Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°9 : Une tache noire sur la jambe gauche

Mme N., 54 ans, sans antécédent particulier, vient vous voir pour une lésion cutanée noirâtre de la jambe
gauche. Cette lésion est polychrome, polycyclique, de 16 mm de diamètre, et n'est pas surélevée.

L'examen du reste du revêtement cutané met en évidence la présence d'une quinzaine de naevi sans
particularité. Cette patiente présente une carnation claire et des cheveux roux, elle a trois enfants.

1) Quel est le diagnostic dermatologique à évoquer en premier ? Quelle est l'incidence de cette maladie ?

2) Quels sont les facteurs de risque de cette affection ?

3) Cette patiente souhaite faire enlever ses naevi. Quelle est votre réponse ? (sans justifier). Quelles sont
les indications éventuelles au retrait d'un naevus ?

4) Classer par ordre croissant de gravité les différentes formes cliniques de cette maladie.

5) Quel est le principal facteur pronostique histologique de cette affection ?

6) Quel est votre traitement ?

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DOSSIER N°9
1. Quel est le diagnostic dermatologique à évoquer en premier ? Quelle est l'incidence de cette
maladie ? (22]
• Mélanome malin [4] du type superficiel extensif [4] car :..................................................................................(8)
- terrain
. phototype clair [1]..................................................................................................................................................(1)
. femme [1]................................................................................................................................................................(1)
. 6e décennie [1 ] ......................................................................................................................................................(1)
- siège de la lésion : jambe [2] ................................................................................................................................(2)
- type de lésion
. noire, polychrome [1]............................................................................................................................................(1)
. polycyclique [1]......................................................................................................................................................(1)
. taille? 1 cm [1].......................................................................................................................................................(1)
- argument de fréquence :forme la plus fréquente du mélanome malin (60-70 % des cas) [2] ................(2)

• Incidence actuelle en Europe : 7 à 10 pour 100 000 habitants (doublement de l'incidence tous les
10 ans) [4]..................................................................................................................................................................(4)

2. Gluels sont les facteurs de risque de cette affection ? [19]

• Personnels [2] :.........................................................................................................................................................(2)
- exposition au soleil (sur le mode aigu, intermittent, enfance) [3 pts, oubli = 0]...........................................(3)
- phototype clair [2 pts, oubli = 0]............................................................................................................................(2)
- présence de naevi multiples > 20 [1 ] ..................................................................................................................(1)
- naevi congénitaux (surtout si > 2 cm) [1 ] ............................................................................................................(1)
- naevi dysplasiques [1 ] ...........................................................................................................................................(1)
- Puvathérapie [1 ] ......................................................................................................................................................(1)
-traitement i mmuno-suppresseur (lymphome, l eucémie) [1]...........................................................................(1)
-antécédent personnel de mélanome [1].............................................................................................................(1)

• Familiaux [2] :............................................................................................................................................................(2)

- syndrome des naevi dysplasiques familiaux +++ [2] ......................................................................................(2)
- xeroderma pigmentosum [i ] .................................................................................................................................(1)
- antécédents de mélanome [1 ] ..............................................................................................................................(1)

3. Cette patiente souhaite faire enlever ses naevi. Quelle est votre réponse ? (sans justifier).
Gluelles sont les indications éventuelles au retrait d'un naevus ? [9]
• Non [3 pts, autre réponse = 0] ...............................................................................................................................(3)

• Excision uniquement si
- naevus congénital > 2 cm (après l'âge de 6 mois) [2] .....................................................................................(2)
- naevi dysplasiques s'ils sont peu nombreux. Sinon surveillance régulière des naevi et de la peau
saine [2].........................................................................................................................................................(2)
- naevus dont la surveillance est mal aisée (cuir chevelu, aires génitales, plantes des pieds) [2] ...........(2)
- naevus traumatisé (plus discuté) [NC] ............................................................................................................(NC)

4. Classer par ordre croissant de gravité les différentes formes cliniques de cette maladie. [18]
• Mélanome malin sur mélanose de Dubreuilh [ 4]....:..........................................................................................(4)
• Mélanome malin superficiel extensif [4] ..............................................................................................................(4)
• Mélanome malin l entigineux acral [4]..................................................................................................................(4)
• Mélanome malin nodulaire [4]...............................................................................................................................(4)
• Ordre correct = 2 pts................................................................................................................................................(2)
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5. (duel est le principal facteur pronostic histologique de cette affection ? [16]

• L'épaisseur de la tumeur (indice de Breslow) [8] : ............................................................................................(8)
- définie sur coupe histologique [2]........................................................................................................................(2)
-à l'aide d'un micromètre [2]...................................................................................................................................(2)
- à l'endroit où l'épaisseur de la tumeur est maximale (coupes sériées du bloc) [2] ...................................(2)
- explique que les biopsies superficielles au rasoir soient une faute thérapeutique ! [NC] ....................(NC)

• Si < 0,75 mm bon pronostic, si > 3 mm mauvais [2] ..........................................................................................(2)

6. Quel est votre traitement ? [16]

• Chirurgical [8] : .........................................................................................................................................................(8)
- reprise chirurgicale de la biopsie exérèse avec [2]..........................................................................................(2)
. une profondeur allant jusqu'à l'aponévrose [2] ..............................................................................................(2)
. une marge fonction de l'épaisseur de la tumeur (si épaisseur < 1 mm, marge de 1 cm, si épaisseur
> 3 mm, marge de 3 cm). Entre 1 et 3 mm :pas de consensus (maximaliste : 3 cm) [2] .........................(2)
-l'évidement ganglionnaire prophylactique n'a pas fait la preuve d'un gain en terme de survie [NC]........(NC)
- surveillance à vie [2] (oubli = 0) ..........................................................................................................................(2)