Pathologie chirurgicale

Faculté de médecine et de pharmacie de Fès

 Anatomique:
▪ Infection bactérienne aigue de la bile dans les voies
biliaires intra et extra-hépatique
 Clinique: triade de Villard
 Manifestations de gravité croissante
▪ Angiocholite aigue simple
▪ Angiocholite aigue grave
 Lithiase de la VBP cause la plus fréquente
 Bénéficiée d’apports diagnostic et thérapeutique
 Le pronostic est fonction de la gravité
 Dilatation

DMV DOULEUR Obstruction de la VBP

Septicémie Stase Biliaire

Infection BGN
FIEVRE
ICTERE
 les éléments qui interviennent dans l’apparition
d’une angiocholite:
▪ 1- Un obstacle complet ou incomplet de la VBP
▪ Lithiase
▪ Tumeurs
▪ Lithiase plus que tumeurs pourquoi?
▪ Favorise le passage des germes après désobstruction
▪ 2- Pénétration de germes pathogènes:
▪ à partir du duodénum la plus fréquente
▪ Canalaire vésicule biliaire
▪ 3- Les germes: digestifs
▪ Bacille gram- :Escherichia-coli
▪ Anaerobie
▪ 4- diffusion de l’infection :
▪ microabcés du foie diffusion canalaire
▪ sépticémie diffusion sanguine
 Douleur (colique hépatique) ;
▪ déf: épigastrique irradiation hémi-ceinture post et
interscapullaire
 Fièvre (température à 38,5 40 °C avec frissons)
 Ictère
▪ Cutanéo-muqueux.
▪ Rétentionnaire obstructif
▪ Variable si lithiase
 Prurit: lésions de grattage

Chronologie en 24 à 72 h
TRIADE DE VILLARD
 Syndrome infectieux
▪ Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ;

▪ CRP élevée;

 Syndrome rétentionnel :
▪ ↑ de la bilirubinémie ;

▪ ↑ taux de phosphatases alcalines ;

▪ ↑ gamma GT ;

▪ ↑ 5’nucléotidase
 Cytolyse fréquente SGOT SGPT
 Urée sanguin et urinaire + créatinémie signes de gravité
 Hémocultures sont positives dans 60 % des cas ;
▪ En cas fièvre ou de frisson
▪ Biliculture si intervention
▪ Isolement du germe et antibiogramme
 Bilan de crase sanguine
▪ diminution du temps de quick en rapport avec une baisse
du taux d'absorption de la vitamine K par manque de
bilirubine
 ASP: peu d’intérêt lithiase radio-opaques dans 10 à 15%des cas

 ECHOGRAPHIE
▪ Dilatation de la VBP

▪ Vésicule lithiasique

▪ Image calcique avec cône d’ombre

▪ Intérêt moindre diagnostic lithiase VBP

▪ Obstruction « tissulaire » de la VBP

 TDM :
▪ Lithiase radio opaque
▪ Tumeur intérêt important
▪ Malformation
▪ Pancréatite associée
 Bili-IRM examen très performant
▪ Examen non invasif
▪ Sans produit de contraste (bille contraste)
▪ vrais cartographie biliaire
▪ Diagnostic dans plus de 90% lithiase et tumeurs des voies
biliaires
 ECHOENDOSCOPIE très intéressante
▪ Avantage
▪ Diagnostic dans 90% des cas
▪ Lithiase même petite taille
▪ Tumeur <2 cm
▪ Inconvénient: invasif
 CPRE opacification biliaire rétrograde
▪ Examen invasif
▪ Principe: duodénoscopie cathétérisme VBP
▪ Opacification
▪ Double intérêts diagnostic et thérapeutique
 Angiocholite grave
▪ Sepsis Grave: état de choc septique
▪ Hypotension artérielle, tachycardie, froideur des
extrémités, marbrure
▪ Insuffisance rénale aigue fonctionnelle évolue vers
l’organisation
▪ Syndrome hémorragique
▪ Ulcérations gastro-duodénales aigues de stress
▪ par chute des facteurs pro-thrombiniques
▪ Insuffisance hépatique sévère
▪ Coagulopathie de consommation
▪ Troubles neuropsychiques
▪ Délire, hallucination, agitation, coma
 Formes compliquées
▪ Pédiculites: inflammation du pédicule hépatique 20%
des cas
▪ Abcès hépatiques souvent multiples; miliaire
▪ Cholongite sclérosante secondaire: inflammation
chronique des voies biliaires; épaississent de la paroi
avec fibrose
▪ Cirrhose biliaire secandaire
▪ HTP
 Formes mono-symptomatiques
▪ Ictère douleur fièvre
 Toutes affections hépatobiliaires aigue
▪ Accès palustre
▪ Leptospirose
▪ Ictère des septicémie
▪ hépatite
 Lithiase biliaire: étiologie la plus fréquente
▪ Souvent migration vésicule biliaire
▪ cholédocienne, VBP
▪ intra-hépatique,
▪ Résiduelle en cas de cholécystectomie
▪ Autochtone ou résiduelle
▪ Merretzy lithiase à cheval vésicule VBP
 Tumeurs toute l’étendu des voies bilaires
▪ Cholangiocarcinome des voies biliaires
▪ Vésicule biliaire
▪ Ampullomes vaterien
▪ Tête de pancréas
 Parasitoses: obstruction par migration
▪ Membranes de Kystes hydatiques
▪ Ascaris, douve
 Compressions extrinsèque
▪ Adénopathies
▪ Envahissement par Tumeurs de voisinage estomac
colon
 Malformations congénitales
▪ Dilatation kystique des voies biliaire
▪ Canal pancréato-biliaire anormalement long
 Angiocholite post-opératoire
▪ Traumatisme opératoire de la VBP
 Manœuvres instrumentales
▪ Sphinctérotomie endoscopique
▪ Cholongiographie endoscopique ou radiologique
 URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
 Multidisciplinaire
▪ intervention des chirurgiens, endoscopiste,
radiologue et réanimateur
PRINCIPES
 MESURES DE REANIMATION
 ANTIBIOTHERAPIE
 DESOBSTRUCTION DE LA VBP
 MESURES DE REANIMATION
▪ Mise en condition: VVP; VVC; 3 sondes
▪ Réhydratation: équilibre hydro électrolytique
▪ Transfusion sanguine
▪ Maintien des fonctions vitales: rein; cœur; cerveau
▪ Prend une ampleur importante en cas
angiocholite grave
ANTIBIOTHERAPIE
▪ Voie IV puis relais par VO continuer 10 à 15 jours après apyréxie
▪ Probabiliste puis adapter à l’antibiogramme Après hémoculture
▪ Empirique contre entérobactéries (Eschérichia coli et klebsielles),
entérocoques et anaérobies.
▪ tenir compte de la néphropathie
 En première intention :
▪ CP II ou IIIG Cefotaxime (Claforan*) ou ceftriaxone
(Rocéphine*) à la dose de 2 g/24 h
▪ Gentamycine à la dose de 160 mg/24 h x 3j
▪ Metronidazol 500mg 2 fois par jour
 Alternative :
▪ Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin*, Clavulin*)
à la dose de 4g/24H
INSTRUMENTAL
▪ CPRE:cholongiopancréatographie rétrograde
endoscopique
▪ DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE
▪ Traitement de choix:
▪ Cathéterisme VBP
▪ Sphinctérotomie endoscopique
▪ Extraction des calculs
▪ Mise en place de prothèse
 Complications:
▪ hémorragie, pancréatite, perforation duodénale
 Disponibilité ?
 Radiologie interventionnelle
▪ Drainage biliaire externe
▪ Canal intra-hépatique
▪ Mise en place d’une prothése
▪ Technique du rendez-vous
▪ Radiologue et endoscopiste
CHIRURGICAL
 Chirurgie ouverte ! coelioscopie
 Traitement de la VBP
▪ Cholecystectomie
▪ Cholongiographie per-opératoire
▪ Cholédocotomie+ élimination de l’obstacle
▪ Contrôle de la vacuité de la VBP
 Choledocotomie idéale
 Drainage externe de la VBP
▪ Mise en place drain de Kehr
▪ Drain trancystique
 Drainage interne :Anastomose bilio-digestive
▪ Traitement palliatif d’un cancer bilio-pancréatique
▪ Multiplicité des calculs
▪ Ré intervention sur la VBP
▪ Grand âge des malades avec risque opératoire accru
OBSTACLE LITHIASIQUE: en fonction de la gravité
Forme bénigne simple
▪ TRT médical + Sphinctérotomie endoscopique +
Cholécystectomie cœlioscopique secondaire.
▪ Si non traitement chirurgical conventionnelle ou
coelioscopique
▪ Cholesystectomie cholédocholithotomie puis drain de
kehr ou dérivation interne
▪ Lithiase résiduelle: drain de Kehr en place ou non
▪ Extraction des calculs par Endoscopie, radiologie ou chirurgie
Forme grave:
Mortalité importante
Traitement le moin invasif
Rea + sphinctérotomie dans 6 à 12 heures
cholécystectomie ultérieure
OBSTACLE TUMORAL:
▪ Traitement médical + traitement radical
chirurgical ou palliatif (instrumental radiologique
ou chirurgical)
OBSTACLE PARASITAIRE
▪ Kyste hydatique du Foie rompu:
TRT médical + sphinctérotomie endoscopique Traitement
chirurgical précoce du KHF
▪ Ascaridiose:
TRT médical + Sphinctérotomie endoscopique +
Traitement anti-helminthique
COMPRESSIONS
▪ TRT médical + levée de la compression...
RESULTATS VARIABLES
▪ Pathologie Bénigne: en fonction de la gravité
▪ Bon pronostic avec Mortalité minime si forme simple
▪ Mortalité très élevée dans les formes graves
▪ Pathologie Maligne
▪ Mauvais pronostic
▪ Surtout en cas de diagnostic tardif