Dossiers de cancérologie, d'hématologie et d'immunologie

DOSSIER N°30 : Une pancytopénie fébrile après une cure de chimiothérapie

M. G., âgé de 54 ans (1,75 m, 65 kg) est suivi pour un l ymphome malin non hodgkinien. II a reçu une
troisième cure de chimiothérapie comprenant : cyclophosphamide 1200 mg/m2 J1, adriamycine 75 mg/m2
à J1, vindésine 20 mg/m 2 J1 et J5, bléomycine 10 mg/m 2 J1 et J5, prednisone 60 mg/m2 .

À J 10 de cette cure de chimiothérapie, le malade est hospitalisé pour une fièvre à 39°C. L'examen
clinique en particulier bronchopulmonaire est normal.

La NFS montre :leucocytes : 450/mm 3 Plq : 40 000/mm 3

G.R. : 3,2 millions/mm3 Hémoglobine : 8,9 g/dl

Le ionogramme sanguin est normal, y compris la fonction rénale. Le bilan hépatique est normal.

I est de groupe A, rhésus D.

1) Quels sont les autres examens à faire en urgence à son arrivée ?

2) Quelles sont les bactéries le plus souvent en cause dans cette situation ?

3) Quel traitement mettez-vous en ceuvre en l'absence d'élément d'orientation ?

4) Quelles sont les principales complications de chacun des cytotoxiques utilisés ?

5) Le lendemain de son hospitalisation, en raison de l'aggravation de son anémie et de la tolérance

médiocre, vous décidez de le transfuser. Pendant la transfusion, le patient se plaint de céphalées, de
douleurs dorsales et est très fébrile (40°C). Que faites-vous ?
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DOSSIER N° 3 0

1. duels sont les autres examens à faire en urgence à son arrivée ? [17]
I nfection chez le neutropénique = une crainte, le choc septique.

• Hémocultures [4] avant toute antibiothérapie [2] ; radiographie thoracique [3] ; ECBU [3] ; toute porte
d'entrée éventuelle (cathéter par exemple) .....................................................................................................(12)
• Recherche d'agglutinines irrégulières [5] ...........................................................................................................(5)

2. Quelles sont les bactéries le plus souvent en cause dans cette situation ? [28]
• Germes endogènes [4] : ........................................................................................................................................(4)
- bacilles Gram négatif (entérobactéries) [6] du tube digestif : E. Coli [4], protéus, klebsielle .......................(10)
-streptocoques [6] de la sphère O.R.L. [2] : pneumocoques [2], streptocoques mitis...............................(10)
- staphylocoques [4] saprophytes de la peau ......................................................................................................(4)

3. Quel traitement mettez-vous en ceuvre en l'absence d'élément d'orientation ? [28]

• Mesures d'asepsie [1].............................................................................................................................................(1)
• Voie d'abord veineuse [3] ......................................................................................................................................(3)
• Après les prélèvements infectieux [3], antibiothérapie [5] intraveineuse [2] synergique [2] et bactéricide [2],
probabiliste [2] sur les germes le plus fréquemment en cause (cf. ci-dessus), associant :...........................(16)
- une bêta-lactamine [2] (uréidopénicilline ou céphalosporine de 3e génération).......................................(2)
- un aminoside [2]......................................................................................................................................................(2)
• A récier tolérance 2 s ndrome anémi ue et hémorra i ue our décision transfusionnelle 2 4

4. quelles sont les principales complications de chacun des cytotoxiques utilisés ? [11]
I mmédiat et à court terme
• Adriamycine :toxicité digestive [1 ] ; toxicité médullaire [1 ] ; alopécie [1 ] ......................................................(3)
• Vindésine :toxicité digestive ; toxicité médullaire ; alopécie.
• Cyclophosphamide : toxicité digestive ; toxicité médullaire ; toxicité vésicale (cystite hémorragique) [2] ........(2)
À long terme
• Adriamycine : toxicité myocardique [2] ................................................................................................................(2)
• Vindésine : toxicité neurologique (polynévrite) [2] ............................................................................................(2)
• Bléomycine : fibrose pulmonaire [2] .....................................................................................................................(2)
• Prednisone : ostéoporose, insuffisance surrénalienne.

5. Le lendemain de son hospitalisation, en raison de l'aggravation de son anémie et de la tolérance

médiocre, vous décidez de le transfuser. Pendant la transfusion, le patient se plaint de céphalées, de
douleurs dorsales et est très fébrile (40°C). due faites-vous ? [16]
• Arrêt de la transfusion [2]........................................................................................................................................(2)
• Garder la voie veineuse [1]....................................................................................................................................(1)
• Surveillance T.A. [0,5], pouls [0,5], diurèse [0,5], température [0,5]................................................................(2)
• Prélever
- RAI [0,5], Coombs [0,5], épreuve de compatibilité [1] ......................................................................................(2)
- hémocultures [2]......................................................................................................................................................(2)
- hémogramme [0,5], bilirubine [0,5], LDH [ 0,5], haptoglobine [0,5] ................................................................(2)
- TP [0,5], TCA [0,5], fibrinogène [0,5], complexes solubles, D-dimères [0,5] ................................................(2)
- Ionogramme-urée créatininémie [1 ] ....................................................................................................................(1)
• Renvoyer le CG au centre de transfusion [2] sanguine ...................................................................................(2)

3i hypotension ou baisse de diurèse, remplissage par des macromolécules (Plasmion®) et entraînement

le diurèse (furosémide) ; antibiotiques au moindre doute (car crainte hémolyse A 80 et choc septique).

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