient plus infectes que dautres. Aucune diffrence significative na t observe dans la rpartition par sexe. 2. La proportion des enfants porteurs de Plasmodium releve en priode de haute transmission, fin de saison des pluies (octobre-novembre), tait 5 fois plus leve que celle obtenue en priode de basse transmission, dbut de saison des pluies (juin-juillet). Cependant, la densit des parasites dcouverte lexamen microscopique tait plus faible durant cette saison-l que celle-ci cause de limportance de la consommation des antipaludiques. 3. Lexamen clinique ne permet de porter avec certitude le diagnostic de paludisme que dans 30% des cas ; cest--dire 1,5 malades sur 5. 4. Les parents denfants de NDjamna ont, dans lensemble, une aptitude plus raisonnable que les professionnels de sant reconnatre le paludisme. 5. La qualit de la prise en charge du paludisme dans les structures de sant tait mdiocre, mais variable. Des insuffisances particulires ont t releves au niveau de la qualit des relations interpersonnelles dans le secteur de sant priv et au niveau de la qualit des prestations techniques dans le secteur de sant public. La plus mauvaise qualit des relations interpersonnelles a t observe chez les infirmiers du secteur public que chez leurs pairs du secteur priv. Sur le plan technique, les mdecins du secteur public taient jugs moins performants que ceux du secteur priv. 6. Contrairement notre hypothse de dpart, la transmission du paludisme est homogne NDjamna en priode de haute transmission. La relative htrognit, prsentant un gradient dcroissant des quartiers centraux vers les quartiers priphriques a t observe en priode de basse transmission, dbut de saison des pluies (juin-juillet). 7. Gnralement cest partir du troisime jour suivant lapparition de la fivre que les parents prennent linitiative de soigner domicile leurs enfants par la chloroquine. Les raisons pour lesquelles aucune action na t entreprise ds la constatation de la maladie tait le manque dargent, le degr de gravit (maladie bnigne) et la distance au centre de sant le plus proche.

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Chapitre 10 : Discussion gnrale et conclusions ___________________________________________________________________________ 10.6 Rfrences

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___________________________________________________________________________

156

ANNEXES

Provenance des malades

Fiche denqute provenance des malades

Grille dobservation

Questionnaire individuel enqute mnage

Bulletin dexamen parasitologique

Curriculum Vitae

Annexe1 : Provenance des malades ___________________________________________________________________________ ANNEXE I Tableau 1 Rpartition des problmes de sant par quartier dhabitation et par structure de sant
Quartiers Pop. Services publics Farcha Polyclinique nc/100 000 hb. nvc % 2170 2 67% 843 1 33% 982 0 0% 16 0 0% 1231 3 2% 43 4 0 5 4 0 15 0 28 0 0 9 6 0 5 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 78 2 4 3 4 13 5 14 4 11 3 11 48 4 4 5 0 13 15% 31% 23% 31% 9% 10% 29% 8% 23% 6% 23% 35% 31% 31% 38% 0% 9% Services privs Ordre de Malte Providence nc/100 000 nc/100 000 hb. nvc hb. % 0 5 56% 29 0 3 33% 14 0 1 11% 33 0 0 0% 0 0 9 5% 19 0 0 22 5 10 0 10 18 0 0 0 5 0 45 29 0 21 32 12 24 4 3 4 95 574 326 21 126 48 85 2 24 7 5 38 0 4 10 2 2 4 22 5% 63% 18% 13% 20% 0% 18% 45% 9% 9% 18% 11% 86 100 22 23 48 0 20 184 28 38 53 40 6 50 33 0 25 23 5 16 71 16 46 35 11 23 14 0 10 26

1er Arr.

Farcha Madjorio Milzi Djambalngato sous total 2 eme Arr. Djambal Bahr 2 319 Klmat 24 069 Goudji 31 364 Mardjan Daffack 21 585 sous total 79 337 3 eme Arr. Ambassatna 10 446 Ardep-Djoumal 19 622 Bololo 5 433 Gardol 7 050 Kabalaye 5 274 Sabangali 7 511 sous total 55 336 4 eme Arr. Blabline 17 198 Repos 19 883 Naga I 21 000 Naga II 14 166 sous total 72 247 5 eme Arr. Amrigueb 66 209 Ridina 40 758 sous total 106 967 6 eme Arr. Moursal 44 955 Paris-Congo 36 884 sous total 81 839 7 eme Arr. Chagoua 80 995 Demb 75 666 sous total 156 661 8 eme Arr. Diguel 117 255 N'djari 40 528 sous total 157 783 total nc

nvc 17 324 376 20 747 175 3 054 30 6 141 1 47 266 582 1 1 0 1 3 0 3 0 2 0 0 5 1 0 1 0 2

% 65% 30% 5% 0% 98% 33% 33% 0% 33% 1% 0% 60% 0% 40% 0% 0% 1% 50% 0% 50% 0% 0%

nc/100 000 hb. nvc 12 0 5 0 0 0 0 0 6 0 86 17 10 19 16 48 71 74 156 57 146 87 23 20 24 18 8 27 15 22 16 20 17 15 16 3 0 2 18

% 0% 0% 0% 0% 0%

0 0% 0 0% 7 88% 1 13% 8 1% 0 0% 2 67% 1 33% 0 0% 0 0% 0 0% 3 0% 0 0% 9 60% 6 40% 0 0% 15 2% 21 117% 5 28% 26 4% 2 67% 1 33% 3 0% 77 15% 434 85% 511 80% 25 33% 51 67% 76 12% 642 41%

1 6% 10 56% 7 39% 0 0% 18 9% 15 88% 2 12% 17 9% 32 84% 6 16% 38 20% 28 78% 8 22% 36 19% 16 100% 0 0% 16 8% 194 12%

0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% 1 0%

5 31% 11 69% 16 12% 10 63% 6 38% 16 12% 14 56% 11 44% 25 18% 3 100% 0 0% 3 2% 137 9%

757 436 593 38%

159

Annexe1 : Provenance des malades ___________________________________________________________________________ Tableau 2 Rpartition des nouveaux cas du paludisme par quartier dhabitation et par structure de sant
Quartiers Pop. Services publics Farcha Polyclinique Services privs Ordre de Malte Providence nc/100 000 hb. nvc 0 1 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 13 5 6 0 10 18 0 0 0 5 0 25 14 0 11 21 10 17 2 0 1 59 359 204 15 81 32 54 1 7 1 2 11 0 0 4 0 0 0 4 0 3 1 0 4 nc/100 000 hb. 6 5 0 0 6 43 29 3 9 14 0 0 74 0 0 0 7 0 15 5 0 6 5 0 3 22 8 16 16 5 11 3 0 3 8

1er Arr. Farcha Madjorio Milzi Djambalngato sous total 2 eme Arr. Djambal Bahr Klmat Goudji Mardjan Daffack sous total 3 eme Arr. Ambassatna Ardep-Djoumal Bololo Gardol Kabalaye Sabangali sous total 4 eme Arr. Blabline Repos Naga I Naga II sous total 5 eme Arr. Amrigueb Ridina sous total 6 eme Arr. Moursal Paris-Congo sous total 7 eme Arr. Chagoua Demb sous total 8 eme Arr. Diguel N'djari sous total total nc

nvc 17 324 85 20 747 33 3 054 9 6 141 0 47 266 127 2 319 24 069 31 364 21 585 79 337 10 446 19 622 5 433 7 050 5 274 7 511 55 336 17 198 19 883 21 000 14 166 72 247 66 209 40 758 106 967 44 955 36 884 81 839 80 995 75 666 156 661 117 255 40 528 157 783 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0

% 67% 26% 7% 0% 98% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 0% 1% 0% 0% 0% 0% 0%

nc/100 nc/100 000 hb. nvc 000 hb. nvc % % 491 1 100% 6 0 0% 159 0 0% 0 0 0% 295 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% 269 1 1% 2 0 0% 0 4 0 0 1 0 0 0 14 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 17 0 4 1 4 9 5 11 3 9 3 9 40 3 3 4 0 10 0% 44% 11% 44% 9% 13% 28% 8% 23% 8% 23% 38% 30% 30% 40% 0% 10% 0 17 3 19 11 48 56 55 128 57 120 72 17 15 19 14 6 17 10 16 11 13 14 13 13 2 0 1 14 0 0 4 1 5 0 2 1 0 0 0 3 0 5 3 0 8 0% 0% 80% 20% 1% 0% 67% 33% 0% 0% 0% 1% 0% 63% 38% 0% 2%

% 33% 67% 0% 0% 5% 9% 64% 9% 18% 19% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 7% 0% 75% 25% 0% 7%

0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0% 1 0%

4 36% 7 64% 11 10% 7 64% 4 36% 11 10% 11 52% 10 48% 21 20% 2 100% 0 0% 2 2% 105 15%

14 78% 4 22% 18 4% 1 100% 0 0% 1 0% 48 15% 272 85% 320 79% 18 35% 33 65% 51 13% 406 58%

3 100% 0 0% 3 5% 10 77% 3 23% 13 22% 13 76% 4 24% 17 29% 4 100% 0 0% 4 7% 59 8%

757 436 130 19%

160

Annexe 2 : Fiche denqute sur la provenance des malades ___________________________________________________________________________________________________________________

ANNEXE II
Structure : Service : Responsable : Date Sexe

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Diagnostic prsomptif
0-11mois

Groupe d'ge
1-4ans 515- 45 ans 14ans 44ans et +

Quartier d'Habitation

Observ ations

Inscrire groupe d'ge 1 = 0-11 mois 2 = 1-4 ans 3 = 5-14 4 = 15-44 ans 5 = 45 ans et plus

161

___________________________________________________________________________________________________________________

162

Annexe 3 : Grille dobservation

_________________________________________________________________________________________________________________ Structure sanitaire : _______________________________________ N malade ____________ N Quest. ____________

ANNEXE III
Etude pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain NDjamna

Enqute longitudinale sur la qualit de soins au niveau des structures de sant Partie I. Caractristiques gnrales de linterview
1. Types de structure 1. publique 2. prive 2. Date de linteraction: 3. Dbut de linteraction 4. Fin de linteraction : 5. Dure de linteraction :
___
code

______
jour

______ 2002/2003
mois

______
heures

______
minutes

______
heures

______
minutes

______
minutes

6. Quelle est la qualification du PS (personnel soignant) ? ___ 1. Mdecin code 2. Infirmier Diplm dEtat (IDE) 3. Agent Techniques de Sant (ATS) _________________________________________________ 4. autre, prciser 7. Quartier dhabitation du patient_______________________________________________ 8. Sexe du patient ___ 1. masculin code 2. fminin 9. Age du patient ______
(inscrire 00 pour ge moins dun an)
ans

10. Nom et prnom du patient : __________________________________________________

Partie II. Qualit interpersonnelle et technique

11. La consultation a eu lieu dans une salle ferme ? 1. oui 2. non 12. Le patient a-t-il obtenu une place assise durant la consultation ? 1. oui 2. non 13. Le personnel est-il assis en face du patient durant la consultation ? 1. oui 2. non 14. Le P.S. a-t-il salu le patient avant de commencer linterrogatoire ? 1. oui 2. non 15. Le PS a-t-il demand au patient son nom et prnom avant linterrogatoire ? 1. oui 2. non 16. Est-ce que le PS a questionn le patient sur ses plaintes ? 1. oui 2. non 17. Si oui, quelle est la principale plainte du patient ?____________________________ 18. Si oui, quelles sont les autres plaintes du patient ?_______________________________
___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

163

Annexe 3 : Grille dobservation

_________________________________________________________________________________________________________________ Structure sanitaire : _______________________________________ N malade ____________ N Quest. ____________

19. Parmi les symptmes suivants, lesquels sont cits par le malade ? ______ 1. fatigue gnrale code 2. cphale ______ code 3. anorexies 4. maux de ventre 5. constipation 6. nause 7. vomissements 8. toux 9. diarrhe 10. fivre 11. autre, prciser _____________________________________________ 20. Est-ce que le PS a pos de questions sur lhistoire de la maladie ou de la plainte (dbut, volution, traitements reus) ? ___ 1. oui code 2. non 21. Si oui, quelle est la dure de la maladie ______
nb. joours

22. Est-ce que le PS a questionn le patient sur ses habitudes de lutte contre le palu ? ___ code 1. oui 2. non 23. Si oui, quelles sont les habitudes de lutte du patient ? ___ code 1. rien 2. moustiquaire non imprgne ___ 3. moustiquaire imprgne dinsecticide code 4. serpentin 5. bombe insecticide 6. fumigation 7. Autre, prciser ___________________________________________________ 24. Est-ce que le PS a questionn le patient sur la prise rcente dun antipaluden ? ___ 1. oui code 2. non 25. Si oui, le (s) quel (s) des antipaludens suivants sont utiliss par le patient ? ___ 1. Chloroquine (Nivaquine, Rosochin) code 2. fansidar ___ 3. Quinine Sulfate (Aflukin, Bi-quinate) code 4.Quinine (sels de) (Quinimax, Quiniforme) 5. Autre, prciser ___________________________________________________ ___ 26. Est-ce que le PS a pris la temprature corporelle du patient ? 1. oui code 2. non 27. Si oui quelle est la temprature du patient ? ______ , ______
TC

28. Est-ce que le PS a palp la rate du patient ? 1. oui 2. non 29. Est-ce que le PS a fait la percussion de labdomen ou du thorax du patient ? 1. oui 2. non 30. Est-ce que le PS a auscult le patient ? 1. oui 2. non 31. Si oui, quel est le ryhtme respiratoire du patient (en min) ?

___
code

___
code

___
code

______
minutes

164

Annexe 3 : Grille dobservation

_________________________________________________________________________________________________________________ Structure sanitaire : _______________________________________ N malade ____________ N Quest. ____________

32. Est-ce que le PS a fait un examen ORL (gorge et oreilles) du patient ? ___ 1. oui code 2. non 33. Est-ce que le PS a demand un examen du sang ? ___ 1. oui code 2. non 34. Quels autres examens physiques a effectu le PS ?________________________________ ___ 35. Est-ce que le PS a fait une prescription au malade ? 1. oui code 2. non 36. Si oui, le (s) quel (s) des mdicaments suivants font partie de la prescription ou de lordonnance ? 1. Chloroquine (Nivaquine, Rosochin) ___ 2. fansidar code 3. Quinine Sulfate (Aflukin, Bi-quinate, Quinimax) ___ code 4. Quinine (sels de) (Quinimax, Quiniforme) 5. Autre, prciser ___________________________________________________ 37. Est-ce que le PS a expliqu le diagnostic au patient ? ___ code 1. oui 2. non 38. Est-ce que le PS a expliqu le traitement (posologie) au malade ? ___ code 1. oui 2. non 39. Est-ce que le PS a expliqu au malade ce quil faut faire pour viter dattraper prochainement le paludisme ? ___ 1. oui code 2. non 40. Le malade a-t-il pay la consultation ? ___ 1. oui code 2. non 41. Si oui, quel est le montant pay ? _______________
Fcfa

42. Le malade a-t-il achet le (s) mdicament (s) prescrit (s) au sein mme de la structure de sant ? 1. oui ___ 2. non code 43. Si oui, quel est le montant pay pour le (s) mdicament (s) ? _______________
Fcfa

44. Comment avez-vous trouvez lattitude du PS pendant la consultation ? 1. trs bonne 2. bonne 3. moins bonne 4. pas du tout bonne

___
code

Partie III : Niveau socio-conomique du patient

45. Maisons construites en : 1. ciment/briques cuites 2. semi-dure 3. poto-poto 4. paille 5. paille/terre 6. autre, prciser _________________________________________________
___
code

165

Annexe 3 : Grille dobservation

_________________________________________________________________________________________________________________ Structure sanitaire : _______________________________________ N malade ____________ N Quest. ____________

46. Quel est votre statut doccupation ? ___ 1. propritaire code 2. locataire 3. log gratuitement 4. autre, prciser ________________________________________________ 47. Do vient votre eau de boisson ? ___ 1. robinet (maison/concession) code 2. fontaine publique 3. vendeur ambulant 4. puits 5. autre, prciser _______________________________________________ 48. Pour les besoins, est-ce que votre mnage dispose dune latrines ? ___ 1. latrines (cabinet) en ciment code 2. latrines (cabinet) sans ciment 3. pas de latrines (cabinet) 4. autre, prciser _______________________________________________ 49. Avez-vous une source dnergie la maison ? (lectricit, groupe lectrogne, plaque solaire) 1. oui ___ 2. non code 50. Est-ce que quelquun dans le mnage a un (e) ATTENTION : marquer 1 pour oui, 2 pour non Bicyclette 1. oui 2. non ___
code

Mobylette, Moto Voiture, Camion Poste radio Tlvision Rfrigrateur, Conglateur

1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui

2. non 2. non 2. non 2. non 2. non

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

Partie IV. Test de laboratoire

(partie remplir par le superviseur)

51. Consentement du patient 1. refus 2. acceptation 52. Recherche des hmatozoaires 1. lame ngative 2. lame positive 53. Espces parasitaires 1. P. falciparum 2. P. ovale 3. P. vivax 4. P. malariae 54. Densit des parasites

___
code

___
code

___
code

___
code

_______________
nombre des parasites/l

166

Annexe 4 : Questionnaire individuel de mnages

_________________________________________________________________________________________________________________ Equipe : |____| Grappe : ______ Enfant : ______ Famille : ______

ANNEXE IV
Etude pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain NDjamna

Enqute transversale sur la prvalence du paludisme chez les enfants de 6 mois 5 ans dans les mnages NDjamna

Partie I. Caractristiques gnrales de linterview et de lenfant

1. Quartier dhabitation_________________________________________ 2. Entit statistique ___ 1. quartiers centraux code 2. quartiers intermdiaires 3. quartiers priphriques 3. Distance (en kilomtres) la structure la plus proche ___ code 1. moins de 1 Km 2. 1 3 Km 3. plus de 3 Km 4. Date de linteraction ______ ______ 2004
jour mois

5. Dbut de linteraction : 6. Fin de linteraction :

______
heures

______
minutes

______
heures

______
minutes

7. Langue de linteraction : 1. arabe 2. sara/ngambaye 3. franais 4. autre, prciser _________________________________________ 8. Nom et prnom du chef de mnage _________________________________________ 9. Sexe du chef de mnage

___
code

___
code

1. masculin 2. fminin

10. Niveau dducation du chef de mnage ___ 1. aucun code 2. suprieur 3. secondaire 4. primaire 5. mederassa 6. cole coranique 11. Occupation / profession principale du chef de mnage ______ 1. chmeur code 2. lve/tudiant 3. leveur 4. agriculteur 5. employ secteur public 6. employ secteur priv 7. grand commerant 8. petit commerant 9. mnagre 10. autre, prciser _________________________________________________

167

Annexe 4 : Questionnaire individuel de mnages

_________________________________________________________________________________________________________________ Equipe : |____| Grappe : ______ Enfant : ______ Famille : ______

12. Religion du chef de mnage 1. musulmane 2. chrtienne 3. animiste 4. autre, prciser _________________________________________________ 13. Nombre denfants de 6 mois 5 ans vivant dans le mnage 14. Nom de lenfant enqut : ___________________________________________________ 15. sexe de lenfant enqut 1. masculin 2. fminin 161. Age de lenfant enqut (anne exacte)
16.2. Age de lenfant enqut (anne rvolue)
(inscrire 0 pour ge = 6-11 mois)

___
code

___
Nbr.

___
code

______ ______ ______

jour mois anne

___
ans

Partie II : Statut socio-conomique des parents de lenfant

17.Materiaux de construction du mur de la maison (observation) : ___ 1. briques parpaings code 2. briques cuites 3. tle 4. terre 5. secko/paille 6. autre, prciser _________________________________________________ 18. .Matriaux de construction du toit de la maison (observation) : ___ 1 tle code 2. terre 3. secko/paille 4. plastique 5. tuile 6. Dalle bton _________________________________________________ 7. autre, prciser 19. Quel est votre statut doccupation ? ___ 1. propritaire code 2. locataire 3. log gratuitement 4. autre, prciser ________________________________________________ 20. Si locataire, combien payez-vous par mois ? _______________|
F CFA

21. Do vient votre eau de boisson ? 1. robinet (maison/concession) 2. fontaine publique 3. vendeur ambulant 4. puits 5. autre, prciser _______________________________________________ 22. Pour les besoins, est-ce que votre mnage dispose de latrines ? 1. latrines (cabinet) en ciment 2. latrines (cabinet) sans ciment 3. pas de latrines (cabinet) 4. autre, prciser _______________________________________________

___
code

___
code

168

Annexe 4 : Questionnaire individuel de mnages

_________________________________________________________________________________________________________________ Equipe : |____| Grappe : ______ Enfant : ______ Famille : ______

23. Quelles sources dclairage votre mnage utilise- t-il ? Electricit (Stee, GE, PS) 1. oui 2. non
Lampe tempte Bougie Torche Autre 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 2. non 2. non 2. non 2. non

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

Si autres, prciser _______________________________________________ 24. Quelle (s) source (s) de combustible (s) votre mnage utilise- t-il pour la cuisine ? Courant 1. oui 2. non
Charbon de bois Gaz Bois de chauffe Autre 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 2. non 2. non 2. non 2. non

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

Si autres, prciser ______________________________________________ 25. Est-ce que quelquun dans le mnage a un (e) ATTENTION : marquer 1 pour oui, 2 pour non Bicyclette 1. oui 2. non
Mobylette, Moto Voiture, Camion Poste radio Tlvision Tlphone (cellulaire/fixe) Rfrigrateur, Conglateur Ventilateur 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 1. oui 2. non 2. non 2. non 2. non 2. non 2. non 2. non

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

___
code

Partie III : Cas de maladies et morbidits perues

26. Y a-t-il un enfant de 6 mois 5 ans du mnage qui est malade aujourdhui ou qui a t malade au cours des 7 derniers jours ? ___
code

1. oui > passer la question 27 suivante 2. non > passer la question 42 27. Si oui, de quelle maladie souffre-t-il encore ou a-t-il souffert ?__________________________ 28. Parmi les maladies (symptmes) suivantes, quelle est la plus rcente qui a t cite par le chef de mnage ou par la personne, proche de la famille, qui soccupe de lenfant ?
ATTENTION : Si lenfant a eu plusieurs problmes de sant au cours des 7 derniers jours y compris le paludisme, cochez de prfrence le paludisme

1. fivre, paludisme 2. cphale 3. rougeole, varicelle

|______
code

169

Annexe 4 : Questionnaire individuel de mnages

_________________________________________________________________________________________________________________ Equipe : |____| Grappe : ______ Enfant : ______ Famille : ______

4. 5. 6. 7. 8.

infections aigus des voix respiratoires (rhume, angine, grippe, bronchite, otite) conjonctivite maladies de la peau maux de ventre, vomissements diarrhe 9. dysenterie 10 autres, prciser ___________________________________________________ ___
code

Si 2 10 passer la question 42

29. Si paludisme/fivre, lenfant est-il encore souffrant aujourdhui ? 1. oui 2. non > passer la question 42 30. Si lenfant est encore malade aujourdhui, depuis quand souffre-t-il ? 31. Si lenfant nest plus malade, pendant combien de temps a-t-il t malade ?

______ |______
jour jour mois mois

______ |______

Partie IV. Recours thrapeutiques du paludisme ou de la maladie la plus rcente

32. Dites dans lordre ce que vous avez fait pour soigner votre enfant Rien Auto-traitement Dispensaire, hpital, clinique/cabinet mdical priv, personnel soignant hors structure de sant Gurisseur, marabout
Si laction entreprise est : RIEN

___ ___ ___ ___ ___

code

33. Pourquoi navez-vous rien fait pour soigner lenfant ? 1. pas dargent, traitement trop cher 2. distance trop grande (au lieu de traitement) 3. maladie peu grave 4. maladie rcente 5. autre, prciser ________________________________________________
Si laction entreprise est : AUTOTRAITEMENT, AUTOMEDICATION

34. Quels produits avez-vous utilis pour soigner lenfant la maison ? 1. Chloroquine 2. Fansidar 3. Quinine 4. ASA,paracetamol, aspgic, dypirone, effaralgan 5. Ttracycline, 6. Cotrimoxazole 7. Plantes, remde traditionnel 8. Autre, prciser ________________________________________________
si 2 8 passer la question 37

___
code

___
code

35. Si Chloroquine 1. 100 mg 2. 300 mg 36. Quelle a t la dose pour un pisode ? 1. 15 comprims en 3 jours 2. moins de 15 comprims en 3 jours 3. plus de 15 comprims en 3 jours 37. O vous tes-vous procur ce(s) produit (s) ? 1. boutique 2. vendeur ambulant 3. pharmacie, dpt pharmaceutique 4. centre de sant/hpital 5. pharmacie familiale 6. autre, prciser _________________________________________________

___
code

___
code

___
code

170

Annexe 4 : Questionnaire individuel de mnages

_________________________________________________________________________________________________________________ Equipe : |____| Grappe : ______ Enfant : ______ Famille : ______

38. Combien avez-vous pay au total pour obtenir ce(s) mdicament(s)

_______________

Si aucune dpense na t engage, inscrire 00 Fcfa Si laction entreprise est : HOPITAL, DISPENSAIRE, CLINIQUE /CABINET MEDICAL PRIVE, CORPS MEDICAL HORS STRUCTURE DE SANTE

39. Dans quelle structure de sant avez-vous amen votre enfant ? ___ 1. centre de sant public le quel _________________________________ code 2. Centre de sant priv le quel ____________________________ 3. Corps mdical hors structure de sant 40. Combien avez-vous pay pour la consultation et le traitement ? _______________
Si aucune dpense na t engage, inscrire 00 Si laction entreprise est : MARABOUT/GUERISSEUR
Fcfa

41. Combien avez-vous pay au total pour avoir son service ?

Si aucune dpense na t engage, inscrire 00

_______________
Fcfa

42. Quelle mthode de prvention contre le paludisme utilisez-vous principalement pour protger votre enfant ? ___ 1. rien code 2. moustiquaires de lit 3. moustiquaires et autres matriels imprgns dinsecticide 4. serpentins (lopards) 5. bombes arosols (insecticides) 6. plantes essence rpulsive (fumigation) 7. antipaludiques (chloroquine ) 8. autre, prciser _________________________________________________

Partie V. Palpation de la rate et test de laboratoire

43. Stades dhypertrophie splnique
ATTENTION : Cette question sadresse uniquement aux enfants de 2 5 ans

0. rate normale 1. rate palpable seulement en inspiration profonde 2. rate palpable sous les ctes en respiration normale 3. rate entre les ctes et lombilic 4. rate lombilic 5. rate dpassant lombilic 44. Recherche des hmatozoaires 1. lame ngative 2. lame positive 45. Espce des parasites 1. P. falciparum 2. P. ovale 3. P. vivax 4. P. malariae 46. Densit des parasites

___
code

___
code

___
code

__________________|
nombre des parasites/l

171

_________________________________________________________________________________________________________________

172

Annexe 5 : Bulletin d'examen parasitologique ___________________________________________________________________________ ANNEXE V BULLETIN DEXAMEN Quartier dhabitation : __________________________________________________ Nom et prnoms : __________________________ Age : ________ Sexe : ________ Grappe : __________ N enfant : _________ N Famille : _________

DEMANDE

REPONSE

Date : _____________________________

Date : _____________________________

173

___________________________________________________________________________

174

Curriculum Vitae ___________________________________________________________________________ CURRICULUM VITAE Nom : Prnom N le Situation de famille Qualifications et Expriences DIPLOMES Diplme dEtudes Universitaires Gnrales (DEUG), Universit du Tchad, 1991 Licence de Gographie, Universit du Tchad, 1992 Matrise de Gographie Urbaine, Universit dAvignon et des Pays du Vaucluse / France, 1997 Diplme d'Etudes Approfondies (DEA), Universit Paul Valery, Montpellier III / France, 2000 PhD, Universit de Ble/Suisse, 2005 OTHINGUE Nadjitolnan 01 janvier 1965 Mari Gographe de Sant, Espace et Amnagement Recherches Actions Formations,

LANGUES Sara Franais Anglais Arabe NGambaye Langue maternelle Parl et crit Parl et crit parl Parl

FORMATIONS 1989-1992 1997-1998 1999-2000 2001 2002 2004 2001-2005 Universit du Tchad Matrise de Gographie, Universit d'Avignon et des Pays du Vaucluse/France Diplme d'Etudes Approfondies (DEA), Universit Paul Valery, Montpellier III/ France Formation en mthodes de recherche oprationnelle sur le paludisme en Afrique au Sud du Sahara, Sngal-Dakar Formation en epiinfo2002 et health mapper des agents chargs de la gestion des donnes de surveillance intgre et riposte, Kinshasa, RDC Stage de formation sur le systme dinformation sanitaire dans les pays en dveloppement, Bruxelles/Belgique Thse de Doctorat (PhD), Universit de Ble, Suisse

EXPERIENCES 1992 1994 Mmoire de licence : Le ravitaillement de NDjamna en Hydrocarbure et ses problmes face aux circuits clandestins. Collaborateur scientifique du Bureau dAppui Sant Environnement (BASE) dans le cadre du Programme Prioritaire Environnement (PPE), NDjamnaTchad.

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Curriculum Vitae ___________________________________________________________________________ Participation ltude sur les problmes de sant et le recours aux soins des prisonniers de la Maison d'Arrt de N'Djamna, sous la direction du Dr Nahor Ngawara de lHpital Gnral de Rfrence National de NDjamna. Superviseur de ltude sur les recours aux soins pendant la grve sche du personnel de la Sant Publique N'Djamna du 21 aot au 22 septembre 1995 et sa perception par la population, enqute ralise par le Bureau dAppui Sant Environnement de lInstitut Tropical Suisse (BASE-ITS), en collaboration avec la Division du Systme dInformation Sanitaire (DSIS). 1995 1996 Superviseur de lenqute CAP : Enqute nationale sur les Connaissance, Attitude et Pratique des mres vis--vis de la grossesse, de laccouchement, de la diarrhe et du paludisme, et des Infections Respiratoires Aigus affectant leurs enfants de moins de 5 ans dans les prfectures du Salamat, Moyen-Chari et du Logone Oriental, sous la direction du Dr Kaspar Wyss, Assistant de Recherche lInstitut Tropical Suisse. Consultant/encadreur de lenqute nationale sur les connaissances, attitudes, croyances et pratiques des populations tchadiennes vis--vis des MST/SIDA et des condoms ( financement Banque Mondiale), NDjamna-Tchad. 1997 Encadreur de ltude sur limpact de la qualit de leau sur la sant des mnages dans un environnement urbain dfavoris, en collaboration avec Dr Sandrine AMSLER-DELAFOSSE et Dr Ymadji NDIEKHOR, Programme Prioritaire Environnement (PPE). 1998- 1999 Mmoire de matrise : Utilisation des moustiquaires imprgnes dinsecticide dans la lutte contre les nuisances dues aux piqres de moustiques : le cas de deux quartiers priphriques, Chagoua et Milzi, NDjamna-Tchad . Participation au projet dynamisateur dans le cadre de la lutte contre les MST/SIDA (financement ONUSIDA), NDjamna-Tchad. Formateur/encadreur des organisations communautaires en techniques dimprgnation des moustiquaires (TDR/OMS). Formation et suivi des centres dimprgnation de moustiquaires (financement TDR/OMS), NDjamna-Tchad. 1999-2000 Mmoire de DEA : Les ingalits intra-urbaines de sant : le cas du paludisme et des recours aux soins NDjamna-Tchad . 2001-2005 Thse de Doctorat (PhD) : Thme : Etude pidmiologique et spatiale du paludisme en milieu urbain au Sahel, NDjamna-Tchad . ACTIVITES PROFESSIONNELLES Octobre 2001 Affectation au Ministre de la Sant Publique, Division du Systme dInformation Sanitaire. 1995

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Curriculum Vitae ___________________________________________________________________________ PUBLICATIONS SCIENTIFIQUES Othingu N., 1998. La sant des leveurs nomades dans la rgion du Chari-Baguirmi/Tchad : Impression dune tude prliminaire. In : Les populations nomades et la sant humaine et animale en Afrique et notamment au Tchad (Eds : Wiese M., Wyss K.) APT-REPORTS, n 9 101-106. Othingue N., Felber G., Wyss K. (2000). Les moustiquaires imprgnes : une innovation NDjamna. In : Ville en sursis au Sahel : Exprience au Tchad et au Sngal (Eds : Wyss K. NDiaye M., NDikhor Y., Jacolin P.). Harmattan, Paris : 169-184. Felber G, Othingu N, Yemadji N, Wyss K (2001). Lessons from malaria control activities in urban West Africa using a research action capacity approach. Participatory Learning and Action Notes 40: 18-21. Othingu N (2001). Promotion de lutilisation des moustiquaires imprgnes NDjamna. Dans : Gestion par leurs occupants d'environnements urbains dfavoriss au Sahel (Eds. Wyss K, NDiekhor Y, Ciss G, Tanner M). Sempervira n10 : 118-128. Othingu N., Wyss K., Tanner M., Genton B. (2005). Urban malaria in the Sahel : Prevalence and seasonality of presumptive malaria and parasitaemia at primary care level in Chad. Tropical Medicine and International Health (submitted). Othingu N., Genton B., Daugla DM., Bamb L., Wyss K., (2005). Qualit des soins du paludisme simple dans les tablissements de sant de premier recours au Tchad (en prparation). Othingu N., Wyss K., Ngamada F., Tanner M., Genton B. (2005). Prvalence du paludisme peru et du paludisme confirm chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain au Sahel, Tchad (en prparation). Othingu N., Genton B., Ymadji N., Guidaoussou D., Ouadjon O., Tanner M., Wyss K., (2005). Distribution spatiale du paludisme infection et du paludisme morbidit chez les enfants tchadiens vivant en milieu urbain, Tchad (en prparation). DOCUMENTS DE TRAVAIL Wiese M., Othingu N., 1997. Etude prliminaire sur lutilisation du systme de sant par les nomades dans la prfecture du Chari-Baguirmi/Tchad. Othingu N., 1997. La gestion de leau par les associations dans les quartiers Chagoua, Moursal, Diguel et Ridina, NDjamna/Tchad. Othingu N., 1999. Enqute sur les CAP de la population de NDjamna en matire des Moustiquaires Imprgnes dInsecticide (MII) et du paludisme. Institut Tropical Suisse/Centre de Support en Sant Internationale, NDjamna, Tchad. Kono B., Othingu N., 1999. Mobilisation communautaire pour la distribution de leau potable dans un environnement urbain dfavoris : le cas de Chagoua. NDjamna-Tchad. Othingu N., Genton B., Wyss K., (2005). Provenance des malades et polarisation des structures de sant publiques et prives sur la ville de NDjamna Tchad. Universit de Ble/Suisse. Othingu N., Genton B., Wyss K., (2005). Prise en charge du paludisme domicile par les parents denfants en milieu urbain au Sahel, Tchad. Universit de Ble/Suisse. Au niveau universitaire, jai bnfici de lenseignement des personnalits suivantes : C. Lengeler, M. Tanner, T. Smith, P. Vounatsou, B. Obrist, M. Weiss.

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