Le Foie

FOIE
Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 1

TABLE DES MATIERES
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
RAPPELS D’ANATOMIE CHIRURGICALE ........................................................ 6

Topographie et rapports ...................................................................................... 6
Les attaches péritonéales .................................................................................... 7
L’anatomie segmentaire ...................................................................................... 8
La vascularisation artérielle ................................................................................. 9
Les veines sus-hépatiques ................................................................................... 10
Le système biliaire et la vésicule .......................................................................... 11
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ET MORPHOLOGIQUES ................................. 12
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES .............................................................. 12

Le bilan hépatique standard ................................................................................. 12
Etude des pressions dans le système veineux hépatique ......................................... 13
Explorations d’indications exceptionnelles ............................................................. 13
EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES ............................................................ 14

L’échographie .................................................................................................... 14
La tomodensitométrie (TDM) ............................................................................... 15
L’IRM ................................................................................................................ 15
Cholangiographies par ERCP ou percutanées transhépatiques .................................. 15
L’artériographie .................................................................................................. 15
La laparoscopie .................................................................................................. 15
La ponction biopsie hépatique (PBH) ..................................................................... 16
La tomocholangiographie computérisée avec multidétecteurs .................................. 16
LES HÉPATITES VIRALES AIGUES ............................................................... 17

Structure et caractéristiques des principaux virus de l’hépatite ................................. 17
Mécanismes des lésions hépatiques ...................................................................... 19
Modes de transmission et épidémiologie ................................................................ 20
Cinétique des marqueurs de l’infection virale ......................................................... 23
Hépatites aigues—présentation clinique ................................................................ 25
Prévention ......................................................................................................... 29
LES HÉPATITES CHRONIQUES .................................................................... 31
HÉPATITES CHRONIQUES VIRALES ............................................................. 31

Epidémiologie .................................................................................................... 31
Diagnostic ......................................................................................................... 31
Risque d’évolution vers une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire ....................... 33
Traitement ........................................................................................................ 34
HÉPATITE CHRONIQUE AUTO-IMMUNE ......................................................... 35
HÉPATOPATHIES ALCOOLIQUES NON CIRRHOTIQUES ...................................... 36

Généralités ........................................................................................................ 36
Pathogénie ........................................................................................................ 36
Stéatose hépatique ............................................................................................. 37
Hépatite alcoolique aigue sur foie non cirrhotique ................................................... 38
HÉPATOPATHIES NON ALCOOLIQUES ET NON VIRALES ..................................... 41

Maladies de surcharge ........................................................................................ 41
Hépatopathies médicamenteuses ......................................................................... 44
Hépatopathies inflammatoires cryptogénétiques .................................................... 46
Maladies vasculaires du foie ................................................................................. 47

CIRRHOSE HÉPATIQUE ............................................................................. 49
Définition et conséquences physiopathologiques .................................................... 49
Epidémiologie .................................................................................................... 50
Stades de sévérité d’une cirrhose ......................................................................... 50
Circonstances de découverte ............................................................................... 51
PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT DU FOIE TUMORAL ................................ 56

Les hépatectomies .............................................................................................. 56
Les autres modalités thérapeutiques ..................................................................... 61
TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE ................................................................... 64

Angiome ou hémangiome .................................................................................... 64
Hyperplasie nodulaire focale ................................................................................ 65
Adénome hépatocytaire ...................................................................................... 65
Kyste biliaire ...................................................................................................... 66
TUMEURS MALIGNES DU FOIE ................................................................... 67

Le carcinome hépatocellulaire .............................................................................. 67
Cancers secondaires du foie ................................................................................ 69
LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE ............................................................. 72

Choix des candidats à la greffe ............................................................................ 73
Bilan préopératoire ............................................................................................. 76
Moment choisi pour la greffe ................................................................................ 77
Modalités de l’intervention ................................................................................... 77
Prise en charge postopératoire ............................................................................. 80
Immuno-suppression actuellement utilisée ............................................................ 81
Complications postopératoires ............................................................................. 83
Les résultats de la greffe de foie .......................................................................... 88
Progrès récents et orientation pour l’avenir ........................................................... 88

Objectifs Pédagogiques
Généralités
Dessiner l ‘anatomie chirurgicale du foie

Décrire les techniques d’explorations morphologiques et fonctionnelles du foie
Hépatites virales aiguës
Enumérer les modes de contamination des hépatites dues aux virus A, B, C,D,E
Citer la durée d’incubation des hépatites
Reconnaître les signes clinique ; pré-ictériques de l’ hépatite virale aiguë
Décrire le signe biologique pré-ictérique de l’hépatite virale aiguë
Décrire les signes clinique de la phase ictérique de l’hépatite virale aiguë bénigne
Définir quels marqueurs viraux demander devant une hépatite aiguë
Indiquer la signification les anticorps antivirus A
Décrire les principales formes cliniques d’hépatite virale aiguë bénigne
Etre capable de reconnaître une hépatite fulminante
Connaître le pronostic d’une hépatite fulminante d’origine virale
Identifier la possibilité de transplantation hépatique en cas l’hépatite fulminante
Décrire les critères de guérison d’une hépatite aiguë
Décrire la conduite à tenir devant une contamination récente par le sang d’un sujet porteur du virus de
l’hépatite
Définir la vaccination contre l’hépatite B et ses indications
identifier les possibilités de vaccination contre l’hépatite A
Savoir qu’il n’y a pas de vaccin contre l’hépatite C
Hépatites chroniques virales
Décrire les principaux virus pouvant être responsables d’une hépatite chronique
Savoir établir le diagnostic d’une hépatite chronique
Prescrire les marqueurs virologiques à demander devant une élévation chronique des transaminases
Décrire les principales données de l’histoire naturelle de l’hépatite chronique B
Enumérer les marqueurs sériques de réplication virale B
Enoncer les indications thérapeutiques virologiques en cas d’hépatite chronique B
Décrire les principales modalités thérapeutiques des hépatites chroniques B
Schématiser les principales données de l’histoire naturelle de l’hépatite chronique C
Décrire les modalités de recherche du virus C dans le sérum
Enumérer les principales modalités thérapeutiques des hépatites chroniques C
Identifier les principaux effets secondaires des traitements
Hépatites chroniques auto-immunes
Savoir poser le diagnostic d’hépatite auto-immune

Enoncer les principales modalités thérapeutiques des hépatites chroniques auto-immunes
Cirrhose
Connaître la définition et les conséquences physiopathologiques des cirrhoses

Citer la cause et l’épidémiologie des cirrhoses l’adulte
Reconnaître les signes cliniques , la cirrhose dite « compensée»
Prescrire les examens complémentaires utiles dans la cirrhose compensée
Déterminer la conduite à tenir en présence d’une cirrhose compensée
Enoncer les arguments en faveur d’une cirrhose alcoolique
Enoncer les arguments en faveur d’une cirrhose post-hépatitique
Enumérer les quatre complications classiques de la cirrhose et leur traitement
Citer les autres complications des cirrhoses

Hépatopathies alcooliques non cirrhotiques
Définir les hépatopathies alcooliques non cirrhotiques

Identifier les signes de la stéatose alcoolique
Reconnaître les signes d’une hépatite alcoolique aiguë sur foie non cirrhotique
Citer les autres formes d’hépatites alcooliques
Définir le traitement de l’hépatite alcoolique aiguë
Hépatopathies non alcooliques et non virales
Définir la stéato-hépatite non alcoolique

Identifier les signes cliniques, biologiques et histologiques, le traitement de !’hémochromatose génétique
Déterminer la conduite de l’enquête familiale dans l’hémochromatose génétique
Savoir que la plupart médicaments sont métabolisés par le foie
Savoir que de très nombreux médicaments peuvent être hépatotoxique
Savoir qu’il existe des hépatites médicamenteuses cholestatiques, :cytolytiques ou mixtes, ces dernières étant les
plus fréquentes
Connaître la possibilité d’interactions médicamenteuses
Savoir qu’il existe les hépatites fulminantes de cause médicamenteuse
Reconnaître les circonstances dans lesquelles la responsabilité d’un médicament doit être envisagée
Savoir poser le diagnostic de cirrhose biliaire primitive
Principes généraux du traitement chirurgical du foie tumoral
Schématiser les propriétés de régénération du foie

Décrire les complications potentielles des hépatectomies
Citer les différents types d’hépatectomies et leurs indications
Définir les autres modalités de traitement des tumeurs du foie et leurs indications respectives
Tumeurs malignes du foie
Définir l’épidémiologie du carcinome hépato-cellulaire

Reconnaître la symptomatologie du carcinome hépato-cellulaire
Prescrire les moyens de diagnostic du carcinome hépato-cellulaire
Définir l’évolution le pronostic du carcinome hépato-cellulaire
Décrire le traitement du carcinome hépato-cellulaire
Connaître l’épidémiologie, la symptomatologie et les moyens de diagnostic et de traitement des cancers
secondaires du foie
Tumeurs bénignes du foie
Décrire les caractéristiques des angiomes du foie

Prescrire les moyens de diagnostic des angiomes
Déterminer la conduite à tenir en présence d’un angiome
Citer les caractéristiques d’une hyperplasie nodulaire focale
Identifier les caractéristiques de l’adénome hépatocytaire
Reconnaître les kystes simples du foie ou kystes biliaires
Transplantation hépatique
Définir les indications et contre-indications de la greffe de foie
Décrire la nature du bilan préopératoire
Citer les principales modalités techniques de transplantation
Connaître la nature et les effets secondaires des traitements immunosuppresseurs actuels
Reconnaître les complications postopératoires précoces de la greffe de foie
Déterminer les complications communes à toutes les greffes
Décrire les résultats généraux de la greffe de foie

Rappels d’Anatomie
Chirurgicale du Foie
RETENIR, ...
• La division « anatomique » en foie droit et foie gauche, ne correspond pas à une

division « physiologique » , basée sur 8 segments, 4 à droite et 4 à gauche en fonc-
tion de la distribution vasculaire et biliaire.
• La séparation « physiologique » entre le foie droit et le foie gauche se situe le long
d’une ligne, non anatomique, allant du fond de la vésicule biliaire à la veine cave
inférieure sous diaphragmatique et passant par le milieu du pédicule hépatique.
• La vascularisation du foie est double: portale (70 % du débit) et artérielle (30 % du
débit).
• Il existe de nombreuses variantes dans la vascularisation artérielle du foie et dans
les voies biliaires, exposant à des accidents chirurgicaux en cas de leur méconnais-
sance.
• La pression dans les veines sus-hépatiques est négative, exposant à des accidents
emboligènes gazeux lors de la chirurgie hépatique.
• Isolément, la circulation portale ou artérielle peut être supprimée sans entraîner de
risque majeur de nécrose ischémique du foie.
• Il existe entre le système artériel et portal, des shunts présinusoïdaux, expliquant le
flux hépatofuge portal dans certaines pathologies.
Le foie est un organe volumineux. A la naissance, il représente 5 % du poids corporel avec 2 lobes
également volumineux. Rapidement, la partie gauche s'atrophie en raison de la suppression de la
perfusion directe du foie gauche par la veine ombilicale. Chez l'adulte, la masse hépatique se situe
principalement dans le lobe droit. Un foie adulte pèse environ 1.500 gr, soit 2 % du poids corporel.
1.1. TOPOGRAPHIE ET RAPPORTS
Le foie se situe essentiellement dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen

• Sa face antérieure est sous le gril costal
• Sa face postéro-supérieure ou dôme est sous le diaphragme, qui la sépare de la plèvre,
des poumons, du péricarde et du cœur. .
• La partie postéro-inférieure du foie (ou partie viscérale) se trouve au contact de l’œso-
phage abdominal, de l’estomac, du duodénum, de la surrénale et du rein droits et de l'angle
hépatique du côlon. C’est au niveau de cette face hépatique que se situe le lit vésiculaire .
Le foie est anatomiquement divisé en un volumineux lobe droit et un plus petit lobe gauche, séparés
dans la région supérieure par le ligament falciforme et dans la région postéro-inférieure par une fos-
sette complexe en forme de « H » dont
• La branche antérieure droite correspond au lit vésiculaire
• La branche postérieure droite correspond au lit de la veine cave inférieure

Le « H » inférieur du foie (d’après Sobotta)
• La branche antérieure gauche correspond au ligament rond (vestige de l’occlusion de la

veine ombilicale gauche)
• La branche postérieure gauche correspond au ligament veineux (vestige du « ductus
venosus », shuntant chez le fœtus le sang de la veine ombilicale gauche vers la veine cave
inférieure, court-circuitant ainsi le foie)
• La portion entre les branches postérieures correspond au lobe caudé
• La portion entre les branches antérieures correspond au lobe carré
• La branche transversale du « H », d’une longueur de 5 cm, correspond au pédicule porte
hépatique, qui se situe donc à la partie inférieure et médiane du foie. Ses éléments consti-
tutifs sont d’arrière en avant,
♦ la veine porte (venant de la jonction de la veine splénique et de la veine mésentéri-
que supérieure à la face postérieure de l'isthme pancréatique),
♦ l'artère hépatique
♦ le canal hépatique (cholédoque)
♦ Ces structures entourées par les lymphatiques et les plexus sympathiques et para-
sympathiques.
1.2. LES ATTACHES PÉRITONÉALES
Le foie est entouré du péritoine (capsule de Glisson), à l’exception d’une petite portion postérieure
fixée au diaphragme et au niveau de laquelle se réfléchit le péritoine. Cette portion « dépéritonisée »
contient la VCI et se poursuit à droite par le ligament coronaire et à gauche par le ligament trian-
gulaire.
Le ligament falciforme s’étend de l’ombilic à la face antérieure du foie, contenant à son bord libre,
le ligament rond, lequel, en abordant le foie, se poursuit à sa face inférieure pour constituer la bran-
che antérieure gauche du « H » (voir la figure page suivante)

Les ligaments du foie (d’après Sobotta)
1.3. L’ANATOMIE SEGMENTAIRE
Le foie est donc « anatomiquement » grossièrement divisé en lobe droit et gauche séparé, comme
signalé plus haut, dans leur portion antérieure, par le ligament falciforme, et dans leur portion posté-
rieure, par le branches antérieures et postérieures du « H » (ligament veineux et ligament rond).
Cette division purement descriptive ne correspond pas à des entités anatomiques.
C’est en se basant sur la distribution des vaisseaux sanguins et des canaux biliaires, qu’une division
plus « physiologique » a été établie entre lobe droit et lobe gauche, le plan de séparation passant
par le lit vésiculaire et la gouttière de la veine cave inférieure, sans que cette séparation ne soit ana-
tomiquement individualisable au niveau du dôme, bien qu’elle corresponde parfaitement à un affluent
artériel et portal tout à fait individualisé.
Ces lobes droit et gauche « physiologiques » ont été ensuite divisés en segments, quatre pour cha-
que lobe, en fonction des divisions de l’arbre artériel et biliaire et du drainage veineux sus-hépatique.
• Le lobe gauche comporte ainsi le segment 1 ou lobe caudé, postérieur, entre le pédicule
hépatique et la veine cave inférieure, les segments 2 et 3 à gauche du ligament suspen-
seur de la veine ombilicale et le segment 4 entre ce ligament suspenseur et une ligne allant
du fond de la vésicule biliaire à la veine cave sus-hépatique.
• Le lobe droit comporte 4 segments: les segments 5 - 6 - 7 - 8, dans le sens des aiguille
d'une montre depuis la vésicule biliaire jusqu'à la partie droite de la veine cave inférieure
sous-diaphragmatique.
La séparation entre foie droit et foie gauche se situe donc le long d'une ligne allant du fond de la vé-
sicule biliaire à la veine cave inférieure sous-diaphragmatique en passant par le milieu du pédicule
hépatique. Au milieu de cette ligne se situe la veine médiane ou sagittale sus-hépatique. Les seuls
éléments anatomiques extérieurement repérables et permettant de distinguer cette segmentation
sont
• à gauche, la veine ombilicale et le ligament suspenseur du foie séparant les segments 2 et
3 du segment 4;
• le fond de la vésicule biliaire, limite entre foie droit et foie gauche et
• la veine cave inférieure sus-hépatique limite entre foie gauche et foie droit.
L'imagerie médicale (échographie et scanner) permet de mieux repérer cette subdivision en suivant
les branches de division du pédicule portal et les veines sus-hépatiques.

VIII II
VII
IV III
V
VI
Segmentation du foie, vue antérieure et postérieure

(d’après Sobotta et Couinaud)
Au niveau du hile du foie, l’artère hépatique et la veine porte se divisent respectivement en branches
droites et gauches, sans qu’il y ait d’anastomoses entre ces deux systèmes latéralisés. Ces systè-
mes sont terminaux, sans collatéralité entre la droite et la gauche.
1.4. LA VASCULARISATION ARTÉRIELLE
• L'artérialisation du foie est inconstante: une artère hépatique constante venant du tronc
cœliaque, parfois une artère hépatique droite de l'artère mésentérique supérieure et parfois
une artère hépatique gauche de l'artère coronaire stomachique.
• L’artère hépatique assure environ 30 % du débit hépatique. La pression y est celle de la
pression systémique, alors que la veine porte, contenant un sang encore richement saturé

en oxygène, assure 70 % du débit hépatique, à une pression de 12 à 18 cm d’H2O, mais
avec des variations physiologiques notamment lors d’épreuves de Valsalva.
• La circulation artérielle rejoint la circulation portale au niveau sinusoïdal. Il existe cependant
des shunts artério-portaux présinusoïdaux, expliquant, dans certains états pathologiques
comme la cirrhose, l’apparition d’un « back flow » de sang artériel vers la veine porte (flux
« hépatofuge »).
• La suppression de la circulation portale chez l’homme est tolérée: elle est immédiatement
compensée par un accroissement de la circulation artérielle. La suppression de la circula-
tion artérielle est également généralement bien tolérée mais non compensée par un ac-
croissement de la circulation portale, mais plutôt par une dilatation des capillaires artériels
au niveau des ligaments suspenseurs du foie et du pédicule hépatique, avec revascularisa-
tion artérielle très rapide. La ligature de l’artère hépatique n’entraîne que très exception-
nellement une nécrose ischémique.
1.5. LES VEINES SUS-HÉPATIQUES
On décrit 3 veines principales avec de nombreuses variantes dans leurs collatéralités et leurs im-
plantations terminales :
• une veine sus-hépatique droite drainant le foie droit,
• une veine sus-hépatique gauche drainant le foie gauche et
• une veine médiane ou sagittale située à la jonction des foies droit et gauche drainant les

parties médianes des foies droit et gauche. Cette dernière peut se drainer directement
dans la veine cave mais plus souvent, se jette dans la portion terminale de la veine sus-
hépatique gauche.
Il faut signaler également une multitude de petites veines de la face postérieure du lobe droit et du
lobe caudé (segment 1) se drainant directement vers la veine cave inférieure.
Le retour veineux sus-hépatique se fait en fonction des pressions dans la veine cave inférieure et est
donc influencé par le rythme respiratoire. Il faut dès lors se souvenir que cette pression négative
dans les veines sus-hépatiques peut être à l’origine d’embolie gazeuse lors de la chirurgie hépatique.
1.6. LE SYSTÈME BILIAIRE ET LA VÉSICULE
Leur anatomie chirurgicale a été décrite dans le chapitre consacré aux « affections des voies biliai-
res »

Explorations Fonctionnelles et
Morphologiques du Foie
2.1. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
2.1.1. LE « BILAN HÉPATIQUE STANDARD »
Ce bilan comprend un dosage de la bilirubine sérique conjuguée (directe) et libre (indirecte), des
aminotransférases sériques: alanine aminotransférase (ALAT) et aspartate aminotransférase
(ASAT), des phosphatases alcalines sériques, de la gamma-glutamyltranspeptidase (γGT) sérique,
une électrophorèse des protéines sériques et un dosage de prothrombine (TP) ou temps de Quick,
complété, en cas d’anomalie, par un dosage des facteurs de coagulation. Ces dosages doivent avoir
lieu simultanément et les anomalies décelées peuvent être regroupées en trois grands syndromes
biologiques: l’insuffisance hépatocellulaire, la cholestase, la cytolyse.
2.1.1.1. Bilirubine sérique
La concentration sérique normale de la bilirubine est inférieure ou égale à 17 µMol/L. Quand

cette concentration dépasse 30 µMol/L, un ictère est cliniquement observé.
• Une élévation de la bilirubine portant exclusivement sur sa portion non conjuguée
peut être due à une production accrue par hémolyse ou érythropoïèse inefficace, ou
encore à une diminution de la conjugaison dont la cause la plus fréquente est la ma-
ladie de Gilbert (5 % de la population).
• Une élévation de la bilirubine portant exclusivement sur sa portion conjuguée témoi-
gne d’une cholestase
• Une hyperbilirubinémie « mixte » est observée au cours de nombreuses maladies de
l’hépatocytes (hépatites et cirrhoses).
2.1.1.2. Aminotransférases sériques
Une élévation franche des ASAT et ALAT permet d’affirmer l’existence d’un syndrome de cy-
tolyse. Il faut cependant éliminer une hypertransaminasémie d’autre cause, notamment mus-
culaire, myocardique ou hémolytique, portant alors uniquement sur l’activité ASAT.
2.1.1.3. Phosphatases alcalines sériques (PAL)
Une élévation des PAL associée à une élévation des γGT témoigne d’une cholestase. En
l’absence d’élévation associée des γGT, une élévation des PAL n’est qu’exceptionnellement
d’origine hépatique et provient en fait le plus souvent de l’os. Le dosage de 5’nucléotidases,
élévées en cas de cholestase, permet alors de trancher.
2.1.1.4. Gamma-glutamyltranspeptidase sérique (γGT)
Le dosage de la γGT est très sensible pour dépister l’existence d’une maladie hépatique. Une
élévation des γGT s’observe le plus souvent dans six circonstances: cholestase, cytolyse,
prise chronique d’alcool (même en l’absence de toute lésion hépatique), obésité, diabète, in-
duction enzymatique notamment médicamenteuse. Une élévation isolée des γGT peut aussi
avoir une autre origine épithéliale, rénale ou prostatique notamment.

2.1.1.5. Electrophorèse des protéines
Cet examen permet de déceler une hypoalbuminémie qui fait partie du syndrome d’insuffi-
sance hépatocellulaire.
• Une élévation des bêta et gamma-globulines est fréquemment observée au cours
des hépatopathies chroniques et des cirrhoses.
• Une élévation de l’immunoglobuline A est très évocatrice de la cirrhose alcoolique.
• L’élévation des IgM plasmatiques est un des éléments du diagnostic de cirrhoses
biliaire primitive,
• celle des IgG participe au diagnostique d’hépatite auto-immune.
2.1.1.6. Etude de la coagulation
Le temps de Quick est exprimé en pourcentage de la normale. Quand ce pourcentage est

abaissé (< 70 %), le dosage des facteurs de coagulation s’impose. En cas de carence en vita-
mine K (par cholestase ou malabsorption), les facteurs II, VII et X sont abaissés. La production
du facteur V ne démend pas de la vitamine K: il diminue spécifiquement en cas d’insuffisance
hépatocellulaire.
2.1.2. ETUDE DES PRESSIONS DANS LE SYSTÈME VEINEUX HÉPATIQUE
Elle peut être utilisée pour affirmer l’existence d’une hypertension portale et en préciser le type. La
technique la plus employée consiste à introduire un cathéter par voie jugulaire jusque dans la veine
sus-hépatique droite sous contrôle radioscopique.
La pression sus-hépatique libre (normale: 2 à 10 mmHg)(correspondant à la pression de la VCI pré-
auriculaire) et la pression sus-hépatique bloquée (normale: 4 à 13 mmHg)(correspondant à la pres-
sion présinusoïdale) sont mesurées. L’existence d’un gradient entre ces deux pressions de plus de
5 mmHg affirme l’existence d’une hypertension portale de siège intra-hépatique et de type sinusoï-
dal.
Pour les plus curieux, ...
2.1.3. EXPLORATIONS D’INDICATIONS EXCEPTIONNELLES
2.1.3.1. Mesure de la clearance de la brome-sulfone-phtaléine (BSP)

La BSP est captée et excrétée par le foie. Après injection IV, les concentrations sériques
de BSP sont mesurées régulièrement pendant 45 minutes. La courbe de diminution de la
BSP dans le plasma permet une mesure des fonctions de captation et d’excrétion biliaire.
2.1.3.2. Mesure du débit sanguin hépatique

Elle peut être réalisée par la mesure de la clairance et de l’extraction d’une substance à
élimination hépatique tel que le vert d’indocyanine. Actuellement, l’utilisation du Doppler
pulsé permet de mesurer les débits artériels et portaux.
2.1.3.3. Etude de la motricité biliaire

La motricité (remplissage et vidange) de la vésicule biliaire et des voies biliaires extra-
hépatiques peut être étudiée par échotomographie ou par cholescintigraphie à l’HIDA
(substance captée par le foie et éliminée par la bile), mais ces tests n’ont que très peu
d’intérêt pratique. Par ailleurs, une dyskinésie du sphincter d’Oddi peut être étudiée par
microcapteur au cours d’une ERCP.
2.1.3.4. Dosages des acides biliaires sanguins

Son but est de suivre le traitement des maladies chroniques cholestatiques par acide ur-
sodésoxycholique.

SYNDROMES SIGNES BIOLOGIQUES
Cholestase Elévation des γGT

Elévation des Phosphatases alcalines
Elévation de la bilirubine conjuguée
Diminution du TP (par diminution des facteurs vitamino-K dépendants)
Cytolyse Elévation des aminotransférases

Elévation des γGT
Elévation modérée du fer sérique
Insuffisance Diminution du TP (avec le facteur V)

Hépatocellulaire Diminution de l’albuminémie
Elévation de la bilirubine
Hypertension Thrombopénie
portale Neutropénie
Anémie plus rarement
Résumé des principaux signes biologiques observés au cours des différents syndromes hépatiques
2.2. EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES
2.2.1. L’ÉCHOGRAPHIE
C’est l’exploration de première intention pour l’examen morphologique du foie. Elle est non
invasive et peu coûteuse. Elle doit être réalisée chez un patient à jeun.
L’échostructure du foie est homogène.
• Les vaisseaux portes, les veines sus-hépatiques, la VCI et l’aorte, bien visualisés,
ont un contenu anéchogène.
• Des voies biliaires intra-hépatiques, seuls les canaux droits et gauches et le canal
hépatique commun sont visualisés.
• La vésicule et la VBP, sauf dans sa portion rétro-pancréatique, sont bien visualisés
L’échographie permettra d’objectiver des anomalies de taille, des modifications de l’échostruc-
ture (stéatose, …), des anomalies des voies biliaires (dilatation, tumeurs, ..), des modifications
des vaisseaux du foie (dialtation, thrombose, circulation collatérale, …), surtout depuis l’utilisa-
tion du Doppler couleur.
Echographie normale avec visualisation du rein Echo-dupplex avec visualisation de la veine porte
2.2.2. (flèche)
(flèche)

LA TOMODENSITOMÉTRIE (TDM)
Elle doit être précédée d’une échographie

et permet de préciser certains diagnostics.
Après injection de produit de contraste,
elle permet une parfaite identification des
vaisseaux ou de certaines tumeurs. Elle
peut suivre la VBP sur tout son trajet, y
compris rétro-pancréatique.
TDM avec cancer du confluent biliaire

et dilatation d’amont des
voies biliaires intrahépatiques
2.2.3. L’IRM
C’est un excellent examen pour l’étude

des tumeurs du foie, dont la détection
peut être encore améliorée par injection
de produit de contraste (gadolinium). Elle
permet en particulier de distinguer l’an-
giome bénin d’une tumeur maligne.
Depuis peu la cholangio-IRM permet de
faire une cartographie complète de l’arbre
biliaire puisque la bile apparaît spontané-
ment, sans injection de produit de
contraste. Cet examen est de plus en plus
utilisé pour l’exploration des cholestases.
Cholangio-IRM avec cancer de la ré-

gion hilaire
2.2.4. CHOLANGIOGRAPHIES PAR ERCP OU PERCUTANÉES TRANSHÉPATIQUES.
Ces examens, surtout destinés à l’étude de l’arbre biliaire intra– et extrahépatique, ne sont pas
dénués de risque et doivent faire l’objet, surtout depuis l’avènement de la cholangio-IRM, d’in-
dications bien précises, comme par exemple, la réalisation d’un geste thérapeutique
(drainage, …)
2.2.5. L’ARTÉRIOGRAPHIE
Par opacifiaction du tronc coeliaque ou de la mésentérique supérieure, elle permet d’étudier la

vascularisation artérielle du foie, notamment en cas de tumeur, et le système porte au temps
de retour veineux. Cette technique est cependant invasive (ponction fémorale directe).
2.2.6. LA LAPAROSCOPIE
Cet examen permet l’exploration de la face antérieure et de la face inférieure du foie, ainsi que
du péritoine (carcinose, ..) et de l’ensemble des organes de la cavité abdominale. Le dévelop-
pement des explorations radiologiques non invasives a considérablement fait régresser les
indications de cet examen.

2.2.7. LA PONCTION BIOPSIE HÉPATIQUE (PBH)
• Elle est réalisée lorsqu’une preuve histologique est nécessaire.

• Elle doit être précédée d’une échographie.
• Elle est contre-indiquée en cas de dilatation des voies biliaires.
• En cas d’ascite ou de troubles de la coagulation, cette PBH est réalisée par voie transjugu-
laire, ne donnant souvent lieu qu’à des prélèvements plus petits, le plus souvent sans es-
paces portes.
• En cas de lésion localisée du foie, cet examen doit toujours être précédé d’une sérologie
pour exclure un kyste hydatique
2.2.8. LA TOMO-CHOLANGIOGRAPHIE COMPUTÉRISÉE AVEC MULTIDÉTECTEURS (MDCT)
Cette examen d’introduction récente, réalisé après injection intraveineuse de meglumine iodi-
pamide, éventuellement couplé à une angiographie, permet une reconstruction en trois dimen-
sions de qualité exceptionnellement précise des voies biliaires et de leurs rapports avec l’arbre
vasculaire
Exemples d’images obtenues par reconstruction en 3 dimensions grâce au MCDT: angiome hépatique (1) et métasta-
ses hépatiques de tumeur endocrine du pancréas (2)

Les Hépatites Virales Aiguës
RETENIR, ...
• LesRETENIR, ...
principaux modes de transmission des hépatites virales sont la voie féco-orale
pour les héaptites A et E, les voies parentérales sexuelle et néo-natale pour l’hépa-
tite B et la voie parentérale pour l’hépatite C
• Les virus des hépatites A, C, D et E sont à ARN, le virus B à ADN.
• Le taux de portage chronique de l’antigène HBs est inférieur à 1 % chez nous, de 10
% en Afrique et en Asie.
• Il n’y a pas d’infection par le virus D en l’absence d’une co-infection par le virus B
ou d’une surinfection d’un sujet porteur chronique de l’antigène HBs.
• La notion d’un syndrome grippal précédant un ictère est un fort argument pour son
origine virale.
• La présence dans le sérum de l’IgM anti VHA permet de rapporter avec certitude un
ictère à une hépatite A.
• La présence dans le sérum de l’antigène HBs et de l’anticorps anti HBc de classe
IgM permet de rapporter avec certitude un ictère à une hépatite B.
• Le risque de passage d’une hépatite aiguë à la chronicité est de 0% pour l’hépatite
A, 10% pour l’hépatite B et la co-infection B+D, 70% pour l’hépatite C et 90% des
cas d’hépatite B+D de surinfection.
• Une hépatite virale peut tuer par hépatite fulminante (virus A, B, B+D, exceptionnel-
lement C), cirrhose (virus B, B+D et C), carcinome hépatocellulaire (virus B, B+D, C).
• En cours d’une hépatite aiguë, la survenue de signes d’encéphalopathie hépatique
et la chute du taux de prothrombine sont des signes annonciateurs d’une forme ful-
minante à traiter par transplantation hépatique.
De nombreux agents viraux sont susceptibles d’infecter le foie, mais on réserve le terme de « virus
des hépatites » aux 5 virus essentiellement hépatotropes connus à ce jour : les virus A, B, C, D, E.
3.1. STRUCTURE ET CARACTÉRISTIQUES DES PRINCIPAUX VIRUS DE L’HÉPATITE
Elles sont répertoriées, de manière comparative, dans le tableau de la page suivante

Principales caractéristiques et modes de contamination des 5 principaux virus des hépatites virales
CARACTÉRISTIQUES VIRUS A VIRUS B VIRUS C VIRUS D VIRUS E

Famille Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Viroïde Calicivirus
Taille (nM) 27 42 40 36 34
Enveloppe - + + +* -
Génome ARN ADN ARN ARN ARN
Nucléotides (n) 7 500 3 200 9 400 1 700 7 500
Principales protéines P de la HBs, P non Antigène D P de la

(P) antigéniques capside HBc, HBe structurales capside
Virémie Brève Durable Durable Brève Brève
Virus dans les fèces + - - - +
Virus dans les - + - + -

sécrétions
Durée incubation (j) 15-50 40-180 35-75 21-49 28-42
Modes de VIRUS A VIRUS B VIRUS C VIRUS D VIRUS E

Contamination
Fécale /Orale + 0 0 0 +
Parentérale 0 + + + 0
Transfusions sang 0 + + + 0
ou Dérivés
Toxicomanie 0 + ? +? 0
Autres ** + + +
Sexuelle 0 + + + 0
Verticale *** 0 + + +? 0
Horizontale **** + + + + +?
* Il s’agit de l’enveloppe du Virus B

** Tatouage, acupuncture, mésothérapie, soins dentaires, piqûre accidentelle
*** Néonatale : mère-enfant
**** Transmission non sexuelle entre individus vivant sous le même toit

Le virus de l’hépatite A (VHA)

Son ARN est entouré d’une capside protéique portant le motif antigénique. Ce virus est
très résistant aux variations de chaleur et de pH, ce qui favorise sa survie dans l’envi-
ronnement.
Le virus de l’hépatite B (VHB)

Son enveloppe comporte l’antigène (Ag) de surface (HBs), fait de 3 protéines. La nu-
cléocapside comporte l’Ag HBc (c vient du mot anglais « core » qui signifie partie cen-
trale), l’Ag HBe (deuxième forme de la protéine de capside), l’ADN polymérase (qui
assure la réplication virale) et l’ADN viral.
Dans le sérum
d’un sujet infecté
par le VHB on peut
trouver la particule
virale en entier
(particule de
Dane), ou l’enve-
loppe ou l’ Ag Hbe
libre. Un mutant du
VHB, incapable de
synthétiser l’Ag
Hbe, semble res-
ponsable d’hé-
patites aiguës et
chroniques sé- Virion de l’hépatite B et exposition du « core » chez deux de ces virus,
vères. marqués d’une flèche
Le virus de l’hépatite D
Ce virus a besoin du VHB pour se répliquer. A l’intérieur de l’enveloppe, qu’il emprunte
au virus B (HBs), on trouve, outre l’ARN, une protéine, l’antigène D.
Le virus de l’hépatite C (VHC)

L’ARN du VHC code pour les protéines structurales (du core, de la membrane et de l’en-
veloppe) et non structurale. Six génotypes majeurs ont été décrits, de distributions et
sensibilités au traitement différentes. En Europe occidentale la majorité des hépatites C
sont dues aux génotypes 1, 2 et 3. La répartition des génotypes en Belgique est la sui-
vante: type 1: 65%; type 2-3: 25%; type 4: 5 à 10%; type 5: 1,5%; type 6: 0,6%
D’autres agents peuvent occasionnellement être responsable d’hépatites : virus d’Epstein-

Barr, cytomégalovirus, virus de l’herpès et de la fièvre jaune.
3.2. MÉCANISMES DES LÉSIONS HÉPATIQUES
Les virus A, B, et D ont une faible cytopathogénécité directe. Les lésions hépatiques relèvent d’un
mécanisme immunologique. Pour le virus B, les lésions hépatiques correspondent à une destruction par
des cellules T cytotoxiques, des hépatocytes exprimant à leur surface des antigènes viraux.
Dans l’hépatite aiguë commune, la lyse atteint 10 à 50% des hépatocytes. Dans l’hépatite fulminante, la
totalité des hépatocytes est détruite. Dans l’hépatite chronique, la réponse immune est atténuée,
incapable de détruire tous les hépatocytes infectés ou de prévenir l’infection d’autres hépatocytes. A
l’exception de l’hépatite fulminante, une cytolyse importante est donc un signe de bon pronostic,
suggérant une réaction immune vigoureuse capable d ‘éliminer la totalité des virus.

3.3. MODES DE TRANSMISSION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Le tableau précédent montre les principaux mode de transmission des hépatites virales dont on
déduit facilement les principaux groupes à risque.
Pour les hépatites B, C et D :
• Antécédent de transfusion
• Traitement par des dérivés du sang
• Toxicomanie intraveineuse
• Hémodialyse
• Piqûre accidentelle avec aiguille contaminée
• Sérologie HIV positive
Certaines pratiques sexuelles (homosexualité masculine, multiples partenaires sexuels, partenaires

sexuels à risque) et l’incarcération prédisposent aux hépatites B et D. Personnel et pensionnaires
d’institutions pour handicapés mentaux sont à risque pour les hépatites A, B et D. Pour les virus A et
E, il s’agira des personnes revenant d’un séjour en pays en voie de développement et du personnel
et pensionnaires d’institutions pour handicapés mentaux.
3.3.1. Virus de l’hépatite A
3.3.1.1. Transmission
• Le virus étant éliminé dans les selles à la fin de la période d’incubation, la contamination
s’effectue par voie féco-orale, par l’intermédiaire de l’eau, des aliments, des mains souillés,
par le contact avec des sujets en incubation.
• La transmission sexuelle est possible.
• La transmission par voie sanguine est rare du fait de la brièveté de la virémie.
• L’incubation varie de 15 à 50 jours
3.3.1.2. Epidémiologie
• Plus le niveau socio-

économique d’un pays
est bas et ses conditions
d’hygiène médiocre, plus
l’hépatite A est
fréquente, touchant les
enfants, entraînant une
maladie bénigne et
asymptomatique. Plus
de 90% des enfants de
moins de 10 ans dans
ces pays ont développé
des Ac anti-HVA.
• L’élévation du niveau de
vie diminue la fréquence
de l’infection et déplace
l’âge de la contamination
de l’enfant vers les
jeunes adultes. Dans
ces pays la prévalence des anticorps (Ac) anti-HVA est de 20% à 20 ans. Les habitants
des pays à faible endémicité sont spécialement vulnérables au VHA lorsqu’ils séjournent
en pays de forte endémicité: une vaccination préalable est nécessaire.

3.3.2. Virus de l’hépatite B
• La contamination est essentiellement parentérale, sexuelle et, dans le tiers-monde,

verticale (mère-enfant). Le risque de contamination par l’administration de sang et de ses
dérivés est devenu très faible. On estime à 1/220.000, la probabilité qu’un don de sang soit
infectant. Les modes de transmission de l’HBV sont :
♦ La transfusion de sang ou de ses dérivés. Ce mode de transmission est devenu très

rare depuis le dépistage et l’exclusion des donneurs de sang porteurs chroniques
d’HVB.
♦ L’inoculation accidentelle: acupuncture, tatouage, matériel d’injection non stérilisé
(essentiellement chez les toxicomanes).
♦ Blessure accidentelle avec du matériel souillé. Ce mode de transmission intervient
pour le personnel de santé.
♦ La contamination par contact
interindividuel, non sexuel,
hétérosexuel, et surtout
homosexuel
♦ La contamination verticale d’une
mère infectée par le virus B à son
nouveau-né (cette contamination
se fait non pas pendant la vie
intra-utérine, mais au moment de
l’accouchement ou après la
naissance).
• Le mode de contamination reste inconnu dans la moitié des cas.

• L’hépatite B est très contagieuse (beaucoup plus que l’hépatite C et SIDA).
• L’incubation varie de 40 à 180 jours
• La prévalence de l’infection par l’HBV est très variable suivant les pays. Elle est maxima en
Afrique Noire, Asie du Sud-Est, Chine. La contamination est précoce et se fait en grande
partie à la naissance,
dans la période
néonatale et dans
l’enfance.
• Les pays développés
sont à faible
endémicité. Le aux
de portage chronique
de l’antigène HBs y
est faible (<1%). La
maladie atteint
surtout des adultes
appartenant à des
groupes à risques.
• B a s s i n
méditerranéen,
Europe de l’Est et
Amérique du Sud
sont des régions d’endémicité intermédiaire : taux de portage chronique de l’HBs entre 1 et
5%.
Au total, on estime que 300 millions de sujets sont porteurs chroniques de l’HBs sur la planète.

3.3.3. Virus de l’hépatite C
• Modes de contamination
Mode de contamination majeur :
♦ l’hépatite C se transmet
essentiellement par le sang,
ses dérivés et le matériel
souillé de sang contaminé.
Le risque d’hépatite C post-
transfusionnelle était jusque
tout récemment de l’ordre
de 1% par unité de sang ou
de plasma frais congelé
administré. Le risque
encouru par les hémophiles
é t ai t très su p ér i e u r .
L’exclusion des donneurs de
sang ayant des
transaminases élevées, des
Ac anti-HBc et anti-HVC a
déjà divisé le risque
d’hépatite C post-
transfusionnelle par un facteur 15 et la probabilité qu’un don de sang soit
infectant est de l’ordre de 1/400.000.
♦ Actuellement, la toxicomanie devient le principal facteur de risque en
Belgique. Dix à 50% des hémodialysés ont des Ac anti-HVC.
Mode de contamination mineur :
♦ la transmission sexuelle semble possible, mais mineure, ne justifiant pas la

protection systématique des rapports, sauf en cas de lésions génitales ou de
rapport pendant la période des règles.
♦ La transmission verticale « mère-nouveau-né » est incertaine survenant

surtout si la mère a une forte charge virale.
Dans 50% des cas, le mode de transmission reste indéterminé.
• L’hépatite C est beaucoup moins contagieuse que l’hépatite B. La fréquence de l’infection à

VHC dans le personnel de santé n’est pas supérieure à celle de la population générale,
mais le risque de transmission du virus C après piqûre accidentelle par une aiguille
contaminées par du sang positif pour l’ARN du VHC est de 10%. L’importance des facteurs
potentiels de contamination comme les manœuvres instrumentales médicales, les soins
dentaires, l’acupuncture, la mésothérapie, le tatouage, le percement des oreilles ou le
partage d’objet de toilette pouvant être souillés e sang reste à évaluer.
• L’incubation varie de 35 à 75 jours.
La prévalence mondiale de l’HVC est de 3%. Dans les pays occidentaux, cette prévalence est
estimée à 1 ou 2%. La prévalence peut atteindre 5 à 10% dans les pays pauvres, au Japon et
en Europe de l’Est.
En pays industrialisé le VHC est responsable de 20% des hépatites aiguës, 70% des hépatites
chronique, 40% des cirrhoses décompensées, 60% des carcinome hépatocellulaires et de
30% des transplantations hépatiques.

3.3.4. Virus de l’hépatite D
• C’est un virus défectif qui n’évolue que chez des sujets ayant ou ayant eu une
hépatite B. L’infection à virus D peut être simultanée (co-infection)à l’infection à virus
B ou lui succéder (sur-infection). Les transmissions inter-humaines semblent du
même type que celle du virus B.
3.3.5. Virus de l’hépatite E
• Le virus de l’hépatite E se manifeste par des flambées épidémiques dans les pays à
faible niveau d’hygiène et notamment en Asie du Sud-Est, en Afrique du Nord et
Afrique Noire. Il est responsable d’une maladie à mortalité élevée chez la femme
enceinte. Son mode de contamination est féco-orale.
3.4. CINÉTIQUE DES MARQUEURS DE L’INFECTION VIRALE
3.4.1. VHA
• Les Ac anti-VHA de classe

IgM s’élèvent peu après le
début des signes cliniques, et
disparaissent en quelques
semaines ou mois.
• Les Ac de classe IgG
persistent plusieurs
décennies, conférant une
solide immunité.
3.4.2. VHB
• Quatre systèmes de marqueurs sont en jeu, comme on peut le déduire de la structure du

VHB :
♦ Ag HBs-Ac anti-HBs
♦ Ag HBe-Ac anti-Hbe;
♦ Ac anti-HBc (lAg HBc n’est pas détectable dans le sérum)
♦ l’ADN et l’ADN polymérase.
• La figure de la page suivante montre l’évolution des divers marqueurs dans une hépatite
aiguë qui évolue favorablement. Il faut insister sur le fait que l’AC anti-HBs n’apparaît
souvent qu’un mois après la disparition de l’AgHBs, d’ou une « fenêtre » où Ag et Ac du
système HBs sont absents du sérum. A ce stade, le diagnostic d’infection récente par le
VHD peut être fait sur la présence de l’Ac anti HBc de classe IgM. Quant à l’ADN du VHB, il
apparaît en même temps que l’Ag HBs et disparaît en 2 à 3 mois.
• La guérison de l’hépatite aiguë peut être affirmée sur la normalisation des transaminases
et le profil sérologique suivant : absence de l’Ag HBs, présence de l’Ac anti-HBs et de l’Ac

anti-HBc. Si on le cherchait,
l’Ac anti-Hbe serait aussi
présent. L’Ac anti-HBs et l’Ac
anti-HBc (IgG) persistent de
façon très prolongée.
3.4.3. Cinétique des marqueurs de

l’infection B+D
• Lors de l’hépatite aiguë par co-infection B+D, on trouve dans le sérum l’Ag HBs et l’Ac
anti-HBc IgM, comme une infection par le seul virus B, et l’anti-IgM-anti-D, à des taux très
faibles et de façon transitoire. L’Ag D lui-même est rarement détectable, au début de la
maladie et de façon très fugace.
• En cas de surinfection, on trouve dans le sérum, outre l’Ag HBs, les Ac anti-D de classe
IgM puis IgG. Il n’y a pas d’Ac anti-HBc de classe IgM. Il arrive qu’après infection par le
virus D, l’Ag HBs devienne rapidement indétectable. La détection de l’ARN du VHD dans le
sérum n’est pas entrée dans la routine.
3.4.4. VHC
• Les Ac anti-VHC se recherchent par immuno-enzymologie (ELISA) ou immunoblotting

(RIBA : Recombinant Immunoblot Assay). Les tests de 1ère génération ont été remplacés
par des tests de 2ème générations qui détectent des Ac dirigés contre plusieurs protéines
virales, structurales et non structurales.
• L’infection aiguë par VHC est reconnue par la présence de l’anticorps ant-VHC. Cet
anticorps se positive entre la 1ère et la 3ème semaine de l’hépatite. Par conséquent, si une
première recherche d’anti-VHC a été négative, il convient de procéder à une deuxième
recherche 1 ou 2 mois plus tard. Dans la phase où l’anti-VHC n’est pas détectable, on peut
mettre en évidence le génome du virus C après amplification par la technique de la PCR ou
par la technique du DNA branché.
• La persistance de l’AC anti-VHC après guérison de l’hépatite aiguë C a une signification
variable :
♦ Elle peut indiquer une guérison (dans ce cas les transaminases sont normales et la

recherche du virus par
PCR est négative)
♦ Elle peut indiquer le
développement d’une
infection chronique C
(dans ce cas, les
transaminases sont
généralement, mais non
constamment, élevées et
la recherche de génome
du virus par PCR est
positive).
3.5. HÉPATITES AIGUES – PRÉSENTA-

TION CLINIQUE
3.5.1. Forme commune ictérigène
Elle réalise l’expression la plus connue des hépatites virales, mais non la plus fréquente
3.5.1.1. Phase pré-ictérique
• Elle se manifeste par un syndrome pseudo-grippal (fièvre, asthénie, céphalée, arthralgies,

myalgies) souvent associé à une anorexie, un dégoût pour le tabac, des douleurs sus-
ombilicales, des nausées et parfois des vomissements, une éruption urticarienne.
• Le diagnostic, rarement évoqué à ce stade, serait facile à confirmer sur la forte cytoloyse
hépatique et les marqueurs viraux sériques. Cette phase dure une semaine.
3.5.1.2. La phase ictérique
• C’est habituellement à ce stade que le patient consulte, pour un ictère à urines foncées et
selles décolorées associé à une asthénie et une anorexie intense. L’appartenance à un
groupe à risque oriente fortement le diagnostic.
• L’examen physique est pauvre, outre l’ictère : foie cliniquement normal, splénomégalie
modérée dans 25% des cas ; ni syndrome hémorragique, ni astérixis dans cette forme
bénigne.
• Les examens biologiques de routine montrent :
♦ Une leuconeutropénie
♦ Une hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée
♦ Mais surtout des transaminases sériques à 30 à 50 fois leur taux normal
♦ Les phosphatases alcalines et gammaGT sont normales ou modérément
accrues.
♦ Le TP est supérieur à 50%
• Le diagnostic d’une hépatite aiguë présumée virale repose sur la sérologie virale (tableaux
suivants)
3.5.1.3. Diagnostics différentiels
Avant le résultat des sérologies virales, se pose le problème d’un ictère à bilirubine conjuguée

HÉPATITE AIGUË A IgM anti-HVA
HÉPATITE AIGUË B antigène HBs, IgM-anti-HBc
HÉPATITE AIGUË C Ac anti-HVC , RNA virusC par PCR
HÉPATITE AIGUË D IgM anti-D
Marqueurs sérologiques à demander en cas d’hépatite aiguë présumée au virus A, B, C et D
VHA VHB VHB+ VHD VHB + VHD VHC

(CO-INFECTION) (SURINFECTION)
IgM anti-HVA + 0 0 0 0
Antigène HBs 0 + + + 0
IgM anti-HBc 0 + + 0 0
IgM anti-D 0 0 + + 0
Ac anti-HVC 0 0 0 0 +
Sérologie des Virus A, B, B+D et C au cours d’une hépatite aiguë
fortement cytolytique.
On recherchera des arguments pour :
• Une hépatite médicamenteuse: anamnèse

• Une hépatite alcoolique: éthylisme, moindre cytolyse prédominant sur les SGOT,
macrocytose, forte élévation des gammaGT
• Une migration lithiasique cholédocienne, susceptible de donner de très fortes mais brèves
cytolyses et cliniquement une succession douleur-fièvre-ictère
• Foie de choc et syndrome de Budd-Chiari ont un contexte clinique évocateur
• Autres hépatites aiguës virales sont rares: mononucléose infectieuse, cytomégalovirus,
herpes. Leurs diagnostics reposent sur les signes cliniques associés et les sérologies
virales spécifiques.
3.5.1.4. Evolution des hépatites virales aiguës
• La guérison survient dans 99,9% des HVA aiguës, 90% des HVB aiguës et B+D de co-
infection, mais moins de 30% des HVC aiguës et 10% des hépatites aiguës B + D.
• L’évolution favorable se fait vers la disparition de l’ictère (en 2 à 6 semaines) et des
autres signes. Une asthénie peut persister quelques mois. Les transaminases se
normalisent souvent avec retard (2 à 4 mois). La cinétique des taux d’anticorps est donnée
dans les figures 1 et 2 pour les hépatites A et B. Les anticorps anti-HCV semblent persister
plus longtemps. Il arrive qu’une hépatite virale aiguë se prolonge plus longtemps, ou
rechute une fois, après guérison complète. La guérison est ici aussi habituelle.
• Les évolutions défavorables sont marqués, soit par la survenue d’une forme fulminante,
soit la persistance d’une cytolyse au-delà de six mois, faisant craindre une hépatite
chronique.

3.5.2. Formes ciniques des hépatites virales aiguës
Hépatite A aiguë
Hépatite Hépatite
cholostatique 99 % fulminante
(0.1 %)
Rechute
Guérison Décès
Rappelons que les formes asymptomatiques sont de loin les plus fréquentes : 95% pour l’hépatite
Hépatite C aiguë
100
Hépatite
Chronique
80
Guérison
20 Cirrhose
20-25
Carcinome
Hépatocellulaire
10-15

Hépatite B
aiguë
(1000)
Hépatites
Asymptomatiques Hépatites
90
9 10
1
(900) Symptomatiques
(100)
Porteurs
Chroniques (100) Hépatites
Fulminantes
(1)
Porteurs HCP HCA

sains (40) (30)
(30)
Décès
CHC
Cirrhose (4-5)
HCP: hépatite chronique persistante, HCA: hépatite chronique active, CHC: carcinome hépatocellulaire
A, 90% pour l’hépatite B, probablement 75% pour l’hépatite C. Ces formes peuvent évoluer vers une
hépatite chronique pour les hépatites B et C.
3.5.2.1. Hépatites anictériques
Elles ont les mêmes signes cliniques et biologiques que la forme commune, sauf l’ictère.
3.5.2.2. Hépatites cholestatiques
Elles peuvent survenir d’emblée ou en cours d’évolution. Le prurit est souvent important. Il
existe une cholestase biologique. Ces formes peuvent simuler une cholestase extra-
hépatique. Le pronostic est bon, mais le déjaunissement peut prendre plusieurs semaines ou
mois.
3.5.2.3. Hépatites fulminantes
Ces formes gravissimes comportent des signes d’insuffisance hépatocellulaire sévère, clini
(encéphalopathie) et biologiques (chute du taux de prothrombine). Le risque d’hépatite
fulminante est de 0,1% pour les hépatites aiguës A, de 0,5% pour les B. Il est beaucoup plus
faible pour les C.
Le seul traitement efficace est la transplantation hépatique en urgence qui permet à 75%
des malades de survivre (voir le chapitre sur la Transplantation Hépatique).
3.5.2.4. Formes avec manifestations extra-hépatiques
• Hématologiques : aplasie médullaire

• Neurologiques : méningite, myélite, Guillain-Barré, neuropathie périphérique

• Rénales : glomérulonéphrite à complexes immuns
• Cardio-pulmonaires : myocardite, péricardite, pleurésie
Une infection à VIH doit toujours être recherchée en cas d’hépatite B ou C.
3.5.3. Anatomie Pathologique
Elle n’a aucun intérêt diagnostique dans les hépatites aiguës. La ponction biopsie hépatique est donc
inutile à de très rares exceptions près.
3.6. PRÉVENTION
L’exclusion des donneurs de sang positifs pour l’Ag HBs, l’Ac anti-HBc, anti-HVC et/ou ayant des
transaminases élevées a réduit le risque d’hépatite transmise par le sang et ses dérivés.
3.6.1. Avant contact avec le virus
3.6.1.1. Vaccination contre le virus A
• Le vaccin est obtenu par inactivation du virus entier.

• La vaccination comporte 2 injections intramusculaires (région deltoïdienne) à 1 mois
d’intervalle, et un rappel 6 mois après. Le rappel assure une protection de plus de 10 ans.
• L’innocuité est totale.
• Le personnel des égouts, des crèches, des institutions pour handicapés, des laboratoires
où sont manipulées des selles, des services de maladies infectieuses et de pédiatrie ainsi
que les personnes amenées à voyager dans les pays à forte endémie d’hépatite A sont les
candidats à cette vaccination.
3.6.1.2. Vaccination contre hépatite B
• Les vaccins contre le virus B sont constitués d’Ag HBs obtenu par recombinaison
génétique (Engérix B (laboratoires SKF) et Genevac B (Institut Pasteur)). Par conséquent,
après vaccination, il apparaît des anticorps anti-HBs, mais jamais d’anticorps anti-HBc.
• La vaccination comprend trois injections à 1 mois d’intervalle, avec un rappel à 1 an, puis
tous les 5 ans ou deux injections à 1 mois d’intervalle, une 3e injection au 6e mois, puis un
rappel tous les 5 ans. Une protection est obtenue à partir du 2e mois chez les répondeurs. Il
existe des sujets non répondeurs, en particulier chez les hommes de plus de 40 ans (10-
20%) et à un moindre degré chez les femmes de plus de 40 ans (5%).
• Le vaccin contre l’hépatite B protège évidemment aussi contre le VHD.
• Outre les sujets à risque, la généralisation de la vaccination à tous les enfants à la
naissance, aux adolescents et aux femmes enceintes est justifiée
3.6.2. Après contact avec le virus
3.6.2.1. Mesures d’hygiène pour l’entourage
Elles sont peu efficaces car la contagiositestmaximale à la fin de l’incubation. On prendra des
mesures d’hygiène simple concernant les matières fécales en cas d’hépatite A, le sang (brosse à
dents, rasoir, couvert) et les rapports sexuels en cas d’hépatite B, B+D, et peut-être C.
3.6.2.2. Virus A
L’injection de gamma-globulines polyvalentes ou spécifiques (0,02 à 0,12 ml/kg), faite le plus

tôt possible après le contage présumé, est très efficace. Il faut sans doute commencer une
vaccination simultanément.
3.6.2.3. Virus B
Il faut combiner ici les immunoglobulines spécifiques anti-HBs (5 ml chez l’adulte) et la

première dose de vaccin. Cette séro-vaccination s ‘impose dans l’entourage d’un malade
atteint d’hépatite B aiguë, chez le nouveau-né d’une mère ayant une hépatite B aiguë, ou
porteuse chronique de l’AgHBs, et en cas de piqûre accidentelle avec une aiguille souillée de
sang contaminé.
3.6.2.4. Virus C
Il n’y a ni immunoglobulines ni vaccin contre le virus C.

L’hépatite C aiguë est rarement diagnostiquée. Elle survient habituellement dans les suites
d’une piqûre accidentelle avec du matériel contaminé. Le traitement par interféron évite habi-
tuellement le passage à la chronicité, mais ne doit pas être débuté avant l’apparition des mar-
queurs de réplication du virus C et de l’élévation des transaminases.
Pour les plus curieux,... Conduite à tenir en cas de piqûre acci-

dentelle
Le risque de contamination est estimé à 3-10% chez les travailleurs de la santé
Nettoyage de la plaie à l’eau et au savon, suivi d’un rinçage, puis d’une antisepsie prolongée
d’une durée minimale de 10 minutes au Dakin ou à l’eau de Javel à 12° diluée 10 fois.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations uniformisées concernant le suivi idéal

mais il est raisonnable de proposer les mesures suivantes:
♦ Recherche de l’anticorps anti HCV et dosage des transaminases pour s’assurer de

l’absence préalable d’une infection par le virus C
♦ Recherche virémique par PCR à 15 jours.
♦ Si PCR négative un contrôle à 4 mois des transaminases et des anticorps HCV parait
suffisant car le risque de contamination devient très faible.
♦ Si PCR positive, dosage régulier des transaminases tous les 15 jours avec instauration
d’un traitement par interféron dès l’apparition d’une augmentation.

Les Hépatites Chroniques
RETENIR...
• Les hépatites chroniques virales sont très fréquentes et le plus souvent

asymptomatiques. Seuls les virus B, C et D sont impliqués.
• Elles évoluent dans 20% des cas vers la cirrhose avec alors un risque de 3 à 5%
par an de carcinome hépatocellulaire
• La ponction biopsie hépatique est indispensable pour affirmer le diagnostic,
établir le pronostic et décider d’un traitement
• Des traitements antiviraux sont disponibles qui permettent dans certains cas
une « rémission » et une guérison de l’hépatite chronique C
• L’hépatite chronique active est très rare, plus fréquente chez la femme. Le
diagnostic repose sur la présence d’auto-anticorps. Le traitement repose sur la
corticothérapie associée éventuellement à l’azathioprine
I. HEPATITES CHRONIQUES VIRALES
Les principaux virus pouvant être responsables d’une hépatite chronique sont le virus B
(éventuellement associée au virus delta) et le virus C, mais jamais les virus A ou E. Le diagnostic
d‘hépatite chronique est porté devant des lésions histologiques du foie associant nécrose,
inflammation et fibrose.
4.1. EPIDÉMIOLOGIE
Elle est envisagée au chapitre sur les hépatites aiguës. Brièvement, le portage chronique du VHB
apparaît dans 2 à 7% des cas. Le risque de chronicité de l’infection par le VHC est d’environ 80%.
4.2. DIAGNOSTIC
Le diagnostic d’hépatite chronique virale nécessite :

• une estimation de la sévérité des lésions par la ponction biopsie hépatique (PBH) ;
• les examens virologiques adaptés ;
• l’exclusion des autres causes (parfois intriquées).
4.2.1. Circonstances de découverte
La maladie est le plus souvent latente et le diagnostic est d’emblée fait au stade d’hépatite
chronique et rarement dans le suivi médical d’une hépatite aiguë.
Les circonstances révélatrices sont variables :

• asthénie (rare) habituellement fluctuante
• découverte fortuite (don du sang, dépistage de grossesse)
• systématique (facteurs de risque parentéraux ou sexuels)
• anomalies de la biologie hépatique (élévations des transaminases) ou de marqueurs
d’infection virale.
• plus rarement à l’occasion d’une glomérulopathie ou de manifestations cliniques en
rapport avec une cryoglobulinémie mixte (avec manifestations cutanées, articulaires ,
neurologiques ou rénales) associée à l’infection par le virus C
4.2.2. Signes cliniques et biologiques
• En l’absence de cirrhose, l’examen physique ne révèle généralement que très peu

d’anomalies. Le foie peut être modérément augmenté de volume et sensible à la palpation.
Il n’y a ni ictère, ni angiome stellaire, ni splénomégalie.
• Les anomalies de la biologie hépatiques se résument à une élévation fluctuante des

transaminases, et parfois des immunoglobulines (surtout IgG).
• Le diagnostic n’est cependant parfois fait qu’au stade de cirrhose constituée voire même
décompensée (avec signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale).
4.2.3. Anatomie pathologie
Il n’y a aucun parallélisme clinico-histologique, si bien que la PBH est indispensable.
4.2.3.1. Les lésions élémentaires sont de trois types :
• nécrose des hépatocytes, parcellaire, périportale, mais aussi lobulaire

• inflammation lympho-plasmocytaire essentiellement portale et périportale, mais aussi
lobulaire, qui, avec la nécrose, définit l’activité
• fibrose allant de l’élargissement portal à la cirrhose.
4.2.3.2. Lésions en fonction du type d’hépatite
• Dans l’hépatite chronique C, l’activité est souvent très modérée voire minime et dans tous
les cas, moins importante qu’au cours de l’hépatite chronique B. Certaines lésions sont
évocatrices du virus C: stéatose hépatocytaire macrovacuolaire, nodules lymphoïdes juxta-
canalaires dans les espaces portes, lésions des canaux biliaires.
• Dans l’hépatite chronique B, on peut voir des hépatocytes en verre dépoli (en rapport
avec la présence de fortes quantités
d’Ag HBs dans les hépatocytes).
4.2.3.3. Classification
Il existe différentes classifications

anatomopathologiques. Les plus
utilisées sont la classification de
Knodell et la classification MATIVIR.
Elles apprécient deux éléments:
l’activité inflammatoire et la fibrose.
Elles servent à poser les indications
thérapeutiques et à apprécier
l’évolution des lésions soit en l’absence
de traitement, soit sous traitement. Infiltration lympho-plasmocytaire portale, stéatose des hépa-
tocytes dans l’hépatite C chronique

4.2.4. Marqueurs virologiques
Les seuls marqueurs à demander sont les marqueurs B et l’anticorps anti-HVC.
4.2.4.1. Virus B
L’antigène HBs est présent ainsi que l’antigène HBe et, mieux, l’ADN du virus B dans le
sérum. Le marqueur de réplication virale B est la présence de l’ADN viral B sérique. L’absence
d’ADN viral dans le sérum reflète l’absence de multiplication virale: le virus est dans ces cas
présent dans le foie mais sans réplication. Il existe des porteurs chroniques sains de l’antigène
HBs définis par un examen clinique normal, ayant un taux de transaminases normal à
plusieurs reprises, sans marqueur de réplication virale.
4.2.4.2 Virus C
Le diagnostic de l’hépatite C
repose sur la sérologie (tests RIBA
ou ELISA) recherchant des
anticorps. Si le taux des
transaminases est élevé, la
positivité des anticorps anti-HVC
traduit une infection virale en cours.
Si ce taux est normal, le diagnostic
de l’infection virale repose sur la
mise en évidence de l’ARN viral
dans le sérum par PCR. Il est utile
de déterminer le sérotype ou
génotype du virus, le type 1 étant
plus résistant au traitement. Il peut
également être utile de déterminer
la charge virale.
4.3. RISQUE D’ÉVOLUTION VERS UNE CIRRHOSE ET UN CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
4.3.1. Hépatite virale chronique B
Après un contage avec le virus B, plus de

90 % d es s ujet s adu lte s n on
immunodéprimés guérissent et
développent des anticorps anti-HBs.
Moins de 10% environ évoluent vers le
chronicité. Au début de l’infection, il existe
une réplication virale active et des lésions
histologiques minimes (phase de tolérance
immunitaire). Après plusieurs années
d’évolution, la réplication virale diminue,
puis disparaît mais l’antigène HBs persiste
encore plusieurs années. Des lésions de
fibrose, puis de cirrhose peuvent se
constituer, avec risque d’apparition d’un
carcinome hépatocellularie.
4.3.2. Hépatite chronique C
Après un contage avec le virus C, 80% des sujets évoluent vers la chronicité et 20% environ
guérissent. En cas d’évolution vers la chronicité, des lésions d’hépatite chronique, puis de cirrhose
se constituent à bas bruit, en 20 à 30 ans après la contamination virale. Il existe un risque de

carcinome hépatocellulaire, 5 à 10 ans après la
constitution de la cirrhose. L’importance de ces
risques est encore mal connue. On estime que le
risque de cirrhose est de l’ordre de 20%.
L’incidence du carcinome hépatocellulaire sur
foie cirrhotique est de 3 à 5% par an.
Carcinome hépato-cellulaire sur fond de cirrhose post-

hépatite C
4.4. TRAITEMENT
Le but du traitement antiviral est l’éradication du virus afin d’éviter une dégradation histologique
vers la cirrhose puis le carcinome hépatocellulaire.
Le traitement de l’hépatite chronique B n’est indiqué qu’en cas de réplication virale active (DNA
viral B présent dans le sérum) et d’élévation du taux des transaminases. Il repose sur l’interféron
alpha ou la lamivudine.
• L’interféron qui combine des activités antivirales et immunomodulatrices, entraîne un arrêt
de la multiplication virale dans 35 à 50% des cas.
• La lamivudine a une efficacité supérieure à court et à moyen terme (95%), mais son
efficacité à long terme est limitée par risque d’échappement en cas de poursuite du
traitement et de rechute en cas d’arrêt.
Le traitement de l’hépatite chronique C repose actuellement sur l’interféron alpha pégylé et la

ribavirine. En fonction de la dose de ribavirine, de la durée du traitement et du génotype du virus,
l’on obtient un taux de réponse virologique soutenu de 50% pour le génotype 1 (48 semaines de
traitement), et de 80% pour les génotypes 2 ou 3 (24 semaines de traitement) et 4 (48 semaines de
traitement).
Les indications « administratives »

des traitements des hépatites
chroniques sont actuellement
restreintes aux infections avec
hypertransaminémie et hépatite
chronique histologiquement prouvée.
Les principaux effets secondaires

de l’interféron sont le syndrome
grippal, les céphalées, l’asthénie, la
dépression (risque de suicide), la
dysthyroïdie, la chute des cheveux,
la neutropénie et la thrombopénie.
La ribavirine entraîne dans 10%
des cas une anémie hémolytique.

II. HEPATITE CHRONIQUE AUTO-IMMUNE
• Le diagnostic d’hépatite chronique auto-immune qui atteint plus souvent la femme que l’homme,
doit être posé devant :
♦ Des manifestations cliniques comportant des poussées ictériques, une asthénie, une
fièvre, une hépatomégalie, des signes extra-hépatiques (arthralgies, éruptions). Ces
manifestations cliniques sont souvent absentes. A l’inverse, elle peut se manifester comme
une hépatite aiguë (élévation marquée du taux de transaminases) qui peut être sévère
(diminution du taux de prothrombine) ;
♦ Des signes biologiques, principalement hypertransaminémie, augmentation des IgG,

négativité des marqueurs viraux, présence d’auto-anticorps.
⇒ L’hépatite auto-immune de type 1 est caractérisée par la présence d’anticorps
antimuscles lisses de spécificité antiactine.
⇒ L’hépatite auto-immune de type 2 est caractérisée par la présence d ‘anticorps
« anti-liver- kidney microsomes de type 1 » (anti-LKM1) et des anticorps anticytosol.
• L’évolution est très prolongée avec des rechutes fréquentes à l’arrêt trop précoce du traitement.
• Le traitement repose sur la corticothérapie, éventuellement associée à l’azathioprine

Hépatopathies Alcooliques
non Cirrhotiques
RETENIR...
• L’alcool entraîne 3 lésions hépatiques qui peuvent s’associer entre elles : la

stéatose, l’hépatite alcoolique et la fibrose.
• Seule la biopsie hépatique permet le diagnostic de certitude des lésions.
• La stéatose guérit sans séquelles à l’arrêt de l’intoxication.
• L’hépatite alcoolique sévère est une affection grave souvent mortelle.
• L’hépatite alcoolique mineur ou majeure peut conduire à la cirrhose.
• La corticothérapie diminue le taux de mortalité des formes graves.
5.1. GÉNÉRALITES
La majorité des buveurs excessifs non cirrhotiques sont atteints d’une hépatopathie alcoolique. Les
lésions hépatiques provoquées par l’alcool avant le stade de cirrhose sont souvent réversibles si
l’intoxication est totalement interrompue. Leur définition est histologique. Elles sont au nombre de 3 :
• la stéatose, fréquente en cas d’intoxication alcoolique chronique
• l’hépatite alcoolique survient an cas d’intoxication importante. Elle peut être
symptomatique ou évoluer à bas bruit. Le foie est déjà le plus souvent cirrhotique. Dans
ses formes sévères, elle peut être mortelle (dans 1 cas sur 2 environ)
• la fibrose est le dernier stade avant la cirrhose.
5.2. PATHOGÉNIE
5.2.1. Principales étapes du métabolisme de l’éthanol
Chez un consommateur modéré, l’alcool est métabolisé en majeure partie par le foie
(oxydation) en 2 étapes :
• Première étape : l’oxydation de l’éthanol en acétaldéhyde est assurée par 3 systè-

mes d’importance décroissante :
♦ alcool-déshydrogénase (coenzyme NAD), localisation cytoplasmique

♦ système microsomial d’oxydation de l’éthanol (MEOS) ; cytochrome inductible
par l’alcool
♦ catalase qui oxyde l’alcool à partir de l’eau oxygénée. Chez les consomma-
teurs excessifs, c’est le système MEOS qui prédomine

• Deuxième étape : l’acétaldéhyde formé, produit toxique, est

immédiatement oxydé en acétate.
Cette étape est limitante et fait intervenir l’aldéhyde-
déshydrogénase, enzyme NAD-dépendantes. Chez le buveur
excessif, l’acétaldéhyde produit en quantité excessive ne peut
être métabolisé et se fixe sur les membranes cellulaires, les
détruisant par des mécanismes toxiques, puis inflammatoires
et immunologiques, avec constitution d’une fibrose séquellaire.
5.2.2. Pathogénie et caractéristiques histologiques de la stéatose

alcoolique
La stéatose hépatique est la lésion la plus précoce, quasi constante en cas

d’intoxication chronique, en rapport avec l’accumulation de triglycérides.
Elle est secondaire à :
• Une augmentation de la synthèse des acides gras à partir des glucides et des acides
aminés
• Une diminution de l’oxydation des acides gras
• Une diminution de la formation de phospholipides et de cholestérol
• Une diminution de la synthèse des apoprotéines nécessaires à l’exportation des lipo-
protéines.
En histologie les vacuoles graisseuses siègent dans le cytoplasme des hépatocytes, sans né-
crose ni inflammation associée. La stéatose régresse sans séquelle après arrêt de l’intoxica-
tion alcoolique et ne constitue PAS une lésion cirrhogène.
5.3. STÉATOSE HÉPATIQUE
La stéatose est définie par l’accumulation de triglycérides, histologiquement visibles dans plus de
5% des hépatocytes ou par la présence de plus de 5 g de lipide dans 100 g de foie frais. La stéatose
peut se développer après quelques semaines d’une intoxication même modérée (100 g par jour
d’alcool éthylique chez l’homme, soit 1 litre de vin à 12°).
5.3.1. Tableaux clinico-biologiques
♦ La stéatose est presque toujours asymptomatique et donc découverte soit à l’occasion

d’une hépatomégalie, soit à l’occasion d’anomalies de la biologie hépatique soit sur une
échographie pratiquée pour une autre indication.
♦ L’examen clinique peut montrer une hépatomégalie lisse, plus ou moins sensible, de
consistance normale avec un bord inférieur mousse. L’hépatomégalie est isolée, sans
signe d’hypertension portale ni d’insuffisance hépato-cellulaire.
♦ Les tests hépatiques sont le plus souvent normaux ou discrètement altérés: élévation des
transaminases TGO et des γGT. Il existe parfois une hypertriglycéridémie importante
associée.

♦ L’échographie montre souvent un foie hyperbrillant
5.3.2. Evolution et traitement
La stéatose alcoolique régresse toujours sans séquelles en 3 à 6 semaines si l’on obtient l’arrêt de
l’intoxication.
Aucune prescription thérapeutique autre que l’abstinence alcoolique n’est nécessaire.
5.4. HÉPATITE ALCOOLIQUE AIGUË SUR FOIE NON CIRRHOTIQUE
C’est une maladie hépatique sévère, qui peut apparaître après quelques mois d’une consommation
très importante (150 à 400 g d’alcool/j). La définition est histologique.
5.4.1. Forme typique
♦ Les signes cliniques associent :

• fièvre entre 38 et 38°5,
• douleurs de l’hypochondre droit,
• nausées, ictère,
• encéphalopathie hépatique parfois.
♦ L’examen clinique montre une hépatomégalie régulière, souvent sensible
♦ Les examens biologiques révèlent :

• une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (15.000 à 20.000/mm3),
• une augmentation modérée (x 2 à x 4) des transaminases prédominant sur les TGO,
• une augmentation de la bilirubine à prédominance conjuguée et des phosphatases
alcalines,
• un taux de prothrombine abaissé,
• une augmentation des γGT (souvent très importante, jusqu’à 20x) et du VGM,
témoins de l’intoxication alcoolique.
• Une thrombopénie
♦ L’échographie montre une hépatomégalie
♦ Diagnostic différentiel et positif
Le tableau clinique ne doit pas être confondu avec une urgence chirurgicale, en
particulier une cholécystite ou une angiocholite.
Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie hépatique, qui n’est pas toujours
nécessaire, les éléments cliniques et biologiques étant très évocateurs.
L’histologie associe 3 signes :
• Nécrose hyaline, caractéristique des corps de Mallory, amas résiduels de

microfilaments consécutifs à la toxicité de l’alcool et de ses métabolites:
fréquents, non spécifiques, mais évocateurs.
• Clarification et/ou ballonnisation précédant la mort de l’hépatocytes
• Infiltrat inflammatoire où la présence de polynucléaires est caractéristique,
associé à une fibrose plus ou moins importante.

Lésions typiques d’hépatite
alcoolique:
Nécrose avec corps de Mallory
(MC), Ballonisation des cellules
(BC), Infiltrats inflammatoires,
(N, M, L), fibrose (C)..
♦ Pronostic
L’évolution est mortelle par insuffisance hépatique grave dans 25% des cas. La présence de
l’un des signes suivants définit ces formes graves :
signes d’encéphalopathie hépatique,
hyperbilirubinémie supérieure à 100mmol/l,
prothrombine ou facteur V inférieur à 50%.
Le pronostic peut être évalué par un score appelé score de Madrey donné par la formule sui-
vante:
Score de Madrey= (TP malade – TP témoin)* x 4,6 + (bilirubinémie / 17)***
(* secondes , ** µMol/L)
Le risque de mortalité est d’environ 50% pour un score >30, il est de 75% pour un score >90.
L’évolution peut être favorable sans séquelles, ou avec une fibrose pouvant aller jusqu’à la cirrhose.
5.4.2. Autres formes d’hépatites alcooliques
L’hépatite alcoolique asymptomatique est découverte par PBH chez un alcoolique chronique,
hospitalisé pour des anomalies biologiques hépatiques ou d’autres causes. Elle peut aboutir
en 10 à 20 ans à une cirrhose, si l’alcoolisme persiste.
L’hépatite alcoolique sur cirrhose est la cause principale de la « décompensation » de la

cirrhose. Elle se manifeste par une poussée d’ictère, des signes d’aggravation de
l’insuffisance hépatique et de l’hypertension portale

5.4.3. Traitement
• La mesure la plus importante est le sevrage

• Les corticoïdes (prednisolone à la dose de 40 mg/j pendant un mois), réduisent la mortalité
de 25% dans les formes sévère.
• Mesures d’accompagnement : prévention du delirium tremens, vitaminothérapie en
particulier B1, apports nutritionnels suffisants, traitement symptomatique de l’ascite, d’une
hémorragie digestive, et de toute autre complication.

Hépatopathies Non Alcooliques
et Non Virales
RETENIR...
La stéato-hépatite non alcoolique est une cause fréquente de consultation pour

anomalie de la biologie hépatique
• Les causes principales de stéatose sont l’alcool, le diabète, l’obésité et les
dyslipidémies.
• Le diagnostic d’hémochromatose génétique repose actuellement sur la mise en
évidence de la mutation génétique.
• L’hémochromatose génétique au stade de cirrhose peut se compliquer de
carcinome hépato-cellulaire.
• Ne pas oublier l’enquête familiale dans l’hémochromatose génétique.
• Les hépatites médicamenteuses représentent 50% des causes d’hépatite après 50
ans.
• L’association d’une cholestase à la présence d’anticorps anti-mitochondries de
classe M2 permet d’affirmer le diagnostic de cirrhose biliaire primitive.
L’alcool et les virus hépatotropes sont les causes les plus fréquentes des maladies du foie. Ne seront
envisagées dans ce chapitre que les principales affections hépatiques non alcooliques et non
virales.
6.1. MALADIES DE SURCHARGE
6.1.1. La stéato-hépatite non alcoolique
La stéato-hépatite non alcoolique (NASH) associe des perturbations modérées du bilan hépatique à
des lésions histologiques similaires à celles d’une hépatite alcoolique, en l’absence d’une
consommation exagérée d’éthanol, dans un contexte de diabète, d’obésité et de dyslipidémies.
C’est actuellement un des motifs les plus fréquents de perturbation du bilan hépatique
6.1.1.1. Clinique
• Dans 70% des cas, l’affection est complètement asymptomatique et découverte

fortuitement à l’occasion d’un bilan biologique.
• Plus rarement, elle peut occasionner des signes non spécifiques : asthénie, douleurs de
l’hypocondre droit, hépatomégalie, signes d’hypertension portale.
6.1.1.2. Signes biologiques
Les perturbations associent :

• une augmentation des γGT. C’est le point d’appel le plus fréquent, tandis que les

autres éléments
• du syndrome biologique de cholestase (phosphatases alcalines, bilirubine) restent
normaux
• une augmentation des transaminases, généralement modérée (2 à 3x N) avec des
SGPT supérieur au SGOT (au contraire de l’hépatite alcoolique).
Ces anomalies surviennent dans un contexte de dyslipidémie (hypercholestérolémie et/ou

hypertriglycéridémie), de diabète et/ou d’hyperuricémie et/ou de surpoids.
6.1.1.3. Imagerie
A l’échographie , le foie est habituellement hyperéchogène, ce qui témoigne de la stéatose. Il

est rarement utile de compléter l’exploration par un scanner ou une IRM.
6.1.1.4. Histologie
La biopsie hépatique ne s’impose pas de

manière systématique. Elle se discute
lorsque les anomalies de la biologie
hépatique ne se corrigent pas après
éradication du facteur causal.
Les lésions histologiques sont typiquement
celles d’une hépatite alcoolique
associant une nécrose, une stéatose, un
infiltrat inflammatoire à polynucléaire, des
corps de Mallory, éventuellement une
fibrose, voire une cirrhose.
6.1.1.5. Diagnostic étiologique
Les causes principales sont :
• Métaboliques : obésité, diabète type II, dyslipidémie, dénutrition prolongée, nutrition

parentérale
• Chirurgicales : gastroplastie pour obésité, résection étendue du grêle
• Médicamenteuses : amiodarone, glucocorticoïdes, tamoxifène, nifétidine, diltiazem,
méthotrexate…
6.1.1.6. Evolution
Dans 15% à 50% des cas, les stéatoses évolueront vers une stéato-fibrose et, dans 7% à 16%
des cas, vers une cirrhose.
6.1.1.7. Traitement
Il repose sur :
• des prescriptions hygiéno-diététiques,
• le traitement du diabète et /ou des anomalies lipidiques
• L’éviction de l’alcool.
6.1.2. Hémochromatose génétique
L’hémochromatose génétique est une affection héréditaire transmise selon le mode autosomique
récessif. Sa prévalence est élevée, 1/200 à 1/1000, plus élevée dans certaines régions (Bretagne).
Elle se caractérise par une hyperabsorption intestinale du fer et par une surcharge en fer de
nombreux viscères et en particulier le foie.

6.1.2.2. Signes clinique
♦ La forme évoluée classique n’est guère plus rencontré aujourd’hui. Elle associe :
hépatomégalie, mélanodermie, diabète, insuffisance antéhypophysaire, insuffisance
cardiaque.
♦ Le diagnostic est actuellement le plus souvent évoqué sur :
• un contexte familial d’hépatopathie ou de surcharge en fer
• des douleurs articulaires, notamment des mains (avec parfois
chondrocalcinose)
• une asthénie inexpliquée,
• une hépatomégalie,
• une cytolyse chronique.
6.1.2.3. Signes biologiques
♦ Le diagnostic est fortement suspecté sur l’élévation de la ferritine (augmentation

proportionnelle à la surcharge en fer de l’organisme) et surtout du coefficient de
saturation de la sidérophilline supérieur à 50% chez la femme et à 60% chez l’homme.
Les chiffres inférieurs à ces valeurs rendent le diagnostic très peu probable.
♦ Le diagnostic de certitude repose actuellement sur la mise en évidence de la mutation
C282Y du gène HFE à l’état homozygote (90% des cas en Belgique)
6.1.2.4. Histologie
La biopsie hépatique est actuellement

inutile pour le diagnostic.. Elle reste
utile pour quantifier la surcharge en fer
et surtout rechercher la présence de
fibrose ou cirrhose;
6.1.2.5. Diagnostic différentiel
Les autres surcharges en fer sont parfois découvertes à l’occasion des mêmes signes
cliniques ou biologiques que ceux de l’hémochromatose, notamment une élévation du fer ou
de la ferritine. La saturation de la sidérophiline est en règle inférieure à 45%.
Parmi les causes de cytolyse chronique citons :
• en particulier l‘ hépatopathique alcoolique, les hépatites chroniques virales.

• l’hépatosidérose dysmétabolique. Dans cette situation la surcharge hépatique est en
général modérée et il existe un ou plusieurs éléments d’un syndrome
d’insulinorésistance (surcharge pondérale, HTA, diabète type 2, dyslipidémie de type
mixte).

6.1.2.6. Evolution et traitement
♦ L’évolution de la maladie est compliquée dans 15% des cas environ, par un carcinome
hépato-cellulaire.
♦ Le traitement repose sur les saignées régulières, de volume et de périodicité adaptée à

l’importance de la surcharge en fer. Le but est la normalisation de la ferritinémie et de la
saturation de la transferrine.
6.1.2.7. Enquête familiale
Elle doit porter sur les frères et sœurs qui ont tous au moins un gène muté.
Le test génétique chez le conjoint à la recherche de la mutation C282Y permet de prédire le
risque de transmission chez les enfants.
6.1.3. Maladie de Wilson
♦ C’est une affection rare (3/100 000). Elle est génétiquement transmise selon un mode
autosomique récessif. Elle est due à une mutation
du gène de l’adénosine triphosphate 7B (ATP 7B)
sûr le chromosome 13.
♦ Elle doit être évoquée :
• en présence de cas familiaux

• de trouble neurologiques
extrapyramidaux
• d’une anémie hémolytiques
• et d’un dépôt péri-cornéen de cuivre
(anneau de Kayser-Fleischer visible à
la lampe à fente).
♦ Son diagnostic repose sur l’élévation du cuivre sérique et urinaire, l’effondrement de la

céruloplasmine et l’histologie du foie avec dosage du cuivre.
♦ Elle peut évoluer vers la cirrhose et il existe des formes graves aiguës.
6.2. HÉPATOPATHIES MÉDICAMENTEUSES
De nombreux médicaments peuvent être responsable de lésions hépatiques. Les présentations

cliniques et biologiques sont nombreuses :
• les plus fréquentes sont les hépatites aiguës mixtes ou cytolytiques

• dans d’autres cas, il s’agit d’hépatites cholestatiques, d’hépatites chroniques, de cirrhoses,
ou de lésions vasculaires, biliaires ou tumorales.
La longue liste des médicaments responsables est tenue à jour dans des banques de données de
pharmacovigilance.
Le mécanisme lésionnel est soit :
• direct, lié à la dose (par exemple le paracétamol à forte dose)

• plus fréquemment indirect, lié à un métabolite réactif et/ou une réaction immuno-allergique.

LÉSIONS MÉDICAMENTS OU TOXIQUES RESPONSABLES (EXEMPLES)
Hépatite aiguë Allopurinol , amoxicilline-acide clavulanique, AINS, ectasy,

herbes médicinales, isoniazide, paracétamol…
Cholestase Allopurinol, amoxicilline-acide clavulanique, AINS, érythromycine
Stéatose Amineptine, tétracyclines, valproate…
Phospholipidose Amiodarone…
Fibrose, cirrhose Méthotrexate, vitamine A
Adénome Oestrogènes
Angiosarcome Chlorure de vinyle
Maladie veino-occlusive Chimiothérapie, azathioprine
Exemples de lésions hépatiques médicamenteuses
6.2.1. Diagnostic
Les hépatites médicamenteuses se voient surtout (mais non exclusivement) chez les personnes de
plus de 50 ans, souvent « polymédicamentées », chez lesquelles elles représentent jusqu’à 50% des
hépatites.
Seul un interrogatoire attentif et la récupération des ordonnances permettent de suspecter l’étiologie

médicamenteuse.
Une hépatite médicamenteuse doit être envisagée à chaque fois que :
• un médicament connu pour être hépatotoxique est pris par le patient

• un médicament nouvellement mis sur le marché est pris par le patient
• le début de la prise du médicament date de plus de 8 jours et de moins de 4 mois lorsque
les manifestations hépatiques s’installent
• l’arrêt de la prise du médicament date de moins de 15 jours lorsque les manifestations
hépatiques s’installent
• il s’agit de la reprise par inadvertance d’un médicament déjà pris et ayant été associé à des
manifestations compatibles avec une hépatite dans le passé
• il s’y associe une éosinophilie, ou une éruption cutanée
• aucune des causes habituelles d’atteinte hépatique aiguë (virale, anoxique, vasculaire ou
biliaire) n’est présente.
6.2.2. Evolution et traitement
Certaines formes peuvent être fulminantes et mortelles. L’évolution est habituellement régressive à
l’arrêt du médicament responsable. Les formes cholestatiques peuvent mettre plusieurs mois à
régresser. La réintroduction du médicament est formellement contre-indiquée dans les hépatites
cytolytiques en raison du risque d’hépatite fulminante. Il faut remettre au malade une liste de
médicaments contre-indiqués.

6.3. HÉPATOPATHIES INFLAMMATOIRES CRYPTOGÉNÉTIQUES
6.3.1 Cirrhose biliaire primitive
• La cirrhose biliaire primitive est une affection auto-immune responsable d’une destruction
des canaux biliaire avec réaction inflammatoire mononucléée et des lésions du
parenchyme hépatique plus ou moins
importante en fonction du stade
(pouvant aller jusqu’à la cirrhose).
• Elle survient 9 fois sur 10 chez la

femme et s’associe à une élévation
des IgM plasmatiques et à la présence
d’anticorps anti-mitochondries.
• L’association d’un syndrome clinique

ou seulement biologique de
cholestase à la présence dans le
sérum d’anticorps anti-
mitochondries de classe anti M2 à un
titre significatif permet
d’affirmer le diagnostic.
• La biopsie hépatique
(qui n’est pas
nécessaire dans tous
les cas) montre un
infiltrat portal avec
destruction des canaux
biliaires, et une fibrose
d’importance variable.
• Certaines formes restent

minimes alors que
d’autres évoluent
rapidement vers une
cirrhose et ses
complications. Le taux de bilirubine à une grande valeur pronostique.
• Le traitement par acide ursodéoxycholique permet d’améliorer la cholestase, de diminuer

les lésions histologiques inflammatoires et le risque d’évolution cirrhogène.
Les formes les plus sévères sont une indication à la transplantation hépatique.
6.3.2. Cholangite sclérosante primitive
• La cholangite sclérosante primitive se caractérise par une atteinte inflammatoire des voies
biliaires intra et/ou extra-hépatiques d’étiologie indéterminée.
• Elle s’associe dans 70% des cas à une rectocolite hémorragique ou une maladie de
Crohn, le plus souvent asymptomatique
• Elle s’associe à un risque accru de cholangiocarcinome et les sténoses exposent aux

risques d’angiocholite et de cirrhose biliaire secondaire.
• Le diagnostic doit être évoqué devant une cholestase clinique et/ou biologique.

• Le diagnostic repose sur la mise en
évidence de sténoses étagées des
voies biliaires intra et/ou extra-
hépatiques sur les examens
morphologiques ( échographie,
tomodensitométrie ou surtout
cholangio-IRM et échoendoscopie
qui sont les examens les plus
sensibles) et/ou sur l’histologie du
foie.
• L’acide ursodésoxyc holi que

permet d’améliorer la cholestase. La
transplantation hépatique est
indiquée dans les formes graves.
6.4. MALADIES VASCULAIRES DU FOIE
6.4.1. Foie cardiaque congestif
• Le foie cardiaque congestif est défini par l’ensemble des manifestations hépatiques
secondaires à une élévation de la pression veineuse centrale
• Les trois causes principales sont l’insuffisance ventriculaire droite, les affections
tricuspidiennes et les atteintes péricardiques.
• Les deux principales caractéristiques cliniques du foie cardiaque sont l’hépatomégalie

douloureuse et le reflux hépato-jugulaire. Il peut s’y associer une ascite.
• Les altérations des tests hépatiques sont inconstantes, non spécifiques et habituellement
modérées.
6.4.2. Syndrome de nécrose anoxique aiguë du foie
• Le syndrome de nécrose anoxique aiguë du foie (dit aussi « foie de choc ») est défini par
l’ensemble des manifestations hépatiques secondaires à une diminution de l’apport en
oxygène aux cellules hépatiques.
• La nécrose aiguë du foie est habituellement la conséquence d’une diminution du débit

cardiaque brutale, profonde et transitoire. On peut la rencontrer en cas de myocardite aiguë
ou de trouble du rythme supraventriculaire au cours d’une cardiopathie chronique. Le
phénomène est amplifié par la coexistence d’une anémie ou d’une hypoxémie.
• La biologie hépatique est caractérisée par une augmentation brutale et importante des
transaminases simulant une hépatite aiguë mais qui régresse rapidement.. Les formes
sévères se compliquent d’un syndrome d’insuffisance hépato-cellulaire simulant une
hépatite fulminante.
6.4.3. Syndrome de Budd-Chiari
• Le syndrome de Budd-Chiari désigne les manifestations secondaires à l’obstruction aiguë

ou chronique des grosses veines hépatiques

• Les principales causes sont les thromboses dues à un syndrome myéloprolifératif patent ou
latent, une hémoglobinurie paroxystique nocturne, un syndrome des anticorps anti-
phospholipides, un déficit en inhibiteurs de la coagulation et le contraception orale.
• Le diagnostic est évoque sur les arguments suivants :
∗ ascite riche en protides

∗ hépatomégalie lisse et ferme
∗ douleur de l’hypocondre droit
∗ Splénomégalie
∗ plus rarement oedèmes des membres inférieurs, circulation collatérale cavo-cave
∗ contexte étiologique (contraceptifs oraux, polyglobulie, tumeur hépatique)
• L’obstruction des veines sus-hépatiques est responsables d’une nécrose hémorragique du

foie et d’une hypertension portale. Ces deux conséquences peuvent évoluer sur un mode
plus ou moins aigu, ce qui explique les différents mode de révélation
• L’échographie couplée au doppler permet le diagnostic en montrant une hypertrophie

hépatique prédominant sur le lobe de Spiegel et surtout des veines hépatiques obstruées
ou remplacées par un trajet fibreux.
• Le traitement sera fonction du mode de présentation:
♦ Dans la forme fulminante (« foie irrécupérable »), une transplantation hépatique

urgente doit être réalisée précédée par la pose d’un TIPS (figures 1 et 2) pour limiter
la congestion hémorragique intrahépatique, résultant de l’engorgement portal et
permettre ainsi un peu de gain de temps sur la progression de la nécrose hépatique
pour attendre un greffon disponible.
♦ Dans la forme subaiguë (« foie récupérable »), différents traitements correcteurs
seront instaurés suivant l’étiologie et la topographie de la lésion: fibrinolyse,
dilatation-stent, ..qui se bornent à traiter les complications hémorragiques de
l’hypertension portale par shunt porto-systémiques radiologiques (TIPS) ou
chirurgicaux.
♦ Les formes chroniques (60 % des cas) (foie « cirrhotique ») se traitent par
transplantation.
• Dans tous les cas, après ces traitements, l’anticoagulation est la règle pour éviter la
récidive.

Cirrhose Hépatique
RETENIR...
• La cirrhose se définit anatomiquement par l’association d’une fibrose mutilante

et de nodules de régénération.
• Les 3 principales causes sont l’alcoolisme chronique, les infections virales B et
C.
• La clinique suffit au diagnostic quand s’associent des signes d’hypertension
portale et d’insuffisance hépato-cellulaire chez un patient éthylique dont le foie
est ferme à bord inférieur tranchant.
• La cirrhose peut se révéler brutalement à l’occasion d’une complication.
• Les principales complications sont l’ascite, les hémorragies digestives, les
infections (dont celle du liquide d’ascite), l’encéphalopathie hépatique et le
carcinome hépato-cellulaire.
• L’infection du liquide d’ascite est diagnostiquée par la présence d’un germe ou
d’un nombre de polynucléaire neutrophiles >250/mm3.
• La cirrhose incite à une surveillance à la recherche d’un carcinome hépato-
cellulaire.
7.1. DÉFINITION ET CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
La définition de la cirrhose est histologique. L’architecture normale du foie est remplacée par des
nodules de structure anormale appelés nodules de régénération, séparée par une fibrose annu-
laire et mutilante. Il en résulte trois conséquences :
• Une insuffisance hépato-

cellulaire due à un déficit
fonctionnel lié à la diminu-
tion du nombre des hépato-
cytes et à la mauvaise qua-
lité de leur vascularisation.
• Une hypertension portale,
en amont du foie qui se
comporte comme un obsta-
cle réduisant le flux et aug-
mentant la pression dans la
veine porte d’où formation
de voies de dérivation no-
tamment de varices oeso-
phagiennes à l’origine d’hé-
morragies digestives.

• Un état précancéreux, car le développement d’un carcinome hépatocellulaire sur le foie
remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d’évolution.
Le diagnostic de cirrhose repose donc sur la ponction biopsie hépatique (PBH). Cependant, le ta-
bleau clinique est souvent suffisamment évocateur pour qu’on puisse se dispenser de cet examen.
7.2. EPIDÉMIOLOGIE
• Les principales causes de cirrhose de l’adulte sont :
♦ l’alcoolisme chronique, 50 à 75% des cas, associé dans au moins 10% des
cas à une hépatite virale C,
♦ l’hépatite chronique due au virus C (15 à 25% des cas),
♦ l’hépatite chronique due au virus B (5% des cas)
• Les autres causes de cirrhose (5% des cas) sont plus rares : hémochromatose génétique, cirrhose bi-
liaire primitive, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, déficit en alpha-1-antitrypsine, etc.
7.3. STADES DE SÉVÉRITÉ D’UNE CIRRHOSE
La classification le plus connue est celle de Child-Pugh, qui, en fonction d’un score clinico-
biologique définit trois stades de gravité croissante (voir tableau ci-dessous).
PARAMÈTRES 1 POINT 2 POINTS 3 POINTS

Ascite Absente Discrète Modérée
Encéphalopathie Absente Confusion Coma
Temps de Quick > 50 % 40-50 % < 50 %
Bilirubine < 35 µMol/L 35-40 µMol/L > 50 µMol/L
Albumine > 35 g/L 28-35 g/L < 35 g/L
Classification de Child-Pugh
Pour chaque malade, un score est établi en additionnant les points : ce score va de 5 à 15.
♦ La classe A correspond aux malades ayant un score de 5 ou 6 (malade le moins grave),
♦ la classe B aux malades ayant un score de 7, 8, ou 9,
♦ la classe C aux malades ayant un score de 10 à 15 (malade le plus grave).

7.4. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
7.4.1 Cirrhose dite « compensée »
Le terme classique de cirrhose « compensée » définit un état où la cirrhose n’a pas de manifestation
fonctionnelle, ni de complication de la maladie. Elle correspond au stade A de la classification de
Child-Pugh. Elle peut être alors découverte lors d’un examen clinique révélant une hépatomégalie.
7.4.1.1. Examen clinique
• Il trouve une hépatomégalie, qui n’est pas constante. Le foie est dur, à bord inférieur régu-
lier et tranchant, indolore.
• Il existe des signes d’hypertension portale (splénomégalie de volume variable, incons-
tante et surtout circulation veineuse collatérale abdominale).
• Les signes les plus constants sont des symptômes cutanés d’insuffisance hépato-cellulaire
(angiomes stellaires, siégeant dans le territoire de la veine cave supérieure, érythrose pal-
maire, augmentation de la lunule de l’ongle).
Augmentation de la lunule et angiome stellaire

Erythème palmaire
7.4.1.2. Examens complémentaires utiles dans la cirrhose compensée comportent :
• La biologie hépatique peut être normale, ce qui n’exclut pas le diagnostic de cirrhose ou
révéler une baisse du taux de Quick, une thrombopénie, une cytolyse inconstante, une
augmentation des γGT ou des phosphatases alcalines, une hypergammaglobulinémie.
• L’échographie abdominale permet

de préciser les caractères du foie:
atrophie, aspect bosselé. Elle montre
des signes d’hypertension portale:
augmentation du calibre de la veine
porte et sens du flux en Doppler, col-
latérales porto-systémiques, spléno-
mégalie, ascite même minime. Elle
peut surtout dépister un carcinome
hépato-cellulaire sous forme d’un ou
plusieurs nodules, le plus souvent
hypoéchogènes.
Foie bosselé, atrophique avec ascite

• La tomodensitométrie et l’IRM ne sont indiquées que lorsqu’un carcinome hépato-
cellulaire est suspecté.
• La biopsie hépatique est très rarement nécessaire

au diagnostic de cirrhose. Bien que le diagnostic for-
mel repose sur l’histologie, la clinique suffit au dia-
gnostic quand s’associent des signes d’hypertension
portale et d’insuffisance hépato-cellulaire chez un
patient dont le foie est ferme et à bord inférieur tran-
chant. Dans certains cas la biopsie oriente vers la
cause de la cirrhose.
• L’endoscopie digestive haute recherche des vari-

ces oesophagiennes ou cardio-tubérositaires, une
gastropathie congestive (avec aspect en mosaïque),
un éventuel ulcère gastro-duodénal associé.
Varices oesophagiennes
7.4.1.3. Recherche de la cause de la cirrhose
• Les arguments en faveurs d’une origine alcoolique sont en général fournis par l’interro-
gatoire du malade ou de l’entourage, et par la présence de manifestations liées à l’alcoo-
lisme chronique (et non à la cirrhose): anorexie, pituites matinales, hypertrophie paroti-
dienne, varicosités des pommettes, maladie de Dupuytren, pancréatite chronique, encé-
phalopathie de Gayet-Wernicke ou de Korsakoff, polynévrite, syndrome de sevrage. Les
arguments biologiques en faveur d’une origine alcoolique sont : la macrocytose, l’augmen-
tation préférentielle des transaminases TGO sur les TGP, hypergammaglobulinémie por-
tant préférentiellement sur les IgA (bloc bêta-gamma).
• Les argument en faveur d’une cirrhose post-hépatitique reposent essentiellement sur

la recherche des marqueurs des virus B et C, d’autant que l’association entre la consom-
mation excessive d’alcool et l’infection par les virus hépatotropes est fréquente.
• Parmi les causes plus rares citons le dosage de la ferritine sérique et de la saturation de
la sidérophiline pour l’hémochromatose, la recherche d’anticorps anti-mitochondries pour la
cirrhose biliaire primitive, la recherche d’anticorps anti-muscle lisse pour l’hépatite chroni-
que auto-immune, le dosage de cuivre pour la maladie de Wilson.
7.4.1.4. Conduite à tenir en présence d’une cirrhose compensée
• Si la maladie causale est encore active, il faut tenter de l’interrompre: arrêt de l’alcoolisme,
si possible traitement d’une hépatite B ou C, corticothérapie dans une hépatite auto-
immune, saignée dans une hémochromatose
• Surveillance et traitement préventif des complications de l’hypertension portale

(endoscopie, bêta-bloquants)
• Dépistage et traitements des maladies liées (cancers ORL et oesophagiens chez un alcoo-
lique, neuropathie, diabète, pancréatite)
• Certains médicaments doivent être fortement déconseillés : aspirine et AINS (risque d’hé-
morragie et d’insuffisance rénale), aminosides (insuffisance rénale)
• Diététique : aucun aliment n’est nocif, le régime doit être équilibré et il est inutile de propo-
ser une restriction sodée à ce stade.

• Dépistage du carcinome hépato-cellulaire (échographie abdominale, dosage de l’α-
foetoproteine)
7.4.2. Cirrhose « décompensée »
Les complications classiques de la cirrhose, isolées ou associées, définissent la

« décompensation » de la cirrhose ;
7.4.2.1. Les 4 complications principales
• L’ascite : c’est une complication fréquente

de la cirrhose alcoolique ; elle marque un
tournant évolutif de la maladie même si
elle ne menace pas le pronostic vital à
court terme. Elle est souvent révélatrice de
la cirrhose et peut apparaître spontané-
ment ou au décours d’une autre complica-
tion, en particulier une hémorragie diges-
tive ou une infection. Il s’agit typiquement
d’un transsudat caractérisé par une
concentration protéique faible, habituelle-
ment inférieure à 20 g/l et pauvre en cellu-
les
• Les hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes ou cardio tubérositai-

res peuvent se présenter sous la forme d’une hématémèse et/ou d’un méléna (cfr chapitre
relatif aux hémorragies digestives)
• L’encéphalopathie hépatique le plus souvent déclenchée par une poussée d’hépatite

alcoolique surajoutée ou un facteur intercurrent tel une hémorragie digestive, un traitement
sédatif, une infection ou des perturbations hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hyperkalié-
mie, insuffisance rénale), plus rarement un apport protéique excessif ou une constipation.
Elle se traduit cliniquement par un astérixis ou flapping tremor, un foetor hepaticus et à un
stade plus évolué par des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.
• L’ictère est en rapport, dans la majorité des cas, avec l’aggravation de l’insuffisance hépa-
to-cellulaire soit spontanément, de mauvais pronostic surtout s’il est intense et persistant,
soit au décours d’une autre complication : hémorragie digestive, infection, etc.
7.4.2.2. Autres complications
• Infections du liquide d’ascite : c’est une complication fréquente qui survient chez environ
10% des cirrhoses ascitiques. Elle est dite spontanée lorsque aucune cause n’est trouvée.
♦ Souvent, cette infection peut être soupçonnée devant des signes cliniques asso-
ciant hyperthermie ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation,
apparition d’une encéphalopathie ou d’une insuffisance rénale aiguë. Mais elle peut
être totalement asymptomatique.
♦ Le diagnostic, dans tous les cas, repose sur l’analyse du liquide d’ascite. Il est
considéré comme infecté si le taux de polynucléaires neutrophiles est égal ou supé-
rieur à 250/mm3. Le risque d’infection du liquide d’ascite est plus important quand les
protéines du liquide sont basses (<10 g/l) ce qui justifie alors de discuter un traite-

ment prophylactique (indiqué chez les malades ictériques et/ou avec thrombopénie
sévère et/ou avec hémorragie digestive et/ou devant subir une endoscopie digestive
thérapeutique).
♦ L’ascite infectée doit être traitée immédiatement par des antibiotiques à large spec-
tre couvrant les bacilles à Gram négatif. Les antibiotiques les plus utilisés en pre-
mière intention sont l’association amoxicilline-acide clavulanique (AugmentinR), les
céphalosporines de troisième génération (ClaforanR), et les quinolones de deuxième
génération. Un traitement continu prophylactique, notamment par une quinolone, est
utile dans certaines circonstances.
• Complications hématologiques : l’anémie, fréquente, est normocytaire (toxicité de l’al-

cool), macrocytaire (toxicité de l’alcool, carence), ou microcytaire (saignement chronique
associé). La leucopénie et la thrombopénie sont également fréquentes en rapport avec un
hypersplénisme, plus rarement à une coagulation intravas-
culaire disséminée
• Insuffisance gonadique : elle se traduit chez l’homme

par une impuissance, une gynécomastie et une atrophie
testiculaire, et chez la femme par une aménorrhée et une
stérilité.
• Syndrome hépato-rénal : c’est une insuffisance rénale

fonctionnelle spontanée, survenant à un stade avancé de
la cirrhose et ne régressant pas avec le remplissage vas-
culaire. Son pronostic est très grave
• Carcinome hépatocellulaire (voir le chapitre consacré

aux tumeurs du foie) Gynécomastie
7.4.2.3. Traitement des complications
• Traitement de l’ascite :
♦ Il repose sur le régime désodé (2 à 3 g/j de NaCl) et les diurétiques.

⇒ La spironolactone (AldactoneR) bloque la réabsorption au niveau du tube
contourné distal. Elle n’entraîne pas de perte de potassium et tend à augmen-
ter la kaliémie. La posologie est de 75 à 400 mg/j.
⇒ Le furosémide (LasixR) bloque la réabsorption de sodium au niveau de l’anse
de Henlé et entraîne une perte de potassium. La posologie est de 20 à 80
mg/j.
♦ Lorsque l’ascite est tendue, ce traitement peut être précédé d’une ponction évacua-
trice associée à une expansion volémique par perfusion d’albumine ou de colloïdes.
♦ La surveillance du traitement porte sur la diurèse et surtout le poids, le dépistage

des complications des diurétiques (hyponatrémie, hypokaliémie ou hyperkaliémie,
élévation de la créatinine, encéphalopathie).
♦ Il existe un petit pourcentage d’ascites résistant au régime désodé et aux diuréti-

ques. Elles sont en générale de mauvais pronostic. Selon le degré d’insuffisance
hépato-cellulaire, on peut traiter par ponction d’ascite évacuatrice, associée à une
perfusion d’albumine ou de colloïdes, par méthode de drainage interne (shunt périto-
néo-jugulaire) ou par anastomose porto-systémique chirurgicale ou radiologique.
Une ascite réfractaire doit faire discuter une transplantation hépatique.

Réduction de l’ascite après mise en place d’un shunt péritonéo-jugulaire
(shunt de LeVeen)
• Traitement de l’encéphalopathie hépatiques :
♦ Le traitement essentiel est celui de la cause déclenchante.
♦ Le traitement de l’encéphalopathie repose sur les prescriptions suivantes :

⇒ lactulose ou lactitol (qui diminuent le pH colique et réduisent la production et
l’absorption intestinales des substances neurotoxiques) dont la posologie (de
l’ordre de 30 à 100 g/j) doit être suffisante pour entraîner une diarrhée modé-
rée (2 selles molles par jour),
⇒ néomycine (1 à 2 g/j), antibiotique réduisant la flore colique,
⇒ régime pauvre en protides (inférieur à 30 g/j) à un stade avancé et rebelle.
♦ A u
stade de
cirrhose
terminale,
on peut
être amené
à discuter
l’indication
d ’ u n e
transplan-
tation hé-
patique.
Foie cirrhotique explanté avant une transplantation: remarquez l’importance de l’a-

trophie (comparaison avec la taille du marqueur)

Principes Généraux du
Traitement du Foie Tumoral
RETENIR...
• Le foie sain est doté d’une importance capacité de régénération autorisant des
hépatectomies larges (> 70 %) sans conséquences métaboliques.
• Le foie cirrhotique est incapable de se régénérer: les indications d’hépatectomie
ne seront limitées qu’aux cas d’insuffisance hépatique modérée et le geste sera
très économique (segmentectomie), au risque de voir survenir une insuffisance
hépatique irréversible postopératoire.
• Dans les tumeurs du foie, l’exérèse chirurgicale est la meilleure chance de
guérison du patient. Elle n’est pas toujours possible.
• Les techniques de résection hépatique sont basées sur l’anatomie segmentaire
du foie.
• Les principales complications résident dans les accidents hémorragiques,
l’insuffisance hépatique et les problèmes biliaires.
• Les autres approches de traitement des tumeurs du foie sont, suivant des
indications diverses, : la chimio-embolisation, l’injection intra-tumorale
d’éthanol, la thermodestruction par l’utilisation de micro-ondes de haute
fréquence, la cryochirurgie ou l’injection de gel de cisplatine
8.1. LES HÉPATECTOMIES
8.1.1. La régénération du foie, sa qualité, ses conséquences
L’ablation d’une portion même minime du foie entraîne, dans les heures qui suivent, un phénomème
de régénération hépatique par vagues de divisions cellulaires, jusqu’à restauration complète de la
masse hépatique initiale. Cette régénération est presque totale au bout d’une dizaine de jours et
complète après 4 à 5 semaines. Chez l’animal, on a pu réaliser jusqu'à 12 hépatectomies itératives
et observer une régénération sans aucun problème. Un seul hépatocyte peut donc se diviser de fa-
çon itérative pour former 50 foies complets. Ces chiffres montrent la fantastique capacité de régéné-
ration du foie.
Peu d’éléments biologiques sont connus sur cette régénération. La régénération se fait à partir
des hépatocytes restant qui se divisent de façon itérative. Les hépatocytes quiescents sont en
phase G0. Le TNF (Tumor Necrosis Factor alpha) qui est sécrété par les cellules de Küpffer
permet de faire entrer l'hépatocyte dans le cycle cellulaire.
Il existe au moins 70 gènes différents qui sont activés rapidement après l'hépatectomie. Ces
gènes constituent les immediate early genes dont les protéines correspondantes sont très

variées (facteurs de transcription, tyrosine phosphatase, protéines sécrétées, protéines cellu-

laires.…). Il est bien sûr hors de propos de présenter tous ces gènes. Nous parlerons de deux
facteurs de transcription : NF B et STAT3. NF B (pour Nuclear Factor for the chain of B
cells) est activé 30 minutes après l'hépatectomie et ceci pendant 4 à 5 heures. STAT3 est acti-
vé 1 à 2 heures après l'hépatectomie et ceci pendant 4 à 6 heures.
La séquence moléculaire est la suivante
1. Le TNF agit sur un récepteur membranaire

présent sur la surface de l'hépatocyte, le
TNFR1. Cette liaison entraîne une phosphoryla-
tion d'un complexe protéique qui permet à NF B
de pouvoir être transloquer dans le noyau où il
exerce son action de facteur de transcription.
2. NF B permet la synthèse d'IL6 qui est sécrétée
hors de l'hépatocyte et agit de façon auto-
crine / paracrine sur le récepteur membranaire
gp130. La liaison d'IL6 et de son récepteur en-
traîne la phosphorylation de STAT3 qui pourra
alors gagner le noyau où il exerce son action de
facteur de transcription.
La deuxième étape consiste en l'activation de gènes dits delayed early genes qui codent pour
des facteurs anti-apoptotiques. Par exemple, le facteur Bcl-XL. Puis, agissent des gènes qui
contrôlent le cycle cellulaire (p53, mdm2, p21, cycline, cdk).
Enfin, des facteurs de croissance prennent le relais (HGF ou Hepatocyte Growth Factor qui
est synthétisé par le poumon, la rate et la cellule de Ito et qui a une action paracrine ou endo-
crine) et TGF (qui a une action autocrine). Ces facteurs de croissance ne peuvent agir que si
la cellule hépatique est recrutée par l'hépatectomie sinon ils sont inefficaces. Ces facteurs
jouent un donc un rôle de contrôle exogène sur la régénération du foie, ce qui permet l'adapta-
tion de la taille du foie à son nouvel environnement.
La dernière étape est l'arrêt de la prolifération assurée par le TGFß1.
Dans le foie malade, les hépatocytes ne peuvent répondre correctement et il y a recrutement

de la cellule ovale qui est considérée comme une cellule souche hépatique qui trouve peut
être son origine dans la moelle osseuse. Elle est située dans le canal de Hering entre la travée
d'hépatocytes et le canalicule biliaire.
Cette propriété du foie permet de comprendre que l’on puisse envisager des hépatectomies parfois
majeures et ce d’autant plus qu’en matière de cancérologie hépatique, l’exérèse chirurgicale consti-
tue actuellement la meilleure chance de guérison des patients, d’autant plus que la tumeur est de
petite taille et de découverte asymptomatique.
• Une résection de 30 à 50 % du foie n’entraîne que peu ou pas de perturbations métaboli-
ques.
• Au de là de 50 % apparaissent rapidement des signes d’insuffisance hépatique avec chute
des facteurs de coagulation, ictère, hypoalbuminémie voire ascite. Ce phénomène est ce-
pendant très souvent réverscible. Il sera important en postopératoire de suivre et corriger

ces troubles métaboliques jusqu’à régénération complète.
Il est clair cependant que les capacités de régénération du foie sont clairement fonction de la
qualité du parenchyme résiduel. Si les considérations émises plus haut sont valables pour
un foie sain, il en va tout différemment pour un foie cirrhotique, incapable de régénération.
• C’est dire s’il sera important en préopératoire d’évaluer la fonction hépatique et de
bien préciser par l’imagerie l’importance de l’ampleur de la résection. Ainsi, chez le
cirrhotique, une résection chirurgicale ne peut être envisagée que si l’insuffisance
hépatocellulaire est modérée (classification de Child-Pugh: en pratique absence
d’ascite, d’ictère et tests de coagulation pas inférieurs à 60 % de la normale.) et si le
volume de parenchyme fonctionnel hépatique que l’on enlève n’est pas trop impor-
tant (généralement un segment).
• L’objectif de l’intervention sera donc toujours de concilier une exérèse économique
en raison du risque d’insuffisance hépatocellulaire et une exérèse « carcinologique »
de la tumeur et du parenchyme avoisinant.
• De plus, dans l’évaluation de la résection, une échographie peropératoire devra
toujours être réalisée pour repérer les tumeurs non palpables au sein d’un paren-
chyme cirrhotique, pour les différencier des nodules de régénération et pour déceler
d’autres foyers tumoraux et/ou envahissement vasculaire ayant échappé au bilan
préopératoire.
8.1.2. Complications des Hépatectomies
Elles seront bien sûr fonction de la nature du geste réalisé et de la qualité du parenchyme
hépatique.
Ces complications sont essentiellement:
• Les hémorragies peropératoires, surtout s’il existe un trouble de la crase sanguine
et/ou une hypertension portale
• L’embolisation gazuse massive par effraction accidentelle des veines sus-hépatiques
• L’insuffisance hépatique postopératoire
• Des hémorragies secondaires par défaut d’hémostase ou trouble de la coagulation
• Les fistules biliaires en raison d’un répérage inadéquat et insuffisant des brèches
biliaires. Ces fistules se collectent alors sous le diaphragme et s’infectent presque
systématiquement.
• La sténose biliaire au niveau de l’anastomose, génératrice de phénomènes d’ictère
cholestatique et d’angiocholite.

8.1.3. Les différentes techniques d’hépatectomies
• Les techniques de résection hépati-

que sont basée sur l’anatomie
segmentaire du foie, c'est-à-dire la
division du pédicule portal en 8 seg-
ments. En dehors des résections à
minima, réalisées à la surface du
foie et emportant quelques millimè-
tres cubes de parenchyme pour
biopsie ou exérèse de petites lé-
sions, la plupart des résections sont
réalisées en tenant compte de
cette division anatomique avec
ligature du pédicule afférent et du
pédicule efférent, tout en respectant
la vascularisation des segments
voisins afin d’éviter une nécrose
secondaire.
• La séparation du segment à résé-

quer par rapport au parenchyme
résiduel peut procéder de diverses
techniques:
La digitoclasie
Technique « asiatique »
de dissection digitale très
rapide par effraction au
doigt du pernchyme hépatique et ligature à la demande. Cette technique en chirurgie
élective est peu utilisée à l’heure actuelle au profit de résection plus minutieuse.
L’hépatectomie réglée
Elle consiste en une dissection première du pédicule afférent avec ligatures des bran-
ches portales et artérielles puis ligatures secondaires des branches efférentes sus-
hépatiques. Cette chirurgie est plus minutieuse, plus longue et pas toujours aisée de-
vant des problèmes tumoraux. Aujourd’hui, la section du parenchyme hépatique bénéfi-
cie de nouvelles techniques comme les dissecteurs ultrasoniques
L’exclusion vasculaire du foie

• Par clampage du pédicule hépatique et de la veine cave en dessous et au dessus du
foie, il est possible de réaliser une exclusion vasculaire totale du foie, limitant les
accidents hémorragiques.
• Cependant ce clampage entraîne une hypertension dans le territoire portal et une
diminution du retour veineux cardiaque risquant de désamorcer la pompe myocardi-
que. Il faudra donc préparer le patient à ce clampage par des perfusion adéquates et
des essais intermittents de clampage pour vérifier la tolérance myocardique.
• Le foie tolère une ischémie « chaude » jusqu’à 60 minutes, mais il est cependant
préférable de rester en dessous de 30 minutes et de prendre les dispositions phar-
macologiques nécessaires pour limiter à la revascularisation le phénomène
d’ ischémie-reperfusion avec libération massive de radicaux libres oxygénés et
d’assurer un support énergétique optimal.
• Cette technique n’est recommandée que pour de volumineuses tumeurs affleurant
ou envahissant la veine cave et le confluent sus hépatico-cave.
• Les différentes variétés d’hépatectomies sont représentées sur les figures suivantes:

8.2. LES AUTRES MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES
8.2.1. L’hépatectomie totale suivie de Transplantation
Lorsqu’il existe une insuffisance hépatique sévère, n’autorisant pas une résection hépatique
sans risque d’insuffisance hépatocellulaire postopératoire, on peut être amené à proposer l’hé-
patectomie totale suivie de transplantation, suivant des critères bien précis qui seront définis
plus loin, dans le chapitre traitant des néoplasies primitives et secondaires du foie.
8.2.2. L’alcoolisation percutanée
Elle consiste en l’injection

intra-tumorale d’éthanol
sous contrôle échographi-
que. Elle s’adresse au pa-
tient porteur de tumeur de
moins de 5 cm et au nombre
inférieur à 3.
Le patient bénéficie de 1 à 2
injections par semaine jus-
qu’à saturation complète de
la tumeur.
Cette technique représente

dans certaines indications,
comme le carcinome hépa-
to-cellulaire de petite taille,
une alternative à la chirurgie
car les taux de survie obte-
nus semblent assez pro-
ches.

8.2.3 La chimio-embolisation
Cette technique repose sur l’association d’une injection d’antimitotiques dans l’artère hépati-
que suivie de son embolisation. Elle s’adresse essentiellement aux tumeurs non résécables,
se basant sur le fait que les tumeurs hépatiques sont surtout vascularisées par l’artère hépati-
que au contraire du tissu hépatique normal, essentiellement vascularisé par la veine porte.
Cette approche offre plusieurs avantages comme le fait d’obtenir localement une plus haute
concentration (10 à 25x) d’agent antimitotique, avec temps de contact accru par l’arrêt circula-
toire. En outre cette technique évite toute toxicité systémique de l’antimitotique
8.2.4. La thermodestruction par micro-ondes
L’utilisation d’un déploiement d’électrodes émettrices d’ondes de très hautes fréquences, pla-
cées sous contrôle échographique, percutané ou peropératoire (y compris laparoscopique),
permet d’obtenir une thermocoagulation du tissu tumoral soumis à des températures allant de
80 à 100 °C. Cette technique, durant de 6 à 15 minutes, est sans effet secondaire et peut être
couplée à des gestes de résection chirurgicale des tumeurs les plus importantes.

8.2.5. Cryo-chirurgie
Dans cette approche, la tumeur est détruite par application d’azote liquide à –190 °C, sous
contrôle échographique peropératoire, voire même en percutané, sous contrôle IRM. Elle
consiste à introduire dans la tumeur un dispositif à circulation interne d’azote liquide condui-
sant à un véritable enrobement de la tumeur dans une « boule de glace ». Cette technique,
d’une durée d’environ 30 minutes est utilisée en cas de tumeurs non résécables car multiples
ou mal positionnées anatomiquement, ou encore chez des patients à hauts facteurs de co-
morbidité ou présentant une réserve hépatique limitée. Elle s’applique aux tumeurs de maxi-
mum 6 à 8 cm et peut parfois être couplée à une chirurgie de résection.
8.2.6. Injection intra-tumorale de gel de Cisplatine
Cette approche est encore tout à fait expérimentale. Elle relève des même indications que l’é-
thanolisation, à la différence que dans cette technique, c’est un agent antimitotique qui est ad-
ministré dans la tumeur, laquelle doit avoir un diamètre inférieur à 7 cm.

Tumeurs Bénignes du Foie
RETENIR, ...
• Le kyste biliaire simple qui touche 3% de la population est de découverte

échographique fortuite. Il ne nécessite aucun traitement.
• L’angiome est le plus souvent asymptomatique et de découverte échographique. Il

ne nécessite aucun traitement.
• Le diagnostic d’hyperplasie nodulaire du foie repose sur la mise en évidence d’une

étoile fibreuse centrale sur les examen morphologiques
• Le risque d’adénome est augmenté par la contraception orale. Il s’agit d’une lésion
précancéreuse: le traitement chirurgical est impératif.
Les 3 tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes sont l’angiome, l’hyperplasie nodulaire du foie et
l’adénome. Elles sont découvertes le plus souvent de manière fortuite lors d’un examen échographi-
que (parfois demandé pour une élévation discrète des γGT et des phosphatases alcalines). Plus ra-
rement, elles sont révélées par une complication (rupture, hémorragie)
9.1. ANGIOME (OU HÉMANGIOME)
• C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes du foie (2 à 5% de la population), multiple

dans 50% des cas qui prédomine chez la femme (2/3 des cas).
• C’est une lésion circonscrite formée de cavités bordées de cellules endothéliales et rem-
plies de sang de taille généralement inférieure à 4 cm. Il existe des formes géantes. L’an-
giome ne dégénère jamais.
• L’aspect échographique est souvent typi-
que : nodule homogène, hyperéchogène
bien circonscrit, sans autre anomalie du
parenchyme hépatique. En cas de doute, la
TDM spiralée mais mieux encore l’IRM sont
les examens les plus spécifiques. Une sur-
veillance échographique s’impose si un
doute persiste.
• Les complications sont exceptionnelles
(douleur, thrombose, hémopéritoine, coagu-
lopathie de consommation.
• L’angiome dont le diagnostic est certain et
non compliqué ne justifie aucune surveil-
lance et aucun traitement (la majorité).
• Les contraceptifs oraux n’ont aucun rôle
dans la genèse des lésion. Ils sont donc
autorisés Image échographique typique:
lésion circonscrite, hyperéchogène
.

9.2. HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE
• C’est une tumeur rare (0.01%), dont la taille varie de 1 à 10 cm, formée d’hépatocytes et
d’une étoile fibreuse centrale d’origine vasculaire pathognomonique. La lésion est unique
dans 80% des cas. Cette lésion est 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l’homme,
mais ne semble pas liée à la prise de contraceptifs oraux.
• L’échographie, la TDM spiralée et l’IRM peuvent visualise l’étoile fibreuse centrale
(permettant le diagnostic) ou montrer un aspect atypique, proche de l’adénome.
• Dans les formes typiques, elle ne nécessite aucun traitement mais une simple surveil-
lance échographique. L’arrêt des contraceptifs oraux est conseillé.
• La résection chirurgicale est indiqué en cas de doute diagnostique ou de tumeur volumi-
neuse symptomatique (exceptionnel).
9.3. ADÉNOME HÉPATOCYTAIRE
• C’est la plus rare des tumeurs bénignes (0.001%). L’adénome est presque toujours favori-
sé par un traitement oestrogénique ou une contraception orale fortement dosée (risque
multiplié par cent). Elle prédomine donc très largement chez la femme (90% des cas). La
lésion est unique dans 90% des cas. Il est formé d’hépatocytes d’aspect normal disposé
en travées. Les circonstances de
découverte sont variables :
♦ asymptomatique dé-
couverte fortuitement
par l’échographie
comme pour les autre
tumeurs bénignes,
♦ douleur de l’hypochon-
dre droit,
♦ tableau dramatique
d’hémorragie intra-
tumorale ou intra-
péritonéale(30% des
cas) avec risque de
décès dans 10% des
cas
• L’échographie et la TDM spiralé sont souvent évocatrices de même que l’IRM. La distinc-
tion morphologique et histologique avec un hépatocarcinome bien différencié peut être diffi-
cile.

• La biopsie comporte un risque hémorragique et tranche rarement entre adénome, hyper-
plasie nodulaire focale et carcinome bien différentié.
• L’adénome est une lésion précancéreuse.
• Le traitement consiste en l’exérèse chirurgicale impérative.
• Les contraceptifs oraux sont contre-indiqués.
Deux images d’adénome: (1) hémorragie quasi totolobaire droite dans un adénome vu en TDM; (2) aspect peropéra-
toire d’un adénome du segment 5.
9.4. KYSTE BILIAIRE
• Le kyste biliaire simple est présent chez 3% des adultes. Une fois sur 2, il existe plusieurs
kystes. Des kystes multiples, plus nombreux, peuvent être observés dans la polykystose
hépatique, le plus souvent associée à une polykystose rénale.
• Sa paroi est faite d’un épithélium cylindrique simple, biliaire, régulier reposant sur un tissu
de collagène.
• Il est presque toujours découvert à l’occasion d’une échographie faite pour un autre motif.
L’aspect échographique est typique : image ronde, bien limitée, hypoéchogène, homo-
gène, avec renforcement postérieur.
• Il ne justifie ni surveillance ni traitement, à l’exception des kystes très volumineux qui peu-
vent être traités par fenestration coelioscopique.
Deux aspects de kyste biliaire: hypoéchogène voire anéchogène, bien limité, avec renforcement postérieur

Tumeurs Malignes du Foie
RETENIR, ...
• Une tumeur du foie chez un malade atteint de cirrhose correspond le plus souvent à
un carcinome hépatocellulaire.
• Chez un cirrhotique, une élévation de l’α-foeto-protéine à plus de 500 ng/ml permet
le diagnostic de carcinome hépatocellulaire.
• Le traitement chirurgical de résection doit tenir compte de la sévérité de la cirrhose
pour ne pas précipiter une insuffisance hépatique irréversible postopératoire.
• La transplantation hépatique doit être discutée en fonction de la pénurie de greffon
et surtout du risque de récidive précoce.
• Dans les cancers secondaires, seules les tumeurs endocrines métastasées avec
bilan d’extension négatif hormis le foie, peuvent être traitées par transplantation
hépatique.
10.1. LE CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
10.1.1. Epidémiologie
Le carcinome hépato-cellulaire (CHC) est le plus fréquent des cancers primitifs du foie. Il se
développe dans 90% des cas sur une cirrhose préexistante (mais celle-ci n’est pas toujours
connue lors du diagnostic). Il est 5 à 10 fois plus fréquent chez l’homme et survient en
moyenne en Belgique à 60 ans et à un âge plus jeune dans les zones d’endémie virale B et C.
A l’échelle mondiale, c’est l’un des
cancers les plus fréquents.
Les causes de CHC sont dominées

par 4 étiologies principales :
• cirrhose posthépatitique B
ou B+D (risque 3 à 5% par
an)
• cirrhose posthépatitique C
(risque 3 à 5% par an)
• cirrhose alcoolique (dans
10 à 20% des cas)
• hémochromatose généti-
que (dans 10 à 20% des
cas)

10.1.2. Anatomie pathologie
• L’examen macroscopique montre, soit une tumeur unique, soit plusieurs tumeurs le plus
souvent polychrome. Dans certains cas, la ou les tumeurs sont encapsulées. Le reste du
parenchyme hépatique montre une cirrhose. L’envahissement se fait dans plus de la moitié
des cas vers la veine porte. Les métastases siègent préférentiellement dans le poumon, le
péritoine, les surrénales, et le squelette.
• A l’examen microscopique, la tumeur est soit différenciée avec des hépatocytes qui res-
semblent à des hépatocytes normaux, soit indifférenciée posant le problème de l’origine
hépatocytaire de la tumeur.
10.1. 3. Signes révélateurs
Le CHC peut être diagnostiqué dans les circonstances suivantes:
• Au cours du dépistage systématique des sujets à risque (cirrhose alcoolique, porteurs

des virus B et C) par le dosage de l’alpha-foeto-protéine et l’échographie hépatique
• Au cours de la découverte fortuite d’un foie tumoral à l’occasion de douleur de l’hypochon-
dre droit, d’un amaigrissement, d’une fièvre, et/ou d’un gros foie hétérogène, de consis-
tance pierreuse. Un souffle peut être perçu au niveau de l’aire hépatique
• Au cours d’une cirrhose connue qui ne va pas bien : altération inexpliquée de l’état gé-
néral, hépatalgies, modification du volume hépatique, fièvre inexpliquée, aggravation de
l’insuffisance hépato-cellulaire (ictère, encéphalopathie), aggravation de l’hypertension por-
tale due à un envahissement veineux tumoral, apparition d’une ascite hémorragique, mé-
tastases ou devant des signes biologiques inhabituels (élévation des phosphatases alcali-
nes, facteur V supérieur à 100%)
.
10.1.4. Diagnostic
Le diagnostic repose sur les examens

morphologiques, le dosage de l’alpha-
foeto-protéine et éventuellement la biop-
sie guidée mais qui comporte un risque
d’ensemencement sur le trajet.
• examens biologiques : ils sont aspé-

cifiques, sauf l’élévation de l’alpha-
foeto-protéine qui s’observe dans
environ 70% des cas. Ce taux est
plus faible pour les tumeurs de petite

taille. Des concentrations supérieures à 500 ng/ml (N<10) sont pathognomoniques.
• examens morphologiques : l’échographie est un examen essentiel pour le diagnostic.

L’aspect est assez polymorphe. La tomodensitométrie spiralée et l’IRM sont plus sensibles
que l’échographie en cas de forte suspicion ou pour rechercher des nodules multiples.
10.1.5. Pronostic et traitement
La croissance tumorale est très variable, parfois de plusieurs années, cependant lorsqu’un
carcinome hépato-cellulaire est symptomatique, la médiane de survie n’est que de quelques
semaines. Après exérèse chirurgicale, la survie à 5 ans est de 40% et la survie sans récidive
de 20%
• Le traitement chirurgical peut être une hépatectomie partielle ou une transplantation hé-
patique. L’hépatectomie partielle est réservée aux tumeurs de moins de 5 cm de diamètre
chez des malades ayant une cirrhose Child A.
• La transplantation hépatique est un traitement efficace du carcinome hépatocellulaire sur

cirrhose à condition de bien sélectionner les patients. C'est-à-dire de tenir compte de l'élé-
ment le plus important de la mortalité initiale qu'est le degré de gravité de la cirrhose et
des facteurs prédictifs de la récidive à distance que sont la taille, le nombre de nodules et
l'existence d'une thrombose portale tumorale. Durant la période de transplantation, le souci
permanent chez ces malades doit être d'éviter la dissémination tumorale : chimio-
embolisation préopératoire, limitation de la mobilisation de la tumeur avant l'exclusion du
foie en per-opératoire. Le curage ganglionnaire et la chimiothérapie adjuvante, réalisable
chez le transplanté hépatique, sont des mesures qui doivent, également, permettre d'amé-
liorer encore ces résultats. Bien que les résultats soient assez bons, pour le traitement d'un
cancer grave, non seulement la communauté des transplanteurs mais aussi l'opinion publi-
que sont confrontées au problème suivant : un patient peut ne pas être transplanté non
seulement compte tenu de son état mais aussi à cause de la pénurie d'organes car d'au-
tres malades ayant une maladie bénigne sont inscrits en liste d'attente et que leur espé-
rance de vie à long terme est meilleure. Il existe, fort justement, une tendance à ne trans-
planter que les cas de petites tumeurs sur cirrhose, surtout si la fonction hépatique est
mauvaise, ne permettant pas de faire une hépatectomie partielle. Pour les malades ayant
une bonne fonction hépatique, compte tenu de ces données, une hépatectomie doit être
proposée. Pour les malades à haut risque de récidive, il est peut-être encore justifié de pro-
poser une transplantation dans le cadre d'études contrôlées. En fait, le principal argument
contre la transplantation étant la pénurie de greffons, le développement de la technique de
bipartition hépatique pourrait être un début de réponse.
• L’alcoolisation, la destruction par radiofréquence sont des alternatives à la chirurgie car

les taux de survie obtenus semblent proches. On choisira ces techniques pour les tumeurs
profondément situées tandis que la chirurgie est dirigée sur les tumeurs sous capsulaires.
• La chimio-embolisation repose sur l’association d’une injection d’antimitotiques dans l’ar-

tère hépatique suivie de son embolisation. Malgré un net effet anti-tumoral, son efficacité
en terme de survie n’est pas démontré. Elle est parfois proposée en attendant la transplan-
tation hépatique.
• Il n’y a pas de chimiothérapie ou d’hormonothérapie utile.
10.2. CANCERS SECONDAIRES DU FOIE
10.2.1. Incidence
Les métastases hépatiques sont les plus fréquentes des tumeurs malignes du foie. Elles

compliquent dans plus de la
moitié des cas les cancers
drainés par la circulation splan-
chnique (colon, pancréas, esto-
mac), mais peuvent se voir
dans la quasi-totalité des can-
cers généralisés (poumon, ovai-
res, sein œsophage, rein, tu-
meurs neuro-endocrines,
etc…). Dans environ 20% des
cas, aucune tumeur primitive ne
peut être retrouvée.
10.2.2. Circonstances révélatrices :
• Dans environ 25% des cas, les métastases hépatiques sont révélatrices de la maladie tu-
morale ou de découverte synchrone à la tumeur primitive dans le cadre du bilan d’exten-
sion. Le patient consulte pour diverses manifestations isolées ou successives; asthénie,
amaigrissement, terrain fébrile puis douleurs de l’hypochondre droit, ictère..
• Surveillance échographique ou par TDM après exérèse d’un cancer viscéral
10.2.3. Diagnostic
• La biologie hépatique montre en générale une

cholestase anictérique (augmentation des
phosphatases alcalines et des γGT). La biolo-
gie peut être normale dans 10% des cas.
• Le dosage de certains marqueurs pourra don-
ner une orientation sur l’organe d’origine: ACE
(colon-rectum), CA19-9 (pancréas exocrine),
CA 125 (ovaire) ou attester d’une extension
métastatique si ces marqueurs s’étaient norma-
lisés après chirurgie première sur un de ces
organes cibles.
• La TDM et l’échographie montrent en général
de multiples images typiquement en cocarde.
• La biopsie échoguidée sera nécessaire quand
l’organe d’origine n’a pu être identifié.
10.2.4. Le traitement
• Il est fonction de la nature

de la tumeur . Seules les
métastases d’origine coli-
que et d’origine endocri-
nienne, lorsqu’elles sont en
nombre limité et en l’ab-
sence d’une extension
extra-hépatique, peuvent
justifier d’une exérèse chi-
rurgicale. Une chimiothéra-
Lésions métastatiques « inextirpables »

pie est cependant possible pour d’autres tumeurs (sein, bronchiques à petites cellules, cho-
rio-carcinomes testiculaires ou placentaires.
• La destruction des métastases hépatiques par radiofréquence, cryochirurgie, éthnolisation
voire chimio-embolisation sont des nouvelles techniques de cytoréduction, qui peuvent être
couplée à la résection chirurgicale ou utilisées seules en cas de lésions inextirpables.
• La transplantation hépatique donne de mauvais résultats (récidive rapide) dans les cancers
secondaires du foie, sauf dans les tumeurs endocrines pour autant que le bilan d’extension
général soit négatif et que l’atteinte métastatique hépatique soit isolée.
Nombreuses métastases hépatiques sous capsulaires

Transplantation Hépatique
RETENIR, ...
• La transplantation hépatique est le traitement de choix des hépatopathies

terminales. Les résultats à 5 ans sont excellents.
• Elle reconnaît des contre-indications absolues, des indications parfaitement
validées et des indications qui restent discutées, comme la cirrhose post-hépatite B
ou le carcinome hépatocellulaire
• Le problème de la transplantation hépatique reste dominée par la pénurie de
donneurs: 10 à 20 % des receveurs potentiels décèdent aujourd’hui sur liste
d’attente. Des solutions alternatives voient le jour comme « un foie pour deux », les
greffes à partir de donneur vivant, la réduction hépatique, le foie bioartificiel,…
• L’immunosuppression de base inclut les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine
A et FK 506), stéroïdes et inhibiteurs de la synthèse des purines.
• Les complications immédiates sont la non-fonction primaire du greffon, les
problèmes vasculaires et biliaires et l’infection.
• Les complications plus tardives sont souvent liées à l’immunosuppression:
insuffisance rénale, troubles cardio-vasculaires, métaboliques, articulaires,
infectieux ou néoplasies.
• Une surveillance à vie reste nécessaire.
En 1963, Starzl a réalisé la première greffe du foie chez un

humain, à savoir chez un garçonnet âgé de trois ans qui pré-
sentait une atrésie des voies biliaires. La première greffe ré-
ussie n’a pas été effectuée avant 1967, chez une petite fille
d’un an et demi atteinte d’un carcinome hépatocellulaire. La
patiente est morte d’une récidive de la tumeur, après 17
mois. Le taux de survie à un an signalé durant les premières
années de pratique de cette intervention était de 25 % à 35
%. Les immunosuppresseurs employés étaient la méthylpred-
nisolone et l’azathioprine. Toutefois, grâce à l’introduction de
la cyclosporine au début des années 1980, la greffe du foie
est devenue une réalité clinique et offre maintenant des taux
de survie à un an et à cinq ans supérieurs à 80 % et à 60 %
respectivement.
Avec l’amélioration spectaculaire des résultats, la greffe du
foie est devenue le traitement reconnu pour l’hépatopathie
terminale. L’étape limitante dans l’application de la greffe
pour les hépatopathies est maintenant la disponibilité des
donneurs.
Thomas STARZL

11.1. CHOIX DES CANDIDATS À LA GREFFE
Un patient devrait être considéré comme candidat pour une greffe du foie lorsqu’il a reçu un diagnos-
tic d’hépatopathie irréversible et terminale.
La sélection des candidats appropriés parmi un grand nombre de patients ayant une hépatopathie,
compte tenu de la relative rareté des organes disponibles, nécessite une évaluation individuelle ri-
goureuse qui doit jusqu’à un certain point prendre en compte la cause de l’insuffisance hépatique.
11.1.1. Contre-indications, indépendamment de la maladie hépatique
Contre-indications absolues
C’est essentiellement l’existence d’une autre maladie de pronostic mortel

• Défaillance viscérale extra-hépatique (cœur, poumon, cerveau) en dehors de cas où
une transplantation associée de l’organe défaillant est envisageable (cœur-foie, par
exemple)
• Néoplasies disséminées
• Déficit immunitaire congénital ou acquis non maîtrisé (VIH ?)
• Infection extra-hépatique non contrôlée par le traitement antibiotique (choc septique,
septicémie, pneumopathie, …)
Contre-indications relatives
• L’âge n’est pas un critère d’exclusion. Il faut tenir davantage compte de l’état physio-
logique et du bénéfice escompté en terme de durée et qualité de survie
• La compliance à un traitement immunosuppresseur et au suivi, tant de la part du ma-
lade que de son environnement est essentielle pour le succès à long terme de la
greffe (par exemple, le problème de la greffe chez les alcooliques « non repentis »)
11.1.2. Indications clairement validées
La cirrhose biliaire primitive (CBP)
• Cette affection a été la première à être reconnue comme indication indiscutable à la

transplantation hépatique, qui permet aujourd’hui d’obtenir des survies de 80 à 90 %
à 5 ans, sans atteinte du greffon par l’affection primitive à long terme. La transplanta-
tion apporte une amélioration majeure de la qualité de vie avec disparition du prurit
et de l’asthénie.
• Les critères actuels d’indication à la transplantation sont: une bilirubinémie crois-
sante supérieure à 100-150 µMol/L et/ou une ascite et/ou une hémorragie digestive
récidivante non contrôlée et/ou un prurit intolérable et/ou une asthénie majeure.
La cholangite sclérosante primitive (CSP)
• Les résultats de la transplantation hépatique pour CSP sont aujourd’hui de l’ordre de

75 à 80 % à 5 ans. L’existence d’une cirrhose biliaire secondaire décompensée, les
antécédents d’intervention répétées sur les voies biliaires, un sepsis mal contrôlés
des voies biliaires intra-hépatiques sont responsables d’une morbidité postopératoire
plus lourde. Il faudra donc poser l’indication de manière assez précoce avant la sur-
venue d’une insuffisance hépatique et de ses complications.
• L’indication de transplantation peut être portée
⇒ En cas d’ictère persistant avec une bilirubinémie élevée
⇒ En cas d’épisodes récidivants d’angiocholite mal contrôlés par le traitement
antibiotique
⇒ Au stade de cirrhose
⇒ De plus, le risque d’évolution vers le cholangiocarcinome et sa détection diffi-
cile sont en faveur d’une indication précoce de transplantation.

L’atrésie des voies biliaires extra-hépatiques chez l’enfant
• Cette affection représente 50 % des cas de transplantation hépatique chez l’enfant

avec une survie de 70 à 80 % à 5 ans. Les résultats sont surtout excellents chez les
enfants de plus de 2 ans, en raison de moindre difficulté technique
• Les critères d’indications sont:
⇒ L’ échec immédiat de l’opération de Kasaï (portoentérostomie, voir cours de
Chirurgie Pédiatrique) qui conduit à la transplantation hépatique avant l’âge de
3 ans et parfois même avant l’âge de 1 an.
⇒ L’échec secondaire (réapparition de l’ictère) qui conduit à la transplantation à
un âge variable, jusqu’à l’adolescence pour:
♦ Hémorragies incontrôlables de l’hypertension portale
♦ Angiocholites non contrôlées par les antibiotiques
♦ Prurit intolérable
♦ Complications cardio-pulmonaires de la cirrhose et de l’hypertension
portale
♦ Insuffisance hépatocellulaire
Les hépatites fulminantes
• Certaines étiologies (hépatite virale B, B + D, C) sont grevées d’un pronostic sponta-

né plus mauvais (mortalité globale entre 80 et 90 %) que d’autres (hépatite A, para-
cétamol,..: mortalité globale de 40 à 50 %).
• Les indications de transplantation hépatique sont basées sur
⇒ La baisse du facteur V ou l’allongement du temps de prothrombine
⇒ L’âge
⇒ L’étiologies de l’hépatite
⇒ Le délai ictère–encéphalopathie
⇒ Le taux de bilirubine
⇒ Dans certains cas d’extrême urgence, les règles de compatibilité des groupes
sanguins A, B et O peuvent même être transgressées. Dans cette situation de
nouvelles modalités telle la transplantation hépatique axillaire ou le recours au
foie bioartificiel sont en cours d’évaluation
Autres affections hépatocellulaires ou vasculaires terminales

• Ce sont essentiellement la maladie de Wilson, l’hémochromatose, le déficit en α1-
antitrypsine, le syndrome de Budd-Chiari, la maladie veino-occlusive
11.1.3. Indications discutées de transplantation
La cirrhose due au virus de l’hépatite B (VHB)
• L’indication de transplantation est discutée du fait du risque de persistance de l’in-

fection virale et de la réinfection du greffon. En effet, en l’absence de mesures
spécifiques, le taux de persistance de l’infection par le VHB est de 80 % et le greffon
est alors réinfecté dans presque tous les cas avec survenue d’une hépatite d’évolu-
tion rapidement cirrhogène. La survie de ces patients non protégés contre la récidive
virale est de 50-60 % à 1 an.
• Aujourd’hui, on recommande l’attitude suivante:
⇒ Les patients n’ayant pas de réplication du VHB peuvent être transplantés s’ils
reçoivent une immunoprophylaxie passive (IgG anti HBs à hautes doses) au
long cours associée à la lamivudine
⇒ Les patients ayant une réplication du VHB (détection dans le sérum de l’ADN
du virus B) ne sont actuellement pas une indication. Des protocoles de pré-
vention de la réinfection du greffon par le VHB sont à l’étude (lamivudine et en
cas de réinfection sous lamivudine, administration d’un nouveau anti rétroviral,

l’adéfovir dipivoxil)
⇒ En ces de réinfection grave du greffon par le virus de l’hépatite B, il n’y a pas
de consensus sur l’opportunité d’effectuer une retransplantation.
La cirrhose due au virus de l’hépatite B et D
• Les critères d’indication de la transplantation sont les mêmes que dans les cirrhoses
dues au VHB seul.
• L’une des caractéristiques des ces patients cependant, est l’arrêt de la réplication
du VHB dans la majorité des cas au stade de la transplantation. Sous administration
prolongée d’immunoglobulines anti HBs et lamivudine, le risque de persistance ou de
réapparition de l’AgHBS est de 15 % à 2 ans.
• Chez les patients transplantés, le virus de l’hépatite D persiste chez la plupart des
patients, mais il n’est responsable d’une hépatite sur le greffon que s’il y a récidive
du VHB.
• La survie à 2 ans des patients transplantés pur cirrhose due aux virus B et D est de
l’ordre de 80 à 90 %.
La cirrhose due au virus de l’hépatite C
• On sait que le VHC persiste après transplantation dans 75 % des cas et que la moi-
tié des cas évolue vers une hépatite chronique sur le greffon. Cependant cette réci-
dive semble moins grave que la réinfection par le VHB et la survie de ce groupe de
patients après transplantation est de 80 à 90 % à 2 ans.
• Il n’y a pas actuellement de prophylaxie de la réinfection par le VHC. On préconise
néanmoins de placer les patients transplantés sous bi-thérapie:interféron (standard
ou pégylé) et ribavirine
Pour toutes les cirrhoses d’origine virales l’indication de transplantation repose

sur des critères identiques:
Aggravation de l’insuffisance hépatique de la cirrhose associée ou non à des
complications graves que sont l’ascite irréductible, les péritonites bactériennes
spontanées, les hémorragies digestives non contrôlées de l’hypertension portale.
Les cirrhoses alcooliques
• Bien que la cirrhose alcoolique soit la plus fréquente des hépatopathies, elle ne re-
présente qu’un faible pourcentage des indications de transplantation (5 à 20 % sui-
vant les pays), pour les raisons suivantes:
⇒ L’ « a priori » défavorable pour la transplantation de la part des médecins
ayant en charge ces patients
⇒ Un nombre important de patients démasquent leur cirrhose à un âge avancé
⇒ L’alcoolisme peut être responsable de pathologies extra-hépatiques sévères
associées non curables et non régressives après transplantation hépatique
⇒ La faible compliance des patients alcooliques au traitement immunosuppres-
seur au long cours
⇒ La nécessité d’une abstinence complète avant de poser l’indication de trans-
plantation car cette abstinence peut conduire à une amélioration considérable
de la fonction hépatique supprimant l’indication de greffe. En outre, le risque
de récidive de l’alcoolisme semble liée à la durée de l’abstinence pré-
transplantation.
• Les indications à la greffe sont limitées aux patients cirrhotiques dont la maladie
hépatique reste sévère malgré une abstinence complète. Il n’y a pas de consensus
sur la durée de cette abstinence (3 à 6 mois ou plus)
• L’hépatite alcoolique aiguë grave est une condition très particulière qui pourrait
dans certains cas, faire l’objet d’une transplantation, indépendamment du critère
d’abstinence. Cette indication reste cependant très discutable éthiquement.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Le CHC a été considéré depuis le début de la transplantation hépatique comme une

indication lorsque la tumeur était inextirpable par des hépatectomies partielles. La
récidive tumorale est apparue rapidement comme le facteur limitant l’indication
puisque la survie des patients à 3 ans est d’environ 30 %, la cause de mort étant la
récidive tumorale.
• Cependant, ce groupe des CHC apparaît très hétérogène:
⇒ Le risque de récidive est faible dans les tumeurs découvertes incidemment à
examen de la pièce d’hépatectomie totale et par extension dans les tumeurs
de moins de 3 cm.
⇒ Il existe un risque élevé de récidive dans les tumeurs de plus de 3 cm sur foie
cirrhotique et dans les formes multinodulaires (plus de 3 nodules)
⇒ La récidive est la règle s’il existe un envahissement vasculaire ou un gan-
glion envahi quelque que soit sa topographie.
• Il apparaît dès lors qu’il est difficile de poser l’indication de transplantation dans
les gros carcinomes ou dans les formes plurinodulaires. Par ailleurs, il est aussi diffi-
cile de poser l’indication dans les petites tumeurs uniques puisque certaines autres
mesures thérapeutiques comme la résection, l’alcoolisation ou la chimio-
embolisation semblent avoir d’aussi bons résultats.
11.2. BILAN PRÉOPÉRATOIRE
• Le bilan préopératoire a pour objectifs d’établir de façon certaine la cause de l’hépatopa-

thie et de déterminer les contre-indications de l’opération. Les patients sont évalués par
une équipe multidisciplinaire composée d’un médecin, d’un chirurgien, d’un anesthésiste,
d’un travailleur social et d’un psychiatre, afin d’assurer le succès de la transplantation.
• Une fois que le patient a été
accepté pour une greffe du foie,
il est inscrit sur une liste de
receveurs en attendant un don-
neur approprié (en l’occurrence,
en Belgique, la liste d’attente
est géré par Eurotransplant).
L’attente est variable d’un cen-
tre à un autre, mais l’attribution
d’un organe à un patient donné
dépend du temps pendant le-
quel ce patient est inscrit sur la
liste d’attente, de même que de
la gravité de sa maladie. L’attri-
bution des greffons hépatiques
se fait en fonction de « scores »
prenant en compte toute une
série de paramètres degravité. Logo d’Eurotransplant
Les hépatites fulminantes sont
toujours prioritaires.
• Pendant qu’ils attendent l’opération, les candidats à la transplantation peuvent présenter
des complications qui nécessitent une attention immédiate, telles une hémorragie gastro-
intestinale, une péritonite bactérienne spontanée, une encéphalopathie hépatique ou d’au-
tres complications liées ou non à leur hépatopathie sous-jacente. De plus, les patients peu-
vent voir leur état se dégrader avec l’évolution de leur maladie, jusqu’à devenir trop mala-
des pour supporter une transplantation. De nombreux programmes prévoient que de 15 %
à 20 % des patients qui sont inscrits sur la liste d’attente mourront ou seront retirés de la
liste avant qu’un organe devienne disponible.

11.3. MOMENT CHOISI POUR LA GREFFE
• Grâce à l’amélioration des résultats de la greffe du foie, les patients qui, auparavant,
étaient opérés seulement pour traiter des complications mettant leur vie en danger subis-
sent maintenant une transplantation plus tôt au cours de leur maladie.
• De nos jours, de nombreux patients ont une greffe du foie à cause de problèmes liés à la
qualité de la vie, tels qu’une fatigue extrême, un prurit et l’incapacité de garder un emploi
ou de vaquer aux activités de la vie quotidienne. Il est évident que la transplantation doit
être envisagée avant que ne surviennent des complications catastrophiques et qu’il ne de-
vienne nécessaire d’assurer le maintien des fonctions vitales, bien que les listes d’attente
risquent de s’allonger parce que les patients y sont inscrits plus tôt.
11.4. MODALITÉS DE L’INTERVENTION
Une description détaillée des modalités de l’intervention n’entre pas dans le cadre de ce cours. Si-
gnalons cependant qu’il existe plusieurs types de greffe, et pour chacune d’elles, plusieurs variantes
techniques. Nous nous bornerons à décrire les principales techniques utilisées dans notre centre à
Liège. Rappelons aussi que la réalisation d’une greffe de foie exige des compatibilités au niveau des
groupes sanguins A, B et O mais non au niveau du système d’histocompatibilité HLA, en raison
d’une relative tolérance immunologique du greffon hépatique.
11.4.1. La greffe « in toto » à partir de donneur cadavérique
• Au cours de cette intervention, le foie est d’abord prélevé chez un donneur répondant à un
certain nombre de critères stricts (stabilité hémodynamique, absence d’hépatopathie, ab-
sence d’infection bactérienne ou virale, …). L’intervention de prélèvement doit être extrê-
mement minutieuse car il s’agira de réimplanter un organe parfaitement et immédiatement
fonctionnel chez un patient par ailleurs sous immunosuppression et donc plus susceptible
aux infections.
• Une fois prélevé, le

greffon sera placé
dans une solution
de conservation à
4°C, dont la compo-
sition a été étudiée
pour limiter les dé-
sordres métaboli-
ques liés à l’hy-
poxie et l’hypother-
mie. La durée maxi-
male d’ « ischémie
froide » ne devrait
pas excéder 24H.
L’idéal est de re-
transplanter le foie
le plus rapidement
possible après son
explantation chez le
donneur.
Greffon hépatique prélevé et inspecté avant d’être immergé dans une solution
• Le foie sera ensuite de conservation à 4°C
retransplanté de manière orthotopique ce qui nécessite préalablement l’ablation du foie
malade, opération parfois complexe en raison de remaniements opératoires antérieurs, de
l’hypertension portale, etc…). Au moment de l’explantation, il faudra interrompre tant la
circulation portale que le retour veineux au cœur par la VCI. Pour éviter les risques liés

à ces clampages, nous recour-
rons à deux artifices: 1) la
création temporaire d’un shunt
porto-cave entre la veine porte
et la VCI sous-hépatique, per-
mettant de limiter l’engorge-
ment de l’aire splanchnique et
2) la technique du « piggy
back » qui consiste à conser-
ver l’intégralité de la VCI du
receveur sur laquelle on im-
plantera la VC rétrohépatique
du greffon par une anastomose
latéro-latérale, la VC du greffon
ayant été fermée à ses deux
extrémités. Ce dernier artifice
permet d’éviter l’interruption du
retour veineux au cours avec
risque de désamorçage de la Création d’un shunt porto-cave temporaire qui sera fermé par simple
pompe cardiaque. Une fois les ligature en fin d’intervention
suture veineuses réalisées, le
foie est reperfusé par voie portale puis les sutures artérielles et biliaires sont effectuées
suivant des modalités qui dépendent du terrain local (anastomose entre les artères hépati-
ques du donneur et du receveur ou implantation directe de l’artère hépatique du greffon sur
l’aorte du receveur; suture cholodoco-cholédocienne (la plus fréquente) ou implantation du
cholédoque du greffon dans une anse intestinale en « Y »)
1 2
3 4
Technique du « piggy-back » : 1 ) préparation du greffon en fermant la VCI à ses deux extrémités et en fendant sa
face postérieure longitudinalement; 2 et 3) dissection du foie du receveur en conservant la VCI (on remarque sur la
figure 2 , le shunt porto-cave temporaire créé (flèche); 4) anastomose latéro-latérale entre les deux VCI avec clampage
latérale n’arrêtant pas le retour veineux au cœur (dessins Prof. P. Bonnet)

11.4.2. Le foie réduit
Lorsqu’il existe une importante différence

morphométrique entre le donneur et le
receveur, il est parfois nécessaire (surtout
dans les greffes pédiatriques) de réduire
le volume du greffon, en se limitant à la
transplantation de certains segments du
lobe gauche. Il est évident que technique-
ment, cette approche est plus longue et
complexe, exposant à davantage de com-
plications, en particulier biliaire et vascu-
laire artérielle, techniques en raison de
l’exiguïté de certaines sutures.
Greffe hépatique avec foie « réduit »
11.4.3. Le « split-liver »
Cette technique consiste à partitionner le

greffon hépatique en deux hémi—
greffons de manière à faire profiter deux
receveurs d’une transplantation à partir
d’un seul donneur. Cette technique pose-
ra aussi des problèmes de reconstruction
biliaire ou vasculaire.
Double greffe hépatique avec foie divisé en

deux
11.4.4. Le donneur vivant
• Dans certaines situations d’urgence (en particulier en ma-

tière de greffe pédiatrique), une transplantation peut être
réalisée à partir d’une partie d’un foie (le plus souvent le
lobe droit), « offert » par un donneur vivant apparenté.
Greffe à partir de donneur vivant

• Cette technique complexe a un certain nombre d’avantages comme
♦ L’absence de délai d’attente et la possibilité de « programmer » la transplanta-
tion dans des conditions techniques optimales
♦ Le donneur peut être mieux contrôlé sur le plan du risque de transmission de
maladies virales
♦ Le foie greffé est souvent de meilleur qualité qu’un greffon de cadavre
♦ Il peut y avoir une compatibilité immunologique meilleure entre le donneur et le
receveur
• Mais aussi un certain nombre d’inconvénients, comme
♦ Le fait de faire subir une intervention chirurgicale à un sujet sain avec un ris-
que de mortalité certes faible, estimé à moins de 1%, mais existant
♦ L’existence d’éventuelles pressions psychologiques sur le donneur potentiel et
sa famille
11.5. PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE
• Durant la période postopératoire, il faut veiller à conserver l’équilibre des liquides et

des électrolytes, à maintenir la fonction respiratoire, à surveiller l’état neurologique et
l’immunosuppression du patient, ainsi que le fonctionnement de l’organe greffé.
• Dans la plupart des cas, les patients sont rapidement extubés, soit dans les 24 heu-
res suivant l’intervention. Cependant, il peut être nécessaire d’assurer une assistance
ventilatoire pendant une période prolongée, particulièrement lorsque la greffe tarde à
devenir fonctionnelle, ou en présence d’un épanchement pleural grave, d’un infiltrat
pulmonaire et d’une dysfonction ou d’une paralysie diaphragmatique.
• Les anomalies de la coagulation constituent des marqueurs sensibles du dysfonc-
tionnement hépatique et la correction de ces anomalies par l’administration de fac-
teurs exogènes est évitée à moins qu’il n’y ait hémorragie. La coagulation est habi-
tuellement évaluée par le temps de prothrombine, le temps de céphaline ou le dosage
des facteurs de coagulation V ou VII. Après une greffe du foie réussie, les paramè-
tres de coagulation devraient revenir à la normale dans les 48 heures chez la plupart
des patients. L’absence de retour à la normale de ces paramètres est de mauvais au-
gure et suggère la nécessité d’une nouvelle transplantation.
• Il n’est pas rare, après l’opération, que les greffés présentent une insuffisance rénale
nécessitant parfois la dialyse. L’insuffisance rénale peut être attribuable à une combi-
naison de divers facteurs, dont une affection rénale préexistante, un syndrome hépa-
torénal, une perte de sang peropératoire et une hypotension entraînant une nécrose
tubulaire, des effets néphrotoxiques d’origine médicamenteuse (particulièrement la
cyclosporine ou le FK-506), un mauvais fonctionnement du foie et une septicémie.
• La plupart des patients se réveillent dans les heures qui suivent la transplantation
du foie, tandis que les patients atteints d’une insuffisance hépatique fulminante peu-
vent avoir besoin de un à trois jours après l’intervention pour revenir à leur état neuro-
logique normal. L’administration de narcotiques et de sédatifs est réduite au minimum
durant la période suivant immédiatement l’opération. Il arrive qu’on observe une
confusion et des convulsions; celles-ci sont habituellement liées à des perturbations
métaboliques (faibles concentrations sériques de magnésium), mais elles constituent
une complication connue de l’emploi de la cyclosporine et du FK-506.

11.6. IMMUNOSUPPRESSION ACTUELLEMENT UTILISÉE
11.6.1. Cyclosporine (Néoral ®)
Mode d’action
La cyclosporine se lie à une protéine cellulaire spécifique, la cyclophilline, et elle
empêche l’activation des lymphocytes T et la production de l’interleukine-2 (IL-
2) au terme d’une série complexe d’événements intracellulaires.
Pharmacologie
• La cyclosporine s’administre de préférence par voie orale ou par perfusion
intraveineuse lente. Sa posologie est ajustée de façon à maintenir une
concentration minimale de 300 à 400 ng/mL au cours de la période postopé-
ratoire immédiate.
• La cyclosporine A est liposoluble et son absorption se fait en fonction de la
sécrétion biliaire. Il est donc difficile d’obtenir les concentrations de cyclospo-
rine nécessaires avant le rétablissement d’un écoulement biliaire suffisant.
• Une préparation de cyclosporine en microémulsion, Néoral® , qui dépend
moins des acides biliaires pour son absorption, a complètement remplacé la
préparation administrée par
voie intraveineuse.
• Une surveillance quotidienne
des concentrations de cy-
closporine durant la période
postopératoire immédiate
s’impose, car ce composé
possède un index thérapeu-
tique étroit (efficacité par
opposition à toxicité). La cy-
closporine interagit avec de
nombreux médicaments tels
que des antibiotiques et des
inhibiteurs calciques. Il faut
donc faire montre de pru-
dence lorsqu’on administre
un médicament, quel qu’il soit, aux patients traités par la cyclosporine.
Effets secondaires
Les effets indésirables courants de la cyclosporine comprennent le dysfonction-
nement rénal, l’hypertension, une vulnérabilité accrue aux infections, les cancers
(particulièrement la maladie lymphoproliférative postgreffe), l’hypertrichose, les
tremblements, la céphalée et de l’hyperplasie des gencives.
11.6.2 FK-506 (Prograf ®)
• Le FK-506 se lie à une protéine liant le FK et empêche ensuite l’activation des

lymphocytes T et la production
d’IL-2 par un mécanisme sem-
blable à celui de la cyclosporine.
• La toxicité et l’efficacité sont
semblables à celles de la cy-
closporine. Cette molécule
donne toutefois moins d’hy-
pertrichose, ce qui est appré-
ciable pour les jeunes trans-
plantées de sexe féminin ou les
enfants. Une recrudescence de
diabète ou aggravation de dia-

bète persistant constitue, à côté de la néphrotoxicité, un des ses effets indésirables
les plus marqués
• De récents essais multicentriques semblent indiquer une légère diminution de la fré-
quence des rejets sous FK 506, qui ne s’est pas traduite jusqu’ici par une améliora-
tion de la survie de la greffe.
Modes d’action des anti-calcineurine
11.6.3 Corticostéroïdes
Tous les patients reçoivent de la méthylprednisolone durant la période périopératoire. Il

y a probablement autant de protocoles d’administration des stéroïdes qu’il y a de pro-
grammes de transplantation. En règle générale, on administre une dose de 500 mg de
Solumédrol® avant l’opération. Par la suite, cette dose est abaissée rapidement à 0,3
mg/kg/jour. Les effets indésirables à court terme comprennent une hausse de la fré-
quence des infections (bactériennes et fongiques), une hyperglycémie et une altération
du processus de cicatrisation.
11.6.4 Produits antilymphocytaires
• Les produits antilymphocytaires peuvent être monoclonaux (OKT3) ou polyclonaux

(ALG, RATS, ATG). Dans les deux cas, le but de la thérapie est de prévenir le rejet
de la greffe par déplétion des lymphocytes.
• L’utilisation de ces produits est associée avec une augmentation de la fréquence
d’infections virales, en particulier à cytomégalovirus (CMV), de même qu’avec un
risque accru de troubles lymphoprolifératifs. OKT3 a été associé avec des effets in-
désirables découlant de la libération du facteur de nécrose des tumeurs (TNF) et de
l’IL-1 et pouvant aller de symptômes pseudogrippaux bénins jusqu’à un oedème pul-
monaire et un collapsus cardio-vasculaire menaçant le pronostic vital.
• Ces médications, de moins en moins utilisés en transplantation hépatique, sont sur-
tout prescrites pour le traitement du rejet réfractaire.
11.6.5. Basiliximab (Simulect®)
C’est un anticorps monoclonal dirigé contre le récepteur de l’IL-2 exprimé par les lym-

phocytes T activé empêchant ainsi la liaison de l’IL-2, signal de prolifération des lym-
phocytes T. Administré à raison de 20 mg, 2H avant la greffe puis au jour +4, il n’occa-
sionne ni libération de cytokines ni myélosuppression et est donc très confortable d’em-
ploi tout en étant très efficace dans la prévention du rejet aigu.
11.6.6. Mycophénolate (Cellcept® )
Le mycophénolate bloque la
voie de novo de biosynthèse
des purines et devrait donc
inhiber spécifiquement la pro-
lifération des cellules T et B
sans avoir beaucoup d’effets
sur d’autres organes impor-
tants.
11.6.7. Rapamycine
La rapamycine est un nouvel agent qui présente des ressemblances structurales avec
le FK-506. Toutefois, son mode d’action est tout à fait différent en ce qu’il semble blo-
quer la libération d’IL-2 à une étape post-transcriptionnelle et pourrait donc agir en sy-
nergie avec la cyclosporine.
11.7. COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Les complications communes à la plupart des interventions chirurgicales peuvent survenir au cours
des greffes de foie. Toutefois, il y a plusieurs effets indésirables qui sont propres à cette intervention
11.7.1. La non-fonction primaire
La plus inquiétante complication postopératoire est le non-fonctionnement primitif (NFP) de la

nouvelle greffe. La fréquence de NFP se situe entre 2 % et 10 % et se manifeste par des ano-
malies de coagulation de plus en plus graves qui ne peuvent être corrigées, une acidose en
augmentation et la détérioration de l’état mental du patient. La cause du NFP n’est pas claire
mais certainement multifactorielle et le traitement consiste en une retransplantation d’ur-
gence.
11.7.2. Les thromboses vasculaires
Les thromboses vasculaires qui se produisent tôt au cours de la période postopératoire sont
habituellement de nature technique. Bien que la thrombectomie de la veine porte et de l’ar-
tère hépatique ait connu un certain succès, la retransplantation est habituellement nécessaire
en cas de thrombose de ces vaisseaux.
11.7.3. Problèmes biliaires
Le canal biliaire a été appelé le talon d’Achille de la greffe du foie. Des problèmes surviennent
dans 10 % à 30 % des cas. Des fuites surviennent à la suite d’une ischémie, d’une septicémie
ou d’un rejet grave.

Les principales complications propres à la transplantation hépatique
11.7.4. Le rejet aigu
• Le rejet aigu d’une allogreffe survient chez 40 % à 60 % des greffés, habituellement dans
les trois mois qui suivent l’intervention.
• Le rejet est soupçonné chez les patients présentant une élévation de la concentration des
enzymes hépatiques. L’élévation peut prendre une forme hépatocellulaire (ASAT élevée)
ou cholestatique (bilirubine et phosphatase alcaline élevées). La fièvre, les malaises et une
gêne dans le quadrant supérieur droit sont des signes tardifs de cette élévation et ne de-
vraient pas être nécessaires pour diagnostiquer un rejet de greffe.
• Le diagnostic est confirmé
par biopsie hépatique. Les
résultats de l’examen histolo-
gique montrent une inflamma-
tion périportale avec cellules
mononucléaires et éosinophi-
les, une lésion des canaux
biliaires et une endophlébite.
• Les épisodes de rejet cellu-
laire répondent habituellement
au traitement par des doses
élevées de stéroïdes, à l’admi-
nistration d’anticorps monoclo-
naux (OKT3) ou à la conver-
sion de ciclosporine en FK
506, si ce traitement n’avait
pas été instauré de première
intention. Rejet aigu modéré:les espaces portes ont envahis par un infiltrat in-
• L’absence de réponse au flammatoire (ici, essentiellement à éosinophiles)
traitement immunosuppres-

seur peut entraîner un rejet chronique dû à la rareté des canalicules biliaires (rejet chroni-
que) et aboutir à une cirrhose biliaire, ce qui peut nécessiter une nouvelle greffe chez 5 % à
10 % des transplantés.
11.7.5. Les infections
Les infections constituent la principale cause de décès consécutif à une greffe du foie. Les
patients immunodéprimés courent le risque de contracter des infections bactériennes, virales
et fongiques.
• Les infections bactériennes

⇒ causées par des germes non opportunistes, elles sont habituellement observées
au début de la période postopératoire.
⇒ Les infections bactériennes dues à des germes opportunistes apparaissent un à
deux mois ou plus après la transplantation. Les infections des plaies et la septicémie
intra-abdominale représentent la majorité des infections bactériennes rencontrées
chez les greffés.
• Les infections virales se voient fréquemment chez les patients immunodéprimés et elles
surviennent habituellement à la sixième semaine ou plus tard.
⇒ Le cytomégalovirus (CMV) est présent chez plus de la moitié de la population et,
chez les patients non immunodéprimés, il est pratiquement non pathogène. Cepen-
dant, chez les greffés, les infections à CMV peuvent constituer 30 % des infections
observées et sont une source de morbidité et d’un faible pourcentage de mortalité.
L’infection à CMV se caractérise par une forte fièvre, habituellement associée avec
de l’anorexie, un malaise et des arthralgies; le diagnostic est confirmé par détermina-
tion d’antigènes viraux et par biopsie du foie. Le traitement des infections à CMV
comporte la réduction de l’immunosuppression et l’administration d’agents antiviraux
comme l’acyclovir, le ganciclovir ou des immunoglobulines anti-CMV.
⇒ Parmi les autres infections virales observées chez les greffés figurent Herpes sim-
plex, les infections causées par le virus Epstein-Barr, par le virus varicelle-zona et
par l’adénovirus.
• Jusqu’à 20 % des patients présentent des infections fongiques associées avec un taux
de mortalité allant de 20 % à 100 %. Les infections sont généralement proportionnelles au
degré d’immunosuppression.
11.7.6. Les complications communes à toutes les greffes
Elles sont essentiellement liées aux traitements immunosuppresseurs. Elles sont surtout d’or-
dre
• Cardio-vasculaire: hypertension, hyperlipidémie

• Hématologique: anémie (par saignement sur traitement par stéroïdes ou par at-
teinte médullaire), leucopénie par myolésuppression
• Ostéo-articulaire: ostéoporose
• Néoplasiques: tumeurs de la peau, génitales, lymphômes, …
Ces principales complications sont représentées sur les schémas suivants

Complications cardio-vasculaires et néo-
plasiques des transplantations

Complications hématologiques des Transplantations
Complications ostéo-articulaires des Transplantations

11.8. LES RÉSULTATS DE LA GREFFE DE FOIE
• Il n’est pas rare maintenant d’obtenir un taux de survie à un an de >80 % après une greffe
du foie. La plupart des décès surviennent dans les 90 premiers jours. Après un an, peu de
patients ou de greffons sont perdus.
• De plus, 60 % des patients reprennent un emploi rémunéré, ce qui démontre que cette
intervention est profitable non seulement pour le patient mais aussi pour la société en gé-
néral. Bien qu’il existe peu de rapports d’études de rentabilité, des chercheurs de Pitt-
sburgh ont démontré que la greffe du foie coûtait moins cher que les soins à prodiguer pour
les complications d’une cirrhose.
• Les patients atteints de maladies telles qu’une hépatopathie cholestatique, qui n’ont gé-
néralement pas de récidive après une greffe du foie, ont un excellent pronostic à longue
échéance (taux de survie à cinq ans supérieur à 80 %). À l’opposé, les patients ayant subi
une greffe à cause d’une hépatite virale, en particulier l’hépatite B, ont un mauvais pronos-
tic à longue échéance, à cause du problème de la récurrence de leur maladie. Pour cette
raison, les patients souffrant d’une hépatite B ne sont habituellement pas des candidats à
une greffe de foie, sauf dans des protocoles expérimentaux. Les patients qui présentent de
petits carcinomes hépatocellulaires asymptomatiques et qui font l’objet d’une sélection
rigoureuse peuvent avoir un excellent taux de survie à longue échéance en l’absence d’in-
fection coexistante causée par le virus de l’hépatite B.
11.9. PROGRÈS RÉCENTS ET ORIENTATIONS POUR L’AVENIR
• Comme signalé plus haut, dans la section traitant des techniques de transplantation, la
greffe de foie chez l’enfant est limitée par la pénurie des donneurs. Par conséquent, on a
mis au point une technique de greffe de foie de taille réduite où le foie d’un adulte est
ramené à la taille de celui d’un enfant.
• Les greffes hépatiques dédoublées, dans lesquelles le foie du donneur sert à deux rece-
veurs, ont été effectuées avec succès et sont utilisées de plus en plus fréquemment main-
tenant que plusieurs des problèmes techniques ont été résolus.
• Les greffes du foie à partir de tissu de donneurs apparentés se pratiquent désormais de

façon systématique dans certains centres et le taux de survie à un an est supérieur à 80 %.
• Des greffes d’hépatocytes isolés, qui présentent un certain intérêt pour le traitement des
hépatopathies métaboliques, ont été réussies en laboratoire.
• Des systèmes d’assistance artificielle (foie bio-artificiel) ont connu des débuts promet-
teurs pour l’insuffisance hépatique fulminante et pourraient diminuer la nécessité d’une
greffe.
• Le problème de la tolérance a été résolu dans des modèles animaux. Si elle peut être pro-
voquée chez l’humain, elle permettrait d’éviter l’immunosuppression et ses complications.
La xénogreffe pointe à l’horizon; l’utilisation d’animaux transgéniques sera peut-être un
jour une solution à la pénurie de donneurs et permettra une plus large application de la
greffe de foie au traitement des hépatopathies.

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FOIE

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 1

RAPPELS D’ANATOMIE CHIRURGICALE ........................................................ 6

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ET MORPHOLOGIQUES ................................. 12

EXPLORATIONS FONCTIONNELLES .............................................................. 12

EXPLORATIONS MORPHOLOGIQUES ............................................................ 14

LES HÉPATITES VIRALES AIGUES ............................................................... 17

LES HÉPATITES CHRONIQUES .................................................................... 31

HÉPATITES CHRONIQUES VIRALES ............................................................. 31

HÉPATITE CHRONIQUE AUTO-IMMUNE ......................................................... 35

HÉPATOPATHIES ALCOOLIQUES NON CIRRHOTIQUES ...................................... 36

HÉPATOPATHIES NON ALCOOLIQUES ET NON VIRALES ..................................... 41

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 2

PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT DU FOIE TUMORAL ................................ 56

TUMEURS BÉNIGNES DU FOIE ................................................................... 64

TUMEURS MALIGNES DU FOIE ................................................................... 67

LA TRANSPLANTATION HÉPATIQUE ............................................................. 72

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 3

Dessiner l ‘anatomie chirurgicale du foie

Hépatites virales aiguës

Hépatites chroniques virales

Hépatites chroniques auto-immunes

Savoir poser le diagnostic d’hépatite auto-immune

Connaître la définition et les conséquences physiopathologiques des cirrhoses

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 4

Définir les hépatopathies alcooliques non cirrhotiques

Hépatopathies non alcooliques et non virales

Définir la stéato-hépatite non alcoolique

Principes généraux du traitement chirurgical du foie tumoral

Schématiser les propriétés de régénération du foie

Tumeurs malignes du foie

Définir l’épidémiologie du carcinome hépato-cellulaire

Tumeurs bénignes du foie

Décrire les caractéristiques des angiomes du foie

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 5

• La division « anatomique » en foie droit et foie gauche, ne correspond pas à une

1.1. TOPOGRAPHIE ET RAPPORTS

Le foie se situe essentiellement dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 6

• La branche antérieure gauche correspond au ligament rond (vestige de l’occlusion de la

1.2. LES ATTACHES PÉRITONÉALES

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 7

1.3. L’ANATOMIE SEGMENTAIRE

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 8

Segmentation du foie, vue antérieure et postérieure

1.4. LA VASCULARISATION ARTÉRIELLE

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 9

1.5. LES VEINES SUS-HÉPATIQUES

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 10

1.6. LE SYSTÈME BILIAIRE ET LA VÉSICULE

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 11

2.1. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

2.1.1. LE « BILAN HÉPATIQUE STANDARD »

2.1.1.1. Bilirubine sérique

La concentration sérique normale de la bilirubine est inférieure ou égale à 17 µMol/L. Quand

2.1.1.2. Aminotransférases sériques

2.1.1.3. Phosphatases alcalines sériques (PAL)

2.1.1.4. Gamma-glutamyltranspeptidase sérique (γGT)

Pathologie Digestive Médicale et Chirurgicale - Version 2003 Le Foie 12

2.1.1.6. Etude de la coagulation

Le temps de Quick est exprimé en pourcentage de la normale. Quand ce pourcentage est

2.1.2. ETUDE DES PRESSIONS DANS LE SYSTÈME VEINEUX HÉPATIQUE

Pour les plus curieux, ...