UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

ETUDE PROSPECTIVE

A PROPOS DE 375 CAS

MEMOIRE PRESENTE PAR

Docteur COULIBALY Mahamadoun

Né le 28 Octobre 1984 à Bamako (MALI)

POUR L’OBTENTION DU DILPOME DE SPECIALITE EN MEDECINE

Option : Anesthésie & Réanimation Chirurgicale

Sous la direction de Pr EL BOUAZZAOUI Abderrahim

Session : Juin 2015

1
 SOMMAIRE

SOMMAIRE
I.INTRODUCTION .............................................................................................. 4

II. Différentes endoscopies Digestives .............................................................. 5

II-1.Œso-gastro-duodénoscopies(OGD) .................................................. 5

II-2.Endoscopies des voies biliaires et pancréatiques ............................... 6

II-3.Echo endoscopies............................................................................. 6

II-4.Colonoscopies.................................................................................. 6

III.PARTICULARITÉS et difficultés en fonction des ACTES.................................... 8

III-1.Endoscopies digestives hautes ......................................................... 8

III-2.Endoscopies digestives basses......................................................... 9

III-3.Gestes combines ............................................................................ 10

IV. Particularités de l’anesthésie en dehors du bloc opératoire ........................ 11

IV-1.Environnement ............................................................................... 11

IV-2.Monitorage .................................................................................... 11

V. Evaluation et préparation du patient ............................................................ 13

V-1.Terrains particuliers ........................................................................ 13

V-1.1.Cirrhose ............................................................................... 13

V-1.2.Patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique ..... 14

V-2.Antibioprophylaxie et endoscopies digestives .................................. 14

V-3.Conduite à tenir chez un patient sous anticoagulants et/ou

antiagrégant plaquettaire ............................................................... 15

V-3.1Procédures à risque hémorragique faible ............................... 15

V-3.2Procédures à haut risque ....................................................... 16

V-3.3.Patient sous anti vitamines K ................................................ 16

V-3.4.Patient sous antiagrégants plaquettaires ............................... 18

2
VI.MODALITE ANESTHESIQUE ........................................................................... 19

VI-1.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute diagnostique .. 19

VI-2.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute thérapeutique . 20

VI-3.Prise en charge anesthésique de la coloscopie ................................ 21

VII.MATERIEL ET METHODES ............................................................................ 23

VIII.RESULTATS ................................................................................................ 24

VIII-1.Epidémiologie .............................................................................. 24

VIII-2.EVALUATIONS PRE-OP .................................................................. 26

VIII-3.Anesthésie ................................................................................... 28

VIII-3.1.Modalités d’antibioprophylaxie .......................................... 28

VIII-3.2 :L’anesthésie...................................................................... 29

VIII-3.3 Pendant l’endoscopie ......................................................... 30

VIII-3.4.Complication per-opératoire .............................................. 30

VIII-4.Le réveil ....................................................................................... 34

IX.DISCUSSION ................................................................................................ 35

IX-1.Place de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’endoscopie

digestive en France et dans le monde ............................................. 36

IX-2.Modalités anesthésiques ............................................................... 38

IX-3.Niveau de sédation ......................................................................... 40

IX-4.COMPLICATIONS ............................................................................ 42

X-4.1Complications cardiorespiratoires de l’endoscopie et de

l’anesthésie .............................................................................. 44

X-4.2Complications infectieuses .................................................... 46

X-4.3complications mécaniques de l’endoscopie digestive .............. 52

CONCLUSION .................................................................................................. 58

RESUME .................................................................................................. 59

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 61

3
I.INTRODUCTION
Environ deux millions d’endoscopies digestives sont pratiquées chaque année

en France avec le concours d’une équipe d’anesthésie. Ce sont le plus souvent des

actes ambulatoires dont la morbidité est faible [1]. Les besoins en sédation pour une

endoscopie haute diagnostique sont évalués à environ 40 % des patients. La

nécessité de la présence d’un anesthésiste pour pratiquer une telle sédation est

diversement appréciée dans le monde. La « sédation analgésie » pratiquée par des

non anesthésistes en cas d’endoscopie digestive à visée diagnostique est une

proposition de référentiel qui a été faite à la Société française d’anesthésie et de

réanimation (Sfar) par la Haute Autorité de santé (HAS). La moitié concerne des

patients âgés de 50-75 ans et de classe ASA 1[2]. Les actes peuvent être à visée

diagnostique ou thérapeutique. Ils sont vécus de façon désagréable par le patient

qui les appréhende. Les actes interventionnels sont en général suivis

d'hospitalisation.

L’hypoxémie est la principale complication pulmonaire lors de l’endoscopie

digestive avec anesthésie générale mais elle reste encore peu étudiée. Elle est

favorisée par le geste endoscopique (gêne mécanique diaphragmatique pour la

coloscopie, obstruction pharyngée pour la gastroscopie) et la sédation. La majorité

des endoscopies sont réalisées en ventilation spontanée.

4
II. Différentes endoscopies Digestives
Les endoscopies digestives hautes comprennent

 Les fibroscopies oesogastroduodenales (FOGD) ou

Oesogastroduodenoscopie (OGD)

 Les échoendoscopies

 Et les cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

Les endoscopies basses comprennent

 Les coloscopies

 Et les rectosigmoïdoscopies

Les ponctions sous échoendoscopie, les vidéocapsules et les entéroscopies ne

concernent actuellement qu’environ 0,1 % des patients, respectivement.

Les coloscopies, les CPRE et les échoendoscopies sont toujours réalisées avec

au moins une sédation consciente.

Les rectosigmoïdoscopies ne nécessitent en général pas de thérapeutiques

adjuvantes.

La position est intermédiaire pour les OGD, presque toujours réalisées sous

sédation en pratique libérale et avec un recours marginal à l’équipe d’anesthésie

dans les hôpitaux publics.

II-1.Œso-gastro-duodénoscopies(OGD)

La durée de cet acte est brève (la médiane est de 15 min, 30 min quand il est

associé à une colonoscopie). Cet examen se fait habituellement sans anesthésie sauf

les échoendoscopies, les cholangiographies rétrogrades, certaines endoscopies

interventionnelles, en particulier la sclérothérapie en urgence [3] et les indications

de confort pour des patients où la coopération n'est pas possible du fait de

perturbations des fonctions supérieures ou d'une anxiété majeure.

5
II-2.Endoscopies des voies biliaires et pancréatiques

La durée de cet acte a une médiane de 45 minutes (10 % durent moins de

20 min et 10 % durent plus de 90 min). La cholangio-pancréatographie rétrograde

endoscopique (CPRE) est une endoscopie haute, à la fois diagnostique et

thérapeutique. Elle permet :

 L'opacification des voies biliaires et du canal de Wirsung

 La pose de drains nasobiliaires

 La mise en place de prothèses biliaires lors des compressions ou sténoses des

voies biliaires

 Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (extraction des calculs,

sphinctérotomie) chez les cholécystectomisés, lors d'une pancréatite aiguë

biliaire ou d'une angiocholite.

Pratiquée le plus souvent en décubitus latéral, voire ventral, sous contrôle

radioscopique, la CPRE est une intervention délicate qui exige du patient une grande

immobilité. C'est la raison pour laquelle une anesthésie est toujours indiquée.

II-3.Echo endoscopies

Au cours de l'écho endoscopie, le gastroentérologue introduit dans

l'œsophage une sonde d'échographie et gonfle un ballonnet de liquide pour

améliorer la qualité des images. L'écho endoscopie a une médiane de durée de 30

minutes.

II-4.Colonoscopies

L'intérêt principal de la colonoscopie est la prévention et le diagnostic des

cancers recto coliques (30 000 nouveaux cas par an en France) voire une

thérapeutique locale par une polypectomie.

6
 La médiane de durée d'une colonoscopie est de 30 min. En dépit d'une

technique éprouvée, cet examen n'est pas dénué de complications : hors

polypectomie, la fréquence des hémorragies est de 0,03 %, celle des perforations de

0,17 % et la mortalité est estimée à 0,02 % [4].

L'anesthésie, si elle n'accroît pas la fréquence des perforations, peut en

retarder le diagnostic et donc le traitement [5-6]. La sédation n'augmente pas les

complications, même lors de l'enseignement de la colonoscopie [7]. Néanmoins, cet

acte qui peut être douloureux (dolichocôlon, brides péritonéales après chirurgie

sous-méso colique), est constamment vécu comme très déplaisant par les patients,

et la réalisation d'une coloscopie totale nécessite le plus souvent une anesthésie ;

ceci améliore la satisfaction du patient pour cet examen [8].

7
III.PARTICULARITÉS et difficultés en fonction des ACTES

III-1.Endoscopies digestives hautes

Elles regroupent différents types de geste dont la durée et les répercussions

sont variables [9]. Elles s'adressent à toutes les classes de malades englobant ainsi

le patient ASA 1 bénéficiant d'une coloscopie de dépistage et à l'autre extrême le

patient ASA 3-4 avec altération importante de l'état général chez lequel un geste

endoscopique de drainage des voies biliaires (CPRE) est préféré à un geste

chirurgical. Certaines atteintes sont plus fréquentes telle la cirrhose avec

perturbation des fonctions hépatiques. Des risques d'inhalation par stase ou retard à

la vidange gastrique sont à craindre en cas de diabète, d'obésité, de hernie hiatale

(fréquente chez le sujet âgé), de diverticule œsophagien, d'état subocclusif,

d'hémorragie digestive.

Le problème majeur des endoscopies hautes réside dans l'obstruction

pharyngée, proportionnelle au calibre de l'endoscope. Cette obstruction entraîne des

troubles de l'oxygénation majorés par l'anesthésie locale pharyngée associée,

l'utilisation de benzodiazépines et la distension œsophagienne, source de troubles

de la mécanique diaphragmatique objectivés chez l'animal. Il en résulte des

phénomènes d'hypoxie qui ont été imputés dans la survenue de troubles du rythme

et de décès rapportés au cours de ces actes. La prévention de ces accidents repose

sur l'administration d'oxygène. Celle-ci peut se faire grâce à une sonde qui

apportera l'oxygène à proximité de la glotte ; en effet, l'endoscope ayant tendance à

fermer les choanes, l'apport d'O2 par sonde nasale n'est pas toujours efficace. Dans

les situations où le geste est long, en décubitus latéral ou ventral (cas des CPRE)

chez un patient en mauvais état, l'intubation orotrachéale sera plus à même de

circonscrire ces phénomènes hypoxiques. Dans ces conditions, elle permettra

également une surveillance capnographique. Cependant la mise en place d'une

8
sonde orotrachéale n'est pas un garant absolu d'une oxygénation optimale

percholangiographique. Le va-et-vient de l'endoscope est susceptible de mobiliser

la sonde et génère une stimulation permanente qui requiert une anesthésie

profonde. Les techniques d'anesthésie varient selon le geste. Une sédation par

propofol ou midazolam permet la réalisation des œsogastroduodénoscopies. Elle

n'est pas recommandée pour la sclérose de varices œsophagiennes en urgence pour

laquelle le risque d'inhalation est majeur. Elle peut être suffisante pour

l'échoendoscopie et le cathétérisme rétrograde des voies biliaires. L'anesthésie

générale avec intubation est plus souvent utilisée dans ce dernier cas. Il en est de

même pour la gastrostomie par voie endoscopique (s'il existe des troubles de la

déglutition majeurs ou un cancer ORL) ou pour l'œsophagoscopie rigide et les

séances de dilatation œsophagienne pour sténose.

Les suites sont en général simples et permettent dans bon nombre de cas le

retour à domicile. Une surveillance est cependant nécessaire après CPRE à la

recherche de complications : pancréatite et angiocholite avec choc septique. Enfin

une perforation œsophagienne est possible après œsophagoscopie rigide et

dilatation.

III-2.Endoscopies digestives basses

La colonoscopie est l'examen le plus fréquent. Peu douloureux, il est réalisé

en ambulatoire en l'absence de contre-indications. Une préparation colique est

indispensable pour visualiser correctement l'ensemble du côlon. L'ingestion de

quatre litres de polyéthylène glycol (PEG) la veille de l'examen réalise un lavage

intestinal sans modifier l'état hydroélectrolytique. Les conséquences sont différentes

pour certaines préparations hypertoniques à l'origine d'hypovolémies pouvant être

sévères chez le sujet âgé. Le risque de régurgitation est faible lors de la

compression abdominale, qui favorise la migration de l'endoscope au niveau des

9
angles car le PEG favorise également la vidange gastrique. Les protocoles

anesthésiques sont variables utilisant des hypnotiques (bolus avec coinduction,

AIVOC, sédation autocontrôlée) et plus rarement des morphiniques. L'injection

d'agents ralentissant la motricité intestinale est parfois souhaitée par l'opérateur. Le

phloroglucinol n'a pas d'effet secondaire délétère. Le tiémonium a des effets

atropiniques non souhaités chez certains patients (sujets âgés, glaucome,

cardiopathie ischémique, atteinte prostatique). La résection de polypes ou les

biopsies peuvent être sources de perforation ou d'hémorragie.

III-3.Gestes combinés

La réalisation simultanée d'une coloscopie et d'une gastroscopie est parfois

indiquée. La question de savoir s'il faut commencer par la gastroscopie ou la

colonoscopie a fait l'objet de débats passionnés [10]. Il n'existe pas de

recommandations dans ce domaine et le respect de critères de sécurité (vacuité

gastrique, adéquation de la profondeur de l'anesthésie au degré de stimulation

nociceptive) permet d'envisager sereinement l'une ou l'autre attitude. Les

entéroscopies par voies haute et basse, à la recherche de tumeurs, de causes de

saignement, sont des gestes de longue durée amenant à proposer une anesthésie

générale avec intubation orotrachéale.

10
IV. Particularités de l’anesthésie en dehors du bloc opératoire

IV-1.Environnement

L'environnement « douillet » du bloc opératoire fait place à un environnement

beaucoup plus hostile où l'anesthésiste avec ses différents moniteurs font figure

d'intrus. L'accès au patient est limité, la place réservée à l'anesthésiste est exiguë,

les salles sont souvent sombres et froides et le risque d'exposition aux radiations

ionisantes est réel pour certains actes. Plusieurs points sont à même d'améliorer ces

conditions. Il est nécessaire de disposer de câbles, tuyaux, tubulures de longueur

suffisante pour s'adapter aux déplacements de la table ou aux mouvements de

l'opérateur. L'acquisition d'une petite lampe permet la surveillance de l'aspect du

patient. Dans les situations où l'anesthésiste se tient loin du malade et du matériel

d'anesthésie, il est utile de disposer d'un écran de contrôle à distance. Celui-ci

autorise la surveillance mais aussi le réglage des paramètres et des alarmes sans

interruption de l'examen et sans prise de risque d'exposition répétée aux radiations

ionisantes. L'installation revêt une importance capitale avec vérification des points

d'appuis ; elle sera particulièrement vigilante chez les patients en décubitus latéral

ou ventral (sphinctérotomie endoscopique).

IV-2.Monitorage

Le monitorage standard comporte, à l'instar de tout acte anesthésique (décret

no 94-1050 du 5 décembre 1994), un électrocardioscope, la mesure non invasive de

la pression artérielle, l'oxymétrie de pouls, le monitorage des gaz et vapeurs

anesthésiques, la capnographie.

Chez le patient non intubé, la capnographie à microflux mesure le CO2 expiré

à l'orifice narinaire. Le monitorage de la curarisation est nécessaire dès lors que des

agents bloquant la transmission neuromusculaire sont intégrés dans le protocole

11
anesthésique. Le monitorage de la température est utile car bon nombre d'actes ont

une durée prolongée provoquant une déperdition thermique importante. L'accès aux

voies d'abord veineuse est souvent malaisé.

Le monitorage de la sédation peut être envisagé selon deux facettes

combinant celui du niveau de sédation et celui des effets secondaires.

12
V. Evaluation et préparation du patient
Toutes les classes de patients peuvent se voir, du patient ASA 1 ayant une

colonoscopie de dépistage systématique, aux patients âgés classés ASA 3 ou 4 à

l'état général précaire, bien souvent récusés pour la chirurgie devant avoir un geste

interventionnel biliaire justifié par une cholestase, avec parfois angiocholite

s'accompagnant, selon les cas, de troubles de l'hémostase, de signes d'insuffisance

hépatique, de pancréatite, de diabète, d'altération de l'état général liée à une

atteinte carcinologique. La pathologie conduisant à l'endoscopie peut être aggravée

par des facteurs de risque importants :

 Hypertension artérielle

 Cardiopathies

 Tabagisme

 Insuffisance respiratoire

 Insuffisance rénale

 Obésité...

La consultation d'anesthésie outre l'évaluation du patient permet de corriger

tout déséquilibre hydro électrolytique lié à la pathologie digestive. Enfin, elle permet

également d'évaluer la possibilité de faire l'acte en ambulatoire, en particulier en

fonction des conditions sociales.

V-1.Terrains particuliers

V-1.1.Cirrhose

Les patients cirrhotiques sont fréquents, avec leur cortège de troubles de

l'hémostase. Les endoscopies hautes chez ces patients sont souvent associées à une

sclérose des varices œsophagiennes qui, comme toutes les endoscopies

interventionnelles, expose à un risque accru de bactériémies [11]. Ces patients sont

13
particulièrement sensibles aux infections streptococciques. Une antibioprophylaxie

par l'amoxicilline éventuellement associée à un inhibiteur de -lactamases est donc

indiquée, ce d'autant qu'elle correspond bien à la flore commensale du carrefour

aérodigestif [12]. Il faut cependant noter que la très grande majorité des scléroses

de varices œsophagiennes est pratiquée sans anesthésie, en dehors de l'enfant.

V-1.2.Patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique

Compte tenu de la durée brève de ces actes et d'une anesthésie relativement

légère, la plupart des endoscopies digestives, qu'elles soient hautes ou basses, sont

pratiquées sans protection particulière des voies aériennes. Il faut cependant se

méfier des patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique, ce d'autant que

l'acte est pratiqué en ambulatoire, car le mode ambulatoire tend à augmenter le

volume gastrique résiduel [13]. C'est le cas en particulier des patients obèses ou

diabétiques, avec une dysautonomie, ceux atteints d'une hernie hiatale avec reflux

avéré et aussi les patients ayant une gêne à l'évacuation gastrique, un diverticule

œsophagien ou une sub-occlusion intestinale.

V-2.Antibioprophylaxie et endoscopies digestives

Les récentes recommandations de la Société américaine de cardiologie

concernant la prévention de l’endocardite infectieuse [14] ont considérablement

réduit les indications d’antibioprophylaxie en endoscopie digestive puisque seule

demeure la prévention des complications locales qui peuvent atteindre 1 % des actes

au cours des CPRE.

L’antibioprophylaxie peut être proposée [15] :

 Lors des gastrostomies perendoscopiques, où son intérêt est démontré

(amoxycilline–acide clavulanique ou céfotaxime)

14
  Lors des scléroses de varices oesophagiennes, où son usage diminue les

bactériémies sans que le retentissement clinique soit clairement démontré

(céfuroxime ou céfotaxime)

 Lors des CPRE, l’intérêt de l’antibioprophylaxie n’est pas démontré même si

le risque infectieux est grand. Elle devra donc être discutée au cas par cas

(ciprofloxacine orale 750 mg 60 à 90 minutes avant le geste ou céfotaxime).

Ces recommandations ont été confirmées par la SFED en 2008.

V-3.Conduite à tenir chez un patient sous anticoagulants et/ou

antiagrégant plaquettaire

Treize pour cent des patients proposés pour une endoscopie digestive sont

traités au long cours par des anticoagulants (anti vitamines K [AVK]) et/ou des AAP.

En 2006, la SFED a publié des recommandations sur ce sujet [16]. En 2008, Veitch et

al. [17] ont publié des recommandations pour la prise en charge des traitements

AVK et AAP chez des patients proposés pour une endoscopie digestive. En 2009, ces

recommandations ont été complétées par Kwok et al. [18].

On peut classer les endoscopies digestives en fonction du risque de saignement qui

les accompagne :

V-3.1Procédures à risque hémorragique faible

 OGD

 Rectosigmoïdoscopie

 Coloscopie sans polypectomie, avec la spécificité particulière qu’on ne peut en

général pas savoir à l’avance si un polype sera découvert et réséqué, ce qui

fait que la coloscopie est souvent classée dans les procédures à risque

 Echoendoscopie diagnostique

 CPRE diagnostique, ou avec dilatation ampullaire ou biliaire, ou avec insertion

de prothèse sans sphinctérotomie

15
  Entéroscopie.

Au cours de ces explorations la réalisation de biopsies ne majore pas le risque de

façon significative [16].

V-3.2Procédures à haut risque

 Risque de saignement supérieur ou égal à 1 % avec possibilité de contrôle

endoscopique de l’hémorragie :

 Résection tissulaire hors biopsie

 Sphinctérotomie endoscopique

 Photodestruction ou photocoagulation laser

 Traitement endoscopique des varices oesophagiennes ou gastriques

 Procédures d’hémostase sur des lésions vasculaires ;

 Risque faible de saignement (inférieur à 1 %), mais sans possibilité de contrôle

endoscopique :

 Ponction sous échoendoscopie

 Gastrostomie percutanée

 Traitement des sténoses digestives par dilatation ou prothèse

 Gastroscopie par voie nasale.

Ainsi, une prise en charge peut être proposée prenant en compte à la fois le

risque thrombotique et la risque hémorragique.

V-3.3.Patient sous anti vitamines K

Pour les interventions à risque hémorragique faible, les AVK peuvent être

poursuivis à condition que l’international normalized ratio (INR) soit entre 2 et 4,5

selon le risque thrombotique [16].

Pour les interventions à risque hémorragique élevé, les AVK doivent être

interrompus.

16
 Les modalités du relais dépendent du risque thrombotique :

 Si le risque thrombotique est majeur

 prothèses valvulaires mécaniques mitrales ou aortiques de première

génération

 ou aortiques de deuxième génération avec risque thrombotique

supplémentaire associé

 fibrillation auriculaire associée à une valvulopathie mitrale

On interrompra les AVK :

 à j–3 (acénocoumarol, Sintrom®)

 j–4 (fluindione, Préviscan®)

 j–5 (warfarine, coumadine)

Relais par de l’héparine non fractionnée en perfusion continue à dose

anticoagulante, interrompue 4 à 6 heures avant l’acte.

La reprise de l’héparine se fait immédiatement après l’acte s’il n’y a pas de

risque hémorragique résiduel, sinon six à huit heures après.

Reprise des AVK le soir même.

L’héparine est arrêtée lorsque l’INR est satisfaisant deux jours de suite.

 Dans les autres cas où le risque thrombotique est modéré

 maladie thromboembolique veineuse

 fibrillation auriculaire chez le sujet âgé avec autre risque thromboembolique

 pathologie valvulaire mitrale isolée

 prothèse valvulaire aortique de deuxième génération

 bioprothèse récente, etc.)

arrêt des AVK selon les modalités vues précédemment.

Relais par des héparines fractionnées (héparines de bas poids moléculaire

[HBPM]) à doses curatives.

Dernière dose d’HBPM la veille de l’endoscopie au soir.

17
 Reprise de l’HBPM 12 heures après l’endoscopie.

Reprise des AVK le soir même.

L’HBPM est arrêtée lorsque l’INR est satisfaisant deux jours de suite.

V-3.4.Patient sous antiagrégants plaquettaires

Pour les interventions à risque hémorragique faible, l’AAP peut être poursuivi

(aspirine, clopidogrel) [17,18], ou le clopidogrel peut être remplacé par l’aspirine à

faible dose (maximum 100 mg par jour) [16].

Pour les interventions à risque hémorragique élevé, l’indication d’AAP doit être

prise en compte.

 Si le patient est à risque thrombotique faible

 Prévention primaire

 Atteinte vasculaire périphérique

 Accident ischémique transitoire)

Le clopidogrel peut être interrompu sept à dix jours avant l’acte,

éventuellement relayé par de l’aspirine à faible dose.

L’aspirine, après réduction éventuelle des doses, peut le plus souvent être

maintenue, en particulier en cas de sphinctérotomie [19].

 Si le patient est à risque thrombotique élevé

 Stents coronaires surtout actifs

 Accident coronaire aigu récent

Une coordination s’impose avec le cardiologue traitant pour décider de

l’urgence de l’acte et des modalités d’ajustement des traitements. Dans tous les cas,

l’aspirine sera maintenue.

Dans tous les cas, le traitement peut, en général, être repris le lendemain de

l’endoscopie, sauf s’il existe une inquiétude particulière sur une récidive de

saignement. Les relais par des HBPM ne sont pas recommandés. Les relais par des

anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de durée d’action courte ne sont pas

documentés.
18
VI.MODALITE ANESTHESIQUE

VI-1.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute diagnostique

L’endoscopie digestive haute diagnostique est un acte bref (en général moins

de dix minutes) mais très stimulant. Elle peut être réalisée sans aucune

administration d’anxiolytique, et les OGD représentent la majorité des endoscopies

digestives pratiquées en France sans recours à une équipe d’anesthésie. Cann [20] a

montré que lorsqu’on laissait choisir les modalités d’examen aux patients, les taux

d’acceptation de l’acte étaient très élevés. Dans son travail, 36 % des patients

optaient d’emblée pour une sédation, et parmi les 64 % qui n’avaient pas choisi de

sédation, plus de 90 % étaient prêts à refaire l’examen dans les mêmes conditions.

Ce qui, au final, leur permettait d’obtenir un taux de satisfaction de 93,6 %. Si l’on

prend comme référence cette approche, on peut raisonnablement estimer que la

demande de sédation pour une endoscopie haute devrait se situer aux environs de

42 %. Cela est confirmé par une récente enquête norvégienne qui conclut au besoin

de sédation chez 32 % des patients, surtout chez les patients les plus jeunes confiés

à des endoscopistes peu expérimentés [21]. Compte tenu de ce caractère bref et

stimulant, l’anesthésie pour OGD peut aujourd’hui se concevoir selon deux

approches :

 Utiliser le propofol (ou le midazolam) seul, à faibles doses (20 à 40 mg de

propofol, 1 à 2 mg de midazolam), pour assurer essentiellement une anxiolyse

chez un patient auquel on a bien expliqué l’acte et qui en accepte les

modalités et cela représente la vaste majorité des patients

 Ou réaliser une anesthésie brève, mais en associant un morphinique pour

atténuer la stimulation douloureuse et prévenir la réactivité. Une étude

prospective randomisée a comparé le fentanyl et le rémifentanil en association

19
 avec le propofol pour des OGD chez 199 patients [22]. Les patients recevaient

1 mg/kg de propofol et 0,5 mcg/kg de fentanyl ou de rémifentanil. En cas de

besoin, ils recevaient des bolus complémentaires de 0,5 mg/kg de propofol.

L’étude a montré une plus grande efficacité du rémifentanil dans ce contexte,

avec des doses de propofol qui dépassaient toutefois 2,5 mg/kg dans les

deux groupes.

Il pourrait sembler plus logique de s’appuyer davantage sur le rémifentanil

pour assurer un examen sans heurt et une récupération rapide, en gardant en

mémoire le risque accru de dépression ventilatoire lorsque propofol et rémifentanil

sont associés [23]. Malheureusement, la littérature reste pour l’instant muette dans

cette indication. On peut cependant se référer aux travaux comparant le propofol et

le rémifentanil au cours des intubations endotrachéales fibroscopiques [24]. En règle

générale, l’anesthésie pour OGD s’accompagne de l’administration d’oxygène.

Celle-ci peut se faire par un canal spécifique sur le cale-dents de l’endoscope, ou

par voie nasale. Dans ce cas, il faut mettre en place une sonde qui franchit les

choanes. En effet, l’endoscope, en repoussant le palais mou a tendance à obturer les

choanes, rendant moins efficaces les lunettes à oxygène.

VI-2.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute thérapeutique

Les endoscopies hautes thérapeutiques comprennent entre autre les CPRE ; la

prise en charge des hémorragies digestives haute (clip, injection d’adrénaline à but

hémostatique, ligature de varices…). Les échoendoscopies ont représenté environ 66

000 examens en France en 2008. Plus longues que les OGD, elles ne peuvent être

réalisées avec un simple bolus de propofol. L’anesthésie intraveineuse à objectif de

concentration (AIVOC) de propofol, la PCS (sédation contrôlée par le patient) peuvent

être d’un grand secours. La CPRE (environ 45 000 patients en France en 2008) est

également un acte d’environ 30 minutes, mais surtout elle concerne des patients
20
plus fragiles [25], et est fréquemment associée à un geste thérapeutique qui

comporte sa propre morbidité (sphinctérotomie endoscopique avec ou sans

extraction de calcul (46 %), extraction de calcul seul (12 %), mise en place (32 %) ou

changement (6 %) de prothèse biliaire, ampullectomie (1,6 %), etc.). Elle se pratique

en décubitus latéral ou ventral et nécessite une sédation profonde pour assurer

l’immobilité du patient. Les actes itératifs, les actes complexes et les patients à

estomac plein (prothèse duodénale pour sténose duéodénale) nécessitent

l’intubation trachéale. Une étude a comparé l’association midazolam–fentanyl à

midazolam–rémifentanil au cours des CPRE, concluant à la supériorité du

rémifentanil [26]. Il serait intéressant de voir si l’usage du rémifentanil en AIVOC se

compare favorablement à celui du propofol dans cette indication.La

complexité,l’exigence de précision des gestes hémostatique font que les situations

hémorragique sont généralement prises en charge sous anesthésie générale.

VI-3.Prise en charge anesthésique de la coloscopie

La coloscopie laisse à l’anesthésiste un accès libre et facile à la tête et donc

aux voies aériennes du patient. Toutes les techniques de sédation et/ou

d’anesthésie générale sont donc possibles. Cependant, il s’agit le plus souvent d’un

acte bref (entre 15 et 30 minutes), ambulatoire, et les protocoles recommandés

maintiennent le patient en ventilation spontanée sans équipement des voies

aériennes. Cependant, des circonstances particulières liées au patient (comorbidités

associées, etc.) ou aux conditions locales (actes d’une durée inhabituelle, etc.)

peuvent conduire à modifier la prise en charge. Historiquement, les protocoles de

sédation proposés pour la coloscopie associaient une benzodiazépine (diazépam

puis midazolam) à un morphinique (péthidine, puis fentanyl). Rapidement, surtout

en France où les sédations sont entre les mains des anesthésistes, le propofol a

trouvé sa place, seul ou associé à des morphiniques, en bolus itératifs, perfusion

21
continue, AIVOC ou en PCS. En 2008, une revue de la bibliothèque Cochrane [27] a

comparé l’usage du propofol pour la coloscopie aux protocoles antérieurs

(benzodiazépines, morphiniques). Le propofol permettait une récupération et donc

une sortie plus rapide, et une plus grande satisfaction du patient, sans augmenter le

risque d’effets indésirables. Ces dernières années, une tendance forte se dessine en

faveur du rémifentanil, administré en perfusion continue ou à objectif de

concentration. Mandel et al. [28] ont comparé deux protocole anesthésiques, en

administration contrôlée par le patient, au cours de coloscopies de durée moyenne

20 minutes chez 50 patients. Les deux protocoles étaient les suivants :

 Association propofol– rémifentanil mélangée dans la même seringue (400 mcg

de rémifentanil introduits dans 400 mg de propofol à 1 % ; bolus initial : 2,5

ml ; bolus à la demande :0,75 ml ; période réfractaire : 13 s)

 Association midazolam/fentanyl (250 mcg de fentanyl ; 10 mg de midazolam

ramenés à un volume de 20 ml avec du sérum salé isotonique ; bolus initial : 4

ml ; bolus à la demande : 1 ml ; période réfractaire : une minute)

L’installation de la sédation et les délais de récupération étaient

significativement plus courts dans le groupe propofol–rémifentanil. Cependant, dans

ce même groupe, deux patients ont dû être brièvement ventilés au masque pour une

désaturation (saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène (SpO2) inférieure à 85

% pendant 60 s). Ce risque de dépression confirme la profonde interaction

synergique déjà décrite sur les paramètres de la ventilation lorsque ces deux

produits sont associés.

22
VII.MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective descriptive qui s’est déroulée entre

Septembre et Novembre 2012 ayant pris en compte tous les patients anesthésiés

pour geste d’endoscopie digestive. Ont été exclus de l’étude les patients qui n’ont

pas été anesthésié.

L’étude s’est déroulée au service des explorations fonctionnelle E0 du CHU HASSAN

II de Fès.

Pour chaque patient admis, une fiche d’exploitation (annexe 1) préétablie a

été remplie par IADE ou le médecin anesthésiste.

Les paramètres étudiés étaient :

 L’âge, le sexe

 L’indication du geste

 L’évaluation et la conduite de la visite pré anesthésique

 L’antibioprophylaxie

 Le monitorage et les modalités anesthésiques

 La profondeur de l’anesthésie selon le score de RAMSEY

 La satisfaction de l’opérateur

 Les complications

 Le réveil

 Destination et traitement post opératoire

23
VIII.RESULTATS

VIII-1.Epidémiologie

1034 patients ont été admis au service des Explorations fonctionnelles E0

durant la période. Près du tiers de ces patients (27%) ont été inclus à l’étude soit 375

patients anesthésiés. (Graphique 1)

L’âge moyen des patients était de 36 ans avec une prédominance féminine de 61%.

(Graphique 2)

81.5% des patients étaient admis pour geste diagnostique ou de suivi alors

que pour 18.5% des patients, c’était des gestes thérapeutiques. (Tableau1 ;

Graphique 3)

Tableau 1 : Répartition des patients en fonction du geste endoscopique

24
Graphique1:Répartition en fonction des patients
inclus à l'étude/Nbre total patients E0

27%

Nbre total patients admis à E0

Nbre patients anesthésiés

73%

Graphique 2:Répartition en fonction du sexe

39%

HOMMES
FEMMES

61%

25
 Graphique 3:Répartition en fonction du geste
endoscopique

4% 3%
Colonoscopie
13%
Fibroscopie+colonoscopie

Cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE)
56%
24% Echographie endoscopique trans
œsophagienne
Dilatation œsophagienne par
Bougie

VIII-2.EVALUATIONS PRE-OP

80% de nos patients ont bénéficié de consultation et ou visite pré

anesthésique. Un bilan biologique systématique fait de (NFS, TP-TCA, Iono sanguin)

ainsi qu’un Electrocardiogramme et une Radiographie de thorax a été réalisé chez la

moitié des patients. 60% d’entre eux étaient classe ASA I ; les classes ASA II et III

faisaient 40%, aucun patient ASA IV n’a été inclus à l’étude (Graphique 4). 35

patients soit 9.3% des patients avaient des antécédents de cardiopathie, dont 7

patients (1.8%) étaient sous AVK et 3 malades soit 0.8% sous antiagrégant

plaquettaire (Tableau 2).

26
 Tableau 2 :Répartition des cardiopathies

Type de cardiopathies NOMBRE

Cardiopathies hypertensive 11(2,93333333%)

Cardiopathies ischémique 3(0.8%)

Troubles du rythme cardiaque 4(1.06666667%)

Valvulopathies non opérée 16(4.266666667%)

Antécédent de remplacement valvulaire par

valve mécanique 1(0.266666667%)

Total 35(9.3%)

La gestion des anticoagulants a été faite selon les recommandations de la

SFED. [16-18]

Seuls 13% des patients ont reçu une prémédication la veille de l’examen.

Graphique4:Répartition en fonction de la
classe ASA

40%

60% ASA I
ASA II-III

27
 Graphique 5:Répartition en fonction des
Antécedents

3%
9%

15% ATCD de Cardiopathie

ATCD d'affection respiratoire
63% 10% ATCD de pathologie rhumatisale
ATCD de MICI
Sans

VIII-3.Anesthésie

En vue d’assurer un maximum de sécurité à nos patients (en dehors du bloc

opératoire), une check-list pré établie a été vérifiée avant chaque geste :

 Electrocardioscope (FC/SPO2/PNI)

 Barboteur d’O2 et/ou Respirateur

 Laryngoscope et matériel d’intubation

 Drogues de réanimation

 Réanima (Ambu)

 Autres

VIII-3.1.Modalités d’antibioprophylaxie

 Au cours des CPRE (13,3%).

Elle était systématique Elle faisait appel aux molécules suivantes :

o Ceftriaxone/Metronidazole chez 80% des patients CPRE

o Ceftriaxone/Metronidazole/Gentamycine chez 20% des patients

CPRE
28
 L’antibiotique était donné au cours du pré remplissage avant l’induction soit

10 à 15 minutes avant le geste endoscopique

 Colonoscopie/FOGD-Colonoscopie(80%) :

L’antibioprophylaxie n’était pas systématique et concernait uniquement les

patients à risque d’endocardite infectieuse (valvulaires) 2.66% ; l’antibiotique était

administré des la prise de la voie veineuse et était faite de :

o Amoxicilline/Gentamycine

VIII-3.2 :L’anesthésie

 CPRE 13.3%

La technique d’anesthésie était l’anesthésie générale chez tous les patients

avec intubation et ventilation mécanique sans curares. Les drogues utilisées étaient :

 Propofol/Fentanyl+/-Isoflurane : 60%

 Hypnomidate/Fentanyl+/-sevoflurane: 40%

 Colonoscopie et FOGD+Colo 56+24%

 Colonoscopie : 56%

La majorité des patients 53,3% ont été anesthésiés par :

Propofol 1-2mg/Kg et Fentanyl 3-5micg/Kg tout en gardant une ventilation

spontanée.

Chez 2,7% des patients, la sédation était faite par AIVOC (Propofol/Rémifentanyl)

 FOGD + Colo : 24%

10 patients (2,7%) sédatés par AIVOC (Propofol/Rémifentanyl)

21.3% sédatés par Propofol 1-2mg/Kg et Fentanyl 3-5micg/Kg tout en

gardant une ventilation spontanée.

 Echo endoscopique 3.4%

La sédation a été realisée par association Propofol et Fentanyl

29
  Dilatation œsophagienne 3.2% :

La technique d’anesthésie était l’anesthésie générale chez tous les patients

avec intubation et ventilation mécanique sans curares. Les drogues utilisées étaient :

Propofol/Fentanyl+/-Isoflurane

VIII-3.3 Pendant l’endoscopie

La profondeur de la sédation a été évaluée selon le score de RAMSEY ; le score

de Ramsey moyen était de 5. La Durée moyenne du geste était de 40 minutes.

La Satisfaction globale moyenne de l’opérateur: 7/10.

VIII-3.4.Complication per-opératoire

 Anesthésique

Désaturation chez 26% des malades. Ces patients était sous sédation sans

intubation. La conduite à tenir immédiate était de :

 Arrêt du geste endoscopique

 Augmentation de la FiO2 à 100 %

 Subluxation de la mâchoire

 Ventillation au Réanima (Ambu)

 Hypotension artérielle 10%

 Ephédrine

 Remplissage vasculaire par sérum salé isotonique 0.9 %.

 Un cas de choc septique a été recensé au cours d’une CPRE pour

angiocholite

 Mise sous Noradrénaline

 Remplissage vasculaire

 Transfert en réanimation

 Bonne évolution
30
  Un cas d’inhalation massive pendant une Echo endoscopie

 Arrêt du geste

 Aspiration orotrachéale

 Intubation et ventilation mécanique pour protection des voies

aériennes

 Transfert en réanimation

 Bonne évolution

 Non anesthésique

Un cas de Perforation œsophagienne a été recensé au cours d’une dilation

endoscopique pour œsophagite peptique ayant entrainé :

Pneumothorax bilatérale ; Pneumomediastin ; Pneumopéritoine de grande

abondance ; [Image 1-2] ; le patient a présenté un arrêt cardio-respiratoire ayant été

réanimé et récupéré en salle d’endoscopie.

La conduite a été :

 Intubation-Ventilation mécanique

 Avis spécialisé (chirurgien thoracique et viscérale)

 Transfert au Bloc opératoire des urgences pour thoracotomie ;

exploration et réparation chirurgicale de la perforation ; puis

transfert en Réanimation.

 L’évolution a été marquée par la survenue d’un mediastinite et le

patient est décédé dans un tableau de choc septique avec

défaillance multi-viscérale

31
 Image 1 : Coupe scanographique montrant un pneumoperitoine de grande

abondance

Image 2 :coupe scannographique montrant pneumothorax et pneumomediastin

32
 Un cas de Perforation duodénale en per CPRE a été déploré avec

survenue d’un important pneumoperitoine avec syndrome

compartimental abdominal et hypoxémie concomitante. La conduite à

tenir a été :

 Le patient était sous ventilation mécanique sur une sonde

d’intubation endotrachéale.

 Scanner abdominale urgent

 Avis spécialisé (chirurgien)

 Transfert au bloc opératoire des urgences pour :

 Laparotomie, Exploration chirurgicale

 Réalisation de sutures simples duodénale

 Transfert par la suite en Réanimation

 Bonne évolution

 Un cas de perforation rectale au cours d’une colonoscopie pour tumeur

rectale : avec survenue d’un syndrome compartimental grave et état de

choc, la conduite a été

 Intubation et ventilation mécanique

 Remplissage vasculaire par macromolécule : gélatine

 Mise sous noradrénaline

 Transfert au bloc opératoire des urgences pour :

 Laparotomie ; exploration ; lavage

 Résection de la tumeur rectale et confection d’une

stomie colique gauche

 Transfert en réanimation

 Bonne évolution

33
  Un cas d’hematome sous capsulaire de la rate en post colonoscopie

 Il s’agissait d’un patient valvulaire sous AVK , qui a présenté à

4heures de la colonoscopie un état de choc avec hémoperitoine

important (Echographie abdominale)

 Laparotomie, exploration et réalisation d’une splénectomie

 Transfert en réanimation

 Bonne évolution

 Le Taux global des complications majeures dans notre série était de 1.6%

 4 patients soit 1,06% ont été transféré au Bloc Opératoire des urgences

pour exploration et traitement chirurgicale

 Tous les cas de complications majeures ont été transféré en réanimation

 1 décès a été déploré dans notre série des suites d’une complication

infectieuse (Mediastinite) par perforation œsophagienne

VIII-4.Le réveil

Réveil sur table chez 93.5% des patients avec Surveillance en SSPI pendant

une durée moyenne de 1heure. 65% des patients étaient sortants à domicile après la

surveillance en SSPI tandis que : 28.5% ont été transféré dans des services

hospitaliers.

34
IX.DISCUSSION
L’amélioration de la sécurité du patient anesthésié est devenue un objectif

prioritaire qui a conduit les Sociétés savantes à élaborer durant la dernière décennie

des recommandations concernant la surveillance et les soins à dispenser aux

patients anesthésiés. Parmi les enquêtes épidémiologiques, seules les études

prospectives sont réellement exploitables, et encore sont-elles rarement

comparables d’un pays à l’autre, d’un établissement à un autre, d’autant plus

qu’elles dépendent du type de population concernée, de la période étudiée et de la

gravité des complications prises en compte.

Les 17 et 19 novembre 2008, la Société française d’endoscopie digestive a

réalisé une enquête « deux jours d’endoscopies digestives en France », faisant suite

à d’autres enquêtes similaires pratiquées très régulièrement depuis plus de dix ans.

Cette enquête, dont les résultats sont disponibles sur le site de la SFED

(www.sfed.org), a montré pour la première fois une baisse globale de 10 % du

nombre d’endoscopies digestives qui s’établit en 2008 à 2 513 444. Si dans les

hôpitaux les patients se répartissent à peu près à égalité entre ambulatoires et

hospitalisés, dans les structures privées, les examens sont faits à plus de 80 % en

ambulatoire. La très grande majorité des endoscopies digestives sont pratiquées en

France avec le concours d’un anesthésiste (74 %) ou d’une IADE (8 %). En dehors de

la pratique marginale de l’endoscopie en cabinet privé, c’est dans les hôpitaux

publics que l’on retrouve le plus de sédations réalisées par un gastroentérologue

(2.8 %) et d’endoscopies réalisées sans aucune sédation (24.4 %).

Les patients qui se présentent pour une endoscopie digestive sont plus

souvent des femmes (54 %) de plus de 50 ans (69 %) avec une moyenne d’âge de

57.7 ans, tout comme dans notre série qui comporte une prédominance féminine de

61%,cependant notre population d’étude était plus jeune avec un âge moyen de 36

ans. Les patients traités à l’hôpital sont plus souvent classés ASA 3 et 4 que dans les
35
cliniques privées (EOGD 20,5 % versus 8,9 % ; coloscopies 13,8 % versus 5,7 %).

Quarante‐six pour cent des patients présentés pour une coloscopie en ont déjà eu

au moins une. La France occupe dans le monde une position originale dans la

mesure où dans les autres pays, les anesthésistes ne sont pas majoritairement

impliqués dans les actes d’endoscopie.

IX-1.Place de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’endoscopie digestive en

France et dans le monde

En France, la grande majorité des endoscopies pratiquées le sont avec l’aide

d’une d’équipe d’anesthésie (médecin et/ou IADE) pour la sédation. Cette situation

est quasiment unique dans le monde où la prestation anesthésique au cours de

l’acte d’endoscopie est rarement prise en charge par les assurances. Cependant,

l’introduction du Propofol et sa supériorité clinique évidente en termes surtout de

rapidité et de qualité du réveil a progressivement modifié la problématique. Ainsi

aux États-Unis, dans plusieurs États, certaines compagnies d’assurance

remboursent aujourd’hui l’acte d’anesthésie associé à une endoscopie digestive si la

sédation utilise le Propofol [29]. Au Canada, dans l’Ontario, la proportion

d’endoscopies digestives avec recours à un anesthésiste est passée de 8,4 % en

1993 à 19,1 % en 2005 [30]. Cependant, le désir de nombreux gastroentérologues

de pouvoir utiliser le Propofol, en particulier au cours des OGD, a conduit à la

publication de séries prospectives rapportant l’usage de cet agent sans la présence

de personnel anesthésique dans cette indication, dont les résultats ne peuvent être

négligés, ne serait-ce que par le nombre de patients colligés, plus de 10 000 dans

une étude sur le Propofol à faible dose (moins de 40 mg) au cours des OGD[31], et

811 actes chez 716 enfants dont 463 de moins de 10 ans dans une série pédiatrique

[32]. Dans tous les cas, les auteurs insistent sur l’importance de la formation et la

possibilité de recourir à l’équipe d’anesthésie. Dans l’étude pédiatrique,

36
l’anesthésiste a été appelé 19 fois, dont huit fois parce que l’introduction de

l’endoscope a nécessité une laryngoscopie et neuf fois du fait d’un laryngospasme.

Le recours à un médecin anesthésiste pour la sédation au cours des coloscopies de

dépistage de cancer colorectal risque, dans un futur proche, d’être remis en cause

dans de nombreux pays au regard du surcoût occasionné sans preuve évidente de

gain en termes de morbidité associée [33]. La Société européenne d’endoscopie

digestive, et la Société européenne d’anesthésie se sont entendues pour rédiger des

recommandations concernant l’administration de Propofol par des non-

anesthésistes, qui ont été publiées simultanément dans les journaux tel que

« Endoscopy » [34] et « European Journal of Anaesthesiology» [35]. Ces

recommandations comprennent entre autres :

 L’obligation d’une formation adéquate à la sédation, l’autoformation est

fortement découragée (grade A)

 La nécessité pendant les premiers cas (30 ?) d’une supervision par un

anesthésiste ou un praticien en ayant déjà pratiqué plus de 300 (grade D)

 L’évaluation pré procédurale des risques potentiels incluant la classe ASA et le

critère de Mallampati (grade C)

 Le recours à un anesthésiste pour les patients à risque de complications (classe

ASA supérieure ou égale à 3 et critère de Mallampati supérieur ou égal à 3,

examen prévu pour être long, etc.) (grade D)

 L’obligation d’une personne dédiée à la sédation (grade A)

 La nécessité d’un abord veineux par cathéter court (grade D)

 L’administration obligatoire d’oxygène (grade B)

 Le monitorage de l’oxymétrie de pouls et de la pression artérielle non invasive

(PNI) pendant l’examen et la phase de réveil, un cardioscope est nécessaire

chez les patients à antécédents cardiovasculaires ou respiratoires, les valeurs

37
 de départ minimales et maximales de fréquence cardiaque, pression artérielle

et oxymétrie de pouls doivent être enregistrées (grade B)

 Les endoscopies simples peuvent être réalisées avec une sédation légère, les

actes longs ou complexes (échoendoscopies, CPRE) se font en général sous

sédation profonde (grade A)

 S’il est difficile d’obtenir le niveau de sédation requis pour un examen, celui-ci

doit être interrompu et le patient doit être adressé à un anesthésiste (grade D)

 Entre la fin de l’examen et la sortie, le patient doit être surveillé par du

personnel conscient des effets indésirables des agents administrés (grade C)

 Pour décider de la sortie, il est recommandé d’utiliser des scores publiés de

remise à la rue (grade C)

 Lors de la sortie, les patients doivent être accompagnés par un adulte

responsable et doivent s’abstenir de conduire, de manipuler des machines

dangereuses et de prendre des décisions importantes pendant au moins 12

heures si le propofol a été utilisé seul, 24 heures en cas d’associations

médicamenteuses. Ils doivent sortir avec des instructions orales et écrites

comportant un numéro de téléphone de contact en cas de besoin (grade A).

Dans notre série tous les patients ont été anesthésié par un médecin

anesthésiste aidé par un IADE.

IX-2.Modalités anesthésiques

La sédation intraveineuse (IV) fait appel à un nombre relativement limité de

médicaments [36]. Concernant les agents hypnotiques, le Propofol représente

l'agent IV de choix, apprécié pour sa maniabilité, sa qualité de réveil et ses

propriétés antiémétiques comme dans notre série où le propofol était l’agent de

choix. Les posologies varient selon le mode d'administration. Le midazolam est la

benzodiazépine la plus utilisée. Ce médicament possède un effet dit « interrupteur »

38
qui peut faire évoluer un effet hypnotique mineur à un effet majeur pour une

réinjection minime. Les posologies recommandées sont de l'ordre de 1 mg/2 min en

bolus chez l'adulte jeune, réduites de moitié chez le vieillard. L'utilisation de

kétamine à doses minimes associée à de petites doses de benzodiazépines est

également proposée ; l'éventuelle survenue de manifestations psychiques liées aux

effets de la kétamine ainsi que l'allongement de la période de réveil limitent son

emploi en cas d'anesthésie ambulatoire. Nous n’avons utilisé ni Midazolam ni

Kétamine dans notre série.

Les morphiniques sont indiqués pour diminuer la douleur liée à l'acte. Le

Fentanyl, l'alfentanil et le Rémifentanyl sont les morphiniques utilisés. Le

Rémifentanyl est intéressant en raison de ses propriétés pharmacocinétiques (demi-

vie contextuelle courte, indépendante de la durée de perfusion). Il a été proposé

comme agent de sédation isolé avec une dilution de 10 g/ml et des posologies

variants entre 0,02-0,25 g · kg-1 · min-1. Il comporte un risque non négligeable

de dépression respiratoire. Une étude récente a comparé le propofol au rémifentanil

chez 100 patients randomisés bénéficiant d'une coloscopie [37]. Le rémifentanil

était administré en bolus (10,5 g · kg-1) suivi d'une perfusion continue de 0,05

g · kg-1 · min-1. Le propofol était injecté en bolus (0,5 mg · kg-1) suivi d'une

administration continue de 50 g · kg-1 · min-1. Le rémifentanil s'est montré

supérieur au propofol pour gérer la douleur, l'inconfort et obtenir un retour à la

normale de l'échelle de sédation. Il a cependant entraîné plus de nausées-

vomissements et moins d'amnésie à l'entrée du coloscope.

Le sévoflurane permet également de réaliser des sédations conscientes à des

concentrations de 0,1 à 0,5 % associées à du N2O (FE à 50 %) [38].

Plusieurs modalités d'administration sont proposées pour la sédation. Des

bolus itératifs (midazolam, propofol, morphiniques) adaptés aux temps

interventionnels sont fréquemment réalisés. L'association de plusieurs médicaments

39
(co-induction) ayant un effet synergique permet de réduire les posologies de chacun

d'entre eux, limitant de ce fait leurs effets secondaires délétères. L'administration

continue par voie iv est possible avec le propofol avec l'aide d'un pousse-seringue

électrique conventionnel (3 mg · kg-1 · h-1), ou selon le mode AIVOC. 20 patients

de notre série soit 5.33% ont été sédaté par AIVOC (Propofol /Rémifentanyl), avec de

très bon résultats quant : à la qualité de réveil ; la stabilité hémodynamique ; la

qualité et la profondeur du niveau de sédation. Cependant elle reste assez couteuse

comme technique (matériel et consommable) d’où le nombre de patients

anesthésiés par AIVOC.

Au cours d'une sédation à objectif de concentration (SIVOC) les concentrations

utiles pour la sédation sont comprises entre 0,8 à 2 g · ml-1 en l'absence d'autres

agents. La concentration initiale est en général de 1 g/ml et modulée par paliers

de 0,2 g · ml-1 [39]. Cette technique a été proposée à certains patients qui

s'auto-administrent un bolus prédéterminé d'agent hypnotique avec ou sans

analgésique. Différentes approches sont possibles : bolus de 0,2 à 0,7 mg · kg-1de

propofol avec période réfractaire de 3-10 min. Cette technique expose au risque de

sédation profonde chez le sujet âgé. L'autre technique consiste à proposer des

doses de 3-5 mg sans période réfractaire. Tout en n'éliminant pas le risque de

sédation profonde, elle permet de limiter les variations de concentrations

plasmatiques [40]. Le degré de satisfaction des patients est généralement bon mais

la qualité de la sédation, évaluée par l'opérateur, laisse parfois à désirer.

IX-3.Niveau de sédation

Le monitorage du niveau de sédation fait appel à des échelles cliniques et

éventuellement à une surveillance instrumentale. Le degré de sédation peut être

évalué à l'aide d'échelles. La plus connue en France est celle de Ramsay (Tableau 1).

Nos patients qui avaient un RAMSEY moyen de 5.

40
 Tableau 1 : Score de Ramsay

La Société Américaine dissocie la sédation consciente de la sédation profonde,

précédant l'anesthésie générale. Une autre échelle (Observer's Assessments of

Alertness/Sedation : OAA/S) a été proposée récemment (tableau 2). Elle est utilisée

dans la plupart des publications. L'apport de l'index bispectral (BIS) reste à évaluer

pour apprécier la profondeur de la sédation. Une grande variabilité de réponses a

été observée dans plusieurs études.

Tableau 2 Echelle de sédation OAA/S (Oberver's Assessment of Alertness/Sedation)

d’après (41)

Expression Expression
Réponse Yeux Score
verbale du visage
Réponse aisée Normale Normale Yeux ouverts, 5 (éveillé)
à l'appel du nom regard clair
Réponse lente Moyennement Moyennement Léger ptosis 4
à l'appel du nom ralentie détendue ou regard vitreux
Réponse à l'appel Mauvaise Très détendue Ptosis marqué 3
du nom à haute voix articulation avec mâchoire (plus de la moitié
et/ou de façon répétée ou expression relâchée de l'œil)
très lente et regard vitreux
Réponse uniquement Quelques mots - - 2
après stimulation tactile reconnaissables
Aucune réponse - - - 1 (endormi)

41
 IX-4.COMPLICATIONS

Les complications de l’endoscopie digestive peuvent être liées à l’anesthésie, à

l’endoscopie elle même ou au geste thérapeutique éventuellement associé. Les

complications liées à la sédation sont cardiorespiratoires et représentent 50 % de la

morbidité.

Celles en rapport avec la procédure sont principalement les hémorragies et les

perforations. Les progrès récents ont permis de nouvelles indications

thérapeutiques dont les complications sont plus spécifiques. La prévention de ces

complications repose d’abord sur la pertinence des indications qui ne se conçoivent

que dans une évaluation bénéfice/risque pour chaque patient, mais aussi sur la

réalisation des examens dans un environnement adapté, par un endoscopiste

expérimenté.

Le préjudice d’une complication est d’autant plus grave que l’indication était

discutable. Dans une analyse rétrospective des complications, le caractère

inapproprié de l’endoscopie était noté jusqu’à 29 % des procédures diagnostiques et

36 % des actes thérapeutiques [42].

La définition des complications n’est pas toujours claire et le degré de gravité

souvent mal précisé dans la littérature (Tableau 3) [43].

42
Tableau 3 : Classification des complications de l’endoscopie digestive

Un suivi de 30 jours après l’endoscopie est nécessaire pour ne pas

méconnaître certains événements indésirables. Le type et la prévalence des

complications dépendent non seulement du geste réalisé, mais aussi du terrain et

des conditions de réalisation. La mortalité attribuée à l’endoscopie diagnostique est

essentiellement secondaire aux complications cardiorespiratoires de l’anesthésie

[44, 45,46].

La prévention des complications repose sur trois points essentiels :

 L’expérience de l’endoscopiste

 Les conditions d’environnement qui doivent être adaptées au geste réalisé

 L’état du patient et la parfaite sélection des indications.

Dans une démarche de qualité, la prévention implique aussi que toute

complication fasse l’objet d’une réunion de morbimortalité afin d’identifier les

facteurs possibles de complications et de définir les mesures préventives éventuelles

à l’échelon de la structure [42].

43
 X-4.1Complications cardiorespiratoires de l’endoscopie et de l’anesthésie

Elles sont au premier rang des causes de mortalité liées à l’endoscopie

digestive.

 Complications cardiovasculaires

Dans les années 1990, les complications cardiovasculaires étaient

responsables de 50 % de la morbidité et de la mortalité observées au cours des

endoscopies digestives avec un décès pour 20 000 endoscopies [44]. Les facteurs de

risque identifiés étaient :

 le type d’anesthésie et sa profondeur

 l’hypoxie

 l’âge supérieur à 60 ans

 une cardiopathie ou une insuffisance coronarienne instable

 une insuffisance respiratoire

 un accident vasculaire récent

L’arrêt inapproprié des antiagrégants constitue indirectement un facteur

potentiel d’accident cardiovasculaire.

Les troubles du rythme cardiaque transitoires ou de la repolarisation sont les

anomalies le plus souvent rapportées.

Exceptionnellement, il s’agit d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire

cérébral [46]. Au cours de la coloscopie, on observe parfois une réaction vagale

bénigne favorisée par les benzodiazépines, la douleur et la distension abdominales,

notamment en cas de diverticulose sévère. Cette réaction est rapidement et

spontanément résolutive dans 75 % des cas à l’arrêt de l’examen.

Nous n’avons pas eu de complication cardiovasculaire majeur dans notre

série, mis part une hypotension artérielle passagère chez 10% de nos patients.

44
  Complications respiratoires

Une désaturation en oxygène du sang artériel inférieur à 90 % était notée chez

8 % des malades au cours d’une endoscopie haute en l’absence de toute sédation et

chez 13 % à 80 % des malades sans facteur de risque particulier au cours d’une

coloscopie [47]. L’hypoxie est favorisée par :

 l’anémie

 l’obésité

 les efforts de toux

 l’obstruction du pharynx par l’endoscope (proportionnelle au diamètre de

l’endoscope)

 l’application pharyngée d’un anesthésique

 l’injection de benzodiazépine et/ou d’opiacé

 la profondeur de l’anesthésie

 la position du malade pendant l’examen

Les régurgitations gastriques peuvent occasionner un laryngospasme. La

prévalence des accidents respiratoires graves (arrêt respiratoire ou pneumopathie

d’inhalation) est d’environ 0,026 %. Elle dépend de l’état de conscience et de l’état

neurologique, du niveau de sédation, de la position du patient au cours de l’examen,

de la pratique d’une anesthésie pharyngée et surtout de l’état de vacuité du tube

digestif.

Au cours de la coloscopie, les régurgitations et les vomissements sont

favorisés par l’insufflation excessive, la compression abdominale et l’obésité.

L’inhalation se manifeste par une toux ou une cyanose pendant ou après

l’endoscopie. La gravité des pneumopathies dépend du volume inhalé, de l’acidité

du contenu gastrique et d’une surinfection bactérienne. Une aspiration buccale et

trachéale ou bronchique doit être faite en urgence. La sédation est interrompue afin

45
de reprendre un meilleur état de conscience. Une radiographie pulmonaire au

décours de l’examen permet d’évaluer les conséquences de l’inhalation [46].

Nous avons récencé 28% d’hypoxémie passagère et 1 cas d’inhalation massive

dans notre série.

 Prévention des complications cardiorespiratoires

Le risque d’accident cardiorespiratoire impose de toujours réaliser

l’endoscopie dans des structures adaptées à l’état des patients et de ne pas faire de

sédation dans une structure qui n’aurait pas la possibilité de prendre en charge

immédiatement une défaillance cardiorespiratoire [48]. Leur prévention repose sur le

maintien d’une bonne oxygénation avant, durant l’examen et la période de réveil,

par l’administration d’oxygène par voie nasale. La saturation en oxygène et la

fréquence cardiaque doivent être surveillée chez tout patient sédaté et chez les

sujets à risque en s’assurant de la liberté constante des voies aériennes. En cas de

troubles de la conscience (spontanés ou induits par l’anesthésie), la protection des

voies aériennes par une intubation endotrachéale doit être discutée en cas d’examen

prolongé ou de risque élevé d’inhalation (hématémèse, stase gastrique,

mégaoesophage connu, sténose digestive haute, alimentation il y a moins de 4

heures, reflux gastro-oesophagien sévère) [49,50].

X-4.2Complications infectieuses

L’acte d’endoscopie peut être un vecteur de transmission infectieuse d’un

patient à l’autre, voire au personnel soignant ou le facteur déclenchant d’une

infection endogène. Les infections liées à l’endoscopie digestive sont probablement

sous estimées car elles ne sont pas toutes identifiées ou reconnues, notamment

lorsqu’elles ont une incubation longue et qu’elles sont asymptomatiques (hépatite).

Cependant, même sous estimée, leur prévalence peut être aujourd’hui considérée

comme très faible (1/1 800 000 d’après l’European Society of Gastroenterology

[ESGE] et 1/10 000 000 aux États-Unis) dès lors que les recommandations édictées

46
pour leur prévention, en particulier celles qui concernent les procédures de

désinfection des endoscopes souples, sont scrupuleusement respectées [51]. De

plus, lors d’un examen, les manœuvres endoscopiques ne sont pas les seules à être

potentiellement contaminantes puisque certaines pratiques d’anesthésie ont été

incriminées.

 Infections d’origine exogène

Les germes contaminant le matériel peuvent provenir d’un autre patient

(Salmonelles, Helicobacter pylori, virus (virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’hépatite

C [VHC] ou virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), ou de l’environnement

(Pseudomonas aeruginosa, etc.) lors des procédures de désinfection (eau, lave-

endoscopes) [52].

 Hépatites virales et virus de l’immunodéficience humaine

Dans la littérature, les huit cas de transmission de l’hépatite C et les cinq cas

d’hépatite B décrits survenaient toujours suite à une défaillance des procédures de

désinfection [53]. Il n’est cependant pas toujours facile d’affirmer un lien de

causalité avec la procédure incriminée en raison du délai de séroconversion ou de

l’absence de phénotypage. De plus, une étude sur une large cohorte n’a pas mis en

évidence de transmission virale C sur 8 260 patients lors d’un suivi de 6 mois. Le

risque de transmission virale par l’endoscopie est donc exceptionnel. Aucun cas de

transmission du VIH n’a jusqu’ici été rapporté [54].

 Helicobacter pylori

Le fait que la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) soit plus

élevée chez les personnels des unités d’endoscopie suggère que Hp pourrait être

transmis en endoscopie par des microgouttelettes de liquide gastrique ou pendant

l’hospitalisation [55].

47
  Autres germes

Concernant les autres germes commensaux, le portage sur des endoscopes

prêts à l’utilisation a été évalué à 1,8 % par Bisset et al. Les germes provenaient des

selles ou du nasopharynx, mais aucun cas de transmission avec effet pathogène

n’est décrit dans cette étude [56]. Aucun cas de transmission de salmonelle n’a été

publié depuis les recommandations de désinfection de 1988 alors que le

Pseudomonas continue de présenter un risque potentiel, notamment au cours du

cathétérisme des voies biliaires via la contamination des lave-endoscopes.

 Agent transmissible non conventionnel

Le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC)

par l’endoscopie ne peut être totalement écarté tant que l’on n’a pas une complète

connaissance du statut infectieux des tissus périphériques des patients atteints de

maladie de Creuzfeldt-Jakob classique (MCJ). Pour ce qui concerne le nouveau

variant de la MCJ (nvMCJ), l’infectiosité serait présente dans l’ensemble des tissus

lymphoïdes et la muqueuse rectale chez l’animal, y compris pendant la phase

préclinique. Le contact des endoscopes avec les zones lymphoïdes du tube digestif

en cas d’effraction muqueuse ou les biopsies pourraient constituer des gestes à

risques selon les critères définis par la Direction générale de la santé [57].

Considérant les difficultés de savoir si le matériel d’endoscopie a été en contact ou

non avec le tissu lymphoïde, les autorités sanitaires ont considéré que tous les actes

d’endoscopie digestive étaient à risque de transmission du nvMCJ [58].

 Prévention du risque infectieux exogène

Le portage de germes potentiellement pathogènes par un malade étant parfois

ignoré, tout patient qui subit une endoscopie doit être à priori considéré comme

potentiellement porteur d’un germe pathogène et les procédures de désinfection,

reconnues comme efficaces, identiques quel que soit le patient. Dans pratiquement

tous les cas de transmission, la qualité des procédures de désinfection pouvait être

48
mise en cause. La responsabilité des biopsies avec des pinces réutilisables, un

moment suspectée, est aujourd’hui résolue par l’utilisation du matériel à usage

unique. Considérant que les procédures de désinfection étaient universelles, le

Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) ne recommande pas d’établir

un ordre de passage des malades au cours d’une séance en fonction de leur statut

viral ou de leur contagiosité hématogène en dehors des porteurs cutanés de bacilles

multirésistants [59]. La prolifération possible des germes résiduels, après une

procédure de désinfection durant un stockage prolongé plus de 12 heures, implique

de toujours pratiquer une nouvelle procédure de désinfection lorsque l’endoscope

est réutilisé passé ce délai. Pour ce qui est de la transmission des ATNC, et comme

l’on est dans l’impossibilité d’obtenir une désinfection efficace vis à- vis du prion

avec les endoscopes souples non autoclavables, la prévention repose, pour l’instant,

sur l’utilisation du matériel à usage unique chaque fois que possible, l’identification

systématique avant tout examen des malades suspects ou atteints de MCJ et la

séquestration, voire la destruction de tout endoscope utilisé chez ces patients [60].

Dans l’avenir, des examens à risque modéré pourraient être définis et ne pas

justifier de précautions particulières (endoscopie sans biopsie, et sans geste invasif)

tandis que les mesures classiques seraient maintenues pour les actes invasifs [61].

De nouvelles méthodes de décontamination efficaces sur le prion sont en cours

d’évaluation [61].

 Infections d’origine endogène

Au cours des actes d’endoscopie, le risque infectieux peut être consécutif à

l’effraction ou à la translocation de germes endogènes (cavité buccale ou flore

digestive) et est souvent lié à un geste thérapeutique. La nature et la prévalence de

ces infections dépendent des affections associées, de l’acte réalisé et de l’efficacité

des mesures de prévention. Le risque de bactériémie de l’endoscopie haute et basse

est évalué entre 2 % et 5 % : il n’est pas supérieur à celui d’un brossage dentaire. Il

49
n’est pas aggravé par la réalisation de biopsies, d’une mucosectomie ou d’une

sphinctérotomie [62,63]. Le risque d’endocardite ou de greffe sur prothèse est

étroitement lié à l’existence et à la nature d’une cardiopathie sous-jacente et à la

nature des prothèses. Les sociétés savantes ont établi une liste de situations en

fonction du risque potentiel de greffe infectieuse (Tableau 4). Les bactéries

digestives en dehors du Streptocoque bovis sont rarement à l’origine d’endocardite.

La prévention de l’endocardite ou de greffe sur prothèse repose sur

l’antibioprophylaxie selon les modalités définies dans diverses recommandations. Le

choix d’un antibiotique doit tenir compte de la nature des germes impliqués, du

spectre de son activité antibactérienne, de l’état des résistances au sein de

l’établissement, de son coût et de ses effets secondaires. Les indications sont

fonction de la nature de la cardiopathie présente ou du type de prothèse et de

l’acte endoscopique réalisé . La neutropénie sévère (polynucléaires

neutrophiles inférieurs à 100 pour 109/l) augmente le risque d’infection secondaire

à des bactériémies à germes à Gram négatif. Il n’est pas établi que les patients

immunodéprimés ont un risque accru de complication liée aux bactériémies

secondaires à des endoscopies. Les protocoles actuellement recommandés par la

Société française d’endoscopie digestive (SFED) et l’ESGE sont résumés dans les

(Tableaux 5,6).

50
Tableau 4 : Classification des patients à risque d’EI (SFED 2003)

Tableau 5 :Indication de l’antibioprophylaxie selon l’endoscopie

51
Tableau 6 :Antibioprophylaxie chez patient sans risque cardiaque

X-4.3complications mécaniques de l’endoscopie digestive

 Complications mineurs

Elles sont le plus souvent mineures. Elles sont évaluées à 17 % ; 2 % d’entre

elles nécessitent une consultation médicale et 0,5 % une hospitalisation [65].

Différents incidents peuvent être signalés après endoscopies hautes :

l’odynophagie survenant pendant 2 à 4 jours après l’examen suite à un traumatisme

mécanique direct de l’endoscope (10 %) ; l’inconfort abdominal secondaire à

l’insufflation excessive (4,6 %). Les traumatismes dentaires sont un motif de plainte

et imposent la plus extrême prudence lors du retrait du cale-dent. Un hématome

rétropharyngien, oesophagien ou duodénal, l’insufflation des parotides, la luxation

temporomandibulaire ont aussi été rapportés. Une douleur nasale et surtout une

épistaxis parfois sévère sont notées (7 %) en cas d’introduction du nasofibroscope

par voie nasale. Celle-ci doit être contreindiquée chez les malades sous AVK ou AAP.

 Hémorragie

Le saignement après biopsies à froid de la muqueuse gastrique est minime

même en cas de traitement par AAP. Le risque d’hémorragie devient significatif en

cas de coagulopathie, d’hypertension portale ou de thrombopénie inférieure à 20

52
000 plaquettes/ml. Aucune complication hémorragique n’a été récensé dans notre

série.

 Perforation instrumentale

 Endoscopie haute

Elle survient pour 0,03 % des endoscopies diagnostiques [46]. Elle est située le

plus souvent au niveau de l’oesophage cervical ou d’un diverticule de Zencker et

secondaire à un traumatisme lors de l’introduction à l’aveugle de l’endoscope. Elle

survient dans 75 % à 90 % des cas de maladie oesophagienne sous jacente comme

une sténose, une tumeur, un diverticule ou la réalisation d’une biopsie sur une zone

pathologique [64]. Plusieurs mécanismes interviennent : la perforation directe (lors

de l’introduction ou dans un diverticule), une déchirure par une tension sur la paroi

trop élevée (en amont d’une sténose) et, plus rarement, sur une zone de faiblesse de

la paroi due à une nécrose (un ulcère ou la conséquence d’un acte thérapeutique

comme une ligature) [65]. Leur prévention impose de ne jamais forcer pour

introduire l’endoscope, en particulier chez les sujets âgés ou en cas de spasme. La

fréquence des complications des dilatations des sténoses de l’oesophage par

bougies ou ballonnet est de 3 % avec une mortalité de 1 %. Le risque de perforation

est moindre dans les sténoses bénignes (1,1 % ; mortalité 0,5 %) que dans les

sténoses malignes (6,4 % ; mortalité 2 %) surtout lorsqu’elles ont un trajet complexe

[66]. Les dilatations des sténoses secondaires à la prise de caustique ou à la

radiothérapie sont plus à risque [67]. L’âge élevé du patient et l’inexpérience de

l’endoscopiste sont des facteurs de risque de complications [66].

Le taux de perforations des dilatations pneumatiques pour achalasie est

compris entre 1 % à 3 % et la perforation siège au-dessus du cardia .

 Le diamètre du ballon (> 30 mm)

 une amplitude des contractions du bas-oesophage supérieure à 70 mm d’H2O

 l’âge élevé du malade

53
  et un amaigrissement récent sont des facteurs prédisposant inconstamment

retrouvés dans les études publiées [68].

Un cas de perforation œsophagienne a été déploré dans notre série et chez

qui l’évolution était défavorable des suites d’une médiastinite.

 Endoscopie Basse

La perforation constitue le risque majeur de la coloscopie. Sa prévalence se

situe entre 0,04 % et 0,9 % pour un acte diagnostique, et entre 0,06 % à 0,7 % pour

un acte thérapeutique [69].

Nous avons recensé un cas de perforation rectale au cours d’une colonoscopie

pour tumeur rectale.

 Complications exceptionnelles

D’autres complications ont été rapportées : hématome splénique avec rupture

secondaire, favorisé par la difficulté de franchir l’angle gauche, une splénomégalie

ou un traitement anticoagulant ; lésions de rectocolite caustique mises sur le

compte d’un rinçage insuffisant de l’endoscope désinfecté à la glutaraldéhyde,

volvulus, pneumatose [70]. Un cas de complication exceptionnelle a été rapporté

dans notre série, notamment la survenue d’hématome splénique sous capsulaire au

décours d’une colonoscopie ayant nécessité une splénectomie ;l’évolution était

favorable.

 Duodéno-cholangiowirsungographie rétrograde (DCWR OU CPRE)

Compte tenu du risque de complications sévères, les indications de la

duodéno-cholangio-wirsungographie rétrograde (DCWR) sont aujourd’hui réservées

aux seuls gestes thérapeutiques. Les deux complications principales sont la

pancréatite aiguë et l’infection. Le taux de complications est évalué à 5 % et le taux

de mortalité à 0,1 % (71).

54
  Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë, caractérisée par une élévation de la lipasémie supérieure

à trois fois la normale et une douleur abdominale typique, est la complication la plus

fréquente (plus de 50 %) et la plus redoutée de la DCWR. Sa prévalence est comprise

entre 1,6 % et 10 % [72]. Elle est sévère dans 0,5 % des situations et responsable du

décès dans 0,2 % des cas de DCWR [73]. Elle se développe dans les 24 heures qui

suivent l’endoscopie. Les facteurs de risques identifiés sont liés :

 soit à la technique via un traumatisme de la papille entraînant spasme et/ou

œdème avec rétention des sécrétions pancréatiques

 un cathétérisme ou une opacification répétés du canal de Wirsung

 la réalisation d’une précoupe, ou d’une manométrie, facteurs eux-mêmes

largement dépendants de l’expérience de l’opérateur

 soit au malade : âge jeune, sexe féminin, voies biliaires non dilatées,

dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, antécédent de pancréatite [73].

Le traitement est identique à celui d’une pancréatite aiguë quelle que soit

l’étiologie avec mise au repos digestif et antalgiques en l’absence de critères de

gravité. La gravité des pancréatites aiguës impose de réserver les indications de la

DCWR aux seuls examens thérapeutiques et de ne confier ce type d’examen qu’à

des opérateurs et des centres expérimentés (plus de 200 examens par an).

 Infections

Les infections liées à la DCWR sont l’angiocholite (0,4 % à 10 %), la cholécystite

(0,5 %), l’infection d’un pseudokyste pancréatique et, plus rarement, une péritonite

secondaire à une perforation postsphinctérotomie [73]. Le facteur de risque

principal d’infection biliaire est :

 le drainage biliaire incomplet

 Une infection récente

 un âge supérieur à 50 ans

55
  un diabète

 la présence d’une lithiase cholédocienne

 et une intervention biliaire antérieure

Les bactéries isolées dans la bile sont presque toujours d’origine intestinale.

Bien que la présence de bactéries dans la bile soit polymicrobienne, les bactériémies

sont monogermes, et le plus souvent à Escherichia coli.

La prévention repose sur l’antibioprophylaxie, la qualité du nettoyage et de la

désinfection du matériel, l’utilisation d’un produit de contraste stérile et surtout la

qualité du drainage des voies biliaires. La seule exception concerne les patients

présentant une cholangite sclérosante pour lesquels il peut être impossible

d’assurer un drainage satisfaisant.

Nous avons enregistré un cas de choc septique au cours d’une CPRE pour

angiocholite ; l’évolution était favorable.

 Perforation

Une perforation symptomatique est observée dans 0,5 % à 5 % des DCWR. La

présence d’air en rétropéritonéal est beaucoup plus fréquente (30 %) [74].

Trois types de perforation sont décrits. La perforation duodénale

rétropéritonéale après sphinctérotomie (40 %) est la plus fréquente. La perforation

du canal biliaire survient en cas de sténose biliaire souvent maligne suite à un faux

trajet avec le fil guide. Il peut aussi s’agir d’une perforation digestive sur le cardia ou

d’un angle anatomique aigu (Billroth II) [74].

Les facteurs de risque sont un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, une

sténose juxtaampullaire, une voie biliaire dilatée, et un diverticule préampullaire

[74]. Le traitement est chirurgical sauf en cas de perforation rétropéritonéale. Dans

ce cas, un traitement médical peut être entrepris en l’absence de troubles

hémodynamiques chez un patient paucisymptomatique et apyrétique (antibiotiques,

aspiration digestive). La prévention des perforations postsphinctérotomie passe par

56
la bonne orientation de l’incision qui doit se faire progressivement en associant

coupe et coagulation.

Un cas de perforation duodénale a été recensé dans notre série chez

l’évolution était favorable après prise en charge chirurgicale, et hospitalisation en

réanimation.

57
 CONCLUSION
Le succès des endoscopies digestives réside dans une collaboration étroite

entre le médecin endoscopiste et le médecin anesthésiste. L’anesthésie pour

endoscopie digestive, bien que d’apparence simple et anodine a montré au cours

des dernières années une marge de progression importante liée à l’usage de

médicaments maniables à cinétique d’action rapide (propofol, rémifentanil) et de

techniques d’administration personnalisées (PCS, AIVOC). Quels que soient la

technique ou le produit utilisé, il importe avant tout de respecter les règles de

sécurité, tout en assurant un confort maximal, tant pour le patient que pour

l’endoscopiste, dans des conditions identiques à celles appliquées à la chirurgie. Le

risque de complications persiste, du fait notamment de la prise en charge de

patients de plus en plus fragiles, ce qui doit rendre extrêmement attentif au respect

des règles de sécurité, d’autant que la grande majorité de ces actes sont pratiqués

en ambulatoire. La gravité potentielle des complications de l’endoscopie digestive

implique que tout soit mis en oeuvre pour en limiter les risques. Pour cela, quatre

conditions doivent être remplies : des indications rigoureusement pesées, un

endoscopiste entraîné au geste qu’il effectue et connaissant les risques pris, une

structure adaptée et équipée pour les actes et les malades qui y sont accueillis, le

respect des mesures de sécurité concernant l’anesthésie et la désinfection.

L’endoscopie digestive peut etre pourvoyeur d’effraction muqueuse ;de septicémie

,métastase septique ou encore de situation d’hemorragie difficilement

gerable(insuffisance hépatocellulaire,patients sous anticoagulant ou AAP) d’où la

réalisation d’une visite préanesthésique systématique(Dépistage des patients à

risque) ainsi que le respect strict des recommandations quant à l’antibioprophylaxie

et la gestion périopératoire des anticoagulants et AAP en péri endoscopie digestive

sont des mésures impératives à adopter pour assurer un maximum de sécurité à nos

patients.

58
 RESUME
ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE ETUDE PROSPECTIVE A PROPOS DE 375 CAS

Introduction

L’anesthésie en endoscopie digestive améliore le vécu du geste invasif par le

patient et facilite la tache à l’opérateur. L’endoscopie a une place importante dans le

diagnostic et le traitement des maladies biliaires et digestives. Le nouvel

environnement (en dehors du bloc opératoire) ; l’anesthésie de courte durée et l’état

général bon des patients (ASA I) ne devraient pas faire oublier les règles générale de

sécurité en anesthésie ambulatoire

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective qui s’est déroulé entre (Septembre à

novembre 2012) au service des Explorations Fonctionnelles digestives du CHU

HASSAN II Ont été inclus tous les Patients ayant bénéficié d’une anesthésie pour

endoscopie digestive qu’elle soit diagnostique, thérapeutique ou de suivi.

Résultats

375 patients ont été inclus à l’étude, l’âge moyen de nos patients était de 36

ans avec une prédominance féminine à 61% ; Près de 50% des patients étaient de la

Classe ASA I . Les gestes effectués étaient par ordre de décroissance :Colonoscopie

57% ; Fibroscopie+colonoscopie 23% ; Cholangiopancréatographie rétrograde

endoscopique (CPRE) 13.8% ; Echographie endoscopique trans œsophagienne

3% ;Dilatation œsophagienne par Bougie 3%. Une Anesthésie générale a été réalisée

chez tous les patients bénéficiant de CPRE ;et de dilation œsophagienne ;les autres

gestes ont été fait sous sédation. Les complications observées ont été de l’ordre de :

59
Désaturation, hypotension artérielle, Choc septique, inhalation, perforation

œsophagienne, perforation duodenale,perforation rectale,et un hematome splénique

sous capsulaire.93.5% des patients ont été observés en SSPI avant de rejoindre les

services d’hospitalisation où le domicile ;6.5% des patients étaient transférés au BOU

(Bloc opératoire des urgences) ou en Réanimation

Discussions

Certains actes nécessitent le recours à une anesthésie générale avec

intubation orotrachéale, la sédation constitue la technique d'anesthésie la plus

utilisée, le principal risque de la sédation est la dépression respiratoire, l’inhalation.

L'anesthésie pour endoscopie digestive doit se conformer aux règles du décret

de sécurité anesthésique et à celles qui régissent le patient ambulatoire.

Le minimum de monitorage (SAO2 ; Cardioscope ; Pression artérielle non

invasive) devrait être systématique chez tous les patients.

60
 BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXE

70
 Fiche d’exploitation : Anesthésie en endoscopie digestive
Nom : Prenom : Date:

IP : Age : ASA :

Hospitalisé: oui: Non:

ATCD: Diagnostic:
Geste prévu :
Geste Diagnostique Thérapeutique De suivi Autre :
CPA OU VPA : oui Non
Si oui ; CAT/CONCLUSION ou COMPTE RENDU de la CPA-VPA : A préciser
-
TTT pris par le Patient : A préciser :
Médicaments arrêtés :
Médicaments à poursuivre :
Nouveau TTT instauré :
Autres mésures de préparation pré anesthésique :
CAT vis-à-vis du TTT anticoagulant si (+) concorde-t-elle avec recommandations de SFED (c /f annexe)
Oui Non si non, Pourquoi :
Prédication : oui Non
PREPARATION DU PATIENT
Examen ASA : Mallampati : TA : FC :
Biologie Hb : GB : Plqt : TP : INR (récent si disponible) :
Urée : Créat : Crp :
Voie veineuse : oui Non
Antioprophylaxie :
Patient à risque d’endocardite(c/f annexe) : Oui Non
Pré remplissage : Oui Non
Pré oxygénation : Oui Non
Modalités : Lunettes d’O2 Masque d’O2 Circuit ext respirateur
Matériel disponible Scope saturomètre Brassard de PA
Barboteur d’O2 Réanima Laryngoscope
Check list vérifié ? oui Non

71
Type d’anesthésie

Sédation AG Indication particuliere :

Position du malade :

Induction Morphinique : Dose :

Hypnotique(s) : Dose(s) :

Myorélaxant : Dose :

IOT : oui Non Facile Difficile

Entrétien Morphinique : Dose :

Hypnotique : Dose :

Myorélaxant : Dose :

Moyenne de la profondeur de l’anesthésie (RAMSAY ;c/f annexe) :

Satisfaction de l’opérateur : /10

Le réveil

Calme Agité Algique Mémoration : oui Non

Durée du geste :

Surveillance en SSPI : oui non Durée :

Incidents en SSPI : (Préciser)

Transfert : service hospitalier Domicile

Incidents per-operatoire ANESTHESIQUES

Désaturation Inhalation Bronchospasme

Hypotension Hypertension Tachycardie Bradycardie

Autres (préciser) :

Non ANESTHESIQUE

Hémorragie perforation Traumatisme des voies biliaires

Autres (preciser) :

72
Operateurs

ANESTHESISTES : Résident Infirmier Senior

Autres Préciser : Pourquoi :

ENDOSCOPISTES : Résident Senior Infirmier Instrumentiste

Autres Préciser : pourquoi :

73
ANNEXES

74