CNAM _IMSET

RAPPPORT
DE STAGE

Diplôme

Technicien de laboratoire en chimie, biochimie, biologie

RNCP III

TITRE : L’apport des bilans d’Hémostase dans le contrôle et le suivi des

malades mis sous Anticoagulants : les Anti Vitamines K

Mots clés : Hémostase-traitement Anticoagulant –suivi-AVK

Encadré par : Docteur Sonia Karma

Elaboré par : Aida Aouadi

2020-2021
 Sommaire
Sommaire ........................................................................................................................................... 1
INTRODUCTION GENERALE ....................................................................................................... 3
CHAPITRE I : PARTIE THEORIQUE ............................................................................................ 4
I. Généralités sur le sang : .............................................................................................................. 4
Il. Généralités Sur l'Hémostase : .................................................................................................... 4
III. Les Tests explorant l'Hémostase .............................................................................................. 4
1. Temps de Céphaline avec Activateur : ............................................................................... 4
2. Temps de Prothrombine : ....................................................................................................... 4
3. Temps de Thrombine : ........................................................................................................... 5
IV. Le Contexte thrombose embolique : ....................................................................................... 5
1. Les prothèses valvulaires cardiaques : ................................................................................... 5
2. Les troubles Thromboemboliques : ........................................................................................ 5
3. La Thrombophilie :.......................................................................................................... 5
4. La Fibrillation Auriculaire : .................................................................................................. 6
V. LA VITAMINE K ..................................................................................................................... 6
1. La Description de la vitamine K : .......................................................................................... 6
VI. Le traitement adapte : .............................................................................................................. 6
Chapitre II : Matériel et Méthode ...................................................................................................... 7
I. Présentation des cas cliniques..................................................................................................... 7
II. Matériel : ................................................................................................................................... 7
III. méthodes : ................................................................................................................................ 9
1. Les Principes d'analyses : ...................................................................................................... 9
2. Réactifs et Contrôles : ............................................................................................................ 9
Résultats et discussion ..................................................................................................................... 11
LES EXEMPLES DE CAS .......................................................................................................... 11
Discussion et Conclusion................................................................................................................. 18
Références bibliographie ................................................................................................................. 19

1
 Liste des figures

Figure 2:Les étapes de l'hémostase .........................................................................................................4

Figure 3:Les différents éléments de l’automate CS-2500.......................................................................8
Figure 4:Prothèse Valvulaire Biologie ..................................................................................................... 11
Figure 5:maladie veineuse thrombophilie............................................................................................... 12
Figure 6:Prothèse Valvulaire mécanique ............................................................................................... 12
Figure 7:Maladie veineuse Thrombo Embolique ............................................................................. 12
Figure 8:Maladie veineuse thromboembolique .................................................................................... 13
Figure 9:Fibrillation auriculaire ..................................................................................................................... 13
Figure 10: thrombose veineuse proFonde ........................................................................................ 14
Figure 11: thrombophilie ........................................................................................................................... 14
Figure 12:Fibrillation auriculaire ............................................................................................................... 15
Figure 13:Fibrillation auriculaire ............................................................................................................... 16
Figure 14:Proportion des patient sous AVK en fonction de la prescrite ...................................................... 16

Liste des Tableaux

Tableau 1:Présentation des cas cliniques ........................................................................................................7

Tableau 2:Les réactifs ..................................................................................................................................9
Tableau 3:Les contrôles ................................................................................................................................ 10

Liste des abréviations

AVK : Anti Vitamines K

FA : Fibrillation Auriculaire

INR: International Normalise ratio

TCA: Temps de Céphaline avec activateur

TP: Le temps de prothrombine

TT: Temps de Thrombine

2
 INTRODUCTION GENERALE

Dans le domaine de la santé, les analyses de laboratoire sont d'une extrême importance pour le
diagnostic des maladies, la surveillance des patients, le traitement adapté .

. Par ailleurs, certains diagnostics ne peuvent être effectués que sur la base d'un résultat de
laboratoire Les analyses d’hémostase effectuée dans un laboratoire d'analyses médicales,
spécifiquement à l'unité d'hématologie, ont pour but :

 La surveillance des patients traités par Les Anti-vitamine k

 Le dépistage du risque hémorragique dans une chirurgie programmée à l'aide du bilan

préopératoire
Le dosage de différents facteurs d'hémostase. En effet, l'objectif de notre étude est de
montrer l'intérêt des tests d'hémostase (TP, TCK, Fibrinogène), permettant de diminuer le
chirurgicale.

Le présent rapport se décline en trois grands volets :

 Revue bibliographique portant sur l'hémostase (définition, les facteurs mis en jeu,
exploration, les différentes analyses), et les traitements adaptés.
 Partie expérimentale de la réalisation et la mise en place du projet, renferment une
description détaillée de la mission de stage, la méthodologie suivie et les différentes phases
de la démarche.
 Partie "résultats obtenus" selon les répartitions faites et le suivi de patients sous AVK

3
 CHAPITRE I : PARTIE THEORIQUE

I. Généralités sur le sang :

Le sang irrigue tous les organes il apporte oxygène et éléments nutritifs et les débarrasse de leurs
déchets. Il circule dans les vaisseaux sanguins et est le plus important liquide biologique de notre
corps. Est composé à 55 % de plasma et à 45 % de cellules (globules rouges, globules blancs et
plaquettes) grâce aux globules blancs. En cas de blessure, il assure lui-même la réparation des
vaisseaux sanguins (c’est ce que l’on appelle le processus de coagulation [1]

Il. Généralités Sur l'Hémostase :

Le sang circule sous pression à l'état liquide dans le système vasculaire. En cas de blessure d'un
vaisseau, pour arrêter l'hémorragie, les plaquettes obturent la brèche vasculaire en venant y
agréger. Cette première phase est l'Hémostase Primaire [2]. Mais ce clou plaquettaire est instable
et perméable; il doit être consolidé. : C'est le rôle de la Coagulation qui transforme, le
fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui vient consolider le clou plaquettaire en le coiffant
d'un fin réseau fibrineux. (Figure 2)

Figure 1:Les étapes de l'hémostase

III. Les Tests explorant l'Hémostase

1. Temps de Céphaline avec Activateur :

Le TCA est le temps de coagulation du plasma recalcifié en présence de phospholipides après
activation complète de système contact. Les valeurs normales varient en fonction de réactif et de
l'instrument, entre 20 et 40 secondes. [3]

2. Temps de Prothrombine :
Le TP est le temps de coagulation du plasma recalcifié en présence d’un excès de facteur
Tissulaire, de phospholipides, ce réactif étant appelé thromboplastine. Les valeurs normales du

4
TQ sont comprises entre 10 et 14 secondes suivant les réactifs mais l'usage est de transformer les
valeurs de temps en taux dit prothrombine, ou TP, dont la normale est comprise entre 100% et
70%. [3]

3. Temps de Thrombine :
La mesure de taux de fibrinogène par une méthode fonctionnelle remplace le plus souvent un test
appelé « Temps de Thrombine » qui explore la dernière étape de la coagulation. Le taux normal de
fibrinogène est compris entre 2 et 4 g /L chez l’adulte [3]

IV. Le Contexte thrombose embolique :

1. Les prothèses valvulaires cardiaques :

Les prothèses valvulaires cardiaques sont conçues pour remplacer les valves au niveau du cœur.
Leur rôle est d'assurer un passage correct entre les cavités cardiaques
Une prothèse mécanique : Les prothèses mécaniques actuelles ont une excellente durabilité
et doivent en principe durer toute la vie du patient. Elles sont nécessitées à un traitement
anticoagulant à vie, fortement dosé et parfaitement équilibré. [4]
 Une prothèse biologique : Les bio prothèses évitent de prendre des anticoagulants à vie,
mais ont une durée de vie limitée, elles sont donc posées de préférence aux personnes plus
âgées, ou en cas de contre-indication majeure de prise à long terme d'anticoagulants. [4]

2. Les troubles Thromboemboliques :

Causés par la formation d'un caillot, ou thrombus, dans la circulation sanguine. C’est deux formes
principales sont :

 La Thrombose Veineuse Profonde (TVP) ou phlébite et sa complication majeure [5]

L’Embolie Pulmonaire (EP). [5]

3. La Thrombophilie :
• Le terme thrombophilie désigne l'état de patients qui présentent une prédisposition
particulière aux thromboses. Il recouvre deux situations médicales différentes:
• soit une pathologie générale : favorisant l'apparition de thrombose. thrombotiques se
manifestent essentiellement au niveau veineux.
Soit une hypercoagulabilité du sang : lié à un trouble de la coagulation sanguine. [6]

5
4. La Fibrillation Auriculaire :

La fibrillation Atriale, également appelée fibrillation Auriculaire (FA) est le plus fréquent des
troubles du rythme cardiaque. Elle fait partie des troubles du rythme supra ventriculaire Elle
correspond à une action non coordonnée des cellules myocardiques auriculaires, [7]

V. LA VITAMINE K

1. La Description de la vitamine K :
La vitamine K est une vitamine liposoluble (soluble dans le gras). Son nom vient de l’allemande
coagulation, une allusion au rôle qu'elle joue dans la coagulation sanguine.

VI. Le traitement adapte :

Le traitement adapté, vise à limiter et ralentir une coagulation excessive. Il s'agit d'un médicament
utilisé sous contrôle médical étroit. Il permet de fluidifier le sang et d'empêcher la formation de
caillot sanguin; c'est un anticoagulant. Les anticoagulants sont prescrits en cas, d'embolie
pulmonaire, d'un ralentissement de l'afflux sanguin aux organes ou d'insuffisance cardiaque. Deux
types d'anticoagulants sont utilisés en médecin

Les héparines (héparinothérapie) : Anticoagulants rapidement actifs mais peu recommandés

pour une utilisation sur de longues périodes [8]

● Les Antis vitamines K (AVK) : mais peu recommandés pour une utilisation sur de longues
périodes [8]

6
 Chapitre II : Matériel et Méthode

I. Présentation des cas cliniques

Tableau 1:Présentation des cas cliniques

Age Sexe Renseignement Maladie TP TCA Fibrinogéne

cliniques (INR)
Patient 1 72 Femme Prothèse valvulaire oui Non Non
biologique Maladie
cardiopathie
Patient 2 59 Homme Maladie veineuse Embolie oui Non Non
thromboembolique pulmonaire
Patient 3 70 Homme Prothèse valvulaire Maladie oui Non Non
cardiaque cardiopathie

Patient4 53 Femme Maladie vieneuse Embolie oui Non Non

thromophilique pulmonaire
Patient5 72 Femme Maladie vieneuse Embolie oui Oui Non
thromophilique pulmonaire
Patient6 71 Homme Fibrillation auriculaire hypertension oui Non Non
artérielle
Patient7 77 Homme homophilie Diabète type 1 oui Non Non

Patient8 72 Homme Homophilie Diabète type 2 oui Non Non

Patient9 68 Femme Fibrillation auriculaire hypertension oui Non Non

artérielle
Patient10 68 Femme Fibrillation auriculaire Hypertension oui Non Oui
Artérielle

II. Matériel :
Notre étude est une analyse d'hémostase ayant porté sur 10 patients effectuant un prélèvement
sanguin réalisé dans le service hématologique du laboratoire d'analyses médicales au sein de
L'hôpital Militaire. Nous avons assisté et partiellement participé aux différentes étapes des

7
analyses d'hémostase, depuis la réception des patients jusqu'à la transmission des résultats au
médecin des patients sous AVK. Le suivi de traitement anticoagulant par AVK doit se faire
régulièrement : 1 jour /2 à l'initialisation du traitement 1 puis 1 fois/semaine puis à peu près 1
fois/mois quand on atteint la posologie cible. Ce suivi se fait par une analyse : le taux de
prothrombine (TP) TP/INR qui est un examen sensible réalisé dans des laboratoires spécialisés où
il I faut respecter les conditions de prélèvements spéciaux.

● sans garrot
● jeter les premières gouttes
● L'acheminement à la palliait d'analyse (dans les 2 heurs)
● la centrifugation des tubes (3000 T /10 min

II n'est pas nécessaire que le patient soit à jeun

Le prélèvement se fait sur tube citrate de sodium (Na) tout en respectant le volume (9 volumes du
sang/1 volume anticoagulant

Les prélèvements sanguins sont analysés à l'aide de :

Automate CS-2500 : LA CS-2500 offre des meilleures analyses et plus grande performance de
calibration. Permet de réalisé également des tests spécialisés, incluant l'activité du facteur XIII et
l'agrégation plaquettaire, via la méthode d'aréométrie intégrée. Cela vous permet de consolider
l'analyse de l'hémostase primaire et secondaire avec un seul automate Afin d'obtenir la qualité de
résultat en vous avez besoin, l'analyseur offre de multiples dilutions de l'échantillon pour chaque
analyse des facteurs de la coagulation.

Figure 2:Les différents éléments de l’automate CS-2500

8
 III. méthodes :

1. Les Principes d'analyses :

LA méthode chronométrique est utilisée pour l'analyse, basée sur le

changement de la luminosité transmise et émise du mélange échantillon et
réactif, elle détermine le temps de coagulation y compris lorsque les variations
de la lumière transmise diffèrent légèrement avec ces échantillons.

2. Réactifs et Contrôles :

Réacti Thrombin
Thrombose S Pathromtin SL Ca CL2
fs e
Numéro de 545676 536678 539760 547232
Lot

Test effectué TP TCA TCA Fibrinogène

Stabilité 4jours 14jours 4jours 1 jour

dans
l'appareil

Tableau 2:Les réactifs

 Thromborel S : il contient des facteurs résiduels de coagulation, tel que la prothrombine et

les facteurs VII et X. En raison de sa grande sensibilité à ces facteurs de coagulation, le
réactif convient à la surveillance de la thérapie anti coagulante par voie orale.

 Pathromtin SL : C'est un excellent réactif pour la surveillance de la thérapie à l'héparine

en raison de sa haute sensibilité. Son excellente sensibilité aux facteurs permet une
détection sure des troubles cliniques du système intrinsèque.

 Thrombine : Le réactif Thrombine est utilisée pour déterminer le temps de Thrombine. Ce

test de : Le réactif Thrombine est utilisée pour déterminer le temps

9
2.2 Les contrôle utilisés : Les contrôles utilisés pour vérifier les réactifs et le bon
fonctionnement de l'appareil proviennent de chez Siemens. Pour contrôler le TP, TCA et
Fibrinogène, nous utilisons les contrôles ci- troll et 2.

Contrôles Ci-trol 1 Ci-trol 2

Numéro de lot 528157 548255
Test effectué avec TP, TCA et Fibrinogéne TP et TCA

Tableau 3:Les contrôles

10
 Résultats et discussion
LA suivie des patients ayant des affections cardiaques (Valvulopathie, troubles de rythmes,
Fibrillations auriculaires) et des pathologies thrombotiques veineuses, nous ont permis de tracer
des histogrammes afin de mettre en valeur la variation de l'INR en fonction de la posologie

LES EXEMPLES DE CAS

 Prothése Valvulaire Biologie

Femme = 72 ans
Sintrom : 1 \ 4 puis 2\ 3
Maladie : cardiopathie

Patient 1 : 1ere cas

4 2,89
2,66 2,77
2,19 2,18 2,31
2 INR
0,66 0,66 0,66 0,66
0,25 0,25
Posologie
0
21.02.2020 19.04.2020 17.062020 15.09.2020 15,11,2020 30,12,2020

Figure 3:Prothèse Valvulaire Biologie

 Maladie veineuse thromboembolique

Homme =59 ans
sintrom =1/2 puis1/4
Maladie :Embolie Pulmonaire
4
2,62 2,66 2,88
3 2,52 2,57
2
2 INR
1 0,5 0,5 0,25 0,25 0,25 0,25 Posologie
0
05.04.2020 13.06.2020 29.08.2020 23.09.2020 20,10,2020 25,12,2020

11
Patient2 : 2éme cas
Figure 4:maladie veineuse thrombophilie

 Prothése valvulaire mécanique

Maladie : cardiopathie
Homme :70 ans
Sintrom : 1/4puis2/3
Patient 3 : 3éme cas

5 3,15 3,18 3,45 3,88 3,96 4,12

4 2,22 2,44
3
2 0,25 0,25 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66
1
0 INR
posologie

Figure 5:Prothèse Valvulaire mécanique

 Maladie vieneuse thromophilique :

Femme =53ans
Sintrom = 1/2puis 1/4
Maladie :Embolie Pulmonaire

Patient4 : 4éme cas

4 2,88
2,45 2,66 2,57
2
2 INR
0,5 0,5 0,25 0,25 0,25
Posologie
0
11.05.2020 27.06.2020 12.07.2020 29.08.2020 30.09.2020

Figure 6:Maladie veineuse Thrombo Embolique

12
 Maladie veineuse thromboembolique
Femme :72 ans
sintrom =1/3 puis 1/4
Maladie : embolie pulmonaire

Patient 5 : 5éme cas

4
2,77 2,81 2,97
2,42 2,63
2
2 INR

0,33 0,33 0,25 0,25 0,25 0,25 Posologie

0
17.03.2020 15,05,2020 19.07,2020 23.08.2020 20,10,2020 30,12,2020

Figure 7:Maladie veineuse thromboembolique

 Fibrillation auriculaire :
Homme : 71 ans
Sintrom :2/3
Maladie : hypertension artérielle

Patient 6 : 6éme cas

4 2,77 2,87 2,88 2,95
3 2,45
1,97 2
2 1,16
0,25 0,25 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66 0,66
1
0 INR
Posologie

Figure 8:Fibrillation auriculaire

13
 thrombose veineuse proFonde
Homme : 77 ans
Sintrom: 1/2puis 1/4
Maladie : diabéte type 1

Patient 7 : 7éme cas

4 2,97 2,88 2,66 2,77 2,89
2
2 INR
0,5 0,5 0,25 0,25 0,25 0,25
posologie
0
11.05.202027.06.202012.07.202029.08.202030.09.202030,11,2020

Figure 9: thrombose veineuse proFonde

 thrombophilie
Homme : 72 ans
Sintrom : 1/3 puis 1/4
Maladie : diabéte type1
Patient 8 : 8éme cas
3 2,45 2,75
2,11 2,15 2,31
2,5 1,85 1,88 2
1,78
2
1,5
1 0,33 0,33 0,33 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25 INR
0,5
0 posologie

Figure 10: thrombophilie

14
 Fibrillation auriculaire
femme : 68 ans
Sintrom :1/2puis1/4
Maladie : hypertension arterielle

Patient 9 : 9éme cas

2 1,33 1,44 1,56 1,66 1,75
0,5 0,5 0,25 0,25 0,25 INR
0 posologie
1,02,2020 10.02.2020 19,02,2020 28.02.2020 15,03,2020

Figure 11:Fibrillation auriculaire

 Après 1 mois
Sintrom : 2/3
4
2,77 2,79 2,91
3
1,75 1,66 1,68
2 INR
1 0,66 0,66 0,66 0,66
0,25 0,25 posologie
0
22.03.2020 27,05,2020 17.08.2020 14.10.2020 18,11,2020 25,12,2020

 Fibrillation auriculaire
femme : 68 ans
Sintrom : 1/2
Maladie :hyertension arterielle
Patient 10 : 10éme cas
4
2,22 2,56 2,11
2
2 INR
0,5 0,5 0,33 0,33
0 posologie
12.06.2020 15.08.2020 19.10.2020 20.12.2020
Apres 1 mois

15
Sintrom: 2/3
3 2,25 2,57 2,63 2,76
2,12 2,16
2
0,66 0,66 0,66 0,66 INR
1 0,33 0,33
0 posologie
02.02.2021 10.04.2021 19.06.2021 20,08.2021 23,09,2021 25,11,2021

Figure 12:Fibrillation auriculaire

ANALYSE DES RESULTATS

Des affections cardiaques (Valvulopathie, troubles de rythmes, Fibrillation auriculaire) et des
pathologies thrombotiques veineuses, nous a permis de tracer des histogrammes afin de
Mettre en valeur la variation de l'INR en fonction de la posologie. En effet, au fil des mois et des
années elle endommage le cœur et les vaisseaux. En comparant avec des études, on constate que les
indications de traitement par AVK sont nombreuses :
**cardiopathies emboligénes,
 largement dominées par la fibrillation auriculaire (FA)
 les prothèses valvulaires
 l’infarctus du myocarde compliqué en relais de l'héparine (prévention des complications
thromboemboliques en cas de thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère,
dyskinésie emboligénes... Concernant les molécules prescrites aux patients, la grande majorité,
***81% des patients traités par AVK, prend ®. SINTROM
**** Seuls 10% prennent de la COUMADINE®
******9% prennent du PREVISCAN®
Proportion des patient sous AVK en fonction de la
prescrite
9
10 PREVISCAN®
COUMADINE®

81 SINTROM

Figure 13:Proportion des patient sous AVK en fonction de la prescrite

Aussi bien, on constate que le deux tiers (2/3) des cardiopathies (Valvulopathie, troubles de
rythme, fibrillation auriculaire) et le un quart (1/4)
Relative à la pathologie thrombotiques veineuses (phlébite et embolie pulmonaire)

16
 Fibrillation auriculaire

22 16 thromboembolique.

12 20 Thrombophilie

30 prothése valvulaire mécanique

prothése valvulaire biologique

Figure 15 : distribution de la population en fonction de l’état de santé

17
 Discussion et Conclusion
Le stage à l’Hôpital Militaire de Bizerte , c’est là ou j’ai pu découvrir LE MONDE DES
bilan d'hémostase et le dosage de différents facteurs de la coagulation ; dans leur laboratoire
d’hématologie Par ailleurs, ce stage m’a permis également d’avoir un aperçu sur leur déroulement
et fonctionnement de leur travail d’équipe, de plus il m’a aussi permis de me familiariser avec les
différents services. On a réalisé une Etude portant sur le suivi des patients atteints d'affections
cardiaques et thrombotiques et qui sont sous AVK dont le principal produit utilisé est le Sintrom®
(Acenocoumarol). Le suivi de ses patients nécessite entre autres un contrôle régulier du TP / INR
et ce pour ajuster la posologie du médicament. Nous avons constaté le rôle primordial de ces AVK
(surtout le Sintrom®) dans différentes pathologies essentiellement cardiaques .Nous notons que
les deux tiers (2/3) des cardiopathies (Valvulopathie, troubles du rythme, Fibrillation auriculaire)
et le un quart (1/4) relatifs à la pathologie thrombotiques veineux (Phlébite et Embolie
pulmonaire) sont sous AVK, le Sintrom®(Acenocoumarol) étant la molécule de choix. La
sensibilité des AVK et donc de l'anti coagulation varie d'un patient à un autre. Différents facteurs
entrent en jeu dont la prise de médicaments et le régime alimentaire. La surveillance biologique
d'un traitement par AVK est indispensable et repose sur l'INR. La dose d'équilibre sera déterminée
en adaptant la dose initiale en fonction de l'INR

 Prothèse valvulaire mécanique : INR cible 3 à 4,5

 Prothèse valvulaire biologique : INR cible 2 à 3
 Maladie Veineuse Thromboembolique : INR cible 2 à 3

 Thrombophilie : INR cible à 3

 Fibrillation Auriculaire : INR 2 a 3

18
 Références bibliographie
[1]: C Bernard books, généralité sur le sang 1875
[2] : T De Revel, K Dog mi - EMC-dentisterie, Elsevier 2004

[3] : I Martin-Toutain, L Jobic, T Mancic, A Ankri - Annales de biologie clinique, 2011 - jle.com

[4] : A MOULY-BANDINI - sfmu.org 2012

[5] : C Biron-Andreani - Angéiologie, 2010 - search.proquest.com

[6] : J Emmerich - La Revue de médecine interne, 2008 - Elsevier

[7] : R Dans l'étude - 2015 - e-cordiam.fr

[8] : TCA Du, D l'activité anti Xa, A Xa, AA Xa, T de Quick - 2006 - waaarzib.free.fr

19