Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°3 : Cancer du col de l'utérus

Une femme de 50 ans, fumeuse, consulte pour l'apparition depuis quelques semaines de métrorragies
provoquées (après la toilette notamment) et de l eucorrhées séreuses.

Au toucher vaginal, le col de l'utérus est induré, le corps est souple et indolore, les culs-de-sac vaginaux
sont libres. Au spéculum, on visualise une lésion bourgeonnante et hémorragique de 2 cm de diamètre,
avec une paroi vaginale antérieure qui semble infiltrée.

L'examen abdominal est normal et il n'y a pas d'adénopathies périphériques.

Vous réalisez des biopsies sous colposcopie et vous confirmez le diagnostic de cancer du col.

1) Quel est le type histologique le plus fréquemment retrouvé ?

2) Citez les principaux facteurs de risque de ce cancer ?

3) Le tabac peut favoriser d'autres néoplasies : l esquelles ?

4) Comment appréciez-vous l'extension sur le plan clinique ?

5) Le bilan d'extension conclut à une tumeur s'étendant en dehors de l'utérus uniquement au 1/3
supérieur du vagin. Quel est le stade selon la classification FIGO ?
Quelles sont les grandes lignes de votre traitement carcinologique ?

6) Quels sont les facteurs pronostiques du cancer du col ?

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DOSSIER N°3
1. Quel est le type histologique le plus fréquemment retrouvé ? [7]
• Carcinome épidermoïde [ 7] ...................................................................................................................................(7)

2. Citez les principaux facteurs de risque de ce cancer ? [23]

• Rôle des virus
- infection à papillomavirus, surtout HPV sérotypes 16 et 18 [5 pts ; oubli = 0].............................................(5)
- le rôle des herpes virus type HSV2 est tout au plus celui d'un cofacteur [NC]........................................(NC)
- le VIH par le biais de l'i mmunodépression i nduite [5] .....................................................................................(5)

• Comportementaux (qui augmentent le risque d'infection virale)

- précocité des rapports sexuels ( RR = 2 si avant 17 ans) [2] ..........................................................................(2)
- multiplicité des partenaires ( RR -- 2 si ? 4) [2]...................................................................................................(2)
-multiparité, infections génitales fréquentes (mauvaise hygiène) [1]................................,............................(1)

• Tabac [4] ....................................................................................................................................................................(4)

• Contraception orale [4] ...........................................................................................................................................(4)

3. Le tabac peut favoriser d'autres néoplasies : l esquelles ? [20]

• Cancers
- bronchiques [4 pts, oubli -- 0]................................................................................................................................(4)
- bouche, larynx, pharynx [4 pts, oubli -- 0] ...........................................................................................................(4)
- cesophage [4 pts, oubli -_ 0] ..................................................................................................................................(4)
- estomac [2] ...............................................................................................................................................................(2)
- vessie [2]...................................................................................................................................................................(2)
- rein [2] .......................................................................................................................................................................(2)
-verge [2]....................................................................................................................................................................(1)
- pancréas [2] .............................................................................................................................................................(1)

4. Comment appréciez-vous l'extension sur le plan clinique ? [23]

• Anamnèse :troubles urinaires ou rectaux [5] .....................................................................................................(5)

• Examen pelvien (oubli = 0)

-sous anesthésie générale ; éventuellement après traitement anti-infectieux [2]........................................(2)
- visualisation et stadification au spéculum [2] ..................................................................................,.,...„....,.....(2)
- toucher vaginal appréciant
. mobilité et induration du col [1] ..........................................................................................................................(1)
. culs-de-sacs vaginaux [i]....................................................................................................................................(1)
. corps utérin [1].......................................................................................................................................................(1)
. annexes [1].............................................................................................................................................................(1)
- toucher rectal appréciant
. cloison recto-vaginale [1 ] ....................................................................................................................................(1)
. paramètre [1]..........................................................................................................................................................(1)
. état du rectum [1]...................................................................................................................................................(1)
. Douglas [1].............................................................................................................................................................(1)
- recherche d'adénopathies [2]...............................................................................................................................(2)

• Examen général
-palpation du foie [2]................................................................................................................................................(2)
- recherche d'un ganglion de Troisier [2]..............................................................................................................(2)
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5. Le bilan d'extension conclut à une tumeur s'étendant en dehors de l'utérus uniquement au 1/3
supérieur du vagin. Quel est le stade selon la classification FIGO ? Quelles sont les grandes lignes
de votre traitement carcinologique ? [15]
• Stade Il a [5] ...............................................................................................................................................................(5)
• Curiethérapie utéro-vaginale première stérilise la lésion et la partie proximale des paramètres [5]......(5)
• Colpohystérectomie élargie avec l ymphadénectomie pelvienne de Wertheim (6 semaines après) [5] ...(5)
• Si atteinte ganglionnaire :radiothérapie pelvienne complémentaire [NC]...............................................(NC)

6. Gluels sont les facteurs pronostiques du cancer du col ? [12]

• Facteurs pronostiques admis +++

-stade tumoral FIGO [3]...........................................................................................................................................(3)
- atteinte ganglionnaire [3].......................................................................................................................................(3)
- taille tumorale (> 4 cm) [3] .....................................................................................................................................(3)
- sérologie HIV+ si CD4 < 500/ml [3] .....................................................................................................................(3)

• Facteurs pronostics discutés (pas de consensus)

- âge (meilleur si femme jeune) ;
- grossesse (difficulté traitement, i mmuno-tolérance) ;
- performance status ;
- grade cytologique ;
- sérologie HPV+ ;
-thrombocytose >_ 400 000.