Cancer Du Colon Agerie Oran

RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
Université d’Oran Faculté des Sciences Département de Biologie
Laboratoire de Biologie du développement et de la Différenciation (LBDD)
Thèse présentée en vue de l'obtention du diplôme de Doctorat
Option : Embryogenèse et Oncogenèse
Par :
Monsieur GHALEK Mohcen
THÈME
Etude épidémiologique, anatomopathologique et génotypique du

cancer du côlon dans une population de l’Ouest algérien
Devant le jury composé de :
Président KHEROUA O mar Professeur Université d’Oran
Rapporteur EL KEBIR Fatima Zohra Professeur Université d’Oran
Examinateur TOU Abdenacer Professeur Université de Sidi-Bel-Abbes
Examinateur MOULESSEHOUL Soraya Professeur Université de Sidi-Bel-Abbes
Examinateur RIAZI Ali Professeur Université de Mostaganem
Examinateur SLIMANI Miloud Professeur Université d’Oran
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2010-2011

SOMMAIRE
RESUME
I : INTRODUCTION .................................................................................................. 1
II : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
CHAPITRE I : ANATOMIE, HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE DU COLON

1. Anatomie du côlon .................................................................................................. 6
1.1. Côlon droit ................................................................................................. 7
1.1.1. Cæcum ......................................................................................... 7
1.1.2. Côlon ascendant et angle colique droit ..................................... 7
1.2. Côlon transverse ........................................................................................ 7
1.3. Côlon gauche ............................................................................................. 7
1.4. Côlon sigmoïde .......................................................................................... 7
2. Histologie du côlon.................................................................................................. 8
2.1. La muqueuse.............................................................................................. 9
2.2. Le chorion................................................................................................... 9
2.3. La sous-muqueuse ..................................................................................... 10
2.4. La musculeuse ........................................................................................... 10
2.5. La séreuse ................................................................................................... 10
3. Physiologie du côlon ............................................................................................... 10
CHAPITRE II : ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CÔLON

1. Les tumeurs bénignes .............................................................................................. 12
1.1 Les polypes de nature conjonctive ............................................................ 13
1.2. Les polypes de nature épithéliale............................................................. 13
1.2.1. Les adénomes .............................................................................. 14
1.2.2. Les polypes hyperplasiques ....................................................... 16
1.2.3. Les polypes juvéniles .................................................................. 16
1.2.4. Les polypes de Peutz-Jeghers ..................................................... 16
1.2.5. Les pseudo-tumeurs.................................................................... 17
2. Les tumeurs malignes.............................................................................................. 17
2.1. Aspects macroscopiques ........................................................................... 17
2.2. Aspects microscopiques ............................................................................ 18
2.2.1. Les tumeurs épithéliales ............................................................. 18
2.2.1.1. Adénocarcinomes lieberkühniens ............................... 18
2.2.1.2. Les adénocarcinomes colloïdes ou mucineux............. 19
2.2.1.3. Carcinomes à cellules en bague à chaton .................... 19
2.2.1.4. Carcinome adénosquameux ......................................... 19
2.2.1.5. Carcinome épidermoïde ............................................... 19
2.2.1.6. Carcinome indifférencié ............................................... 19
2.2.1.7. Adénocarcinome à cellules claires ............................... 20
2.2.1.8. Les carcinoïdes .............................................................. 20
2.2.2. Les tumeurs non épithéliales...................................................... 20
3. Classification des cancers colorectaux ................................................................... 20
3.1. Classification anatomopathologique ....................................................... 20
3.1.1. Classification de Dukes............................................................... 21
3.1.2. Classification d’Astler-Coller ..................................................... 21
3.1.3. Classification de Gunderson et Sosin ........................................ 22
3.2. Classification histo-pronostique TNM..................................................... 22
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS COLORECTAUX

1. Epidémiologie descriptive ...................................................................................... 24
1.1. Distribution géographique ....................................................................... 24
1.2. Distinction de plusieurs cancers épidémiologiquement différents....... 24
2. Populations à risque de cancer colorectal .............................................................. 25
2.1. Sujets à risque moyen................................................................................ 25
2.2. Sujets à risque élevé................................................................................... 25
2.2.1. Parents au premier degré de sujets atteints d’un cancer
colorectal...................................................................................... 25
2.2.2. Apparentés au premier degré de sujets atteints d’adénomes . 26
2.2.3. Antécédent personnel de cancer colorectal ............................... 27
2.2.4. Antécédent personnel d’adénome colorectal ............................ 27
2.2.5. Maladie inflammatoire du côlon................................................ 27
2.2.6. Autres groupes à risque.............................................................. 28
2.3. Sujets à risque très élevé ........................................................................... 28
CHAPITRE IV : LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE ET GENE APC

1. Définition des termes de polype et de polypose rectocolique ............................. 30
2. Aspects histologiques des polypes......................................................................... 31
2.1. Polypes non néoplasiques (hamartomateux) .......................................... 31
2.2. Polypes néoplasiques (adénomateux) ..................................................... 32
3. Les cancers colorectaux et altérations génétiques ................................................. 34
4. Trois grands types de cancers colorectaux ............................................................ 35
5. La polypose adénomateuse familiale (PAF) .......................................................... 38
6. Le gène APC (Adenomatous Polyposis Coli) ............................................................. 40
7. La protéine APC....................................................................................................... 41
8. Fonctions de la protéine APC ................................................................................. 44
9. Protéines associées à la protéine APC.................................................................... 45
9.1. Association avec b-caténine, axine et GSK3-b ......................................... 45
9.1.1. Dans les cellules normales .......................................................... 45
9.1.2. Dans les cellules transformées ................................................... 48
10. Autres associations ................................................................................................ 51
10.1. Plakoglobine............................................................................................. 51
10.2. Microtubules ............................................................................................ 51
10.3. EB1/RP1 ................................................................................................... 52
10.4. Dlg/NE-DLG ........................................................................................... 53
11. Mutations du gène APC ........................................................................................ 54
III : MATERIEL ET METHODES

1. Etude épidémiologique du cancer du côlon.......................................................... 57
1.1. Population de l’étude ................................................................................ 57
2. Etude anatomopathologique du côlon................................................................... 57
2.1. Population de l’étude ................................................................................ 57
2.2. Mise en bloc et coloration ......................................................................... 59
3. Etude génotypique de la polypose adénomateuse familiale ............................... 62
3.1. Population de l’étude moléculaire ........................................................... 62
3.2. Méthodes d’exploration génétique .......................................................... 63
3.2.1. Extraction de l’ADN génomique................................................ 63
3.2.2. Estimation de la concentration et de la pureté de l’ADN ........ 64
3.2.3. Etude de l’exon 11 du gène APC par DGGE............................. 64
3.2.3.1. Technique DGGE appliquée à l’étude de l’exon 11
du gène APC ................................................................. 66
3.2.3.2. Conditions expérimentales........................................... 67
3.2.4. Etude de l’exon 15 par la technique de la traduction in vitro
(PTT : Protein Truncation Test) ................................................. 68
3.2.4.1. Conditions expérimentales........................................... 73
IV : RESULTATS ET DISCUSSION
1. Résultats et discussion de l’étude épidémiologique ............................................. 75
1.1. Résultats de l’étude épidémiologique ..................................................... 75
1.1.1. Répartition selon le sexe ............................................................. 75
1.1.2. Répartition selon la localisation de la tumeur .......................... 77
1.1.3. Répartition selon le type histologique ....................................... 78
1.1.4. Répartition selon la classification TNM .................................... 82
1.2. Discussion de l’étude épidémiologique................................................... 83
2. Résultats et discussion de l’étude anatomopathologique .................................... 92
2.1. Résultats de l’étude anatomopathologique ............................................. 92
2.2. Discussion de l’étude anatomopathologique .......................................... 98
3. Résultats et discussion de l’étude moléculaire de la PAF .................................... 101
3.1. Résultats de l’étude moléculaire de la PAF ............................................. 101
3.1.1. Données cliniques et établissement de l’arbre généalogique .. 101
3.1.2. Exploration génétique ................................................................. 105
3.1.2.1. Etude directe de l’exon 11 par DGGE ......................... 105
3.1.2.2. Détection des protéines tronquée : le test PTT
(Protein Truncation Test).............................................. 108
3.2. Discussion des résultats de l’étude moléculaire de la PAF.................... 110
CONCLUSION ........................................................................................................... 117
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................... 123
ANNEXE
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Classification des polypes colorectaux .............................................................. 13

Tableau II : Les différentes classifications anatomopathologiques du cancer du côlon ... 21
Tableau III : Classification TNM des cancers colorectaux .................................................. 23
Tableau IV : Equivalence entre les classifications des cancers colorectaux ....................... 23
Tableau V : Polypes gastro-intestinaux dans l’enfance et à l’adolescence ......................... 31
Tableau VI : Protocole d’inclusion des prélèvements coliques .......................................... 60
Tableau VII : Protocole de coloration Hémalun-éosine ...................................................... 61
Tableau VIII : Composition des mélanges de solutions stock pour chaque pourcentage
de dénaturation ............................................................................................ 68
Tableau IX : Conditions d’étude de l’exon 11 du gène APC par DGGE ............................ 68
Tableau X : Répartition selon l’âge moyen et le sexe ........................................................... 75
Tableau XI : Distribution du cancer du côlon selon les tranches d’âge et le sexe ............. 76
Tableau XII : Répartition du cancer du côlon en fonction de la localisation tumorale
dans les deux sexes........................................................................................ 77
Tableau XIII : Répartition en fonction du sexe et du siège de la tumeur .......................... 77
Tableau XIV : Répartition des types histologiques du cancer du côlon dans les deux
sexes .............................................................................................................. 78
Tableau XV : Répartition selon les types histologiques du cancer du côlon en fonction
du sexe............................................................................................................. 79
Tableau XVI : Répartition des sous types d’adénocarcinomes Lieberkühniens dans les
deux sexes..................................................................................................... 80
Tableau XVII : Répartition selon les sous types d’adénocarcinomes Liéberkühniens
en fonction du sexe.................................................................................... 81
Tableau XVIII : Répartition des stades TNM dans les deux sexes ..................................... 82
LISTES DES FIGURES
Figure 1 : Anatomie du côlon ................................................................................................ 6

Figure 2 : Histologie du côlon. Coloration trichrome de Masson. Gx25............................. 8
Figure 3 : Aspect macroscopique des polypes ...................................................................... 12
Figure 4 : Les différentes dysplasies rencontrées dans les adénomes colorectaux ............ 15
Figure 5 : Classification TNM et Astler-Coller des cancers colorectaux ............................. 22
Figure 6 : Représentation schématique des polypes non néoplasiques.............................. 32
Figure 7 : Représentation schématique des polypes néoplasiques ..................................... 33
Figure 8 : Séquence adénome-cancer .................................................................................... 34
Figure 9 : La séquence adénome-cancer : altérations génétiques ........................................ 37
Figure 10 : Polypose familiale : la muqueuse est envahie de polype adénomateux.......... 39
Figure 11 : Représentation schématique da la protéine APC .............................................. 42
Figure 12 : Structure du côlon, distribution et effet de l’APC sur la multiplication
cellulaire ............................................................................................................... 42
Figure 13 : Interactions entre la protéine APC, les caténines et les protéines du
cytosquelette ........................................................................................................ 43
Figure 14 : Principaux domaines d’interactions entre la protéine APC et la b-caténine ... 46
Figure 15 : Régulation du taux de la β-caténine par la protéine APC dans la voie
de signalisation Wnt-Wingless ........................................................................... 50
Figure 16 : Interaction de la protéine APC avec la protéine EB1 ........................................ 53
Figure 17 : Mutations du gène APC et corrélation génotype-phénotype ........................... 55
Figure 18 : Mutations du gène APC et corrélation génotype-phénotype ........................... 56
Figure 19 : Origine du prélèvement des tumeurs coliques de l'étude
Anatomopathologique ........................................................................................ 58
Figure 20 : Site de prélèvement des tumeurs coliques de l'étude anatomopathologique . 58
Figure 21 : Principe de la méthode DGGE ............................................................................ 66
Figure 22 : Principe de la méthode de la traduction in vitro .................................... 70
Figure 23 : Principe de la méthode de la traduction in vitro .................................... 71
Figure 24 : Répartition du cancer du côlon selon le sexe ..................................................... 75
Figure 25 : Répartition du cancer du côlon selon l’âge et le sexe ........................................ 76
Figure 26 : Répartition du cancer du côlon en fonction de la localisation tumorale dans
les deux sexes...................................................................................................... 77
Figure 27 : Répartition du cancer du côlon en fonction du sexe et du siège de la tumeur 78
Figure 28 : Répartition des types histologiques du cancer du côlon dans les deux sexes. 78
Figure 29 : Répartition selon les types histologiques du cancer du côlon en fonction
du sexe ................................................................................................................ 79
Figure 30 : Répartition selon les sous types d’adénocarcinomes liéberkühniens dans les
deux sexes ............................................................................................................ 80
Figure 31 : Répartition selon les sous types d’adénocarcinomes Liéberkühniens en
fonction du sexe................................................................................................... 81
Figure 32 : Répartition des stades TNM dans les deux sexes .............................................. 82
Figure 33a : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.
Coloration HE. Gx4........................................................................................... 92
Figure 33b : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.
Coloration HE. Gx10......................................................................................... 92
Figure 33c : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.
Coloration HE. Gx100....................................................................................... 93
Figure 33d : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.
Coloration HE. Gx100....................................................................................... 93
Figure 34a : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien bien différencié.
Coloration HE. Gx4........................................................................................... 94
Figure 34b : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien bien différencié
(aspect d’une glande néoplasique). Coloration HE. Gx100 ........................... 94
Figure 35a : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien moyennement
différencié. Coloration HE. Gx10..................................................................... 95
Figure 35b : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien moyennement
différencié (aspect d’une glande néoplasique). Coloration HE. Gx100. ....... 95
Figure 36 : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien peu différencié.
Coloration HE. Gx10 ........................................................................................... 96
Figure 37 : Coupe histologique d’un adénocarcinome colloïde muqueux.
Coloration HE. Gx10 ........................................................................................... 97
Figure 38 : Fréquence des stades C et D de l'étude anatomopathologique ............ 97
Figure 39 : Etablissement de l’arbre généalogique de la famille 01 ........................ 103
Figure 43 : Résultats de l’étude de l’exon 11 du gène APC par DGGE pour la 1ère
famille....................................................................................................... 107
Figure 44 : Résultats de l’étude de l’exon 11 du gène APC par DGGE pour la 2ème
famille....................................................................................................... 107
Figure 45 : Résultats de l’étude du fragment proximal de l’exon 15 du gène APC
par le test PTT pour la 3ème famille ........................................................ 109
Figure 46 : Résultats de l’étude du fragment proximal de l’exon 15 du gène APC
par le test PTT pour la 4ème famille ........................................................ 109
ABRÉVIATION
AAPC : Attenuated Adenomatous hMLH (MLH) : MutL, E. coli, human Homolog

Polyposis Coli
hMSH2 (MSH) : MutS, E. coli, human Homolog
ADN : Acide désoxyribonucléique
HNPCC : Hereditary Non Polyposis
AJCC : American Joint Committee on Colorectal Cancer
Cancer
hPMS2 (PMS2) : Post Meiotic Segregation
ANAES : Agence Nationale d’Accréditation increased, S. cerevisiae
et d’Evaluation en Santé
kDa : kiloDalton
APC : Adenomatous Polyposis Coli
LCA : Acide lithocholique
APS : Ammonium Persulfate
Lef-1 : lymphoid enhancer binding
Arm : Armadillo factor1
ARNm : Acide ribonucléique messager LOH : Loss Of Heterozygosity
ARNt : Acide ribonucléique de transfert MCC : mutated in colorectal cancer²
Bax : Bcl-2-associated X protein MMR : mismatch repair
BET : bromure d’ethidium MSI : MicroSatellite Loci Instability
BrdU : Bromodéoxyuridine Myc : Avian myelocytomatosis virus
gene
CCR : Cancer colorectal
MYH (MTH) : Mut Y human Homolog
CHU : Centre Hospitalo-universitaire
NE-Dlg : neuroendocrine discs large tumor
CIM-O : Classification Internationale des
suppressor protein
maladies pour l’Oncologie
ng : nanogramme
DCA : Acide déoxycholique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
DCC : deleted in colorectal cancer
P53 Protéine 53
DGGE : Denaturing Gradient Gel
Electrophoresis PAF : Polypose Adénomateuse Familiale
Dlg : discs large tumor suppressor PAS : Periodic Acid Schiff
protein
Pb : paire de bases
dNTP : désoxyribonucléotide
PCNA : Proliferation Cell Nuclear Antigen
triphosphate
PCR : Polymerase Chain Reaction
DO : Densité Optique
pg : picogramme
DPC : deleted in pancreatic cancer
PJ : Polypose juvénile
DSH : dishevelled
PT7 : promoteur T7
EB1: end-binding protein 1
pTNM : Classification du pathologiste
EDTA : Acide éthylènediamine
tetraacétique Ptt : protein truncation test
EGF : Epidermal Growth Factor Q.S.P : Quantité suffisante pour
Fig : figure Ras : Rat sarcoma
FNLCC : Fédération Nationale des Centres RCH : Recto-Colite ulcéro-Hémorragique
de Lutte Contre le Cancer
RER+ : Replication ERor
G: grossissement
rpm : Rotation Par Minute
GSK3-b : glycogen synthase kinase 3- b
SC : Syndrome de Cowden
HE : Hemalun-Eosine
SCFA : Short Chain Fatty Acids
HES : Hémalun-Eosine-Safran
SCK : Séquence Consensus Kozak
HMG : high mobility group
SDS : Sodium Dodecyl Sulfate
SPJ : Syndrome de Peutz-Jeghers TNM T: étendue de la tumeur primitive
SMAD : Contraction of Sma and Mad N: présence ou absence de l’atteinte
ganglionnaire
STIH : Syndromes Tumoraux Intestinaux
Héréditaires M: présence ou absence de métastase
à distance)
Taq polymérase : Thermus aquaticus polymérase
TNT : transcription/translation
TBE : Tris-Borate-EDTA
Tris : (hydroxymethyl)aminomethane
Tcf-4 : T-cell factor 4
UV: Ultra-violet
TE : Tris-EDTA
Wnt : Wingless et Int
TEMED : N,N,N’,N’-
Tetraméthyléthylènediamine zw3 : zeste-white 3
TGF: Transforming Growth Factor
Résumé
Le cancer colorectal représente un problème majeur de santé publique. C’est le cancer le plus
fréquent en Algérie, il représente près de 10% de l’ensemble des cancers. Chez l’homme, c’est le 3ème
cancer le plus fréquent après le cancer broncho-pulmonaire et prostatique. Chez la femme, il vient au
3ème rang après le cancer du sein et du col utérin. En dépit des progrès réalisés dans son dépistage et sa
prise en charge, son pronostic reste sombre et fait peser une lourde charge sur la mortalité et la prise
en charge thérapeutique.
Une étude épidémiologique descriptive, rétrospective allant de janvier 2000 à décembre 2007,
a été réalisée à partir des comptes-rendus de dossiers médicaux de 313 malades atteints de cancer du
côlon ayant fréquenté les services de chirurgie générale, de gastro-entérologie et d’oncologie médicale
du CHU d’Oran. Elle a inclus les dossiers des malades des deux sexes ayant présenté une preuve
histologique. Les résultats de cette étude illustrent clairement que l’âge moyen de survenu du cancer
colique dans la population de l’étude est de 52,6±2,0 ans, avec des extrêmes de 22 à 83 ans et une
légère prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,3. Les malades des deux sexes regroupés dans
la tranche d’âge 60 à 69 ans sont les plus atteints avec une fréquence de 29,07%. Dans notre série, la
répartition du cancer du côlon en fonction de la localisation tumorale dans les deux sexes monte une
fréquence élevée de l’atteinte colique gauche qui est de l’ordre de 71,24% versus 28,75% pour le côlon
droit. La répartition en fonction du sexe et du siège de la tumeur colique montre un sex ratio de 1,4
pour l’atteinte maligne gauche contre 2,3 pour la localisation droite. Le cancer du côlon du sujet jeune
est réputé de mauvais pronostic. Ce dernier est dû essentiellement à deux facteurs qui sont le stade
évolué au moment du diagnostic et la fréquence élevée du contingent colloïde muqueux sur le plan
histologique. Dans notre série, la proportion des patients de moins de 40 ans, représente 21,39% soit 32
hommes et 35 femmes, avec des extrêmes de 22 ans à 40 ans en rappelant que tous les cas sont
sporadiques. Sur le plan histologique, la totalité des tumeurs coliques étudiées sont carcinomateuses
et représentent : 273 cas (87,22%) d’adénocarcinomes Lieberkühniens, 37 cas (11,82%)
d’adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux) et 03 cas (0,96%) de carcinome à cellules en bague à
châton. La répartition selon le type histologique du cancer du côlon en fonction du sexe a montré que
les adénocarcinomes Lieberkühniens sont majoritaires par rapport aux types colloïde muqueux et
carcinome à cellules en bague à châton. En effet, ils sont de l’ordre de 49,52% chez les hommes et
37,70% chez les femmes. La fréquence diminue par la suite pour les deux autres formes pour atteindre
6,71% chez les hommes et 5,11% chez les femmes pour le carcinome colloïde muqueux. Concernant le
carcinome à cellules en bague à châton, les fréquences sont très faibles et sont de l’ordre 0,32% et
0,96% respectivement chez les hommes et les femmes. Le degré de différenciation tumorale colique a
pu être évalué dans les 313 cas. La répartition des tumeurs coliques selon les sous types
d’adénocarcinomes Lieberkühniens dans les deux sexes est : bien différenciée dans 192 cas (70,33%),
moyennement différenciée dans 64 cas (23,44%) et peu ou non différenciée dans 17 cas (6,23%).
L’examen des sous types d’adénocarcinomes Liéberkühniens en fonction du sexe montre que la forme
bien différenciée apparaît nettement dominante par rapport aux deux autres formes avec une
fréquence de 39,92% pour les hommes et de 30,40% pour les femmes. Les fréquences des
adénocarcinomes moyennement et peu différenciés diffèrent entre les sexes avec des fréquences
respectives de 13,55% et 3,29% chez les hommes versus 9,89% et 2,93% chez les femmes. La
classification histopronostique TNM selon la classification de Dukes (stades A, B et C) et de
Gunderson et Sosin (stade D) a été évaluée dans tous les cas. Quatre stades ont été individualisés :
stade I, stade II, stade III et stade IV. Les tumeurs étaient classées : stade I (stade A de Dukes) dans 5
cas (1,59%), stade II (stade B de Dukes) dans 23 cas (7,34%), stade III (stade C de Dukes) dans 223 cas
(71,24%) et stade IV (stade D Gunderson et Sosin) dans 62 cas (19,80%). Sur un nombre total de 313
patients atteints de cancer du côlon, les stades d’infiltration avancés III (71,24%) et IV (19,80%) selon la
stadification TNM étaient les plus fréquents, ce qui reflète le stade avancé des cancers que nous avons
étudié.
Du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2005, une étude anatomopathologique a été réalisée sur 57
tumeurs coliques prélevées essentiellement par exérèse chirurgicale (49 cas soit 85,96%) et sur
fragments biopsiques (8 cas soit 14,03%) dans les services de chirurgie générale et de gastro-
entérologie du CHU d’Oran. L’âge moyen des patients est de 56±1,6 ans avec des extrêmes de 34-68
ans et un sex ratio de 1,1. Après fixation dans du formol à 10% pendant 24 heures, les prélèvements
coliques ont été enrobés dans la paraffine. Pour chaque bloc, des coupes sériées de 4 µm ont été
recueillies sur lames et colorées par l’hématoxyline-éosine. Les stades sont établis selon Dukes et
TNM. Les résultats ont permis d'identifier une nette prédominance des adénocarcinomes
Liéberkühniens avec une fréquence de 80,70% par rapport au contingent colloïde muqueux qui est
présent dans 19,29% des cas. De plus, la répartition des 80,70% d’adénocarcinomes Liéberkühniens
montre que les forme bien différenciées ont été les plus fréquentes (38,2%) suivies par les formes
moyennement différenciées (21,4%) et peu différenciées dans 21,1% des cas. L’étude de notre série
rapporte que 68,42% des malades opérés sont classés stade C de Dukes (stade III) avec envahissement
ganglionnaire et 31,57% stade D de Gunderson et Sosin (stade IV) avec des métastases à distance.
La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie héréditaire à transmission
autosomique dominante, responsable d’environ 1% de l’ensemble des cancers colorectaux. Elle est
caractérisée par le développement de multiples adénomes dans le côlon et le rectum. Ces adénomes
apparaissent le plus souvent à la puberté, et sont généralement asymptomatiques ; leur transformation
maligne est inéluctable au terme de plusieurs années d’évolutions. Cette expression colique de la
maladie est constante chez les sujets atteints âgés de plus de 35 ans. Le gène responsable de la PAF,
appelé APC (Adenomatous Polyposis Coli), a été localisé au niveau du bras long du chromosome 5
(5q21).
Entre janvier 2002 et décembre 2004, nous avons criblé les mutations germinales du gène APC
responsables de la PAF chez 21 sujets appartenant à 04 familles. Après extraction de l’ADN
génomique à partir du sang total, deux couples d'amorces ont été utilisés afin d'amplifier par PCR, les
exons 11 et la partie proximale de l’exon 15. Les séquences amplifiées de l’exon 11 pour les familles 01
et 02 et la partie proximale de l’exon 15 pour les familles 03 et 04 ont été analysées respectivement par
DGGE et test de troncature protéique (PTT). Les résultats de cette étude moléculaire ont permis de
mettre en évidence la présence de 12 mutations réparties sur les 04 familles dont 07 ont montré des
profils anormaux en DGGE (présence d’homoduplex et hétéroduplex) suite à la présence de la
mutation à l’état hétérozygote sur l’exon 11 pour les familles 01 et 02 et 05 mutations non sens avec
pour conséquence la synthèse d'une protéine APC tronquée pas ou peu fonctionnelle. Le diagnostic
moléculaire des mutations constitutionnelles du gène APC est actuellement la base du diagnostic
présymptomatique des polyposes adénomateuses familiales dans les familles à risque.
Mots clés :
Cancer du côlon – Epidémiologie – Groupes à risque très élevé - Classification – Pronostic – facteurs
histopronostiques - Polypose adénomateuse familiale – gène APC – Altérations génétiques -
Agrégation familiale de cancer
Introduction
I. Introduction
Le cancer colorectal (CCR) représente un problème majeur de santé publique
en raison de sa fréquence et de sa gravité. Malgré une amélioration récente de son
pronostic liée à une meilleure prise en charge globale passant par un diagnostic plus
précoce, une chirurgie avec des mesures réanimatoires de qualité et le
développement de chimiothérapies plus efficaces, la survie globale, tous stades
confondus, reste aux alentours de 50% à 5 ans (Lievre et Laurent-Puig, 2005). Dans
ce contexte, les données d’épidémiologie sont d’une grande importance, elles
apportent des renseignements sur la fréquence du cancer du côlon et sur l’évolution
de cette fréquence avec le temps. Elles permettent également de connaître sa
distribution géographique et de comparer son incidence à celle observée dans
d’autres régions du monde. Les études épidémiologiques permettent d’identifier les
groupes à risque, et de connaître les lésions prédisposantes. Ces données sont
indispensables pour concevoir et analyser les enquêtes à visée étiologique ou pour
envisager une politique de prévention ou de dépistage.
Le pronostic du cancer colique est plutôt sombre puisque, tout stade
confondu, le taux de survie à 5 ans est de 40 à 50%. Ainsi, la connaissance de facteurs
pronostiques cliniques et histologiques des cancers du côlon peut être utile dans la
décision thérapeutique. Ces facteurs conditionnent le risque de rechute locale et
métastatique ainsi que la survie. Le rôle du pathologiste est essentiel dans
l’évaluation anatomique de la maladie (Bosman, 1995 ; AJCC, 2002) et il doit pour
cela employer une terminologie internationale, validée, précise et non ambiguë. Les
recommandations pour la rédaction des comptes-rendus anatomopathologiques
relatifs aux pièces de résection chirurgicale pour les tumeurs coliques ont pour but
de standardiser ces comptes-rendus. Ceci devrait permettre de donner aux cliniciens
des informations précises et adéquates pour la prise en charge clinique des malades
et faciliter la communication et la comparaison des résultats d’études prospectives.
Les facteurs biologiques potentiellement utiles à la prise en charge du CCR se
sont développés ces dernières années avec l’essor de nouvelles techniques de
biologie moléculaire. Parmi eux, certains ont déjà prouvé leur intérêt en pratique
quotidienne comme l’instabilité microsatellitaire, les mutations constitutionnelles des
1
Introduction
gènes hMLH1, hMSH2 ou APC (Adenomatous Polyposis Coli) (Wijnen et al., 1998 ;
Lievre et Laurent-Puig, 2005).
Les données anatomo-cliniques suggèrent que les cancers colorectaux
évoluent par étapes successives. Ils compliquent une tumeur bénigne préexistante, le
polype adénomateux, dans 60 à 80% des cas, et surviennent, pour la plupart, chez
des patients sans contexte familial évocateur d’une prédisposition génétique. Des
études épidémiologiques ont mis en évidence l’existence de facteurs génétiques liés à
un taux accru de cancer colorectal, et dans environ 10% des cas, ce cancer survient
dans un contexte d’agrégation familiale (Müller, 2000 ; Lievre et Laurent-Puig, 2005).
Il existe au moins trois familles de gènes responsables d’une prédisposition
héréditaire majeure au cancer colorectal. Ces prédispositions sont susceptibles de
modifier la prise en charge du malade et de sa famille.
Deux gènes ont été identifiés comme pouvant être à l’occasion d’une altération
constitutionnelle à l’origine d’une polypose adénomateuse familiale : le gène APC et
le gène MYH. Dans le premier cas, le plus fréquent, il s’agit d’une maladie à
transmission autosomique dominante, dans le second cas, il s’agit d’une maladie à
transmission récessive (Al-Tassan et al., 2002 ; Sieber et al., 2003 ; Sampson et al.,
2003 ; Lievre et Laurent-Puig, 2005 ; Balaguer et al., 2007). Le gène APC code pour
une protéine appartenant à la voie de signalisation Wnt acronyme pour Wingless et
Int. L’inactivation du gène APC par une mutation conduit à l’activation permanente
de cette voie et favorise ainsi la prolifération cellulaire incontrôlée qui caractérise le
cancer (Fearnhead et al., 2002). Le gène MYH code pour une protéine appartenant au
système de réparation des bases de l’ADN, il s’agit d’une adénine glycosylase, qui
avec les protéines codées par les gènes OGG1 et MTH, permet la réparation des
lésions de l’ADN induites par les espèces réactives de l’oxygène présentes dans la
cellule, plus particulièrement dans des conditions de stress (Hansen et al., 2005 ;
Nielsen et al., 2009). L’altération constitutionnelle d’une troisième famille de gènes
est responsable du syndrome de Lynch ou syndrome HNPCC (Hereditary Non
Polyposis Colorectal Cancer) (Peltomaki, 2003 ; Olschwang et al., 2007). Il s’agit des
gènes hMSH2, hMLH1 et hMSH6 appartenant au système de réparation des
mésappariements de l’ADN (Balmana et al., 2006). L’ensemble de ces
2
Introduction
prédispositions conduit à un risque élevé de cancer colorectal proche de 1 pour les

mutations du gène APC vers l’âge de 40 ans si aucune mesure prophylactique n’est
prise et de l’ordre de 80% à 80 ans dans le cadre d’une prédisposition de type
HNPCC.
Les dernières années ont été marquées par une amélioration considérable de la
connaissance des événements moléculaires gouvernant la carcinogenèse colorectale.
S’il est actuellement admis que celle-ci résulte d’une succession d’événements
génétiques aboutissant à la coopération entre l’activation d’oncogènes et
l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs, ce processus n’est pas univoque et
deux voies alternatives principales ont été décrites (Kinzler et Vogelstein, 1996 ;
Lievre et Laurent-Puig, 2005).
La voie majoritaire (80%) des cas, appelée LOH (Loss Of Heterozygosity) est
associée à une instabilité génétique au niveau chromosomique. Elle est observée dans
la grande majorité des cancers colorectaux sporadiques. Les tumeurs sont
aneuploïdes et présentent de nombreuses pertes d’hétérozygotie. L’élément initiateur
correspond à l’inactivation du gène APC, dont la protéine est normalement
impliquée dans le contrôle de la prolifération, de l’apoptose et de la migration des
cellules épithéliales intestinales. Cette inactivation est responsable de l’activation
constitutive de la voie de signalisation wnt/b-caténine et de la formation
d’adénomes précoces. Une mutation activatrice de l’oncogène Kras-2 et une
inactivation de l’anti-oncogène p53 correspondent à des événements génétiques plus
tardifs (Kinzler et Vogelstein, 1996 ; Gryfe et al., 2000 ; Moon et al., 2004).
L’instabilité génétique à l’échelle des nucléotides répond d’un autre
mécanisme de carcinogenèse appelé MSI (MicroSatellite Loci Instability), caractérisé
par une inactivation d’un des gènes impliqués dans les processus de réparation des
mésappariements de l’ADN appelés gènes MMR (mismatch repair) (Barnetson et al.,
2006). Ces mutations ne sont pas oncogéniques par elles-mêmes, mais elles confèrent
un phénotype mutateur qui prédispose à la survenue de mutations dans des gènes
dont les séquences codantes présentent des répétitions particulières de nucléotides
qui favorisent les erreurs de réplication. Les gènes impliqués sont des oncogènes (b-
caténine, Bax...) et des gènes suppresseurs de tumeurs (récepteur de type II du TGF
3
Introduction
beta, axine...) (Valle et al., 2008). Ce type de carcinogenèse rend compte de 15% des
cancers colorectaux sporadiques environ, en particulier de localisation colique
proximale (Gryfe et al., 2000).
La polypose adénomateuse familiale (FAP, OMIM 175100) est responsable de
près de 1% des cancers colorectaux. C’est une affection du tube digestif qui se
manifeste par l’apparition de polypes multiples. Maladie génétique et héréditaire, la
PAF, frappe bien souvent des familles entières, hommes et femmes confondus, dès
l’enfance ou pendant l’adolescence (Olschwang, 2002 ; Galiatsatos et Foulkes, 2006).
La mise en évidence d’une mutation constitutionnelle délétère du gène APC
confirme sur le plan moléculaire, le diagnostic de la polypose adénomateuse
familiale (PAF) suspectée, chez le cas index, sur le plan clinique par l’existence d’une
polypose colorectale diffuse, associée ou non à des manifestations extra-coliques
(adénomes duodénaux, polypose fundique glandulokystique, hypertrophie de
l’épithélium pigmentaire rétinien, tumeurs osseuses, sous cutanées, desmoïdes,
hépatoblastomes, médulloblastomes et cancers thyroïdiens) évocatrices de la maladie
(Saurin et al., 2004). Elle permet aussi le diagnostic chez les sujets apparentés
asymptomatiques qui relèveront en conséquence d’une surveillance coloscopique
précoce et d’une colo-proctectomie totale vers l’âge de 20 ans (Winawer et al., 1996 ;
Olschwang, 2002 ; Gallo et al., 2006). Le conseil génétique doit cependant prendre en
considération l’existence d’une corrélation génotype/phénotype pour la prise en
charge des sujets porteurs de la mutation constitutionnelle. En effet, la position des
mutations conditionnent la gravité de certaines manifestations de la maladie (Spirio
et al., 1993 ; Caspari et al., 1994 ; Cappell, 2005).
Des mutations du gène APC, sont présentes au cours de la polypose
adénomateuse familiale et des tumeurs sporadiques colorectales. Dans le premier
cas, les mutations initiales sont germinales, elles sont somatiques dans le second.
Dans les deux cas, la protéine est généralement tronquée dans sa partie
carboxyterminale. Il a été montré, en particulier, que l’APC sauvage pouvait agir sur
le cycle cellulaire, et également se lier à la b-caténine et aux microtubules (Fearnhead
et al., 2002). En présence d’une APC tronquée, la multiplication cellulaire n’est plus
contrôlée et les cellules perdent leur faculté d’entrer en apoptose. Par sa liaison avec
4
Introduction
la b-caténine, l’APC, lorsqu’elle est modifiée, est susceptible de changer l’équilibre

entre les constituants des contacts intercellulaires et d’altérer les liaisons cellule-
cellule dont le rôle est important au cours de la migration des cellules intestinales de
la base de la villosité vers l’apex. L’APC peut, par ailleurs, interférer dans la
signalisation cellulaire modulée par la b-caténine (Olschwang, 2002). Enfin, du fait
de la colocalisation de l’APC et des microtubules, la mutation de l’APC peut
perturber la migration cellulaire qui intervient le long de la villosité au fur et à
mesure que la cellule se différencie. Grâce à des modèles animaux de cancers
colorectaux (mutants murins) et à l’établissement de lignées de cellules du côlon,
normales ou malignes, l’étude des propriétés physiologiques et biochimiques de
l’APC a pu se développer et confirmer son rôle putatif dans la genèse du cancer
colorectal. En outre, ces modèles expérimentaux ont permis le développement d’une
stratégie thérapeutique (Fearon et Vogelstein, 1990 ; Bonneton et al., 1997 ; Lievre et
Laurent-Puig, 2005).
Les objectifs de ce travail sont :

· d’étudier le profil épidémiologique rétrospectif chez les individus atteints du
cancer du côlon hospitalisés au CHU d’ORAN durant une période allant de
janvier 2000 à décembre 2007 afin d’en évaluer l’importance dans la région de
l’oranie ;
· de réaliser une étude anatomaopathologique sur deux année, allant de janvier
2004 à décembre 2005, de 57 cas de carcinomes dont le diagnostic a été porté sur
pièce d’exérèse chirurgicale et sur fragments biopsiques ;
· de rechercher les mutations germinales du gène APC responsable de la polypose
adénomateuse familiale chez 21 sujets appartenant à 04 familles sur une période
de 03 ans, allant de janvier 2002 à décembre 2004, dans le but de proposer dans les
familles concernées, lorsque l’altération génétique est connue, un diagnostic
génétique prédictif du risque individuel et proposer une surveillance des
apparentés du 1er degré afin de mettre en place une stratégie de dépistage adaptée
dans ces familles.
5
Chapitre I : Anatomie, histologie et physiologie du côlon
1. Anatomie du côlon
Le côlon est un tube musculaire et muqueux situé dans l’abdomen et
mesurant environ 1,50 m de long. Cette partie de l’intestin commence à la valvule
de Bauhin (fin de l’intestin grêle) et se termine au rectum, il élabore et véhicule les
matières fécales (Stevens et Lowe, 1992). Il forme un cadre, appelé cadre colique,
et comporte 04 sections :
· côlon droit (ou ascendant) ;
· côlon transverse ;
· côlon gauche (ou descendant) ;
· côlon sigmoïde (fig. 1).
Figure 1 : Anatomie du côlon (Stevens et lowe, 1992).
6
1.1. Côlon droit

Irrigué par l’artère mésentérique supérieure, le côlon droit est composé
d’un cæcum, d’un côlon ascendant et d’un angle colique droit (angle hépatique).
1.1.1. Cæcum
C’est la portion initiale du côlon, située au dessous de l’iléon et prolongée
par l’appendice. Le cæcum peut être le siège de typhlite (lésion inflammatoire) et
de cancers, relativement fréquents chez le sujet âgé.
1.1.2. Côlon ascendant et angle colique droit

Le côlon ascendant débute en bas à droite de l’abdomen et remonte jusque
sous le foie. Il marque un angle droit qui remonte jusqu’au foie où il se coude pour
former l’angle hépatique ou l’angle colique droit.
1.2. Côlon transverse

Il s’étend horizontalement de droite à gauche jusqu’à l’angle splénique, au
niveau de la rate.
1.3. Côlon gauche

Il est irrigué par l’artère mésentérique inférieure. Ce côlon gauche descend
dans le flanc gauche formant :
· le côlon transverse qui se coude pour former l’angle colique gauche ou
splénique ;
· et le côlon descendant qui fait suite au côlon transverse du côté gauche
et qui descend dans le flanc gauche et dans la fosse iliaque.
1.4. Côlon sigmoïde

Le côlon sigmoïde mobile aboutit au rectum formé d’une partie haute,
l’ampoule rectale, et d’une partie basse, le canal anal s’ouvrant par un sphincter,
l’anus.
7
2. Histologie du côlon
Une différence anatomique entre le côlon et le reste du tube digestif réside
dans la position de la couche musculaire longitudinale externe. Sur le plan
histologique, la muqueuse colique est apparentée à celle de l’intestin grêle. Si les
glandes de Lieberkühn persistent, les villosités intestinales ont disparues. Les
cellules de Paneth sont absentes, les cellules caliciformes sont au contraire plus
nombreuses, les entérocytes possèdent une bordure en brosse apexienne mais
l’équipement enzymatique membranaire est moins complet, expliquant le rôle
restreint de l’organe dans la digestion et l’absorption des nutriments (Wheater et
al., 1979).
Si l’on fait une coupe du gros intestin et qu’on l’examine au microscope, on
observe 04 couches successives de l’extérieur vers l’intérieur : la séreuse, la
musculeuse, la sous- muqueuse et la muqueuse (fig. 2).
Figure 2 : Histologie du côlon. Coloration trichrome de Masson. Gx25

(Wheater et al., 1979).
8
2.1. La muqueuse
C’est une membrane qui tapisse la totalité du tube digestif, composée d’un
épithélium cylindrique simple (tissu de recouvrement), de glandes et d’un tissu
conjonctif de soutien qui assure la nutrition de l’épithélium (le chorion). Cette
muqueuse sécrète le mucus qui est une substance visqueuse, composée de
protéines et de glucides appelés mucines sécrétées par les cellules mucifères des
muqueuses digestives. Ce mucus s’écoule comme les liquides visqueux et se
déforme comme les corps élastiques en assurant l’humidité, la lubrification et la
protection de la muqueuse (Hermanek et Gall, 1986 ; Stevens et Low, 1992).
L’épithélium de la muqueuse colique est constitué de deux types
cellulaires : les entérocytes coliques (76%) et les cellules muqueuses caliciformes
(24%). Les cellules muqueuses sont plus nombreuses et généralement plus
hypertrophiées que dans l’intestin grêle.
Les cellules muqueuses sécrètent en abondance des mucopolysaccharides
acides et sulfatés. La composante mucoïde varie suivant les segments coliques. Il
existe également dans l’épithélium, des cellules endocrines qui se trouvent
dispersées parmi les autres cellules, particulièrement dans la moitié inférieure des
invaginations tubulaires. Leurs granules neuroendocriniennes sont situées sous le
noyau et peuvent parfois être observées comme de petits points éosinophiles sur
les coupes d’inclusion sous paraffine colorée à l’hémalun éosine.
2.2. Le chorion
Le chorion du côlon est formé de collagène, de réticuline et de fibroblastes
encastrés dans une matrice de glycosaminoglycanes. On trouve, immédiatement
sous la membrane basale, une couche de collagène compacte dans laquelle
s’incèrent de fines fibres musculaires lisses issues de la musculaire muqueuse.
Les cellules du chorion sont surtout des lymphocytes et de rares
polynucléaires éosinophiles. On retrouve aussi de petits follicules lymphoïdes
associées au tube digestif dans la sous-muqueuse. Des cellules renfermant des
granules PAS positifs et appelés muciphages sont fréquentes.
9
2.3. La sous-muqueuse
La sous-muqueuse est une couche lâche de tissu conjonctivo-vasculaire
contenant en abondance des fibres élastiques, par endroit, quelques îlots
lymphoïdes et occasionnellement, des îlots adipeux ; on retrouve aussi des
nodules lymphatiques solitaires.
2.4. La musculeuse
Elle est très développée et caractérisée par trois bandelettes qui s’étendent
sur toute sa longueur et qui sont à l’origine des bosselures caractéristiques du gros
intestin. Au niveau de la couche longitudinale externe, se situent les trois bandes
coliques. Elles sont longitudinales, épaisses, à peu prés équidistantes les unes des
autres et sont appelées taeniae coli ou bandelettes charnues (Stevens et Low, 1992).
2.5. La séreuse
Elle est formée par le feuillet viscéral du péritoine. C’est la couche
conjonctive externe, qui à certains endroits du côlon est remplacée par une
adventice. Particularité propre au côlon, sur la zone opposée à l’implantation du
méso, la séreuse émet des expansions plus ou moins pédiculées, contenant du
tissu adipeux : les appendices épiploïques.
3. Physiologie du côlon
L’intérieur du gros intestin est très lisse. Il comporte de nombreuses
glandes tubuleuses enchâssées. Celles-ci absorbent l’eau et le sel des aliments non
digérés restant dans le côlon (Kerlin et Phillips 1983). Elles sécrètent également
un mucus pour protéger la paroi du côlon et faciliter la progression des déchets
alimentaires, ou fèces, vers le rectum. Le côlon loge de nombreuses bactéries
aidant à la digestion et produisant de la vitamine K qui favorise la coagulation
sanguine.
Le côlon reçoit les aliments, il exerce une fonction motrice (stockage et
brassage) et est le siège de phénomènes d’absorption (il reçoit environ 1,5 litre
d’eau par jour et en absorbe plus de 90%), et de digestion (assurée par la flore
10
bactérienne). Ces différents processus métaboliques s’accompagnent d’une

production de gaz et aboutissent à la constitution de selles.
On peut résumer les fonctions du côlon en :
· absorption d’eau et d’électrolytes (par le côlon droit) (Kerlin et Phillips
1983) ;
· évacuation des selles et des gaz (par le côlon sigmoïde mobile et le
côlon descendant) (Huizinga et Daniel 1991) ;
· digestion des aliments non digérés par le biais de la flore bactérienne
qui synthétise des vitamines et qui est responsable de la fermentation
produisant des gaz) (Huizinga et Daniel 1991).
11
Chapitre II : Anatomie pathologique du côlon
La majorité des cancers colorectaux dérivent d’adénomes, après des étapes

de dysplasie de degré croissant, de modérée à sévère, au sein de laquelle
s’associent des anomalies architecturales de l’épithélium des glandes
(stratification, plissement, bourgeonnement), des anomalies cellulaires nucléaires
(anisonucléose, hyperchromasie, anomalies des mitoses et de leur siège) et
cytoplasmiques (perte de la mucosécrétion). Puis survient une effraction de la
membrane basale des glandes, aboutissant à l’invasion du chorion muqueux. Le
foyer d’adénocarcinome, d’abord superficiel et intramuqueux, s’étend et atteint la
musculeuse muqueuse qu’il dissocie, puis envahit l’axe des adénomes pédiculés et
la sous-muqueuse des adénomes sessiles. Le terme d’adénocarcinomes coliques
invasifs est réservé aux lésions dépassant la musculeuse muqueuse.
1. Les tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes du côlon sont souvent, appelées « polypes du
côlon ». A 65 ans, un tiers de la population est porteur d’au moins un polype. Ce
terme ambigu désigne à la fois des tumeurs vraies et des formations pseudo-
tumorales (tableau I). Elles ont en commun d’être en saillie dans la lumière
intestinale (Müller, 2000). Elles peuvent être sessiles (base d’implantation large)
ou pédiculées (tige d’implantation) et peuvent correspondre à des lésions
épithéliales ou conjonctives (fig. 3).
Polype sessile Polype pédiculé
Figure 3 : Aspect macroscopique des polypes (Müller, 2000).
12
Tableau I : Classification des polypes colorectaux (Müller, 2000).
Polypes non néoplasiques
· Polype hyperplasique
· Polype de Peutz-Jeghers
· Polype juvénile
· Polype inflammatoire (ou pseudo-polype)
· Polype lymphoïde
Polypes néoplasiques Risque de cancérisation
· Adénome tubulo-villeux · intermédiaire

· Adénome tubuleux · faible
· Adénome villeux · élevé
Polyposes
· Polypose adénomateuse familiale · très élevé

· Syndrome de Peutz-Jeghers · peu élevé
· Polyposes diverses · peu élevé
Syndrome HNPCC (cancer colique héréditaire) très élevé
Des lésions sous-muqueuses de type mésenchymateux (lipome, léiomyome, formations
lymphoïdes,...) peuvent également prendre la forme de polypes qui sont alors recouverts par une
muqueuse normale.
1.1. Les polypes de nature conjonctive

Sont représentés par des lipomes, des léiomyomes, des schwannomes et des
hémangiomes.
1.2. Les polypes de nature épithéliale

Sont représentés par les adénomes, les polypes hyperplasiques, les polypes
juvéniles et les polypes de Peutz-Jeghers.
13
1.2.1. Les adénomes

Ce sont des lésions néoplasiques constituées par une prolifération
épithéliale qui peut être strictement bénigne, ou qui peut présenter des altérations
dysplasiques modérées ou sévères, et parfois même des foyers carcinomateux. Ces
adénomes représentent des lésions importantes dans la carcinogenèse colique. En
coloscopie, ils prennent un aspect de polype sessile ou pédiculé, avec une
coloration rouge ou rosée (Brenner et al., 2007). Leur taille varie de 2 mm à 4 ou 5
cm, mais en général n’excède pas 1 cm. Lorsque la participation villeuse est
importante, on observe une lésion en nappe sessile, étendue sur 2 à 3 cm (Shinya
et Wolff, 1979 ; Morson et al., 1983 ; Jass et Sobin, 1989). Histologiquement la
classification de l’OMS les subdivise en 3 types :
· adénome tubuleux simple (75% des cas) : la prolifération est faite uniquement
de glandes, séparées par du tissu conjonctif peu abondant ;
· adénome villeux pur (10% des cas) : la prolifération de l’épithélium de surface
entraîne des projections papillaires ressemblant aux villosités intestinales avec
leur axe conjonctif ;
· adénome tubulo-villeux (15% des cas) : associe des structures villeuses et
tubulaires (Jass et Sobin, 1989 ; Brenner et al., 2007).
La dysplasie est définie comme l’ensemble des anomalies cellulaires et

architecturales qui rapprochent une lésion bénigne d’un cancer. La dysplasie
rencontrée dans les adénomes peut être gradée comme dans n’importe quel autre
tissu en légère, modérée et sévère ou en bas et haut grade (Haot et Jouret, 2000 ;
Riddell et al., 2002). La sévérité de la dysplasie ainsi que le risque de cancer sont
en relation avec la taille de l’adénome (le risque de transformation est de 50% si le
diamètre est supérieur à 2 cm) et avec son contenu en structures villeuses.
· la dysplasie légère : les glandes sont différenciées et mucosécrétantes en

profondeur, et la prolifération est peu active (fig. 4a) ;
· la dysplasie modérée (ou moyenne) : les cellules indifférenciées occupent de
larges zones de l’adénome, les mitoses sont nombreuses et il y a une pseudo-
stratification cellulaire (fig. 4b) ;
14
· la dysplasie sévère : la prolifération est très active, les cellules sont

indifférenciées, il y a des anomalies architecturales avec des bourgeonnements
dans les lumières glandulaires. Les cellules présentent des atypies et des
mitoses. Les foyers carcinomateux sont plus souvent rencontrés dans les
adénomes avec dysplasie modérée ou sévère (fig. 4c).
Figure 4a : Dysplasie légère dans un Figure 4b : Dysplasie modérée. On note un

adénome villeux. L’orientation des noyaux certain degré de désorganisation tissulaire
Figure 4c: Dysplasie sévère. L’architecture

est remaniée ; les anomalies cytologiques
Figure 4 : Les différentes dysplasies rencontrées dans les adénomes colorectaux

(Haot et Jouret, 2000).
15
La transformation maligne des adénomes procède par étapes :

· dysplasie épithéliale : atypies nucléo-cytoplasmiques et architecturales ;
· cancer intra-muqueux : envahissement de la lamina propria ;
· cancer invasif : envahissement de la sous-muqueuse ;
· et extension en profondeur.
Quand la prolifération reste limitée à la muqueuse et ne franchit pas la

musculaire muqueuse, on parle de cancer non invasif, stade I, qui ne
s’accompagne jamais de métastase. Il est important de rechercher des
franchissements de cette musculaire muqueuse (stade II), un envahissement de
l’axe du polype, du pédicule et/ou de la base d’implantation : on parle alors de
carcinome micro-invasif, qui dans 10% des cas s’accompagne de métastase
ganglionnaire (Haot et Jouret, 2000).
1.2.2. Les polypes hyperplasiques

Ils sont fréquents, ce sont de petites lésions sessiles, de moins de 5 mm de
diamètre, faisant saillie à la surface de la muqueuse et de même couleur que cette
dernière, constituées de glandes hypersécrétantes, avec un aspect festonné,
presque dentelé. Ils sont bénins. Mais il faut savoir que certains sont mixtes, à la
fois adénomateux et hyperplasiques (Huang et al., 2004).
1.2.3. Les polypes juvéniles

Ils surviennent le plus souvent chez le sujet jeune (âge moyen 5 ans), mais
s’observe de manière sporadique chez l’adulte. Il se présente comme une masse
arrondie ou ovalaire, souvent pédiculée, de couleur rouge vif, saignant au contact.
Son stroma est riche en fibroblastes et éléments inflammatoires et renferme des
structures glandulaires dilatées, voire kystiques (Aaltonen et al., 2000a).
1.2.4. Les polypes de Peutz-Jeghers

Le polype de Peutz-Jeghers peut se voir de façon isolée ou entrer dans le
cadre plus vaste du syndrome de Peutz-Jeghers (polypose diffuse dans tout le
tube digestif mais prédominant dans le grêle et lentiginose cutanéo-muqueuse). Il
est peu fréquent dans le côlon. Sa surface est lisse ou discrètement lobulée ;
16
histologiquement, il est constitué de structures glandulaires bien différenciées

entre lesquelles courent des faisceaux musculaires lisses provenant d’une
muscularis mucosae hyperplasiée et arborescente (Aaltonen et al., 2000b).
1.2.5. Les pseudo-tumeurs

On peut observer des lésions inflammatoires ou infectieuses qui prennent
un aspect macroscopique de tumeur. Il s’agit de pseudo-tumeur inflammatoire,
tuberculose et amoebome actinomycose. On peut également observer des lésions
d’endométriose qui prennent un aspect tumoral.
2. Les tumeurs malignes

Dans 97% des cas, ce sont des carcinomes. Les lésions précancéreuses sont
représentées par les adénomes, les polyposes adénomateuses, les tumeurs
villeuses et la rectocolite ulcéro-hémorragique.
2.1. Aspects macroscopiques

L’aspect macroscopique est très variable et dépend de la phase de
tumorogenèse au cours de laquelle le diagnostic a été porté.
· les lésions de petite taille (1-2 cm) apparaissent habituellement rouges,
granuleuses, et rappellent les lésions adénomateuses. Leur consistance
est variable selon les proportions de carcinome, d’adénomes et de
stroma desmoplastique ;
· les lésions plus larges peuvent présenter trois aspects :
1. exophytique (surtout dans le cæcum et le côlon droit ascendant)
causant des phénomènes obstructifs ;
2. les adénocarcinomes du transverse et du côlon gauche sont
habituellement infiltrants et ulcériformes. La tumeur est
volumineuse et peut s’étendre dans la paroi, la traverser pour gagner
les organes de voisinage (intestin grêle, estomac). Parfois, une
nécrose centrale et une ulcération peuvent entraîner perforation et
péritonite ;
17
3. les lésions circonférentielles, sténosantes, surviennent plus volontiers

au niveau du côlon transverse et gauche. L’aspect est
radiologiquement celui d’une lésion en « trognon de pomme ». Ces
tumeurs réduisent la lumière et détruisent les plans musculaires.
2.2. Aspects microscopiques

2.2.1. Les tumeurs épithéliales
Les adénocarcinomes représentent 97% des cancers colorectaux. Le grade
histologique de malignité défini par le degré de différenciation est un facteur
prédictif aussi bien de l’envahissement locorégional, que de la dissémination
métastatique (Diebold et Boyer, 1998 ; Ueno et al., 2004).
2.2.1.1. Adénocarcinomes lieberkühniens

Les cellules sont cylindriques, hautes et renferment plus ou moins de
mucus. Elles se disposent en glandes, en formations tubulo-papillaires dans les
formes bien différenciés, en cordons ou en petits massifs dans les formes moins
bien différenciées (Morson, 1976 ; Minsky, 1990 ; Viguier et al., 2003). Selon le
degré de différenciation des tumeurs, on distingue :
· adénocarcinome bien différenciée : le plus fréquent, avec une structure
glandulaire formée de cellules cylindriques, hautes, basophiles et
pluristratifiées, la sécrétion est conservée ou diminuée, le stroma fibro-
vasculaire est en quantité équilibrée avec la prolifération épithéliale ;
· adénocarcinome moyennement différenciée : tubes glandulaires
irréguliers, mitoses fréquentes, massifs cellulaires pleins avec une
polarité cellulaire peu nette ou absente ;
· adénocarcinome peu différenciée : ces tumeurs forment des cordons,
des travées ou des massifs cellulaires dans lesquels, on individualise
rarement des lumières glandulaires. Un type histologique rare, est celui
des carcinomes peu différencies, à composante neuro-endocrine et dont
l’aspect microscopique et le comportement évolutif sont proches de ceux
des carcinomes à petites cellules des poumons (Morson, 1976 ; Minsky,
1990 ; Viguier et al., 2003).
18
2.2.1.2. Les adénocarcinomes colloïdes ou mucineux

Ils représentent 17% des tumeurs, et se caractérisent par de larges plages de
mucus avec à l’intérieur des cellules tumorales cylindriques hautes, et îlots de
cellules souvent en bague à châton. Ces lésions ont peu de stroma et apparaissent
macroscopiquement gélatineuses (Minsky, 1990 ; Viguier et al., 2003).
2.2.1.3. Carcinomes à cellules en bague à châton

Leur fréquence est de 0,3 à 4% des cancers primitifs colorectaux. Le noyau
de la cellule est poussé en périphérie par de la mucine intracytoplasmique La
lésion est volontiers infiltrante. Il peut exister un tableau de linite, une réaction
desmoplastique intense pouvant accompagner les cellules. Cette réaction est plus
marquée au niveau de la sous-muqueuse et de la séreuse, la musculeuse
demeurant intacte malgré son infiltration massive (Kirkham, 1988 ; Viguier et al.,
2003).
2.2.1.4. Carcinome adénosquameux

Il représente 0,05% des carcinomes. Il siège dans 50% au niveau du rectum
et dans 20% au niveau du cæcum. Cette tumeur inhabituelle associe aussi bien un
adénocarcinome qu’un carcinome épidermoïde séparés ou intriqués. Pour que la
tumeur soit classée en carcinome adénosquameux, il faut qu’il y’ait plus que de
rares foyers de carcinome malpighien. Le carcinome épidermoïde pur est
exceptionnel (Schneider et al., 1992 ; Viguier et al., 2003).
2.2.1.5. Carcinome épidermoïde

Il est rare et représente 0,025 à 0,11% de tous les cancers colorectaux. De
mauvais pronostic ; il est constitué uniquement de cellules malpighiennes (Chulia
et al., 1986 ; Viguier et al., 2003).
2.2.1.6. Carcinome indifférencié

C’est une tumeur rare qui ne montre aucune différenciation particulière en
dehors du caractère épithélial. Elle peut avoir différents aspects histologiques. En
plus, cette tumeur est distincte sur le plan génétique et elle est typiquement
associée à une MSI (Minsky, 1990 ; Viguier et al., 2003).
19
2.2.1.7. Adénocarcinome à cellules claires

Les cellules néoplasiques contiennent du glycogène. Elles expriment
souvent l’antigène carcino-embryonnaire. Le nombre de cas décrits est trop peu
important pour permettre une évaluation pronostique (Jewell et al., 1988 ; Viguier
et al., 2003).
2.2.1.8. Les carcinoïdes

Ils sont rares, se développant sur la partie profonde de la muqueuse,
formant des cordons cellulaires bordés de capillaire et de fibres de réticuline. Ces
tumeurs ont une tendance métastatique notamment au niveau du foie (Federspiel
et al., 1990 ; Viguier et al., 2003).
2.2.2. Les tumeurs non épithéliales

Représentées par les léiomyosarcome et les tumeurs stromales.
3. Classification des cancers colorectaux

3.1. Classification anatomopathologique
Le cancer colorectal, fréquent et grave, est devenu un enjeu de santé
publique aujourd’hui. Les facteurs histopronostiques majeurs sont le niveau
d’invasion pariétal de la tumeur, l’extension ganglionnaire et l’absence de résidus
tumoral, macro- ou microscopique, après exérèse. Les cancers avec une extension
pariétale sous forme de prolongements tumoraux irréguliers ou de nodules
disséminés péricoliques sont plus agressifs (Goldstein et Turner, 2000).
L’existence d’une infiltration lymphocytaire de la musculeuse ou de la sous-
séreuse serait un facteur pronostique favorable. Les carcinomes indifférenciés ou
mucineux ont un pourcentage de survie à 10 ans de 14%, inférieur à celui des
adénocarcinomes bien ou moyennement différenciés (23%) (Goldstein et Turner,
2000). Plusieurs classifications sont utilisées pour évaluer le degré
d’envahissement en profondeur : classification de Dukes, classification d’Astler-
Coller et classification de Gunderson-Sosin (tableau II).
20
Tableau II : Les différentes classifications anatomopathologiques du cancer du

côlon (Williams et Beart, 1992 ; Conroy et al., 1994).
Stade A : Cancer limité à la paroi intestinale.

Classification de Stade B : Cancer étendu au tissu péri-intestinal sans
Dukes (Dukes, envahissement ganglionnaire.
1932) Stade C : Envahissement ganglionnaire régional quel que
soit l’envahissement intra-pariétal.
Stade A : Cancer limité à la muqueuse.

Stade B1 : Cancer s’étendant à la musculeuse mais limité à
Classification
la paroi sans envahissement ganglionnaire.
d’Astler-Coller
Stade B2 : Cancer atteignant le tissu péricolique mais sans
(Astler et Coller,
envahissement ganglionnaire.
1954)
Stade C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire proximal.
Stade C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire proximal.
Classification de
Stade B3 : Lésion adhérente ou envahissant les organes de
Gunderson et
voisinage.
Sosin
Stade C3 : Gros nodule envahissant les organes adjacents
(Gunderson et
(stade D métastatique).
Sosin, 1974)
3.1.1. Classification de Dukes

Proposée par Dukes en 1932 pour les cancers du rectum (Dukes, 1932), elle
différencie les tumeurs limitées à la paroi (stade A), étendues au-delà mais sans
envahissement ganglionnaire (stade B) ou avec envahissement ganglionnaire quel
que soit l’envahissement pariétal (stade C). Cependant, le stade B est hétérogène
dans le degré d’extension péricolique, et le stade C ne tient compte ni du nombre
ni du siège des ganglions envahis.
3.1.2. Classification d’Astler-Coller

Proposée en 1954, elle différencie les cancers limités à la muqueuse (stade
A), s’étendant à la musculeuse mais limités à la paroi, sans (stade B1) ou avec
extension ganglionnaire lymphatique (stade C1), et les cancers atteignant le tissu
péricolique, sans (stade B2) ou avec extension ganglionnaire (stade C2) (fig. 5).
Cette classification permet de mieux séparer les cas relevant ou non d’un
traitement adjuvant (Astler et Coller, 1954).
21
3.1.3. Classification de Gunderson et Sosin

Elle différencie les tumeurs étendues aux structures de voisinage par
extension directe, sans (stade B3) ou avec extension ganglionnaire (stade C3)
(Gunderson et Sosin, 1974).
3.2. Classification histopronostique TNM

Les facteurs histopronostiques déterminants pour la décision thérapeutique
sont : le niveau d’invasion de la tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et
le caractère complet de l’exérèse chirurgicale. La classification TNM est la seule à
faire l’objet d’un consensus international (Compton et Greene, 2004).
La prise en charge des pièces de résections digestives pour les
adénocarcinomes colorectaux a été modifiée ces dernières années du fait de
l’importance accordée aux critères histopronostiques. En effet, l’indication de
traitements adjuvants et la mise en place d’une surveillance adaptée sont basées
sur ces critères (Rougier, 2004). Plusieurs systèmes de classifications ont été
proposés. A l’heure actuelle, la classification internationale TNM 2000 (AJCC,
2002) doit être utilisée. C’est indiscutablement la meilleure classification
histopronostique. Elle distingue de façon indépendante cinq niveaux
d’envahissement pariétal (T) et trois degrés d’extension ganglionnaire (N). En
fonction de la présence ou non de métastases (M), un stade pTNM est attribué
pour chaque cas (fig. 5, tableaux III et IV).
Muqu : Muqueuse
S.m. : Sous muqueuse
Musc : Musculeuse
Sér : Séreuse
Figure 5 : Classification TNM et Astler-Coller des cancers colorectaux

(Astler et Coller, 1954 ; AJCC, 2002).
22
Tableau III : Classification TNM des cancers colorectaux (AJCC, 2002).

Tumeur primitive (T)
Tx Il n’est pas possible de statuer sur la tumeur primitive.

T0 Pas de tumeur primitive évidente.
Tis Cancer in situ : atteinte intra-épithéliale ou membrane basale.
T1 Atteinte limitée à la muqueuse ou la sous-muqueuse.
T2 Atteinte de la musculeuse muqueuse, sans dépassement.
T3 Atteinte de toute l’épaisseur de la paroi.
T4 Atteinte des organes adjacents ou perforation dans le péritoine.
Ganglions régionaux (N)
N0 Pas de métastase ganglionnaire.

N1 : Métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux.
N2 : Métastase dans 4 ou plus ganglions lymphatiques régionaux.
Nx Statut ganglionnaire non évaluable.
Métastase (M)
M0 pas de métastase.
M1 métastases à distance (l’atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques
communs est considéré comme M1).
Mx Statut métastatique inconnu.
Tableau IV : Equivalence entre les classifications des cancers colorectaux (Dukes,

1932 ; Astler et Coller, 1954 ; AJCC, 2002).
TNM Dukes Astler et Coller
Stade 0 Tis N0 M0 A A
Stade I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
Stade II T3 N0 M0 B B2
T4 N0 M0 B B2
Stade III T1-T2 N1-2 M0 C C1
T3-T4 N1-2 M0 C C2
Stade IV tout T tout N M1 D D (Gunderson et Sosin)
23
Chapitre III : Epidémiologie des cancers colorectaux
La comparaison des données de registres de cancers a attiré l’attention sur

le cancer colorectal. Ce cancer se situe au troisième rang des cancers chez l’homme
(après la prostate et le poumon) et au deuxième rang des cancers chez la femme
(après le sein). C’est un cancer fréquent, inégalement réparti dans le monde. Son
pronostic est resté relativement sombre et ne s’est guère modifié (Faivre et al.,
2009). Devant cette situation inquiétante, il est important de bien connaître les
renseignements fournis par les études épidémiologiques. Ils portent sur la
distribution géographique des cancers colorectaux dans le monde, sur le terrain
duquel survient ce cancer, sur les lésions précancéreuses et sur les facteurs
d’environnement favorisant la survenue de ces cancers. Ces données permettent
d’envisager une politique de dépistage précoce et de prévention des cancers
colorectaux.
1. Epidémiologie descriptive
1.1. Distribution géographique
L’incidence du cancer colorectal est extrêmement variable dans les
différentes régions du monde. Les rapports d’incidence varient de 1 à 30 entre les
pays à faible risque, comme les régions rurales d’Afrique, les pays d’Amérique du
Sud, la Chine et l’Inde et les régions à haut risque représentées par l’Australie, les
pays d’Amérique du Nord (particulièrement la côte ouest des Etats-Unis) et la
plupart des pays d’Europe occidentale. Les pays d’Europe de l’Est et d’Europe du
Nord sont des régions à risque intermédiaire (Ferlay et al., 2001 ; Boyle et Ferlay,
2005). En Europe, le nombre de nouveaux cas de cancer colorectal diagnostiqués
annuellement est de l’ordre de 305000 (Keighley, 2003 ; Boyle et Ferlay, 2004).
1.2. Distinction de plusieurs cancers épidémiologiquement

différents
Le cancer du côlon est caractérisé par une légère prédominance masculine,
avec un sex ratio voisin de 1,5. Il existe des cas de cancer colorectal dès l’âge de 15
ans, mais ce n’est qu’à partir de 45 ans que le risque devient important et il
augmente alors rapidement avec l’âge (Ballinger et Anggiansah, 2007). L’âge
moyen se situe entre 68 et 70 ans. L’incidence est identique pour les deux sexes
24
jusqu’à 65 ans, puis le cancer devient prédominant chez les hommes. Le ratio
d’incidence entre les deux sexes augmente régulièrement entre 55 et 75 ans,
passant de 1,0 à 1,7, puis il diminue ensuite (Benhamiche-Bouvier, 1998).
L’épidémiologie descriptive a permis de mettre en évidence l’hétérogénéité
des caractéristiques épidémiologiques du cancer du côlon en fonction de sa sous-
localisation. Le sex ratio des cancers du cæcum du côlon ascendant et du côlon
transverse est voisin de 1 dans tous les groupes d’âge. Les cancers du côlon
descendant et du sigmoïde se caractérisent par une prédominance masculine qui
apparaît au-delà de 65 ans (Faivre et al., 2002).
2. Populations à risque de cancer colorectal

2.1. Sujets à risque moyen
Ce sont les sujets appartenant à la population générale, sans antécédents
familiaux particuliers de cancer colorectal ou d’autres cancers favorisant. Dans
cette population (la plus nombreuse), le cancer du côlon est très rare avant 50 ans
avec une augmentation rapide ensuite avec l’âge, l’âge moyen de diagnostic étant
de 69,5 ans pour les hommes et de 72,8 ans pour les femmes (Fabre et al., 2000 ;
Faivre et al., 2009).
2.2. Sujets à risque élevé

Les sujets à risque élevé comprennent plusieurs groupes :
2.2.1. Parents au premier degré de sujets atteints d’un

cancer colorectal
Quinze à 20% de patients atteints de cancer colorectal sporadique ont eu un
parent atteint. Des études suggèrent que les sujets ayant un ou plusieurs parents
du premier degré (père, mère, frères, sœurs, enfants) atteints d’un cancer
colorectal ont un risque d’être atteint de ce cancer multiplié par deux par rapport à
la population générale (Boutron et al., 1995 ; FNCLCC, 2000). Cependant, si le
parent est âgé de moins de 45 ans au diagnostic, le risque relatif est multiplié par 4
alors qu’il est voisin de celui de la population générale si ce parent avait plus de 60
ans (Benhamiche-Bouvier et al., 2000). Si deux parents du premier degré ont été
25
atteints d’un CCR quel que soit leur âge, le risque relatif est également multiplié
par 4 (Butterworth et al., 2006).
Lors de la Conférence de consensus sur le cancer colorectal, une coloscopie
de dépistage était recommandée chez tout apparenté au premier degré d’un sujet
atteint d’un cancer colorectal avant 65 ans ou si deux parents au premier degré
sont atteints quel que soit l’âge du diagnostic (Conférence de consensus, 1998).
Dans ces populations, le risque d’être atteint d’un cancer colorectal avant 75 ans
dépasse 10% (il est de près de 4% dans la population générale). La coloscopie est
proposée à partir de 45 ans ou cinq ans avant l’âge au diagnostic du cas index. La
découverte de polypes impose leur résection et un examen de contrôle après 3 ans,
sinon un délai de 5 ans est largement suffisant avant le second contrôle
(Conférence de consensus, 1998 ; Gaskie, 2005).
2.2.2. Apparentés au premier degré de sujets atteints

d’adénomes
Le risque de cancer colorectal chez les apparentés de sujets ayant des
adénomes a été moins évalué que celui des apparentés de sujets atteints d’un
cancer colorectal. En 2001, une méta-analyse de neuf études a estimé le risque
relatif à 1,99 (Johns et Houlston, 2001). Deux études françaises (Boutron et al.,
1995 ; Cottet et al., 2007) ont montré que le risque de cancer colorectal n’était pas
augmenté chez les apparentés au premier degré de sujets ayant eu un ou plusieurs
adénomes de moins de 1 cm de diamètre. En revanche, il était augmenté chez les
apparentés de cas index avec un adénome supérieur ou égal à 1 cm de diamètre,
avec un risque relatif de 2,1 (Boutron et al., 1995) et de 1,8 (Cottet et al., 2007).
Comme pour le cancer, le risque de cancer n’est augmenté de manière significative
que si le cas index avait moins de 60 ans (risque relatif 3,01 versus 1,15 après 60
ans) (Lynch et al., 2003). Cela explique les propositions de l’Anaes qui
recommande la coloscopie comme moyen de dépistage chez les sujets ayant des
antécédents familiaux d’adénome de plus de 1 cm diagnostiqués avant 60 ans
(Anaes, 2004).
26
2.2.3. Antécédent personnel de cancer colorectal

Les sujets traités pour un cancer colorectal constituent également un groupe
à risque élevé de cancer colorectal métachrone. Le risque était multiplié par deux
dans le Connecticut, par trois en Suède et par 1,5 en Bourgogne (Bouvier et al.,
2008 ; Faivre et al., 2009). L’étude Bourguignonne confirme que le risque persiste
au cours de la vie, justifiant une surveillance endoscopique au long cours (Bouvier
et al., 2008). Le risque de développer un cancer colorectal était de 1,8% à cinq ans,
3,4% à dix ans et 7,2% à 20 ans. Ces études épidémiologiques sont à l’origine des
recommandations de surveillance. Elles comprennent une coloscopie péri-
opératoire après chirurgie à visée curative pour exclure un cancer synchrone ou
adénome synchrone si la coloscopie préopératoire n’a pas été complète ou de
bonne qualité. Une coloscopie est ensuite recommandée à trois ans, puis tous les
cinq ans jusqu’à 75 ans.
2.2.4. Antécédent personnel d’adénome colorectal

Le risque de cancer colorectal est augmenté après exérèse d’un adénome
colorectal à risque de transformation maligne (≥ 1 cm et/ou structure villeuse
et/ou dysplasie grave). Dans une cohorte de 1619 sujets suivis jusqu’à 30 ans
après l’exérèse d’un adénome sans programme défini de surveillance, le risque de
cancer colorectal était multiplié par 3,6 chez les sujets atteints d’un adénome de
plus de 1 cm de diamètre ou avec une structure villeuse, et par 6,6 si ces adénomes
étaient multiples (Sabourin et Bibeau, 2007). En revanche, chez les sujets atteints
de un ou plusieurs adénomes de moins de 1 cm de diamètre, le risque de cancer
colorectal ne différait pas de celui de la population générale (Lièvre et Laurent-
Puig, 2008). Le risque élevé de cancer colorectal chez les sujets ayant un adénome
à risque conduit à recommander une surveillance endoscopique (Ladanyi, 2008).
Des études randomisées indiquent qu’une coloscopie de contrôle trois ans après la
polypectomie est suffisante (Faivre et al., 2009).
2.2.5. Maladie inflammatoire du côlon

Le risque de cancer colorectal dans la rectocolite hémorragique (RCH) et
dans la maladie de Crohn est bien établi. Les résultats publiés peuvent apparaître,
27
en partie, discordant. Cela tient au fait que le risque de cancer est lié à l’étendue de
la maladie, à son ancienneté et à l’âge au moment du diagnostic. Dans une cohorte
suédoise de RCH portant sur une population générale, donc sans biais de
recrutement, le risque de cancer colorectal par rapport à la population générale
était multiplié par 14,8 en cas de pancolite, 2,8 en cas de colite limitée au côlon
gauche et n’était pas augmenté de manière significative en cas de proctite. En cas
de pancolite, le taux cumulé de cancer à 35 ans après le diagnostic se situait entre
21% et 33% (Fletcher et al., 2002). Le risque n’était pas augmenté par rapport à la
population générale dans les 20 ans suivant le diagnostic, sauf si le début de la
pancolite était tardif après 40 ans. Dans ce cas, le risque commence à être
augmenté cinq ans après le diagnostic. Dans la maladie de Crohn avec atteinte
colique, le risque est comparable à celui de la RCH. Il est multiplié par 18 en cas de
pancolite et par 57 si la pancolite a été diagnostiquée avant 30 ans (Lasota et
Miettinen, 2008).
Les maladies inflammatoires étant rares, elles ne sont à l’origine que de
moins de 1% des cancers colorectaux. Cependant, chez ces individus, un dépistage
de cancer colorectal est nécessaire. La coloscopie étant conseillée tous les deux ans
après 15 à 20 ans d’évolution dans les pancolites diagnostiquées avant 40 ans,
après cinq dans les pancolites diagnostiquées après 40 ans (Ladanyi, 2008).
2.2.6. Autres groupes à risque

Les femmes ayant un cancer de l’ovaire ou du corps de l’utérus ont un
risque de cancer colorectal un peu plus élevé que celles de la population générale.
Le risque de cancer colorectal est multiplié par 2 uniquement chez les femmes
atteintes d’un cancer du sein lorsque celui-ci est diagnostiqué avant 45 ans et qu’il
a au moins 10 ans d’évolution (Duport et al., 2007).
2.3. Sujets à risque très élevé

Ces sujets comportent deux maladies génétiquement déterminées :
· le syndrome du cancer colorectal héréditaire sans polypes ou syndrome

de Lynch : dans lequel, les gènes mutés appartiennent à la famille des
28
gènes impliqués dans le système de réparation des mésappariements de

l’ADN (Lynch et de la Chapelle, 2003 ; Olschwang et al., 2007) ;
· la polypose adénomateuse familiale (PAF) : moins de 1% des cancers
colorectaux sont imputables à la PAF. Cette maladie est caractérisée par
le développement de plusieurs centaines de polypes adénomateux
tapissant la muqueuse intestinale (Lievre et Laurent-Puig, 2005).
29
Chapitre IV : La polypose adénomateuse familiale et gène APC
1. Définition des termes de polype et de polypose rectocolique

Le terme de polype rectocolique désigne une tumeur de petite dimension
faisant saillie dans la lumière intestinale sans préjuger de sa nature histologique.
Le polype peut être sessile ou pédiculé, de nature bénigne ou maligne. Lorsqu’il
existe de nombreux polypes (> 10), on parle de polypose.
On rencontre fréquemment les polypes du côlon aussi bien chez l’enfant
que chez l’adulte. Dès qu’on trouve plus d’un polype, on doit se poser la question
d’un éventuel état qui prédispose également aux transformations malignes. Doit-
on alors envisager un test génétique ? Il n’est souvent pas possible de donner une
réponse valable d’une manière générale, surtout lorsqu’il n’existe pas d’autres
signes généalogiques et/ou cliniques en faveur de la prédisposition suspectée
(Müller, 2000 ; Corredor et al., 2001).
Les polyposes digestives héréditaires sont des maladies rares. Elles
exposent pour la plupart d’entre elles à une augmentation du risque de cancer
colorectal variable d’un type de polypose à l’autre, mais également à d’autres
types de cancers, importants à connaître pour la prise en charge des patients. On
distingue classiquement deux grands types de polyposes digestives héréditaires :
la polypose adénomateuse familiale et les polyposes non adénomateuses
comprenant les polyposes hamartomateuses, la polypose hyperplasique et les
polyposes héréditaires mixtes avec toutes sortes histologiques de polypes
(Kronborg, 2004 ; Howe et al., 2004, Lim et al., 2004).
Il existe 4 types principaux de polyposes hamartomateuses, dont 3 sont
héréditaires la polypose juvénile, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de
Cowden (le syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba en est une variante) et une
non héréditaire, le syndrome de Cronhkite-Canada (Kronborg, 2004). La plupart
des gènes de ces maladies sont maintenant connus, un diagnostic et un conseil
génétique sont possibles dans la famille des malades atteints. Les tableaux
cliniques qui prédisposent aux polypes colorectaux sont résumés dans le tableau
V.
30
Tableau V : Polypes gastro-intestinaux dans l’enfance et à l’adolescence (Müller,

2000 ; Kronborg, 2004).
Gène (s) en Risque de
Tableau clinique Histologie Fréquence
cause cancer
LKB1
Syndrome de
(STK11) Hamartome 1/120 000 Augmentée
Peutz-Jeghers (SPJ)
Autres
Polypose juvénile SMAD 4
Hamartome Rare 50%
(PJ) BMPR1A
Syndrome de
PTEN
Cowden (SC) Hamartome Rare Faible
Autres
Et variantes
Polypose
adénomateuse Gène APC Adénome 1:5000/17 000 100%
familiale (PAF)
hMLH1,
hMSH2,
HNPCC hMSH6, Adénome 1:1000/10 000 80%
hPMS1/2,
Exo 1
2. Aspects histologiques des polypes

2.1. Polypes non néoplasiques (hamartomateux)
Les polypes du syndrome de Peutz-Jeghers ont un épithélium différencié
recouvrant une muscularis mucosae présentant une ramification caractéristique.
Leur grandeur peut varier considérablement. Les polypes lymphoïdes sont
caractérisés par une hyperplasie du tissu lymphatique associé à la muqueuse; ce
tissu lymphatique contient des follicules lymphatiques à centre germinatif de
même que des infiltrats plasmocytaires. Les polypes hyperplasiques se forment à
la faveur d’une prolongation de la phase de maturation et d’une diminution de la
désagrégation cellulaire au niveau du collet des cryptes. Sous la poussée des
31
cellules crypto-basales, l’épithélium se plisse en lame de scie vers la surface.

L’hyperplasie est souvent une composante des polypes juvéniles et les polypes
hyperplasiques se voient occasionnellement à côté de polypes néoplasiques. Les
polypes juvéniles présentent une surface lisse, souvent inflammatoire et érodée; ils
frappent par des cryptes de rétention élargies, entourées d’un stroma prolifératif
riche en fibroblastes (Müller, 2000 ; Schreibman et al., 2005). De plus, ils sont la
plupart du temps infiltrés de cellules inflammatoires (fig. 6).
Figure 6 : Représentation schématique des polypes non néoplasiques (Müller, 2000).
2.2. Polypes néoplasiques (adénomateux)

Les polypes néoplasiques sont primairement bénins mais représentent un
stade préliminaire des carcinomes colorectaux. Ils peuvent être pédiculés ou
sessiles. Selon leur nature histologique, on distingue des adénomes tubuleux
(75%), villeux (5%) et tubulo-villeux (20%) (fig. 7). Les adénomes tubuleux sont
formés de cylindres cryptiques arrangés en glomérules tortueux provenant de la
prolifération d’un épithélium avec un stroma pauvre et ne produisant la plupart
du temps que peu de mucus. Les adénomes villeux se présentent comme des épis
en forme d’involucre pouvant s’étendre jusqu’à la muscularis mucosae, formés
d’une muqueuse riche en stroma produisant du mucus. Les adénomes tubulo-
32
villeux présentent une structure tubuleuse en surface qui se perd toujours plus en
profondeur au profit d’une structure villeuse. Les polypes néoplasiques se
rencontrent typiquement dans la polypose adénomateuse familiale (PAF) mais
représentent également le stade préliminaire des adénocarcinomes survenant dans
le cadre du HNPCC (Müller, 2000 ; Saitoh et al., 2001).
Figure 7 : Représentation schématique des polypes néoplasiques (Müller, 2000).
Le cancer (adénocarcinome) colorectal se développe le plus souvent à partir

d’un adénome. Celui-ci peut être pédiculé, sessile ou à peine en relief dans le cas
de l’adénome plan. Le risque de cancer croît avec le nombre, la taille de l’adénome
(>1cm) et la proportion du contingent villeux. On décrit deux degrés de dysplasie :
bas grade et haut grade (Haot et Jouret, 2000). Tout adénome bénin est par
définition en dysplasie de bas grade. La dysplasie de haut grade correspond au
premier stade du cancer. La distribution des adénomes dans le côlon est assez
typique, 75% des lésions se trouvent dans le rectosigmoïde. L’incidence des
adénomes est fortement liée à l’âge. A 50 ans, 20% des individus auront un
adénome du côlon alors qu’à 70 ans environ 40% des individus auront un ou
plusieurs adénomes. Dans la majorité des cas, les adénomes sont solitaires, dans
33
20% des cas, ils sont multiples (Riddell et al., 2002). La multiplicité des adénomes
est un facteur de risque supplémentaire pour le développement de nouveaux
adénomes et/ou carcinomes métachrones. Vu la relation directe entre adénomes et
carcinomes, une surveillance des adénomes est d’une importance capitale,
l’ablation de tous les adénomes éliminerait en théorie presque tous les carcinomes
(Riddell et al., 2002).
La détection des adénomes (et des cancers au stade précoce) peut se faire
soit dans le cadre d’un dépistage de masse (en recherchant la présence de sang
occulte dans les selles par le test Hémoccult®), soit à l’échelle individuelle chez
des patients consultant un médecin (Faivre et al., 2004 ; Hewitson et al., 2007 ;
Ahlquist et al., 2008). La présence de foyers cancéreux dans un adénome est de
l’ordre de 1% dans les adénomes tubuleux, de 12% dans les adénomes tubulo-
villeux et de 15% dans les adénomes villeux. Sur 1 000 adénomes, 100 atteindront
la taille de 1 cm et 25 deviendront des cancers dans un délai de 10 à 20 ans (fig. 8).
Adénome Supérieur à 1cm Cancer

1000 100 25
Figure 8 : Séquence adénome-cancer (Adachi et al., 2000).
3. Les cancers colorectaux et altérations génétiques

La plupart des patients atteints de CCR ne présentent aucune
prédisposition génétique, ces cancers sont dits sporadiques et représentent 80%
des cas. Ce type de cancer est le résultat de multiples mutations somatiques au
sein de la cellule (délétion homozygote, mutation ponctuelle, insertion d’ADN).
Plus de 10% des CCR sont le fait d’une prédisposition génétique. C’est le cas de la
PAF qui est un syndrome autosomique dominant affectant environ 01 individu
sur 10 000. Des centaines, voire des milliers de polypes sont observés le long du
34
côlon à l’âge de 30-40 ans. Vers 40 ans, un ou plusieurs de ces polypes dégénèrent,
entraînant un cancer colique évolutif. Seule une colectomie totale préventive peut
éviter cette évolution maligne. L’étude de familles atteintes de la PAF a conduit à
l’identification d’un gène responsable situé en 5q21-22 : Adenomatous Polyposis Coli
(APC) (Lipton et Tomlinson, 2006). Une forme non polypomateuse de CCR
familial (syndrome de Lynch ou HNPCC) se distingue, quant à elle, par l’absence
de polypose généralisée, mais l’existence d’un adénome initiant la cancérisation
est démontrée. A la différence du syndrome de Lynch de type I (cancer colique
isolé), dans le type II, d’autres cancers peuvent survenir : cancers de l’endomètre,
de l’estomac ou de la vessie (Lawes et al., 2002 ; Lievre et Laurent-Puig, 2005).
4. Trois grands types de cancers colorectaux

La cancérogenèse colorectale met en jeu un processus multi-étapes fait de
modifications génétiques et moléculaires induisant des modifications
histologiques amenant à la formation d’un adénome puis d’un adénocarcinome.
Ces altérations atteignent les oncogènes et les gènes suppresseurs de tumeurs.
L’étude des altérations génétiques, somatiques et constitutionnelles a permis
d’identifier plusieurs voies de cancérogenèse colique.
La première est caractérisée par une perte de matériel chromosomique,
LOH pour Loss Of Heterozygoty, entraînant l’inactivation de certains gènes
suppresseurs de tumeurs (Choi et al., 2002). Près de 90% des cancers du côlon
gauche et 30% des cancers du côlon droit appartiennent à ce groupe. Les
altérations les plus fréquentes sont l’aneuploïdie et la perte récurrente de certains
segments chromosomiques, en particulier les bras courts des chromosomes 1, 8 et
17, et les bras longs des chromosomes 5, 18 et 22 (Chung, 2000 ; Lievre et Laurent-
Puig, 2004). Le gène APC, dont les mutations germinales sont à l’origine de la PAF
(5q21-22), gène MCC (5q), un gène suppresseur de tumeur (8p23), le gène p53
(17p13) et la région DCC/DPC4-Smady (deleted in colorectal cancer/deleted in pancreatic
cancer) (18q21), sont situés dans ces territoires du génome (Kinzler et Vogelstein,
1996 ; Gryfe et al., 2000).
35
La deuxième voie est caractérisée par une instabilité des séquences répétées
de type microsatellite, MSI (Microsatellite instability), résultant de l’inactivation du
système de réparation des mésappariements des bases. Chez l’homme, six gènes
impliqués dans ce système ont été identifiés : hMSH2, hMLH1, hMSH6, hMSH3,
hPMS2 et hMLH3 (Paraf, 2007 ; Jenkins et al., 2007). L’instabilité génétique à la
réplication est présente dans 15% des cancers colorectaux, 40% des cancers du
côlon droit et 5% des cancers du côlon gauche. Elle entraîne une dérégulation de
certains gènes comportant des répétitions faites de 1 à 6 paires de bases. Dans ce
groupe, on observe des mutations stabilisatrices de la β-caténine, des gènes codant
pour le récepteur de type II du TGF β (Transforming Growth Factor β) intervenant
dans le contrôle de la prolifération cellulaire et de la progression tumorale (Valle
et al., 2008), le gène Bax impliqué dans l’apoptose, la caspase-5 et d’un des gènes
impliqués dans la réparation de l’ADN tels que hMSH2, hMLH1, hPMS2 et
hMSH6 (Gryfe et al., 2000 ; Balmana et al., 2006 ; Tan et al., 2008).
Une troisième voie, résultant de modifications épigénétiques de certains
gènes, et notamment l’hyperméthylation du promoteur du gène hMLH1, a été
individualisée. Elle expliquerait une grande partie des cancers sporadiques MSI,
ne présentant pas de mutation (Rahner et al., 2008).
Les mutations qui inactivent le gène APC sont responsables des tout
premiers dérèglements observés lors de la constitution des adénomes de petite
taille (Fearon et Vogelstein, 1990 ; Groden et al., 1991). La mutation sur le gène
APC est très précoce dans le développement du cancer colorectal. Des recherches
très intensives ont clarifié en partie les événements moléculaires associés aux
étapes définies de la carcinogenèse colorectale.
La séquence adénome/cancer se distingue différemment en fonction du
type de cancer colorectal LOH ou MSI (fig. 9). Les anomalies génétiques les plus
précocement détectées sont souvent une mutation du gène suppresseur de tumeur
APC dans le cas des LOH (60 à 80% des CCR sporadiques) ou une mutation
stabilisatrice de la β-caténine pour les MSI, suivie dans les deux cas, d’une
mutation du gène k-ras (50% des CCR sporadiques) (de la Chapelle, 2004 ; Lievre
et Laurent-Puig, 2004). Les pertes d’hétérozygotie, concernant le chromosome 18
36
(comprenant notamment le gène DCC) surviennent plus tardivement lors de la

transformation de l’adénome en carcinome. Les mutations du gène p53 (50% des
cancers colorectaux sporadiques), marquant la transition adénome-cancer, sont
clairement impliquées dans les dernières étapes de la cancérogenèse colorectale
pour les LOH, de la même manière que celles touchant la protéine Bax pour les
MSI. Dans toutes ces étapes, des mutations des gènes « mismatch repair » peuvent
mener à une instabilité génomique facilitant le développement « par acquisition de
mutations supplémentaires » de la prochaine étape (Barnetson et al., 2006). Sans
doute, ce schéma par étapes est une simplification excessive de la réalité. Il y a
certainement beaucoup plus de gènes impliqués dans la carcinogenèse colique.
Cette connaissance approfondie mènera dans un avenir proche à un meilleur
diagnostic des lésions néoplasiques du côlon et du rectum et au développement de
nouvelles approches thérapeutiques (de la Chapelle, 2004 ; Berndt et al., 2007).
Figure 9 : La séquence adénome-cancer : Altérations génétiques

(de la Chapelle, 2004).
37
5. La polypose adénomateuse familiale (PAF)

Les recherches ont montré qu’à peu près 5% de tous les cancers du côlon
sont héréditaires. C’est-à-dire, non seulement, il y a une tendance familiale, mais
aussi une prédisposition héritée pour le cancer colorectal dans chaque génération.
Dans la population générale, chez l’individu de plus de 60 ans, lorsque les cellules
normales du côlon sont endommagées, elles deviennent cancéreuses. Cependant,
le risque de développer un cancer du côlon à l’âge de 40-50 ans est beaucoup plus
élevé quand plusieurs membres de la famille sont aussi affectés (Laurent-Puig,
1995 ; Olschwang, 2002).
La polypose adénomateuse familiale est une affection héréditaire,
responsable de 1% des cancers colorectaux, elle se transmet sur un mode
autosomique dominant (Bülow et al., 1986), cependant dans 10% des cas environ,
elle est due à une nouvelle mutation (Buecher et Bezieau, 2002 ; Aretz et al., 2004).
Cliniquement, cette polypose peut présenter trois groupes de manifestations :
· des polypes adénomateux multiples (plusieurs centaines, voire plusieurs
milliers) dans le côlon et le rectum (Moisio et al., 2002), qui se développent aux
alentours de la puberté, rarement avant (fig. 10) ;
· des signes oculaires dus à une hypertrophie de la couche pigmentaire de la
rétine qui se traduisent par des tâches visibles à l’examen du fond d’œil chez
environ 70% des sujets ;
· des manifestations extracoliques, essentiellement constituées de proliférations
parfois malignes, de différents tissus. Les plus remarquables, par leur gravité et
fréquence élevée, sont les tumeurs desmoïdes, les adénocarcinomes duodénaux
et de la papille, plus rarement des ostéomes, des hépatoblastomes,
medulloblastomes et cancers thyroïdiens (Collignon et al., 1999 ; Olschwang,
2002 ; Viguier et al., 2003 ; Saurin et al., 2004 ; Moussata et al., 2005).
Le pronostic est dominé par le risque de dégénérescence des polypes
coliques. Si bien qu’il est proposé, aux enfants nés d’un parent atteint, des
coloscopies annuelles à partir de 11 ans jusqu’à environ quarante ans, âge où
l’expressivité de cette manifestation atteint un niveau proche de 1. Lorsque les
polypes deviennent trop nombreux, une colectomie permet d’éliminer le principal
38
risque tumoral. Les gestes thérapeutiques visent à éviter les complications

malignes de la maladie. Ils sont essentiellement chirurgicaux. Il n’existe pas de
traitement médicamenteux curatif (Lindor, 2004).
Figure 10 : Polypose familiale : la muqueuse est envahie de polype

adénomateux (Olschwang, 2002).
La PAF est causée par une mutation dans un gène suppresseur de tumeur
connu sous le nom d’APC. La protéine codée par ce gène, joue un rôle dans la
signalisation intracellulaire liée à la régulation du cycle cellulaire. Elle bloque la
prolifération cellulaire et une perte de fonction de cette protéine mène à une
augmentation de l’activité proliférative. C’est pour cette raison que la protéine
APC est considérée comme une « gardienne » (gatekeeper) de la prolifération des
cellules épithéliales de la muqueuse colique (Laurent-Puig, 1995 ; Kinzler et
Vogelstein, 1996 ; Olschwang, 2001).
Grâce aux techniques de génétique moléculaire, la nature des lésions dans
le gène APC a pu être mise en évidence. La mutation dans un cas particulier étant
identifiée, l’analyse de la famille d’un patient atteint est relativement facile. Cette
approche offre la possibilité de reconnaître suffisamment tôt les porteurs d’une
mutation pour pouvoir effectuer une colectomie prophylactique avant le
développement des carcinomes.
39
6. Le gène APC (Adenomatous Polyposis Coli)

Les travaux aboutissant à l’identification du gène APC ont débuté en 1986
grâce à la découverte d’une délétion d’une grande partie du bras long du
chromosome 5 chez un malade atteint de polypose adénomateuse typique, d’un
retard mental sévère ainsi que de multiples malformations (Herrera et al., 1986).
Cette observation a permis, dès l’année suivante, la localisation d’un locus
morbide au niveau du bras long du chromosome 5 dans la région q21-q22
(Leppert et al., 1987, Bodmer et al., 1987). Les études de liaison génétique
ultérieures ont permis de confirmer l’homogénéité génétique quasi-complète de la
polypose adénomateuse familiale (PAF) et d’affiner la localisation du gène APC
(Meera et al., 1988 ; Nakamura et al., 1988 ; Varesco et al., 1989 ; Olschwang et
al., 1991 ; Olschwang et al., 1992), ce qui a abouti en 1991 à son clonage
positionnel par deux équipes indépendantes (Groden et al., 1991, Kinzler et al.,
1991).
Le clonage du gène APC a rapidement permis de mettre en évidence, non
seulement l’existence de mutations germinales chez la majorité des malades
atteints de PAF (Nagase et al., 1992 ; Miyoshi et al., 1992 ; Spirio et al., 1993 ;
Powell et al., 1993), mais aussi la présence d’altérations somatiques dans la
majorité des tumeurs colorectales sporadiques dès les stades les plus précoces de
la carcinogenèse (Smith et al., 1994a ; Lakatos et Lakatos, 2006). Le gène APC est
donc considéré comme un garde-barrière de la carcinogenèse colorectale, dont
l’altération constitue une étape limitante pour l’initiation de la majorité des
tumeurs (Kinzler et Vogelstein, 1996 ; Goss et Groden, 2000).
Le gène APC est composé de 21 exons dont 17 seraient codants car localisés
en aval d’un probable codon initiateur de la traduction de l’exon 1 (exons 1 à 15,
9A et 10A) (Kinzler et al., 1991 ; Olschwang et al., 1992 ; Thliveris et al., 1994 ;
Fearnhead et al., 2001). Par contre, le caractère codant des 4 autres exons (exons
0.1, 0.2, 0.3 et BS), localisés en amont de l’exon 1, reste encore mal établi. Ces
quatre derniers exons possèdent une numérotation indépendante de celle du reste
de la séquence du gène APC, ce qui est une conséquence de leur identification
tardive. Onze de ces exons sont alternativement épissés, (exons 0.1, 0.2, 0.3, BS, 1 à
40
4, 7, 9, 10A) (Sulekova et Ballhausen, 1995 ; Fearnhead et al., 2001). Le principal

cadre ouvert de lecture d’APC est composé d’environ 8500 nucléotides, dont près
des 3/4 sont constitués par l’exon 15 (6500 nucléotides).
Les transcrits du gène APC peuvent être détectés dans pratiquement tous
les tissus et à tous les stades de développement (Horii et al., 1993). Les différents
transcrits alternatifs seraient exprimés dans pratiquement tous les tissus, avec
néanmoins quelques différences de taux d’expression selon le type et le niveau de
différenciation des tissus examinés (Thliveris et al., 1994 ; Rustgi, 2007).
7. La protéine APC
La protéine APC, produit du gène APC, est une macroprotéine
cytoplasmique et nucléaire d’expression ubiquitaire. La protéine APC normale est
une molécule de 2843 acides aminés qui comporte quatre domaines : un domaine
aminoterminal qui permet son oligomérisation, un domaine qui renferme des
motifs armadillo (motifs trouvés dans la protéine armadillo de la drosophile,
homologue de la b-caténine chez les vertébrés), une région centrale constituée de
séquences répétées d’acides aminés et une partie carboxyterminale (fig. 11). Son
poids moléculaire est d’environ 310 kDa, et elle est exprimée dans de nombreux
tissus. Dans l’épithélium colorectal, elle est principalement détectée au niveau du
pôle basolatéral des cellules épithéliales avec un gradient croissant entre le fond
des cryptes de Lieberkühn et le sommet de la villosité (Smith et al., 1993 ; Behrens
et al., 1998). Ses fonctions cellulaires apparaissent multiples : contrôle de
l’adhésion intercellulaire (Burchill, 1994 ; Baeg et al., 1995) et de l’homéostasie
cellulaire par l’intermédiaire d’un rôle anti-prolifératif et pro-apoptotique (fig. 12).
D’un point de vue biochimique, un ensemble de partenaires protéiques
s’associant à différentes régions de la protéine APC ont été identifiés (Shibata et
al., 1994 ; Smith et al., 1994b ; Su et al., 1995 ; Rubinfeld et al., 1995 ; Rubinfeld
et al., 1996 ; Renner et al., 1997 ; Behrens et al., 1998). Il apparaît très
vraisemblable que ces interactions, en particulier celles impliquant b-caténine,
GSK3-b et axine, rendent compte de la majorité des fonctions cellulaires de la
protéine APC.
41
A: correspond à la partie N-
terminale de la molécule qui est
essentielle pour l’oligomérisation de
la protéine.
B: correspond aux répétitions

armadillo, motifs répétés d’environ 40
acides aminés.
C : se compose de répétitions de 3 x
15 acides aminés, position par
laquelle se fait l’interaction avec la b-
caténine.
D : correspond aux répétitions de 20
Figure 11 : Représentation schématique da la protéine APC (Behrens et al., 1998).
Dans le côlon normal, il y a équilibre

entre la division active des cellules à la
base et l’apoptose ou mort programmée
des cellules à l’apex. L’APC est localisée
principalement dans le cytoplasme et sa
concentration augmente avec l’âge des
cellules ; sa quantité est plus élevée dans
les cellules situées à l’apex que dans
celles de la crypte comme l’indique le
contraste de plus en plus marqué. De par
sa position tissulaire et selon d’autres
évidences, l’APC est impliquée dans la
Figure 12 : Structure du côlon, distribution et effet de l’APC sur la multiplication

cellulaire (Behrens et al., 1998).
42
Il s’agit d’une protéine de localisation principalement cytoplasmique, mais

aussi nucléaire. C’est dans la fraction insoluble du cytosol qu’elle peut être
détectée (Rubinfeld et al., 1993), en association avec les microtubules expliquant
cette localisation sub-cellulaire (Munemitsu et al., 1994). Les études en
immunofluorescence ont permis de montrer que la protéine APC était
principalement présente à l’extrémité des microtubules dans la région sous-
membranaire des expansions cytoplasmiques des cellules en cours de migration,
ce qui suggère que cette protéine participe également à la migration cellulaire (fig.
13). La protéine APC possède de multiples sites potentiels de glycosylation et de
phosphorylation (Neufeld et White, 1997 ; Trzepacz et al., 1997).
La protéine APC peut se dimériser

par son groupement
aminoterminal. Cette interaction
est stabilisée par les répétitions
armadillo. L’APC réagit avec les
microtubules par sa partie C-
terminale et avec la b-caténine par
sa partie centale. La b-caténine elle-
même se lie à l’actine via sa liaison
avec l’ a-caténine. L’APC peut ainsi
Figure 13 : Interactions entre la protéine APC, les caténines et les protéines du
cytosquelette (Neufeld et White, 1997).
L’étude de la séquence protéique a permis de mettre en évidence l’existence

d’un domaine potentiel d’homodimérisation dans les 90 premiers résidus de la
protéine APC (Groden et al., 1991). Ce domaine est composé de régions semi-
répétitives de 7 acides aminés, dont le premier et le quatrième résidu sont
hydrophobes, ce qui est caractéristique d’une hélice alpha-super-enroulée
permettant une homo- ou hétérodimérisation protéique (Cohen et Parry, 1994).
Les 45 premiers résidus ayant été montrés suffisants. Ces résidus étant codés par
l’exon 1 qui est alternativement épissé (Samowitz et al., 1995), certaines formes
moléculaires de protéine APC sont susceptibles de ne pas former de dimères.
43
Deux séquences peptidiques, constituées de résidus basiques bordés de

résidus proline ou glycine débutant au niveau des acides aminés 1771 et 2054,
pourraient permettre un adressage nucléaire de la protéine APC (Neufeld et
White, 1997). A l’inverse, la perte de l’extrémité carboxyterminale des protéines
APC mutantes expliquerait leur non-adressage nucléaire (Neufeld et White, 1997).
De plus, plusieurs sites consensus de phosphorylation par p34cdc2, une
sérine/thréonine kinase cycline-dépendante qui participe au contrôle du passage
en phase M du cycle cellulaire, ont été mis en évidence, disséminés dans la partie
centrale et carboxyterminale de la protéine (Trzepacz et al., 1997).
8. Fonctions de la protéine APC

Les altérations génétiques observées au cours du cancer colorectal génèrent
l’expression d’une protéine tronquée, soit par une mutation non sens (codon stop)
ou par insertion ou délétion de nucléotides conduisant à un décalage du cadre de
lecture. Dans ces conditions, la protéine est généralement amputée de son
groupement carboxyterminal (Polakis, 1995). Cependant, dans 15% des cancers
colorectaux, une protéine APC intacte reste synthétisée (Smith et al., 1993). La
protéine tronquée reste néanmoins capable de s’associer à la protéine normale et
pourrait ainsi l’inactiver par une action dominante négative (Su et al., 1993a), ce
qui a permis de comprendre comment l’inactivation d’un seul allèle du gène APC
pourrait contribuer à la tumorogenèse.
L’existence d’un contrôle négatif de prolifération cellulaire par le produit
du gène APC sauvage a été suggérée grâce aux techniques d’incorporation de
thymidine radiomarquée dans des fragments biopsiques d’épithélium colorectal
(Lipkin et al., 1984). Cette technique, qui permet la détection des cellules en phase
S du cycle cellulaire, met en évidence dans les cryptes de Lieberkühn des malades
atteints de PAF une augmentation de l’indice de marquage et surtout son
déplacement vers le sommet des cryptes. Ces modifications sont donc évocatrices
d’une perte de répression de la prolifération cellulaire dans l’épithélium colorectal
des malades atteints de PAF.
44
Une preuve directe du contrôle de la prolifération cellulaire par le gène

APC a été apportée par la transfection de la totalité de sa séquence codante dans
les fibroblastes murins NIH3T3 (Baeg et al., 1995). Ainsi, la transfection du gène
APC sauvage dans ces cellules s’accompagnait d’une inhibition quasi-complète de
la prolifération cellulaire par blocage en phase G1 tardive, alors que la transfection
du gène muté n’inhibait pas la prolifération. En outre, la co-transfection de
séquences mutées et sauvages du gène APC s’accompagnait d’une inhibition de
prolifération cellulaire moins importante que celle obtenue par la transfection
exclusive du gène APC sauvage (Baeg et al., 1995), ce qui constituerait un
argument supplémentaire en faveur du rôle dominant négatif des protéines APC
mutantes.
Une inhibition de prolifération cellulaire a été également observée dans les
cellules colorectales HT-29 APC-/- transfectées de manière stable avec un vecteur
d’expression inductible contenant la totalité de la séquence codante du gène APC
sauvage (Morin et al., 1996). De plus, l’induction d’expression du vecteur
transfecté entraînait une mort cellulaire programmée ou apoptose des cellules HT-
29, ce qui suggère que la protéine APC sauvage possède également une fonction
pro-apoptotique.
La b-caténine forme avec l’E-cadhérine et APC des complexes
mutuellement exclusifs, respectivement localisés au niveau membranaire et
cytoplasmique (Rubinfeld et al., 1995). De ce fait, l’augmentation d’expression de
la protéine APC sauvage pourrait diminuer le taux de b-caténine cytoplasmique
libre, ce qui réduirait le taux de complexes b-caténine/E-cadhérine et par voie de
conséquence le niveau d’adhésion intercellulaire (Kinzler et Vogelstein, 1996).
9. Protéines associées à la protéine APC

9.1. Association avec b-caténine, axine et GSK3-b
9.1.1. Dans les cellules normales
C’est grâce aux techniques d’immuno-précipitation qu’a été mise en
évidence l’interaction de la protéine APC avec la b-caténine (Rubinfeld et al.,
1993). Cette interaction repose sur deux domaines présents dans la protéine APC :
45
l’un est composé de trois séquences semi-répétitives de 15 acides aminés localisées

entre les résidus 1020 et 1169 (Su et al., 1993b) ; l’autre est constitué de sept
séquences semi-répétitives de 20 acides aminés localisées entre les résidus 1324 et
2075 (fig. 14). Ce second domaine participe également à la dégradation de la b-
caténine cytoplasmique libre et doit être phosphorylé par une enzyme
sérine/thréonine kinase, dénommée GSK3-b (glycogen synthase kinase 3- b) pour
être fonctionnel (Rubinfeld et al., 1996).
Figure 14 : Principaux domaines d’interactions entre la protéine APC et la b-

caténine (Rubinfeld et al., 1996).
La b-caténine peut également s’associer avec le domaine cytoplasmique de

la E-cadhérine, une protéine transmembranaire calcium-dépendante impliquée
dans l’adhésion intercellulaire par l’intermédiaire d’une liaison homophilique. Le
complexe E-cadhérine/b-caténine est localisé au niveau des jonctions adhérentes
des faces latérales du pôle apical des cellules épithéliales. La b-caténine permet
l’ancrage du cytosquelette d’actine. Parce que la protéine APC forme avec la b-
caténine un complexe cytoplasmique mutuellement exclusif du complexe
membranaire E-cadhérine/b-caténine (Rubinfeld et al., 1995), l’expression de la
protéine APC sauvage pourrait diminuer la formation de complexes E-
cadhérine/b-caténine et par voie de conséquence réduire l’adhésion
intercellulaire.
La protéine APC constitue également un effecteur important de la voie de
transmission du signal Wingless/Wnt-1 (Wg/Wnt-1). Cette voie de signalisation
46
intracellulaire, d’une remarquable conservation au cours de l’évolution des

espèces, est impliquée dans le développement embryonnaire de la drosophile
(Peifer et al., 1991), de l’axe dorsal-ventral du Xénope et dans le développement
du système nerveux central des mammifères (Bhat et al., 1994 ; Peifer et Polakis,
2000). L’activation de cette voie de transmission aboutit à l’élévation du taux de b-
caténine cytoplasmique libre par inhibition de l’activité sérine/thréonine kinase de
GSK3-b, la b-caténine ainsi non phosphorylée ne pouvant être dégradée par le
protéasome (Aberle et al., 1997 ; Veeman et al., 2003). Les principales étapes de
cette cascade sont les suivantes :
Le ligant Wg (Wnt-1 chez les vertébrés) est une glycoprotéine proche de la
famille des facteurs de croissance sécrétée dans le secteur extracellulaire, dont le
récepteur à sept domaines transmembranaires de la famille frizzled (Bhanot et al.,
1996). Les étapes ultérieures de transduction du signal induites par la fixation du
facteur Wg/Wnt-1 sur son récepteur font intervenir la protéine DSH (dishevelled),
qui régule négativement l’activité d’une sérine/thréonine kinase, la zeste- white 3
(zw3), dont l’homologue chez les vertébrés est dénommé GSK3-b (He et al., 1995).
La zw3/GSK3-b assure la phosphorylation d’un domaine aminoterminal de la b-
caténine et du second domaine de liaison de la protéine APC avec la b-caténine. La
phosphorylation de la protéine APC et de b-caténine apparaît indispensable à la
dégradation de cette dernière (Munemitsu et al., 1995 ; Zumbrunn et al., 2001).
Les protéines APC, GSK3-b et b-caténine sont également associées à une
protéine dénommée axine (Behrens et al., 1998). Cette interaction repose sur
l’existence de trois séquences répétitives localisées entre les résidus 1579 et 2047 de
la protéine APC. L’axine est une protéine composée de 840 acides aminés qui
comme l’APC et GSK3-b, elle participerait aussi à la dégradation de la b-caténine,
puisque sa transfection dans les cellules SW480 APC-/- entraîne une diminution du
taux nucléaire de b-caténine (Behrens et al., 1998).
Dans les cellules transformées, l’accumulation de b-caténine libre conduirait
à sa liaison avec deux facteurs de transcription de la famille HMG (high mobility
group), Lef-1 (lymphoid enhancer binding factor1) (Behrens et al., 1996) et Tcf-4
(T- cell factor 4) (Molenaar et al., 1996 ; van de Wetering et al., 2002). Dans les
47
cellules normales, la formation de ces complexes apparaît extrêmement réduite en

raison du faible taux de b-caténine cytoplasmique libre. Les complexes b-
caténine/Lef-1 et b-caténine/Tcf-4 ainsi constitués pourraient, après translocation
dans le noyau, activer la transcription de gènes cibles en modifiant la courbure de
l’ADN. Parmi les gènes cibles qui ont été identifiés, le proto-oncogène c-myc, cyclin
D1, TCF-1, MMP-7 etc. (He et al., 1998 ; Jeanteur, 1998 ; Jeanteur, 1999) et le
facteur Lef-1 lui-même, qui serait sous le contrôle transcriptionnel du complexe b-
caténine/Tcf-4 (Qingjie et Roderick, 2004 ; Van der Flier et al., 2007).
Les protéines APC et GSK3-b jouent un rôle important dans la régulation de
la cascade Wg/Wnt-1 par l’intermédiaire d’une régulation du taux de b-caténine
cytoplasmique libre. L’association de GSK3-b avec la b-caténine et la protéine
APC, entraînerait la phosphorylation de ces dernières, puis la dégradation de b-
caténine après interaction avec la protéine APC phosphorylée (Rubinfeld et al.,
1996). Ainsi, il a été montré que la transfection du gène APC sauvage dans une
lignée de cancer colorectal APC-/- entraîne une réduction importante du taux de b-
caténine cellulaire (Munemitsu et al., 1995). Le second domaine de
liaison/dégradation de la protéine APC avec b-caténine, composé de 7 séquences
semi-répétitives, assure la dégradation de cette dernière. Trois de ces sept
séquences semi-répétitives de la protéine APC seraient nécessaires pour la
dégradation de la b-caténine (fig. 15). A l’inverse, cette fonction de dégradation ne
pourrait être assurée par les protéines APC mutantes tronquées de leur extrémité
carboxyterminale, car ces dernières ne possèdent généralement pas plus de 2 de
ces séquences (Rubinfeld et al., 1997 ; Reya et Clevers, 2005).
9.1.2. Dans les cellules transformées

L’immense majorité des mutations du gène APC (98%) entraînent
l’apparition prématurée d’un codon stop dans la séquence codante, qui résulte soit
d’un décalage du cadre de lecture (insertion ou délétion de quelques bases), soit
d’une mutation non-sens. Ces mutations peuvent être mises en évidence de
manière germinale chez la majorité des malades atteints de PAF, ainsi que de
manière somatique dans environ 80% des cancers colorectaux sporadiques
48
(Nagase et Nakamura, 1993 ; Beroud et Soussi, 1996). La distribution des

mutations germinales et somatiques n’est pas strictement identique, puisque les
premières sont dispersées dans la quasi-totalité de la région 5’ du gène APC, alors
que les secondes sont principalement concentrées dans la région dite MCR
(mutation cluster region) de l’exon 15 (Nagase et Nakamura, 1993 ; Beroud et
Soussi, 1996). Quoi qu’il en soit, ces mutations ont pour conséquence la
production de protéines APC tronquées de leur extrémité carboxyterminale, ayant
perdu tout ou la majorité de leur second domaine de liaison/dégradation avec la
b-caténine et la GSK3-b (Zumbrunn et al., 2001).
La conséquence des mutations du gène APC est l’accumulation de b-
caténine cytoplasmique libre permettant son association avec les facteurs Lef-1 et
Tcf-4, ce qui entraînerait la transactivation des gènes cibles sous contrôle de ces
complexes (Nagase et Nakamura, 1993 ; Van de Wetering et al., 2002). Cette
hypothèse a été confortée par deux ordres de faits :
a) dans les tumeurs colorectales APC-/- de malades atteints de PAF, le taux de b-
caténine est nettement plus élevé que celui détecté dans la muqueuse péri-
tumorale APC+/- correspondante (Inomata et al., 1996) ;
b) la transfection dans les cellules colorectales APC-/- d’un gène reporter sous la
dépendance d’un promoteur possédant plusieurs sites de fixation pour les
facteurs Lef-1/Tcf-4 aboutit à l’expression élevée du gène reporter, ce qui est
en rapport avec le taux élevé de b-caténine présent dans ces cellules (Korinek
et al., 1997). Par contre, la co-transfection de la construction précédente ainsi
que du gène APC sauvage dans ces mêmes lignées entraîne une réduction
majeure d’expression du gène reporter, ce qui est expliquée par la diminution
du taux de b-caténine ainsi dégradée par la protéine APC sauvage.
49
Figure 15 : Régulation du taux de la β-caténine par la protéine APC dans la voie de

signalisation Wnt-Wingless (Reya et Clevers, 2005).
50
10. Autres associations

10.1. Plakoglobine
La plakoglobine, également dénommée g-caténine, est une protéine
cytoplasmique impliquée dans l’adhésion intercellulaire par l’intermédiaire de son
association avec le domaine intracellulaire de la desmogléïne, une protéine
transmembranaire constitutive des desmosomes. La plakoglobine permet
également l’ancrage des filaments intermédiaires (Stappenbeck et al., 1994) et des
microfilaments d’actine par l’intermédiaire de a-caténine.
Comme la b-caténine, mais avec une moindre affinité, la plakoglobine peut
s’associer avec la protéine APC, au niveau de ses résidus 1 à 2075 (Rubinfeld et
al., 1995), ainsi qu’avec les facteurs transcriptionnels Lef-1 et Tcf-4 (Molenaar et
al., 1996). Il apparaît donc vraisemblable que la plakoglobine possède des
fonctions assez voisines de celles assurées par la b-caténine dans la transduction
du signal Wg/Wnt-1. Cette hypothèse est soutenue par le fait que la surexpression
de plakoglobine chez le Xénope entraîne un phénotype similaire à celui induit par
l’activation de la voie Wg/Wnt-1 (Merriam et al., 1997). Cependant, l’altération de
la plakoglobine apparaît être un événement rare dans la carcinogenèse digestive.
10.2. Microtubules
L’association de la protéine APC avec les microtubules, éléments
constitutifs du cytosquelette, a été simultanément mise en évidence par deux
équipes grâce à la transfection de la séquence codante du gène APC dans des
cellules de mammifères et d’insectes (Munemitsu et al., 1994). L’étude par
immunofluorescence anti-APC des cellules transfectées avec le gène APC sauvage
a permis la détection de son produit au sein d’un complexe filamenteux
cytoplasmique dont la structure était évocatrice de celle des microtubules. Le
domaine d’association de la protéine APC sauvage avec la tubuline, principale
protéine constitutive des microtubules, est localisé au niveau de son extrémité
carboxyterminale, ce qui explique que les protéines APC mutantes ne puissent
s’associer à ces derniers (Munemitsu et al., 1994). De plus, la protéine APC
apparaît favoriser l’assemblage in vitro de la tubuline en microtubules. Rappelons
51
que la protéine APC sauvage a été également mise en évidence au sein de

microtubules nucléaires, ce qui suggère que cette protéine puisse participer à la
constitution du fuseau de mitose (Morrin et al., 1994). Deux équipes décrivent en
effet dans Nature Cell Biology que des cellules embryonnaires de souris
homozygotes pour la mutation Min du gène APC acquièrent, au cours des
passages en culture, des anomalies chromosomiques de nombre, qui sont liées à
un défaut de ségrégation des chromosomes (Kaplan et al., 2001 ; Fodde et al.,
2001 ; Fodde, 2002). Les deux groupes observent que la protéine APC native est
localisée, pendant la mitose, à l’extrémité positive des microtubules, au niveau des
kinétochores. Il s’agit probablement d’un attachement physique de la protéine
APC à l’extrémité des microtubules, car leur dépolarisation empêche cette
localisation. La protéine mutée APC min est incapable alors de se lier correctement
aux kinétochores, et on observe parfois des centrosomes surnuméraires, ces
anomalies étant très certainement à l’origine de l’instabilité chromosomique
(Munemitsu et al., 1994 ; Livingston, 2001 ; Tomita et al., 2007).
10.3. EB1/RP1
EB1 est une protéine de 30 kDa identifiée par son association avec
l’extrémité carboxyterminale de la protéine APC sauvage (Su et al., 1995 ;
Nakamura et al., 2001). De plus, les études d’immuno-précipitation ont montré
que EB1 était aussi associé à la b-caténine (Morin et al., 1996 ; Major et al., 2008),
ce qui pourrait suggérer sa participation à la transduction du signal Wg/Wnt-1
(fig. 16). En outre, il a été montré que la protéine EB1 pouvait s’associer aux
microtubules, cette interaction pouvant avoir des implications dans le contrôle du
cycle cellulaire (Beinhauer et al., 1997). La séquence protéique de EB1 apparaît
largement conservée au cours de l’évolution des espèces et possède également une
forte analogie de séquence avec une autre protéine, dénommée RP1, isolée dans
les lymphocytes T activés (Renner et al., 1997).
Il a été montré que la protéine EB1 participerait à la régulation du cycle
cellulaire en bloquant les cellules immédiatement avant le stade de cytokinèse,
c’est-à-dire de division de la cellule mère en deux cellules filles. Ce retard à la
52
division cellulaire permet de corriger le mauvais alignement du fuseau mitotique

permettant la production de deux cellules normalement diploïdes. Cette
constatation renforce l’hypothèse d’un contrôle direct ou indirect de la mitose par
la protéine APC qui est associée à EB1 (fig. 16). De plus, la responsabilité de EB1
dans le contrôle de la mitose soulève l’hypothèse de son altération dans la
carcinogenèse colorectale humaine, car ce mécanisme pourrait être fréquemment
altéré en raison de la fréquence d’un phénomène d’endoréplication
chromosomique (Muleris et al., 1990 ; Beinhauer et al., 1997).
Figure 16 : Interaction de la protéine APC avec la protéine EB1

(Beinhauer et al., 1997).
10.4. Dlg/NE-DLG
La technique double hybride a permis de mettre en évidence l’association
de l’extrémité carboxyterminale de la protéine APC (résidus 2771 à 2843) avec
l’analogue humain de la protéine Dlg (discs large tumorsuppressor protein)
(Matsumine et al., 1996), ainsi qu’à une protéine apparentée dénommée NE-Dlg
(neuroendocrine discs large tumor suppressor protein). Le produit de Dlg est une
protéine cytoplasmique localisée au niveau des jonctions serrées du pôle cellulaire
apical, dont les mutations entraînent, chez la drosophile, l’acquisition d’un
phénotype tumoral. Cette fonction suppressive de tumeur s’opérerait par
53
l’intermédiaire d’une activité guanilyl-kinase régulant positivement la synthèse de

GDP. Cette augmentation du taux de GDP favoriserait sa fixation au dépend du
GTP sur les protéines p21ras (produits des proto-oncogènes K-ras, H-ras et N-ras)
(Woods et Bryant, 1991), ce qui aboutirait à l’inactivation de ces dernières. Ceci
rend possible, un effet coopératif entre les proto-oncogènes de la famille ras et la
protéine APC sauvage par l’intermédiaire des protéines Dlg/NE-Dlg.
11. Mutations du gène APC

Le gène APC est constitué de 15 exons, et peut être le siège d’un millier de
mutations différentes responsables du développement de la PAF (Beroud et al.,
2000). Il code la synthèse d’une protéine de 2843 acides aminés, impliquée dans
différentes fonctions cellulaires, telles que le contrôle du cycle cellulaire, la
migration, la différenciation et l’apoptose (Sieber et al., 2000). La protéine APC est
exprimée dans de nombreux tissus : poumon, sein, pancréas, cerveau, tissu
lymphoïde, intestin grêle et côlon. La mutation germinale d’APC est responsable
de la PAF alors que la mutation somatique du gène est retrouvée dans 80% des
cancers colorectaux sporadiques. Dans plus de 98% des mutations, il s’agit soit
d’un décalage du cadre de lecture (62%) soit d’une mutation non sens (34%)
conduisant à la synthèse d’une protéine tronquée (Ficari et al., 2000). L’exon 15
comprend plus de 75% des séquences codantes pour la protéine et est le siège de la
plupart des mutations germinales et somatiques d’APC. Les mutations des codons
1309 et 1061 sont les plus fréquentes correspondant respectivement à 17% et 11%
des mutations germinales d’APC (Caspari et al., 1994 ; Beroud et Soussi, 1996). A
l’inverse, les mutations au delà du codon 1600 sont très rares. Dans 30 à 50% des
cas, la mutation d’APC n’est pas retrouvée. Dans 10 à 15% de ces cas, il existe une
délétion étendue du gène.
Des corrélations entre les mutations du gène APC et les phénotypes de la
maladie ont été étudiées (Vasen et al., 1996 ; Jarvinen et Peltomaki, 2004). La
maladie colique serait d’autant plus sévère qu’elle est liée à des mutations des
codons compris entre 1250 et 1464 (fig. 17, 18). Les patients porteurs d’une
mutation du codon 1309 développeraient un cancer colique en moyenne 10 ans
54
avant les autres, soit vers l’âge de 20 ans. Les patients ayant une mutation d’APC
entre les codons 168 et 1580 (hors 1309) développeraient un cancer colique vers
l’âge de 30 ans (Friedl et al., 2001). À l’inverse, les formes de polypose atténuée
(moins de 100 polypes sur l’ensemble du cadre colique) correspondraient à des
mutations situées aux extrémités du gène, soit avant le codon 157 et après 1595,
ainsi qu’au niveau de l’exon 9 (Burt et al., 2004 ; Nieuwenhuis et Vasen, 2007 ;
Nieuwenhuis et al., 2007). L’âge moyen au moment du diagnostic de cancer
colique est alors de 52 ans (Friedl et al., 2001). Les tumeurs desmoïdes semblent
être favorisées en cas de mutation située entre les codons 1403 et 1578 (Caspari et
al., 1995 ; Lefevre et al., 2008 ; Vasen et al., 2008).
Le processus tumoral survient après une mutation somatique « second hit »
de l’allèle germinal non muté du gène APC. La mutation somatique peut
correspondre soit à une perte de l’hétérozygotie (loss of heterozygosity) par une
recombinaison mitotique soit, le plus souvent, à une protéine tronquée. Les
mutations du gène APC sont présentes dans la grande majorité des
adénocarcinomes et adénomes coliques (Powell et al., 1992). Plus de 60% des
mutations sont situées dans moins de 10% des cas au niveau des séquences
codantes entre le codon 1286 et 1513. Cette région est appelée MCR (mutation
cluster region).
Figure 17 : Mutations du gène APC et corrélation génotype-phénotype

(Friedl et al., 2001).
55
Figure 18 : Mutations du gène APC et corrélation génotype-phénotype

(Friedl et al., 2001).
56
Matériel et méthodes
1. Etude épidémiologique du cancer du côlon

1.1. Population de l’étude
Une étude épidémiologique descriptive, rétrospective a été réalisée sur 313
patients atteints de cancer du côlon diagnostiqués avec preuve histologique sur
une période de huit ans, allant de janvier 2000 à décembre 2007. Toutes les
informations recueillies proviennent de dossiers médicaux de malades ayant
fréquenté les services de chirurgie générale, de gastro-entérologie et d’oncologie
médicale du CHU d’Oran. Le diagnostic du cancer colique a été fondé sur la
clinique, les examens paracliniques (endoscopie et imagerie). La preuve
histologique a été effectuée par différents laboratoires d’anatomie pathologique.
Tous les cancers coliques qui y ont été diagnostiqués durant les huit années
d’étude ont été inclus dans la série. Sont exclus de cette étude, toutes les tumeurs
malignes coliques, dont le diagnostic ne s’est pas fondé sur une preuve
histologique. Les recommandations du cancer registration, principals and methods ont
été prises en considération lors du diagnostic, respectant également du codage de
la topographie et de la morphologie des tumeurs, tout en se basant sur la nouvelle
édition de la troisième révision de la classification internationale des maladies
pour l’oncologie (CIMO) (Jensen et al., 1996).
Les patients ont été répartis en 177 hommes (56,5%) et 136 femmes (43,5%).
Pour chacun des 313 malades, nous avons relevé les principaux paramètres
suivants : sexe, âge ; localisation de l’atteinte colique, résultats anatomo-
pathologiques et stade TNM. Une étude statistique a été réalisée pour la recherche
de fréquence exprimée en pourcentage.
2. Etude anatomopathologique du côlon

2.1. Population de l’étude
L’étude anatomopathologique a porté sur 57 tumeurs coliques prélevées
essentiellement par exérèse chirurgicale (49 cas soit 85,96%) et sur fragments
biopsiques (8 cas soit 14,03%) dans les services de chirurgie générale et de gastro-
entérologie du CHU d’Oran (fig. 19). L’âge moyen des patients est de 56±1,6 ans
avec des extrêmes de 34-68 ans et un sex ratio de 1,5. Ces prélèvements ont été
57
réalisés entre janvier 2004 et décembre 2005, au moment du diagnostic et avant

tout traitement. Les tumeurs coliques ont été examinées, 16 (28,07%) pièces
proviennent d’hémicolectomie droite (03 cancers du cæcum, 08 cancers du côlon
ascendant, aucun cancer de l’angle colique droit et 05 cancers du côlon transverse),
27 (47,36%) d’hémicolectomie gauche (04 cancers de l’angle colique gauche, 08
cancers du côlon descendant et 15 cancers du sigmoïde), 08 (14,03%) cancers de la
charnière recto-sigmoïdiennes et 06 (10,52%) cancers proviennent d’une
colectomie quasi-totale (fig. 20).
14,03%
Exérèse chirurgicale
fragments biopsiques
85,96%
Figure 19 : Origine du prélèvement des tumeurs

coliques de l'étude anatomopathologique.
Hémicoléctomie droite
10,52% Hémicoléctomie gauche
28,07%
14,03%
Charnière recto-sigmoïdiènne
Coléctomie quasi-totale
47,36%
Figure 20 : Site de prélèvement des tumeurs coliques de

l'étude anatomopathologique.
58
2.2. Mise en bloc et coloration

L’étude anatomopathologique de la pièce d’exérèse est capitale pour
l’évaluation du pronostic et la décision thérapeutique. Les éléments figurant dans
la conclusion de l’examen anatomopathologique doivent préciser l’état des limites
d’exérèse chirurgicale, le type histologique du cancer, son niveau d’invasion
pariétale et le nombre des ganglions métastatiques selon la classification TNM.
L’analyse de tous les ganglions lymphatiques présents sur la pièce est
indispensable ; leur nombre ne devant pas être inférieur à 8.
La majorité des prélèvements coliques qui arrivent au niveau du laboratoire
d’anatomie pathologique parviennent souvent directement fixés au niveau du bloc
opératoire. Les petits fragments biopsiques sont mis directement en cassette
plastiques. Les prélèvements plus gros, tels les pièces opératoires coliques sont
examinés en salle de macroscopie. Ils sont lavés, mesurés, ouverts le long de leur
bord et enfin décrits macroscopiquement avant d’être fixés au formol à 10%. Ils
sont ensuite fixés dans le formol à 10% pendant 12 à 24 heures. Lorsque les pièces
sont fixées, de petits prélèvements sont effectués au niveau de la tumeur dans la
zone d’infiltration maximale de la paroi, au niveau des limites de résection
chirurgicale et de part et d’autre de la tumeur. Le protocole de la mise en bloc des
différents prélèvements est résumé dans le tableau VI. Après confection des
coupes de 4 mm d’épaisseur à l’aide d’un microtome, les coupes histologiques sont
montées sur des lames albuminées et bien propres et colorées selon le protocole
indiqué dans le tableau VII. Ces lames sont ensuite observées aux objectifs x4, x10,
x40 puis passées à l’objectif x100 pour la sélection de champs microscopiques
illustrant les régions néoplasiques et prises de photos afin d’établir les stades selon
Dukes et TNM.
59
Tableau VI : Protocole d’inclusion des prélèvements coliques.
Solutions Durée
Formol 10% 02 heures

Fixation
Formol 10% 02 heures
Alcool 90° 01 heure

Déshydratation
Alcool 100° + toluène 01 heure
Toluène 01 heure
Eclaircissement
Toluène + paraffine 01 heure
Paraffine chauffée à 56°C 02 heures

Paraffinage
Paraffine chauffée à 56°C 02 heures
Inclusion proprement dite dans des moules métalliques
60
Tableau VII : Protocole de coloration Hémalun-éosine.
Réactifs Durée
Toluène 1 05 minutes
Déparaffinage et réhydratation Ethanol 100° 03 minutes
Ethanol 90° 03 minutes
Eau courante 05 minutes
Hématoxyline de Harris 02 minutes
Eau courante 05 minutes
Eau chlorhydrique 10 secondes
Eau courante Rinçage
Coloration Hémalun-éosine
Carbonate de lithium 10 secondes
Eau courante Rinçage
Alcool 95° 20 secondes
Eosine alcoolique 1% 30 secondes
Déshydratation
Montage entre lame et lamelle dans de l’Eukitt
61
3. Etude génotypique de la polypose adénomateuse familiale

3.1. Population de l’étude moléculaire
La connaissance du gène responsable de la PAF d’une part, et la présence
de ses anomalies sur le patrimoine chromosomique constitutionnel de l’autre,
permettent de conduire l’analyse génétique, dans les familles atteintes, à partir de
n’importe quel type cellulaire de l’organisme. Cependant, le diagnostic génétique
ne peut être conçu que s’il existe des arguments cliniques formels en faveur d’une
polypose adénomateuse chez au moins un parent de la personne dont on cherche
à estimer le risque.
Vingt et un sujets appartenant à quatre familles ont fait l’objet d’un
diagnostic moléculaire direct de la polypose adénomateuse familiale pour la
recherche de mutations germinales du gène APC. L’étude a été réalisée sur une
période de 03 ans, allant de janvier 2002 à décembre 2004. En amont des
consultations d’oncogénétique, l’importance de la consultation de première ligne
(médecins généralistes, chirurgiens et gastroentérologues) doit être soulignée.
C’est en effet celle qui recueille en premier lieu les données anamnestiques sur
l’histoire familiale par la reconstitution de l’arbre généalogique, et qui permet une
information préalable des personnes. Au cours de la consultation
d’oncogénétique, les sujets sont informés des caractéristiques de la PAF, des
moyens de la détecter, des possibilités de prévention et de traitement. L’examen
génétique ne peut être entrepris qu’après avoir recueilli leur consentement éclairé
pour participer à cette étude. Le diagnostic clinique de la PAF repose chez le cas
index de chacune des quatre familles (Sujets : III3, II2, II2 et II1 respectivement
pour les familles : 01, 02, 03 et 04) sur l’examen qui mettra en évidence : un âge
inférieur à 50 ans, la présence d’une centaine de polypes coliques (jusqu’à plus de
1000), accompagnés d’adénomes duodénaux, d’hypertrophie de l’épithélium
pigmentaire rétinien, de polypes fundiques glandulo-kystiques, de kystes
épidermoïdes, d’anomalies dentaires, de tumeurs osseuses, de tumeurs sous
cutanées et desmoïdes et enfin une agrégation familiale de cancers.
En raison de la grande taille du gène APC (15 exons) et le nombre de
mutations connues dispersées le long du gène, deux approches méthodologiques
62
ont été utilisées pour cribler toute variation de séquence au niveau des exons 11 et
la partie proximale de l’exon 15 (entre le codon 1100 et le codon 1700). L’analyse
des produits de PCR de l’exon 11 du gène APC chez 2 familles comportant
respectivement 15 et 05 membres, par électrophorèse en gel de polyacrylamide
dénaturant (DGGE) permet de rechercher rapidement les profils des hétéroduplex
engendrés chez l’hétérozygote (allèle APC normal/allèle APC muté).
L’étude de l’exon 15 du gène APC a été réalisée sur 02 familles regroupant
13 individus, par la technique de la traduction « in vitro » au niveau d’un point
chaud de mutation localisé entre les codons 1250 et 1500 (inclus dans le fragment
proximal de l’exon 15 : codon 1100 au codon 1700) du gène APC, regroupant plus
de 80% des mutations de ce gène. La très grande majorité de ces mutations (97%)
sont des mutations non sens (création d’un codon stop). Il en résulte la synthèse
d’une protéine tronquée, ce qui permet l’identification des mutations après
traduction in vitro. En effet, la présence d’un produit plus court par rapport à la
protéine attendue signe la présence d’une mutation non sens du gène APC.
3.2. Méthodes d’exploration génétique

3.2.1. Extraction de l’ADN génomique
Le criblage direct de mutations germinales du gène APC permet de dépister
les patients à risque très élevé d’être atteint de la PAF avant l’apparition des
premiers symptômes. Ces altérations étant germinales, il est possible de les
rechercher à partir d’ADN génomique préparé avec des cellules sanguines,
facilement accessibles.
L’ADN a été extrait à partir de 10 ml de sang total par la technique
« Nucleon IIa Genomic DNA Extraction » (Johns et Paulus-Thomas, 1989).
L’efficacité de la lyse simultanée des membranes plasmiques des cellules
sanguines est favorisée par l’adjonction de 45 ml de réactif A (2M Tris-HCl,
320mM saccharose, 1M MgCl2. 2H2O, triton X100). La mise en suspension par la
suite du culot des noyaux dans 02 ml de réactif B (2M Tris-HCl, 0.5 M EDTA NA2,
5M NaCl, 20% SDS) permet la lyse des enveloppes nucléaires des cellules nucléées
du sang (polynucléaires, lymphocytes B et T).
63
Dans le lysat, l’ADN nucléaire ainsi libéré est associé aux différentes
protéines nucléaires qui seront digérées et éliminées par précipitation au
perchlorate de sodium (5M). Après précipitation des protéines au chloroforme, le
surnageant ainsi récupéré est traité par de l’éthanol absolu dans lequel une
méduse d’ADN se forme par précipitation. Deux bains successifs d’éthanol 70°
assurent ensuite le dessalage de cette méduse et afin de préserver l’intégrité de
l’ADN après séchage à température ambiante, la méduse est resuspendue dans du
TE 10/1 et conservée à 4°C ou –20°C.
3.2.2. Estimation de la concentration et de la pureté de

l’ADN
Après extraction, la présence et la qualité des ADN sont vérifiées après
migration eléctrophoretique sur un gel d’agarose à 1,5% (contenant du BET à 1
mg/ml) dans un tampon de migration TBE 1X, la migration est réalisée à 160 V
pendant une heure. Suite à la migration, les bandes d’ADN sont ensuite
visualisées sous UV après immersion du gel dans une solution de TBE 1X.
La densité optique à 260 nm permet de déterminer la concentration de
l’ADN, des solutions diluées au 1/50ème. Sachant qu’une unité de densité optique
(1U DO) est équivalente à 50 µg/ml d’ADN, la concentration s’obtient en
effectuant le calcul suivant :
DO à 260 nm x 50 x inverse du facteur de dilution

Cencentration de l' ADN =
1000
La pureté de l’ADN extrait est appréciée en mesurant la densité optique des

ADN extraits à 260 et 280 nm et en effectuant le rapport DO 260 nm/DO 280 nm,
rapport qui doit être compris entre 1,8 et 2,0. Une valeur supérieure témoigne
d’une contamination par les sels et une valeur inférieure, d’une contamination
protéique.
3.2.3. Etude de l’exon 11 du gène APC par DGGE

L’approche que nous avons choisie pour mettre en évidence les profils des
hétéroduplex engendrés chez l’hétérozygote (suite à des mésappariements) au
64
niveau de l’exon 11 du gène APC consiste tout d’abord à amplifier la région

d’intérêt (217 pb) par PCR.
Deux amorces encadrant la région ont été utilisées :
Amorce 1 (Forward primer: 5’-3’) : *GATGATTGTCTTTTTCCTCTTGC
Amorce 2 (Reverse primer : 5’-3’) : CTGAGCTATCTTAAGAAATACATG
L’adjonction d’un domaine stable à la structure de la molécule au cours de l’amplification
(queue de bases *GC) empêche la molécule de se dénaturer totalement et facilite l’analyse
(Sheffield et al., 1989 ; Wu et al., 1998).
*: 5’CCCCGCCCGGCCCGCCCCGCCCCCCGCCCCCCCTCCCGGCCCGCCCCCCTGGCGCCCCGC3’
La PCR a été réalisée dans un volume final de mix de 100 ml. L’amplification
est accomplie en présence de : 1 ml d’ADN génomique, 6 μl d’une solution 25 mM
MgCl2, 10 μl tampon 10X, 8 ml de chaque dNTP (Invitrogen, Carlsbad, Etats-Unis)
à 10 mM, 10 μl de chaque amorce (amorce 1 et amorce 2) à 10 pM/ml et 0,5 ml de la
Taq DNA polymérase (Invitrogen, Carlsbad, Etats-Unis) à 5U/ml, le tout dans un
volume réactionnel de 55,5 μl d’eau distillée.
Tous les éléments indispensables à la réaction sont soumis aux différentes
températures. Ces cycles de température sont réalisés automatiquement dans un
appareil PCR (Gene Amp PCR System 9600 de Perkin Elmer) dans lequel est
enregistré le programme de température suivant :
· une étape de dénaturation initiale à 94°C pendant 5 minutes ;
· suivie de 35 cycles d’amplification, ces cycles consistaient en une dénaturation
de l’ADN pendant 30 secondes à une température de 94°C, une hybridation
des amorces sur l’ADN simple brin pendant 30 secondes à une température de
60°C et une extension d’amorce à 72°C pendant 1 minute 30 secondes par la
Taq DNA polymérase ;
· ces cycles sont suivis par un cycle d’extension finale induisant l’apparition des
hétéroduplex et consistant en une dénaturation à la fois de l’enzyme (Taq
polymérase) et de l’ADN à une température de 99°C pendant 5 minutes.
L’induction des hétéroduplex : réassociation aléatoire des matrices alléliques
lors de la PCR (homoduplex : normal-normal/muté-muté et hétéroduplex :
65
normal-muté/muté-normal) dure 1 heure à la température d’hybridation du

couple d’amorce (60°C).
La vérification de l’ADN amplifié est réalisée sur un gel d’agarose à 1,5%
(contenant du BET à 1 mg/ml), à 160 V, et ce, pendant 1 heure. On dépose un
mélange de 3 µl bleu 4X non dénaturant + 5 ml d’ADN amplifié, le gel d’agarose
baigne dans un tampon de migration TBE 1X en présence du BET. Le gel est
ensuite visualisé aux UV afin de s’assurer de l’efficacité des réactions
d’amplification.
3.2.3.1. Technique DGGE appliquée à l’étude de

l’exon 11 du gène APC
La technique d’électrophorèse sur gel en gradient de dénaturant (DGGE :
Denaturing Gradient Gel Electrophoresis) est fondée sur « l’ouverture » de la
double chaîne d’ADN qui se produit au cours de la migration du produit
d’amplification dans un gradient d’agent dénaturant (urée-formamide). Cette
dénaturation s’accompagne du ralentissement de la migration du fragment
d’ADN (Myers et al., 1985 ; Fodde et Losekoot, 1994). Une mutation facilitant ou
freinant cette ouverture se traduira par une migration plus rapide ou plus lente du
fragment altéré par rapport au témoin non muté (fig. 21).
Figure 21 : Principe de la méthode DGGE (Fodde et Losekoot, 1994).
66
L’ADN migre dans un gel d’acrylamide où il rencontre des conditions de

plus en plus dénaturantes. Cependant, si le gradient augmente de façon linéaire, la
dénaturation de l’ADN, elle, ne se fait pas de façon progressive tout au long de la
molécule, mais de domaine en domaine, qui s’ouvrent plus ou moins rapidement,
en fonction de leur composition en bases AT et GC. La stabilité de chacun des
domaines dépend de la structure primaire de la molécule. Deux molécules dont les
séquences ne diffèreront que d’une paire de base pourront donc ne pas s’ouvrir au
même moment et migreront alors différemment à travers un gradient précis.
(Fodde et al., 1992 ; Olschwang et al., 1993).
Toutes les molécules ne sont pas analysables par l’électrophorèse en
gradient dénaturant. En effet, si toute la structure double brin est déstabilisée d’un
seul coup, il va y avoir ouverture complète et brutale de tout le fragment d’ADN.
Sa mobilité va être affectée mais sans transition, et les différences pouvant exister
d’un individu à l’autre ne seront pas visibles. Il faut donc que la molécule d’ADN
contienne au moins deux domaines de stabilité différente, le plus stable retardant
l’ouverture totale de la molécule. Il existera alors un stade transitoire entre l’état
double hélice initial et l’état dénaturé total pendant lequel le domaine le moins
stable sera dénaturé mais pas le domaine le plus stable (Myers et Maniatis, 1987 ;
Top, 1992).
3.2.3.2. Conditions expérimentales

L’étape initiale consiste à préparer 2 solutions destinées à composer le gel
de DGGE (20% et 70%). Ces 2 solutions contiennent des concentrations différentes
d’urée et de formamide désionisée et ont été préparées à partir de deux solutions
dénaturantes, une à 0% et l’autre à 80% selon les indications du tableau VIII. Juste
avant de couler le gel de DGGE entre les plaques de verre prévues à cet effet, 25 ml
d’une solution de persulfate d’ammonium à 20% et 12,5 ml de TEMED (NNN’N’-
tetraméthyléthylènediamine) ont été ajoutés à chacune des deux solutions. Le gel a
été coulé à l’aide d’un appareillage permettant le mélange progressif des deux
solutions (formeur de gradient). Ainsi, un gradient croissant d’urée et de
formamide se forme le long du gel. Lorsque le gel est polymérisé, il est placé dans
67
la cuve de migration remplie de tampon TAE 1X chauffé préalablement à la

température de migration de 60°C. Les produits d’amplification (10 ml de produit
PCR et 10 ml du bleu non dénaturant DGGE) ont été déposés dans les puits du gel
de DGGE. Les conditions d’amplification et de migration de l’exon 11 du gène
APC ont été décrites par Olschwang et al., 1993 ; elles figurent dans le tableau IX.
A l’issue de la migration, le gel a été sorti de la cassette puis lavé dans de l’eau
distillée pendant 15 minutes pour éliminer les agents dénaturants, un deuxième
lavage est ensuite effectué en présence du BET pendant 15 minutes. Le gel a
finalement été photographié sous UV.
Le choix du gradient est adapté au fragment d’ADN étudié. Les conditions
d’électrophorèse pour l’étude de l’exon 11 du gène APC sont résumées dans les
tableaux VIII et IX.
Tableau VIII : Composition des mélanges de solutions stock pour chaque

pourcentage de dénaturation.
% de dénaturation 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Solution 0% (ml) 7,7 6,6 5,5 4,4 3,3 2,2 1,1 0 0,9 0
Solution 80% (ml) 1,1 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 0 0
Solution 100% (ml) 0 0 0 0 0 0 0 0 7,9 8,8
Tableau IX : Conditions d’étude de l’exon 11 du gène APC par DGGE

(Olschwang et al., 1993).
Température
Exon Gradient Temps de migration
d’hybridation
11 60°C 20-70% 03 heures à 160 V
3.2.4. Etude de l’exon 15 par la technique de la traduction

in vitro (PTT : Protein Truncation Test)
Le test de troncation des protéines (PTT : protein truncation test) est
principalement utilisé pour détecter des mutations germinales ou somatiques dans
les affections cancéreuses, en particulier dans les formes héréditaires de cancer du
côlon (polypose adénomateuse familiale), puisque 97% des mutations germinales
68
du gène APC identifiées sont responsables de l’introduction d’un codon stop

(mutation non sens) prématuré dans l’ARNm et provoquent une terminaison de
traduction prématurée. A la différence des autres techniques de criblage, les
mutations ne sont pas détectées au niveau de l’ADN, mais au niveau des produits
polypeptidiques obtenus après transcription et traduction in vitro des fragments
d’ADN génomique amplifiés à partir des régions d’intérêt du gène étudié (Roest
et al., 1993).
On introduit pour cela une séquence contenant un promoteur de T7 ARN
polymérase et un signal de traduction eucaryote dans une des amorces utilisées
pour l’amplification. Les produits PCR sont ensuite transcrits et traduits in vitro
dans un lysat de réticulocytes (contenant : ribosomes, ARNt, facteurs d’initiation,
d’élongation, de terminaison ainsi que les enzymes impliqués dans la traduction)
en présence de 35S méthionine qui présente de nombreux avantages : longue durée
de vie, temps d’exposition court et grande lisibilité des autoradiographies (Pelham
et Jackson, 1976 ; Krieg et Melton, 1984). Après séparation électrophorétique des
produits de traduction et autoradiographie, la visualisation d’un peptide tronqué
de poids moléculaire inférieur au produit normal indique la présence d’une
mutation terminatrice dans le fragment d’ADN constituant le matériel de départ
(fig. 22, 23).
69
Figure 22 : Principe de la méthode de la traduction in vitro (Krieg et Melton, 1984).
70
Principe du test de troncation des protéines (PTT) : Après extraction d’ARN total, une transcription
inverse est réalisée à l’aide d’une amorce nucléotidique spécifique du fragment à analyser ; le brin
d’ADNc résultant est ensuite amplifié lors d’une première réaction de polymérisation en chaîne (PCR1).
Une fraction du produit de PCR1 sert de matrice pour une deuxième réaction d’amplification (PCR2) en
présence d’amorces internes, afin d’accroître la spécificité et la quantité du fragment d’intérêt. Une des
amorces a été modifiée par ajout en 5’ d’une séquence contenant le promoteur de la T7 ARN polymérase
et un motif eucaryote de début de la traduction (séquence de Kozak précédant un codon AUG), de type
(5’-GGATCCTAATACGACTCACTATAGGAACAGACCACCATG-3’). L’amorce PT7 se termine en 3’
par la séquence spécifique du fragment de gène d’intérêt, choisie de façon telle que le cadre de lecture
naturel de l’ARN messager correspondant puisse être lu en phase et dans l’orientation correcte en aval
du promoteur de bactériophage. La taille et la spécificité des produits d’amplification sont contrôlés par
électrophorèse ; des mutations introniques modifiant l’épissage des transcrits peuvent être décelées à
cette étape. Il est possible aussi d’utiliser au départ une matrice d’ADN génomique, en particulier
lorsque la taille des exons est exceptionnelle. Chaque fragment de gène amplifié au cours des étapes
Figure 23 : Principe de la méthode de la traduction in vitro (Krieg et Melton, 1984).
71
La stratégie que nous avons adopté pour la mise en évidence de protéines

tronquées suite à des mutations non sens au niveau de la partie proximale de
l’exon 15 du gène APC, débute par une amplification PCR de ce fragment d’une
taille de 552 paires de bases selon les conditions décrites par Powell et al., 1992 et
Van der Luijt et al., 1994. Les mutations génératrices de codon stop ont été
recherchées par le test de troncature protéique (Powell et al., 1993) à l’aide du kit
TNT® coupled reticulocyte lysate systems « Promega » (Pelham et Jackson, 1976).
Deux amorces encadrant la région ont été utilisées :
Amorce 1 (Forward primer : 5’-3’) : 5’-PT7-SCK-GTTTCTCCATACAGGTCACGG-3'
Amorce 2 (Reverse primer : 5’-3’) : 5’-GGAGGATCCTGTAGGAATCCTATCTCG-3’
PT7 : Promoteur T7 SCK : Séquence Consensus Kozak
L’amplification par PCR a été réalisée à l’aide du kit Perkin Elmer, dans un
volume final de mix de 100 ml contenant 1 ml d’ADN génomique, 25 mM MgCl2, 10
mM de chaque dNTP, 10X Buffer, 10 pM/ml amorce 1, 10 pM/ml amorce 2 et de 0,5
ml de Taq polymérase (5U/ml). Les cycles de température sont réalisés
automatiquement dans un appareil PCR (Gene Amp PCR System 9600 de Perkin
Elmer) dans lequel est enregistré un programme de température suivant :
· une étape de dénaturation initiale à 94°C pendant 5 minutes ;
· suivie de 35 cycles d’amplification, ces cycles consistent en une dénaturation
de l’ADN pendant 30 secondes à une température de 94°C, une hybridation
des amorces sur l’ADN simple brin pendant 01 minute à une température de
60°C et une extension d’amorce à 72°C pendant 1 minute 30 secondes par la
Taq polymérase ;
· ces cycles sont suivis par un cycle d’élongation des brins d’ADN par la Taq
polymérase pendant 7 minutes à une température de 72°C.
A l’issue de cette amplification par PCR, les échantillons ont été déposés sur
un gel d’agarose à 1,5% dans un tampon TBE 1X à 160V. Une migration
électrophorétique en présence du BET a été réalisée afin de s’assurer de la
présence d’amplificon dans les échantillons.
72
3.2.4.1. Conditions expérimentales

La traduction in vitro est réalisée dans un mix de 10 ml, dont la composition
est décrite ci-dessous :
lysat de réticulocytes de lapin 6,25 ml
polymérase T7 0,25 ml
A-A méthionine moins (1mM de chaque acide aminé) 0,25 ml
méthionine 35S (1000 Ci/mmol) 1 ml
RNAsin 0,25 ml
buffer 0,5 ml
H2O RNAse free 1,5 ml
Le milieu réactionnel (1 ml d’ADN amplifié + 10 ml de mix de la réaction de

traduction) est incubé à 30°C pendant 120 minutes, par la suite, la traduction est
arrêtée par addition de 2 µl d’une solution d’arrêt composée de SDS 20%, β-
mercaptoéthanol 300 mM, glycérol 100% et 0,25 mg du bleu de bromophénol. Les
protéines synthétisées in vitro sont analysées sur gel de polyacrylamide à 12% en
présence du SDS 20% avec un rapport acrylamide/bisacrylamide de 37,5 : 1, selon
la technique décrite par Laemli (1970).
Le gel comprend deux parties : la première concerne un gel de séparation
des protéines à une concentration en acrylamide de 12% préparé dans du tampon
Tris-HCl pH 8,9 1M et du SDS 20%. La deuxième partie du gel permet de
concentrer les protéines avec une concentration en acrylamide de 5% préparé dans
du tampon Tris-HCl pH 6,7 1M et du SDS 20%.
Après avoir monté les plaques de verre et scellé les jointures avec de
l’agarose 1%, un socle est d’abord coulé avec 2 ml de solution de polyacrylamide
12%. Lorsque le socle a polymérisé, le gel de séparation est coulé jusqu’à 3 cm
environ du haut de la plaque échancrée et immédiatement recouvert de 5 ml
environ d’une solution de SDS 20% afin d’obtenir au cours de la polymérisation
du gel, une surface plane. Après polymérisation, le SDS est éliminé puis le gel de
concentration est coulé jusqu’en haut de la plaque ; le peigne est ensuite mis en
place en évitant la formation de bulles autour des parois des poches. Dès que le
73
gel a polymérisé, le peigne est retiré doucement, les poches sont rincées
immédiatement et abondamment à l’eau distillée, puis le gel est placé sur
l’appareil d’électrophorèse dont les bacs sont ensuite remplis de tampon
d’électrophorèse.
Avant leur dépôt dans les poches du gel, les échantillons protéiques sont
congelés à –20°C ou dénaturés pendant 7 minutes à une température de 100°C. La
dénaturation à 100°C est réalisée à l’aide de l’appareil PCR (Gene Amp PCR
System 9600 de Perkin Elmer) qui a pour but de dénaturer la conformation
protéique et l’obtention d’une protéine linéaire. Le volume du dépôt pour la
migration est de 50 ml (10 µl de la réaction transcription/traduction + 40 ml de bleu
de Laemli qui permet la visualisation des bandes lors de la migration).
L’électrophorèse est réalisée pendant 3 heures à 350V.
Lorsque la migration est terminée, le gel est démoulé, puis les protéines
sont fixées par immersion du gel pendant 30 minutes dans 300 ml d’une solution
composée d’éthanol et d’acide acétique glacial. Le gel est ensuite séché par
chauffage à 80°C sous vide sur papier Whatmann 3MM pendant 30 minutes
minimum. Les protéines synthétisées in vitro sont révélées par autoradiographie
avec un film Fuji XR pendant 4 jours.
74
Résultats et discussion
1. Résultats et discussion de l’étude épidémiologique

1.1. Résultats de l’étude épidémiologique
L’étude épidémiologique rétrospective réalisée sur des patients atteints de
cancer du côlon, hospitalisés au CHU d’Oran durant la période s’étalant de janvier
2000 à décembre 2007 a permis d’analyser un effectif de 313 malades. A partir de
cet échantillonnage, nous avons réalisé une répartition selon les facteurs suivants :
1.1.1. Répartition selon le sexe

La répartition du cancer du côlon selon le sexe indique une légère
prédominance masculine. Sur les 313 patients, on dénombre 177 hommes (56,5%)
et 136 femmes (43,5%) (fig. 24), soit un sex-ratio de 1,3. Le rapport de masculinité
est de 130% en d’autre terme, il y a en moyenne 130 hommes pour 100 femmes.
L’âge moyen global de la population est de 52,6±2,0 (tableau X).
Tableau X : Répartition selon l’âge moyen et le sexe.

Age moyen (ans)
Sexe Nombre Pourcentage
IC* à 95%
Hommes 177 56,5% 53,6±1,7
Femmes 136 43,5% 52,3±2,3
Global 313 100% 52,6±2,0
* : Intervalle de confiance
Hommes
Femmes
43,5%
56,5%
Figure 24: Répartition du cancer du côlon selon le sexe.
75
La distribution de l’atteinte maligne du côlon selon le sexe montre une

prédominance masculine dans la tranche d’âge 40-69. L’atteinte colique maligne
du sexe féminin est dominante dans la tranche d’âge 20-39 et au-delà de 70 ans
(tableau XI ; fig. 25).
Tableau XI : Distribution du cancer du côlon selon les tranches d’âge et le sexe.

Age (ans) Hommes Femmes Total % Sex ratio
< 19 ans 0 0 0 0 -
20-29 12 14 26 08,30 0,8
30-39 20 21 41 13,09 0,9
40-49 35 23 58 18,53 1,5
50-59 48 27 75 23,96 1,7
60-69 52 39 91 29,07 1,3
> 70 10 12 22 7,02 0,8
60 Hommes
Femmes
50
Nombre de cas
40
30
20
10
0
< 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 > 70
Tranches d'âges (ans)
Figure 25: Répartition du cancer du côlon selon l'âge et le sexe.
76
1.1.2. Répartition selon la localisation de la tumeur

L’atteinte maligne est plus marquée pour le côlon gauche avec une
fréquence de 71,24% que pour le côlon droit qui est de l’ordre de 28,75% (tableau
XII, fig. 26).
Tableau XII : Répartition du cancer du côlon en fonction de la localisation

tumorale dans les deux sexes.
Localisation Nombre Pourcentage (%)
Côlon gauche 223 71,24
Côlon droit 90 28,75
Côlon gauche
Côlon droit
28,75%
71,24%
Figure 26 : Répartition du cancer du côlon en fonction de la

localisation tumorale dans les deux sexes.
Le sex-ratio de la localisation colique gauche est égale à 1,4 avec une

fréquence de 41,53% chez les hommes et 29,71% chez les femmes. Les cancers du
côlon droit se caractérisent par une prédominance masculine qui est de l’ordre
20,12% versus 8,62% chez les femmes. Le sex-ratio est de 2,3 (tableau XIII, fig. 27).
Tableau XIII : Répartition en fonction du sexe et du siège de la tumeur.

Côlon gauche Côlon droit
Nombre (%) Nombre (%) Total
Hommes 130 41,53 63 20,12 61,65
Femmes 93 29,71 27 8,62 38,33
Total 223 71,24% 90 28,74% 100%
77
Femmes
80 Hommes
70
Fréquence (%)
60 29,71
50
40
30 8,62
41,53
20
20,12
10
0 Localisation
Côlon gauche Côlon droit
Figure 27 : Répartition du cancer du côlon en

fonction du sexe et du siège de la tumeur.
1.1.3. Répartition selon le type histologique

Sur le plan histologique, toutes les tumeurs coliques étudiées sont de type
épithélial, en revanche, aucune tumeur sarcomateuse n’a été observée. Ces formes
carcinomateuses se distinguaient en 273 cas (87,22%) d’adénocarcinomes
Lieberkühniens ; 37 cas (11,82%) d’adénocarcinome mucineux (colloïde muqueux)
et 03 cas (0,96%) de carcinome à cellules en bague à châton (tableau XIV, fig. 28).
Tableau XIV : Répartition des types histologiques du cancer du côlon dans les
deux sexes.
Type histologique Nombre Pourcentage (%)

Adénocarcinomes Lieberkühniens 273 87,22
Colloïde muqueux 37 11,82
Carcinome à cellules en bague à châton 03 0,96
11,82% 0,96% Adénocarcinomes Liéberkühniens

Colloïde muqueux
Carcinome à cellules en bague à chaton
87,22%
Figure 28 : Répartition des types histologiques du cancer du
côlon dans les deux sexes.
78
La répartition selon le type histologique du cancer du côlon en fonction du

sexe a montré que les adénocarcinomes Lieberkühniens sont majoritaires par
rapport aux types colloïde muqueux et carcinome à cellules en bague à châton. En
effet, ils sont de l’ordre de 49,52% chez les hommes et 37,70% chez les femmes. La
fréquence diminue par la suite pour les deux autres formes pour atteindre 6,71%
chez les hommes et 5,11% chez les femmes pour le carcinome colloïde muqueux.
Concernant le carcinome à cellules en bague à châton, les fréquences sont très
faibles et sont de l’ordre 0,32% et 0,96% respectivement chez les hommes et les
femmes (tableau XV, fig. 29)
Tableau XV : Répartition selon les types histologiques du cancer du côlon en

fonction du sexe.
Carcinomes à
Adénocarcinomes
Colloïde muqueux cellules en bague à
Lieberkühniens
châton
Nombre % Nombre % Nombre % Total
Hommes 155 49,52 21 6,71 02 0,64 56,87
Femmes 118 37,70 16 5,11 01 0,32 43,13
Total 273 87,22 37 11,82 03 0,96 100
Femmes
90
Hommes
80
70 37,7
60
Fréquence (%)
50
40
30 49,52
20 5,11 0,32
10 0,96
6,71
0
Type histologique
Adénocarcinomes Colloïdes muqueux Carcinomes à
Liéberkühniens cellules en bague à
chaton
Figure 29 : Répartition selon les types histologiques du

cancer du côlon en fonction du sexe.
79
Dans tous les cas, les adénocarcinomes Lieberkühniens ont été confirmés
par les biopsies et l’examen histologique définitif des pièces opératoire. Sur le plan
histologique, ils sont bien différenciés dans 192 cas (70,33%), moyennement
différenciés dans 64 cas (23,44%) et peu différenciés dans 17 cas (6,23%) (tableau
XVI, fig. 30).
Tableau XVI : Répartition des sous types d’adénocarcinomes Lieberkühniens dans

les deux sexes.
Adénocarcinomes Lieberkühniens Nombre Pourcentage (%)
Bien différenciés 192 70,33
Moyennement différenciés 64 23,44
Peu différenciés 17 6,23
Adénocarcinome bien différencié
6,23 Adénocarcinome moyennement différencié

Adénocarcinome peu différencié
23,44
70,33
Figure 30 : Répartition selon les sous types d'adénocarcinomes

liéberkühhnien dans les deux sexes.
80
L’examen des sous types d’adénocarcinomes Liéberkühniens en fonction du

sexe montre que la forme bien différenciée apparaît nettement dominante par
rapport aux deux autres formes avec une fréquence de 39,92% pour les hommes et
de 30,40% pour les femmes. Les fréquences des adénocarcinomes moyennement et
peu différenciés diffèrent entre les sexes avec des fréquences respectives de 13,55%
et 3,29% chez les hommes versus 9,89% et 2,93% chez les femmes (tableau XVII,
fig. 31).
Tableau XVII : Répartition selon les sous types d’adénocarcinomes

Liéberkühniens en fonction du sexe.
Adénocarcinomes liéberkühniens
Moyennement
Bien différencié Peu différencié
différencié
Nombre % Nombre % Nombre %
Hommes 109 39,92 37 13,55 09 3,29 56,76
Femmes 83 30,40 27 9,89 08 2,93 43,22
Total 192 70,32 64 23,44 17 6,62 100%
Femmes
80
70
Hommes
60 30,4
Fréquence (%)
50
40
30
39,92 9,89
20
10 13,55 2,93
3,29
0
Type histologique
Bien Moyennement Peu différencié
différencié différencié
Figure 31 : Répartition selon les sous types d'adénocarcinomes

Lieberkühniens en fonction du sexe.
81
1.1.4. Répartition selon la classification TNM

La classification histo-pronostic TNM selon la classification de Dukes
(stades A, B et C) et de Gunderson et Sosin (stade D) a été évaluée dans tous les
cas. Quatre stades ont été individualisés : stade I, stade II, stade III et stade IV
ayant les critères suivants :
· Stade I : La tumeur ne dépasse pas la couche musculeuse externe ;
· Stade II : La tumeur s’étend jusqu’à la séreuse avec ou sans atteinte des
organes du voisinage ;
· Stade III : Tumeur avec atteinte ganglionnaire quel que soit le degré
d’extension dans la paroi ;
· Stade IV : Tumeur avec métastases quel que soit le degré d’extension
dans la paroi.
Sur les 313 patients, 71,24% et 19,80% ont été diagnostiqués à un stade
avancé (Stade III et Stade IV respectivement), 7,34% à un stade II et 1,59 au stade I
(tableau XVIII, fig. 32).
Tableau XVIII : Répartition des stades TNM dans les deux sexes.
Stade TNM Nombre %

Stade I
T2 N0 M0 05 1,59
Stade A de Dukes
Stade II T3 N0 M0
23 7,34
Stade B de Dukes T4 N0 M0
T1 N1/2 M0
Stade III T2 N1/2 M0
223 71,24
Stade C de Dukes T3 N1/2 M0
T4 N1/2 M0
T1 N1/2 M1
Stade IV
T2 N1/2 M1
Stade D de 62 19,80
T3 N1/2 M1
Gunderson et Sosin
T4 N1/2 M1
1,59% 7,34% Stade I Stade II

19,80%
Stade III Stade IV
71,24%
Figure 32 : Répartition des stades TNM dans les deux sexes.
82
1.2. Discussion de l’étude épidémiologique

Le cancer colorectal est une tumeur maligne qui, après avoir été latente
pendant une période relativement longue à l’intérieur de la paroi intestinale,
envahit cette paroi et essaime dans les ganglions lymphatiques et d’autres régions
du corps. Malgré l’amélioration des outils de diagnostic, le cancer colorectal
demeure encore aujourd’hui une importante cause de morbidité et de mortalité
dans le monde. La fréquence de ce cancer ne cesse d’augmenter chaque année,
constituant la deuxième cause de décès par cancer dans les pays développés (Brim
et al., 2008). Cette néoplasie se place au troisième rang des cancers de l’organisme
chez l’homme après le cancer de la prostate et du poumon et occupe la deuxième
place après le cancer du sein chez la femme. Il représente actuellement un
problème de santé publique mondiale puisqu’il est responsable de 528 980 morts
avec 1 023 152 nouveaux cas enregistrés par an (Ferlay et al., 2004 ; Boyle et
Ferlay, 2004). Les incidences des tumeurs colorectales peuvent être réparties
suivant deux zones géographiques : d’une part les pays occidentaux à taux
d’incidence élevés (Etats-Unis, le Canada, la Grande Bretagne, la Nouvelle-
Zélande, l’Australie, le Danemark et la Suède) et d’autre part les pays en voie de
développement où les taux sont relativement bas (l’Amérique Centrale,
l’Amérique du Sud et les régions rurales d’Afrique et de Chine) (Boyle et
Langman, 2000 ; Lepage et al., 2008). Seulement, dans les dernières décennies, on
enregistre dans ces pays une augmentation marquée du cancer colorectal, tel le cas
de l’Algérie inhérent essentiellement à de nombreux facteurs cancérigènes. Parmi
ces derniers, des facteurs environnementaux, notamment alimentaires par le biais
du stress oxydatif augmentant le nombre de radicaux libres, lesquels représentent
des mutagènes puissants de la muqueuse colique. Tous ces éléments, additionnés
aux facteurs héréditaires, conditionnent le profil épidémiologique, le schéma
cancérogénétique, le type histologique et le géni évolutif de ces cancers (Boyle et
Langman, 2000).
Les spécialistes ont tiré la sonnette d’alarme quant à la progression du
cancer colorectal en Algérie où quelque 4000 nouveaux cas sont enregistrés chaque
année (2500 hommes et 1500 femmes) avec un taux de mortalité allant de 40 à 50%.
83
En Algérie, le cancer colorectal (C18 ; C19-C20) représente 10% de l’ensemble des

cancers. Avec un taux d’incidence ajusté sur l’âge de 14,1/100 000 chez l’homme et
13,8/100 000 chez la femme. Il vient en 3ème position après les cancers du sein (C
50) et les cancers des poumons/bronches (C33-C34) pour les deux sexes
confondus, de plus, il représente la première localisation tumorale digestive chez
l’homme et la femme avec un âge de survenue précoce de l’ordre de 55 ans (ITSP,
2001).
En Algérie, on dispose de registres régionaux d’incidence du cancer
colorectal. Les données d’incidence et de survie du registre du cancer d’Oran
(13ème Rapport, Mars 2006 : Résultat de 9 années d’enregistrement « 1996-2004 »)
montre que la tendance du cancer colorectal (C18 ; C19-C20) chez l’homme occupe
la 6ème place après les cancers des poumons/bronches (C33-C34), de la vessie
(C67), des tumeurs de la peau « en dehors du mélanome cutané » (C43), les
lymphomes non Hodgkiniens (C82-C85 ; C86) et de l’estomac (C16). Sa fréquence
globale est de 6,2% avec des taux d’incidences brutes et standardisé pour l’âge de
l’ordre 5,4/100 000 et 7,6/100 000 respectivement, et un âge moyen de survenue
du cancer colorectal de 55,6 ± 0,8. Chez la femme, le cancer colorectal occupe la
3ème place après les cancers du sein (C50) et du col utérin (C53) avec une fréquence
globale de 5,1% et des taux d’incidences brutes et standardisé pour l’âge de l’ordre
de 5,0/100 000 et 6,6/100 000 respectivement et un âge moyen de survenue du
cancer de l’ordre de 42,2 ± 2,5 (SEMEP/CHU ORAN, 2006).
Le 15ème rapport « décembre 2007 » du registre du cancer d’Oran montre
que chez les hommes, le cancer colorectal occupe la 2ème place après les cancers des
poumons/bronches avec une fréquence globale de 10,0% et un taux d’incidence
ajusté sur l’âge de 5,0/100 000. La moyenne d’âge de survenue du cancer est de
l’ordre de 61,7 ± 7,6. Chez les femmes, le cancer colorectal occupe la 3ème place
après les cancers du sein et du col utérin avec une fréquence globale de 4,0 et un
taux d’incidence ajusté sur l’âge de 3,6/100 000. L’âge moyen de survenue du
cancer est de l’ordre de 61,8 ± 5,0 (SEMEP/CHU ORAN, 2007).
Dans notre série, l’âge moyen de survenu du cancer colorectal est de
52,6±2,0 ans, avec des extrêmes de 22 à 83 ans, légèrement plus bas que celui
84
rapporté dans la littérature puisque la fréquence maximale des carcinomes

colorectaux se situe entre 60 et 70 ans (Wenbo et al., 2004). Le vieillissement de la
population contribue donc à l’augmentation de l’incidence de ce cancer (Remontet
et al., 2003). L’âge reste un facteur indépendant de mauvais pronostic dans la
plupart des études ayant analysé selon un modèle multivarié la mortalité
spécifique des cancers du côlon (Roncucci et al., 1996 ; Carriquiry et Pineyro,
1999). Une étude portant sur le cancer du côlon réalisée par les registres de cancer
digestifs de Côte-d’Or et du Calvados (Belot et al., 2008) montre que la fréquence
des stades avancés (stade IV) augmente avec l’âge. Il peut être expliqué par sa
découverte généralement à un stade tardif du fait d’un retard de consultation,
inhérent essentiellement à la négligence ou à l’ignorance des premiers signes
d’appel et ce, par manque de sensibilisation et/ou d’information (Arfa et al.,
2006 ; Ballinger et Anggiansah, 2007).
Avec le vieillissement de la population, le nombre de cas diagnostiqués
chez des sujets âgés augmentera inéluctablement. Les indicateurs
épidémiologiques montrent que la survie des patients âgés, même corrigée des
causes de mortalité compétitives, est plus mauvaise chez les malades âgés. Le plus
mauvais pronostic des sujets âgés est pour l’essentiel dû à une forte mortalité dans
l’année qui suit le diagnostic, souvent même dans les 6 premiers mois. Ce
phénomène peut avoir plusieurs explications (non exclusives) : une prise en
charge plus tardive, inadaptée ou de moins bonne qualité, un plus mauvais état
général rendant les sujets âgés plus vulnérables à la maladie cancéreuse et la
présence de comorbidités (Kendal, 2008 ; Piccirillo et al., 2008). Il existe
effectivement une dégradation du stade tumoral lors du diagnostic avec l’avance
en âge, mais elle se situe souvent après 80 ans (Bouvier et al., 2005). Par ailleurs,
plusieurs indicateurs montrent que la prise en charge est effectivement moins
« agressive » pour les malades les plus âgés. On assiste toutefois à une évolution et
les traitements que l’on ne proposait pas il y a une dizaine d’années, à des patients
de plus de 75 ans, sont maintenant réalisés aussi fréquemment que chez des
malades plus jeunes (Lemmens et al., 2005).
85
Plusieurs auteurs s’accordent pour souligner la gravité des cancers

colorectaux chez les sujets adultes jeunes, âgés de moins de 40 ans du fait de la
fréquence des formes histologiquement agressives telles que les formes
mucineuses et les formes indifférenciées (Enblad et al., 1990 ; Kanemitsu et al.,
2003). Ces jeunes patients sont souvent porteurs d’un syndrome polypoïde
héréditaire. Chez ces sujets, le cancer peut apparaître dès l’âge de 30 ans
(O’Connell et al., 2004 ; Leff et al., 2007). Dans notre série, la proportion des
patients âgés de moins de 40 ans, représente 21,39% soit 32 hommes et 35 femmes,
avec des extrêmes allant de 22 ans à 40 ans. Cette fréquence est plus élevée en
comparaison avec les données occidentales qui mettent en évidence une fréquence
entre 5 et 20% (Adloff et al., 1986 ; Gignoux et al., 1994). Nous rappelons que tous
nos cas sont sporadiques.
La prédominance masculine dans la répartition du cancer du côlon
retrouvée dans notre série (sex-ratio : 1,3) est comparable à celle rapportée dans les
récentes études internationale (Boyle et Langman, 2000 ; Belot et al., 2008). Le
sexe masculin apparaît dans certaines études comme un facteur de mauvais
pronostic (Monet et al., 1993 ; Belot et al., 2008). Les explications de cette
prédominance masculine ne sont pas étayées dans la littérature.
Nos résultats sont en accord avec ceux de Parkin et al., 2002 car nous
remarquons que l’incidence est presque identique pour les deux sexes jusqu’à
l’âge de 40 ans, puis le cancer devient prédominant chez l’homme. Le ratio
d’incidence entre les deux sexes augmente entre 40 et 59 ans, passant de 1,5 à 1,7 ;
diminuant par la suite.
Par ailleurs, sur le plan topographique, nous avons un pourcentage élevé de
tumeur maligne du côlon gauche (côlon descendant, côlon sigmoïde et la jonction
recto-sigmoïdienne (code CIM-O C18.6, C18.7 et C19.0) chez nos patients avec une
fréquence de 71,24% par rapport à l’atteinte maligne du côlon droit (cæcum, côlon
ascendant, angle colique droit, côlon transverse et angle colique gauche (code
CIM-O C18.0, C18.2, C18.3, C18.4 et C18.5) qui est de l’ordre de 28,75% et ce au
sein des deux principaux groupes tumoraux, les adénocarcinomes lieberkühniens
et les carcinomes mucineux. Ainsi, contrairement à la littérature où les carcinomes
86
mucineux sont classiquement plus fréquemment localisés au niveau du côlon droit

(Wenbo et al., 2004), ils sont dans notre série volontiers situés au niveau du côlon
descendant et côlon sigmoïde. Nos résultats sont en contradiction avec ceux de
Bouvier, 2009 qui montrent que sur la majorité des cancers colorectaux, plus de la
moitié siègent en amont de l’angle colique gauche, de plus Benhamiche-Bouvier
(1998) a montré que l’évolution au cours du temps n’est pas la même car
l’augmentation de l’incidence est plus marquée pour les cancers du côlon droit
que pour les cancers du côlon gauche. Pour certains auteurs, le site tumoral peut
également apparaître comme un facteur pronostique indépendant avec une survie
plus limitée du côlon droit vers le côlon gauche (Halvorsen et Seim, 1978). De
plus, la répartition du cancer du côlon en fonction du sexe et du siège de la
tumeur confirme la prédominance de l’atteinte colique gauche dans les deux sexes
avec des fréquences de 41,53% chez les hommes et 29,71% chez les femmes versus
20,12% chez les hommes et 8,62% chez les femmes pour l’attente colique droite.
Nous avons retrouvé dans notre étude que la majorité des tumeurs coliques
sont des adénocarcinomes liéberkühniens (dont le pronostic est défavorable pour
les tumeurs les moins différenciées) avec une fréquence de 87,22% suivis de la
forme colloïde muqueux avec une fréquence 11,82% et enfin le carcinome à
cellules en bague à châton avec une fréquence très faible qui est de l’ordre de
0,96%. Les mêmes tendances sont observées pour la répartition selon le sexe, nos
résultats vont dans le même sens que ceux cités dans la littérature mondiale qui
précise que la forme principale du cancer colique est l’adénocarcinome
liéberkühnien qui regroupe près de 85 à 90% des tumeurs coliques suivie de
l’adénocarcinome colloïde ou mucineux (15 et 17%) caractérisé par une importante
mucosécrétion en plages extracellulaires dans lesquelles sont isolés des amas de
cellules tumorales mucosécrétantes dont le pronostic est défavorable (Kanemitsu
et al., 2003) et de 2 à 4% pour les carcinomes à cellules en bague à châton qui
doivent faire rechercher un cancer gastrique associé. De plus, les tumeurs à
production de mucus intracellulaire (cellules en bague à châton) semblent de
moins bon pronostic que celles à production extracellulaire de mucus qui sont les
plus fréquentes (Kanemitsu et al., 2003).
87
Les résultats de l’étude de la répartition des sous types d’adénocarcinomes

Liéberkühniens (différenciation variable de la tumeur, plus ou moins associée à
des plages de nécrose avec stroma réaction pouvant aller jusqu’à des formes
abcédées) chez les 313 patients montrent que les adénocarcinomes bien
différenciés représentent la forme majoritaire avec une fréquence de 70,33% suivi
d’adénocarcinomes moyennement et peu différenciés avec des fréquences
respectives de 23,44% et 6,23%. La répartition des adénocarcinomes
liéberkühniens selon le sexe reste constante avec un pourcentage élevé pour les
adénocarcinomes bien différencié qui est de 39,92% chez les hommes et 30,40%
chez les femmes suivis d’adénocarcinomes moyennement différenciés (13,55%
chez les hommes versus 9,89% chez les femmes) et peu différencié (3,29% chez les
hommes versus 2,93% chez les femmes). Le degré de différenciation cellulaire est
un facteur pronostique reconnu depuis longtemps et de nombreuses études
multivariées ont établi son caractère indépendant du stade évolutif tumoral
(Wiebelt et al., 1994 ; Deans et al., 1994). En effet, dans la série de Wiggers, la
survie à cinq ans passe de 41% pour les adénocarcinomes bien différenciés à 25%
pour les adénocarcinomes indifférenciés et 5% pour les colloïdes muqueux (Bader
et al., 1987). Dans la série de Kanemitsu comportant 2678 adénocarcinomes
colorectaux dont 97 colloïde muqueux, les formes indifférenciées étaient
fréquemment associées à des signes histologiques d`agressivité sous forme
d’engainement périnerveux et d’embols vasculaires et/ou à des métastases
péritonéales ou des métastases hépatiques (Kanemitsu et al., 2003).
Le pronostic des cancers colorectaux reste mauvais avec une survie tous
stades confondus de 50% à 5 ans, chutant en cas de diffusion métastatique à 7%
(Cong et al., 2001 ; AJCC, 2002). Le degré de différentiation (le caractère
indifférencié de l’adénocarcinome) et d’infiltration de la tumeur dans la paroi est
le facteur pronostique le plus important quand il s’agit des adénocarcinomes
colorectaux, influençant directement sur la survie des patients. Les facteurs
pronostiques jouent un rôle important en oncologie clinique, ils permettent au
clinicien de sélectionner les patients pour un traitement donné (Bouvier et Lepage,
2008).
88
Les facteurs histopronostiques majeurs des cancers colorectaux sont

représentés par le niveau d’invasion pariétal de la tumeur, l’extension
ganglionnaire et l’absence de résidu tumoral, macro ou microscopique, après
exérèse. Les cancers coliques avec une extension pariétale sous forme de
prolongements tumoraux irréguliers ou de nodules disséminés péricoliques sont
plus agressifs. Les carcinomes indifférenciés ou mucineux ont un pourcentage de
survie à 10 ans de 14% inférieur à celui des adénocarcinomes bien ou
moyennement différenciés, et un potentiel de récidive local plus important
(Hamilton et Aaltonen, 2000 ; Piard et al., 2002).
Ces données épidémiologiques démontrent que le cancer colorectal
représente un enjeu majeur de santé publique en Algérie, justifiant à la fois
l’identification de groupes de sujets à risque particulier, candidats à une stratégie
de dépistage adaptée au niveau de risque, et l’évaluation et la mise en place de
stratégies de dépistage de masse chez les sujets à risque moyen. Ces données
permettent d’envisager une politique de dépistage. En effet, les connaissances
apportées par l’épidémiologie sont d’une grande importance pratique pour le
clinicien. Par ses caractéristiques épidémiologiques, le cancer colorectal justifie une
stratégie de dépistage. Des données convergentes indiquent qu’il est possible de
réduire de 15 à 20% la mortalité par cancer colorectal à l’échelle d’une population
en lui faisant subir un test Hémoccult® tous les 2 ans (Conférence de consensus,
1998 ; Faivre et al., 2004). Pour cela, la participation de la population concernée
doit dépasser 50%, les participants doivent répéter le test régulièrement et une
coloscopie doit être faite en cas de test positif dans 80 à 90%. Cet objectif ne peut
être atteint que si le programme est organisé avec rigueur et qu’un contrôle de
qualité est possible (Weller et al., 2007 ; Goullard et al., 2008).
Pour les 313 patients, les tumeurs étaient classées en : stade A de Dukes
(Stade I) dans 05 cas (1,59%), stade B de Dukes (Stade II) dans 23 cas (7,34%), stade
C de Dukes (Stade III) dans 223 cas (71,24%) et stade D de Gunderson et Sosin
(Stade IV) dans 62 cas (19,80%). Sur un nombre total de 313 patients atteints de
cancer du côlon, les stades d’infiltration avancés III (71,24%) et IV (19,80%) selon la
stadification TNM étaient les plus fréquents corrélés à une taille tumorale
89
importante, ce qui montre que le cancer du côlon est encore trop fréquemment
diagnostiqué à un stade tardif en Algérie. L’amélioration du pronostic est liée à un
diagnostic plus précoce permettant la mise en œuvre d’un traitement curateur. En
effet, une étude menée par Gatta et al (2000) avait démontré que la survie est liée
au stade du diagnostic, puisque 77% de survie à 5 ans s’observait lorsque le cancer
du côlon est diagnostiqué à un stade très précoce, mais elle passe à 35% lorsque le
cancer est à un stade plus avancé (stade III et IV). Il est donc indispensable
d’identifier les sujets à risque, de connaître les signes cliniques permettant de
suspecter un cancer du côlon, et les examens complémentaires utiles au diagnostic
et au choix du protocole thérapeutique (Belot et al., 2008). Ces données
permettent d’évaluer l’importance des problèmes et aident à planifier les
programmes de santé. En outre, la connaissance de la prévalence, de la répartition,
de la survie et de l’évolution dans le temps des cancers coliques permet de prévoir
en santé publique, les actions prioritaires que ce soit au niveau du dépistage ou
des moyens à mettre en œuvre pour obtenir diagnostic précoce et efficacité
thérapeutique maxima.
La littérature internationale indique que les facteurs pronostiques sont
surtout liés aux trois composantes du TNM et à la qualité de la chirurgie offerte au
patient. Les tumeurs dépassant la musculeuse (T3), envahissant directement les
structures de voisinage (T4) ou présentant des métastases ganglionnaires ou à
distance représentent des facteurs de mauvais pronostic (Atlan et al., 2000). Nous
rappelons que dans notre série 91,04% des patients présentaient un envahissement
ganglionnaire et 19,80% avaient des métastases à distance. Toutes les publications
mondiales affirment que la découverte de ganglions métastatiques grève le
pronostic. Celui-ci est d’autant plus défavorable que le nombre de ganglions
envahis est élevé. L’extension ganglionnaire est d’autant plus fréquente que la
taille de la tumeur est grande. Les deux facteurs pronostics sont donc
habituellement liés. Cependant l’extension ganglionnaire est bien un facteur
pronostic en soi. En effet, à taille tumorale égale, le pronostic est toujours plus
défavorable en cas d’extension ganglionnaire. Le nombre de ganglions envahis est
un élément pronostic, de même que la taille du plus gros ganglion. La grosse
90
adénopathie palpable, en général plus ou moins fixée (par le volume et par

l’extension en profondeur hors du ganglion) est un élément de mauvais pronostic.
De plus, la résection chirurgicale incomplète est un facteur pronostique
défavorable important (Atlan et al., 2000), par ailleurs, la grande expérience
cancérologique digestive du chirurgien peut améliorer le pronostic des patients
opérés.
91
2. Résultats et discussion de l’étude anatomopathologique

2.1. Résultats de l’étude anatomopathologique
L’examen histologique des 57 prélèvements coliques (par exérèse
chirurgicale et sur fragments biopsiques) a révélé que toutes les tumeurs sont
carcinomateuses, délimitées au niveau de la région d’exérèse par un tissu sain (fig.
33 a, b, c, d).
Figure 33a : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.

Coloration HE. Gx4.
Figure 33b : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.

Coloration HE. Gx10.
92
Lumière de la glande
de Lieberkühn
Cellule caliciforme
Cellule cylindrique
Chorion
Figure 33c : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.

Cellule caliciforme
Cellule cylindrique
Chorion
Figure 33d : Coupe histologique illustrant une muqueuse colique saine.

93
La répartition des 57 carcinomes montre :

des adénocarcinomes lieberkühniens bien différenciés dans 38,2% des cas
correspondant à des lésions entièrement constituées de glandes bien formées de
tailles et de formes variables à sécrétion conservée, tapissées par régions d’un
épithélium unistratifié et dans d’autres par un épithélium pluristratifié. Les
cellules sont le siège d’atypies cytonucléaires de type anisocytose et anisocaryose,
les noyaux sont nucléolés. Ces glandes baignent dans un stroma (fibro-vasculaire
en quantité équilibré avec la prolifération épithéliale) tumoral inflammatoire riche
en lymphocytes et en polynucléaires (fig. 34 a, b).
Lumière de
la glande
Glande de
Lieberkühn
désorganisée
Figure 34a : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien bien

différencié. Coloration HE. Gx4.
Anisocaryose
Noyaux de cellules
cylindriques
organisés en
plusieurs couches
Figure 34b : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien bien

différencié (aspect d’une glande néoplasique). Coloration HE. Gx100.
94
Des adénocarcinomes lieberkühniens moyennement différenciés dans

21,4% des cas comportant au moins 25% de cordons et massifs de cellules
malignes. On observe aussi des tubes glandulaires irréguliers et tassés, qui par
endroit sont éparpillés dans un stroma fibreux avec une présence de massifs
cellulaires néoplasiques de polarité peu nette ou absente, aux noyaux présentant
un index mitotique assez élevé (fig. 35 a, b).
Aspect
Aspectirrégulier
irrégulierdes
des
glandes dans un
glandes dans un
adénocarcinome
adénocarcinome
Lieberkühnien
Lieberkühnien
moyennment
moyennmentdifférencié.
différencié.
Figure 35a : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien

moyennement différencié. Coloration HE. Gx10.
Anisocaryose
Tube glandulaire
irrégulier
Figure 35b : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien moyennement

différencié (aspect d’une glande néoplasique). Coloration HE. Gx100.
95
Des adénocarcinomes lieberkühniens peu différenciés dans 21,1% des cas,

faits pour 15% de massifs solides et moins d’1/4 de la lésion dessine encore des
tubes réguliers. Les cellules, dans les secteurs solides peuvent être complètement
anaplasiques ou être de type cellules en bague à châton. Il existe souvent une
réaction desmoplastique intense, surtout au centre des lésions. Une réaction
desmoplastique prononcée est de mauvais pronostic dans les zones invasives. Une
prolifération de cellules polygonales disposées en couches anarchiques isolées,
parfois volumineuses avec un index mitotique très élevé a été observée (fig. 36).
Perte de
l’organisation
glandulaire
Cellules
indifférenciée
s
Figure 36 : Coupe histologique d’un adénocarcinome Lieberkühnien peu

différencié. Coloration HE. Gx10.
96
des adénocarcinomes colloïdes muqueux dans 19,29% des cas, il faut

signaler que bien des carcinomes usuels contiennent une composante mucineuse
focale, mais lorsque celle-ci dépasse 50%, il s’agit d’un adénocarcinome de type
« colloïde », faits de vastes plages de substances mucoïdes, pâles, glandulaires, de
tubes distendus et de cellules isolées en bague à châton. On note la présence de
cellules cylindriques hautes, et îlots de cellules dans les flaques de mucus. Ces
lésions ont peu de stroma et apparaissent macroscopiquement gélatineuses (fig.
37).
L’extension tumorale au moment du diagnostic est telle qu’aucun des 57
patients n’a été classé au stade A et B de Dukes, par ailleurs le stade C de Dukes a
été retrouvé dans 39 cas (68,42%) et le stade D de Gunderson et Sosin dans 18 cas
(31,57%) (fig. 38).
Plage de mucus
Colloïde
Figure 37 : Coupe histologique d’un adénocarcinome colloïde muqueux.

Stade C de Dukes
Stade D de Sosin et Gunderson
31,57%
68,42%
Figure 38 : Fréquence des stades C et D de l'étude

anatomopathologique.
97
2.2. Discussion de l’étude anatomopathologique

La résection chirurgicale est la thérapeutique la plus efficace pour traiter les
cancers coliques et la meilleure estimation du pronostic est donnée par les
constatations de l’anatomopathologiste lors de l’examen de la pièce. Cet examen
doit donc fournir les informations pertinentes qu’attend le clinicien pour la prise
en charge ultérieure du patient. Cette démarche doit prendre en considération
deux volets importants : une fiche de liaison à remplir par le chirurgien et à
adresser à l’anatomopathologiste avec la pièce de résection. En effet, certaines
données cliniques et chirurgicales sont indispensables ou importantes pour la
prise en charge de la pièce opératoire par le pathologiste. Le deuxième volet
concernant l’examen anatomopathologique avec une partie macroscopique, une
partie microscopique et une conclusion.
L’analyse anatomopathologique d’un prélèvement biopsique ou d’une
pièce opératoire permettent de porter un diagnostic lésionnel et d’apprécier de
nombreuses caractéristiques qui conditionnent le pronostic de la tumeur et donc
directement sa prise en charge thérapeutique. Cette analyse macroscopique et
microscopique permet d’aboutir au diagnostic lésionnel le plus précis possible et
comprend l’ensemble des autres éléments permettant l’établissement du pronostic
de la tumeur et l’élaboration d’une stratégie thérapeutique optimale. Ces
caractéristiques concernent la tumeur, comme la taille, l’aspect, la localisation
exacte, le grade de la lésion, et également les rapports de la tumeur avec certaines
structures comme les membranes basales, les capsules, certaines structures
anatomiques comme les séreuses et les aponévroses, la stroma réaction, les
vaisseaux lymphatiques, les filets nerveux, etc. La description des extensions
locales et locorégionales, ainsi que l’analyse des marges d’exérèse apportent
également des éléments indispensables. De même, la description des
modifications induites par des thérapeutiques néoadjuvantes comme la
radiothérapie ou la chimiothérapie permettent parfois d’apprécier l’efficacité de
ces traitements (Monges et Piard, 1998 ; Piard et Monges, 1998).
Sur le plan anatomopathologique, l’étude des pièces d’exérèse chirurgicale
et des fragments biopsiques nous a permis de retrouver, dans 80,70% des cas, un
98
adénocarcinome Lieberkühnien, classé en bien différencié (38,20%), moyennement

différencié (21,40%) et peu différencié (21,1%). La composante colloïde muqueux
est retrouvée dans 19,29% des cas, caractérisée par une sécrétion importante de
mucus (plus de 50% du champ microscopique). L’influence du degré de
différenciation histologique basée sur l’aspect bien, moyennement ou peu
différenciée de la tumeur dans la mauvaise évolution des cancers coliques a été
souligné par Kanemitsu et al., 2003, qui précise que parmi les autres facteurs
histopronostiques des cancers colorectaux, on retrouve la différenciation tumorale
(pronostic défavorable pour les tumeurs les moins différenciées : adénocarcinome
Lieberkühnien moyennement et peu différencié) et le type histologique (le type
colloïde ou mucineux garde un pronostic plus sévère comme le carcinome à
cellules en bague à châton). Le grade histologique de malignité défini par le degré
de différenciation est un facteur prédictif aussi bien de l’envahissement
locorégional, que de la dissémination métastatique. Pour certains auteurs, le site
tumoral peut également apparaître comme un facteur pronostique indépendant
avec une survie plus limitée du côlon droit vers le côlon gauche (Bouvier, 2009).
De même, la découverte opératoire de métastases est un facteur de mauvais
pronostic indépendant (Kanemitsu et al., 2003).
L’étude de notre série rapporte que 68,42% des malades opérés sont classés
stade C de Dukes (stade III) avec envahissement ganglionnaire et 31,57% stade D
de Gunderson et Sosin (stade IV) avec des métastases à distance. Toutes les
données scientifiques sont unanimes pour confirmer que les tumeurs
diagnostiquées à un stade tardif (Stade III et IV) ont un mauvais pronostic avec un
taux de survie à 5 ans estimé entre 40% et 50%. Le pronostic associé aux cancers
colorectaux est donc étroitement lié au stade de développement au moment du
diagnostic. En effet en 2007, l’étude « Francim 2007 » portant sur 1708 cas
diagnostiqués en 1990 venant de 7 registres a rapporté un taux de survie à 5 ans de
94% pour le stade I, 80% pour le stade II, fréquence qui chutte pour atteindre
respectivement 47% et 5% pour les stades III et IV. Ce mauvais pronostic
s’explique par le fait que ces cancers sont diagnostiqués au stade métastatique ou
localement avancé. Alors que la survie des malades chez qui la tumeur est
99
diagnostiquée précocement, au stade T1 (classification internationale de TNM) est

de 100% à cinq ans (AJCC, 2002 ; Goulard et al., 2009).
Les facteurs histopronostiques déterminants sont le niveau d’invasion de la
tumeur dans la paroi, l’extension ganglionnaire et le caractère complet ou non de
l’exérèse chirurgicale. L’envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique
très défavorable d’autant plus que le nombre de ganglions envahis est important
(AJCC, 2002). Il est important que le compte rendu anatomopathologique précise
le nombre de ganglions prélevés et envahis. On estime entre 8 et 12 le nombre
optimal de ganglions à prélever pour évaluer correctement le stade tumoral
(Monges et Piard, 1998 ; Piard et Monges, 1998). L’examen d’au moins 12
ganglions permet de détecter théoriquement 92% des métastases, celui de 20
ganglions en détecterait 100% (AJCC, 2002).
100
3. Résultats et discussion de l’étude moléculaire de la PAF

3.1. Résultats de l’étude moléculaire de la PAF
L’étude génétique familiale de la PAF a été réalisée entre janvier 2002 à
décembre 2004, elle a concerné 04 familles regroupant 33 individus, dont un
membre au moins (cas index ou proposant) présentait une PAF diagnostiquée de
manière certaine par voie endoscopique, et chez qui une analyse génétique a été
effectuée. Deux techniques ont été utilisées pour le diagnostic direct du gène APC
(technique DGGE et traduction in vitro) dans le but de confirmer la mutation
identifiée auparavant chez le proposant. Cette approche permet de donner un
résultat absolu, selon la présence ou l’absence de la mutation par la comparaison
du profil obtenu par électrophorèse avec le profil anormal donné par le proposant.
3.1.1. Données cliniques et établissement de l’arbre

généalogique
Le premier volet de notre étude moléculaire a consisté en une prise en
charges de familles qui répondaient aux critères cliniques de la polypose
adénomateuse familiale, une parfaite connaissance des multiples manifestations
de la PAF, une enquête génétique rigoureuse (établissement de l’arbre
généalogique) et des investigations cliniques complètes sont les clés du diagnostic
précoce de cette pathologie, et donc de sa guérison.
Notre recherche sur la PAF s’est faite à partir de critères phénotypiques de
la maladie. Les quatre proposants choisis dans notre étude répondaient à des
critères cliniques de la maladie, à savoir : âge au diagnostic du cancer inférieur à
50 ans, développement de plusieurs centaines de polypes adénomateux tapissant
la muqueuse colique, qui se développent aux alentours de la puberté. Il peut
exister d’autres manifestations extracoliques : manifestation de tâches visibles au
fond d’œil dues à une hypertrophie de la couche pigmentaire de la rétine (signe
présent chez 70% des sujets), tumeurs desmoïdes, adénocarcinomes duodénaux,
plus rarement des ostéomes, des hépatoblastomes, medulloblastomes et cancers
thyroïdiens et enfin une agrégation familiale de cancers colorectaux et d’autres
sites. Nous avons alors reconstitué l’arbre généalogique de chacun des quatre
101
proposants pour déterminer s’il s’agit bien d’une forme familiale. C’est
l’indication à la consultation d’oncogénétique.
Pour la famille 01, le diagnostic direct s’est porté sur l’exon 11 du gène APC
par la technique de DGGE. Elle est composée de 15 individus, l’étude n’a concerné
que 06 sujets : III2, III3, III4, III5, IV1 et IV2. La PAF a été retrouvée chez le sujet I2,
qui a succombé à cette maladie à l’âge de 44 ans, et qui l’a transmise à trois de ses
enfants (II2, II3 et II5). Les sujets II2 et II3 ont aussi transmis la maladie à leurs
enfants. A la deuxième génération, les individus II3 et II5 décèdent du cancer du
côlon à l’âge de 33 ans (II3) et 36 ans (II5). Le patient III2 a subit une colectomie
totale préventive à l’âge de 34 ans, il a deux enfants, un garçon âgé de 20 ans (IV1)
sans aucun problème de santé et une fille de 14 ans (IV2) dont la colonoscopie a
détecté de petits polypes adénomateux au niveau du côlon sigmoïde. La mutation
a été identifiée par DGGE sur le gène APC chez le sujet III3 (âgé de 29 ans) qui
représente alors pour la famille le cas index ou proposant (fig. 39).
Concernant la famille 02, le diagnostic direct s’est porté sur l’exon 11 du
gène APC par la technique de DGGE. A partir du cas index, nous avons pu
reconstituer une généalogie de 3 générations regroupant 05 personnes, l’étude n’a
concerné que 04 sujets : I1, I2, II2 III1. L’individu I2, mère du cas index (II2) a été
opérée à l’âge de 41 ans pour une pathologie digestive. La maladie est présente
chez le sujet II2 (âgé de 31 ans) et la mutation a été identifiée par DGGE sur le gène
APC. Il représente donc le cas index ou proposant (fig. 40).
102
FAMILLE 1
I
1 2
II
1 2 3 4 5 6
III ?
1 2 3 4 5 Légende
IV ? ?
Homme sain
1 2
Femme saine
Figure 39 : Etablissement de l’arbre généalogique
de la famille 01. Homme atteint
Femme atteinte
Homme décédé
Femme décédée
? ? Statut inconnu
Prélevé
I FAMILLE 2
Proposant
1 2
ou
Cas index
II
1 2
III ?
1
Figure 40 : Etablissement de l’arbre généalogique

de la famille 02.
103
L’étude génétique du fragment proximal de l’exon 15 du gène APC a été

réalisée pour la famille 03 dont un membre au moins était atteint de la PAF (cas
index : II2), pour lequel une recherche préalable de la mutation par le test PTT au
niveau de l’exon 15 du gène APC avait permis son identification. Cette famille est
composée de 07 personnes, l’étude a concerné tous les membres de cette famille :
I1, I2, II1, II2, II3, III1, III2 (fig. 41).
Le criblage moléculaire du fragment proximal de l’exon 15 du gène APC a
été réalisée pour la famille 04 dont un membre au moins était atteint de la PAF
(cas index : II1), pour lequel une recherche préalable de la mutation par test PTT
au niveau de l’exon 15 du gène APC avait permis son identification. Cette famille
est composée de 06 personnes, l’étude n’a concerné que 04 sujets : II1, II2, II3, II4
(fig. 42).
FAMILLE 3
I ?
1 2
II
1 2 3
III ? ?
1 2
Figure 41 : Etablissement de l’arbre généalogique de la famille 03.
FAMILLE 4
I ?
1 2
II ? ? ?
1 2 3 4
Figure 42 : Etablissement de l’arbre généalogique de la famille 04.
104
Le recueil des antécédents oncologiques familiaux (anamnèse familiale) est

essentiel pour une appréciation correcte, d’une part, du risque individuel de
développer un cancer colorectal et, d’autre part, pour l’évaluation de la possibilité
d’un syndrome de prédisposition génétique au cancer colorectal. De multiples
études rétrospectives, prospectives et de population ont confirmé un risque accru
de cancer colorectal en présence d’apparentés ayant développé cette affection. Ce
risque sera directement corrélé au nombre de membres de la famille atteints et à
l’âge précoce au diagnostic. Une méta-analyse de vingt-sept études a évalué le
risque de cancer en fonction des antécédents familiaux de cancer du côlon et de
polypes adénomateux (Johns et Houlston 2001).
3.1.2. Exploration génétique

La recherche de mutations au niveau des exons 11 et de la partie proximale
de l’exon 15 (du codon 1100 au codon 1700) du gène APC a représenté le
deuxième volet de notre étude moléculaire de la polypose adénomateuse
familiale. De nombreuses techniques de génétique moléculaire ont été mises au
point pour le dépistage présymptomatique de personnes prédisposées dans les
familles à risque de la PAF. La recherche directe de la mutation causale chez un
sujet (proposant), lorsque cette dernière est connue dans une famille, fournit une
information absolue et permet une prise en charge médicale précoce et adaptée
des sujets asymptomatiques.
Les résultats de l’extraction d’ADN des 21 prélèvements de sujets
appartenant aux quatre familles ont donné des valeurs de concentration allant de
325 et 780 µg/ml. Les rapports des densités optiques 260nm/280nm varient de
1,86 à 1,97.
3.1.2.1. Etude directe de l’exon 11 par DGGE

La technique DGGE repose sur la séparation en conditions dénaturantes de
molécules d’ADN générées après amplification par PCR. Elle permet l’étude de
produits PCR allant jusqu’à 600 pb avec une très bonne sensibilité (détection de
95% des mutations). Cette technique est le plus souvent utilisée pour étudier des
105
mutations inconnues d’un seul nucléotide au niveau des différents exons du gène
APC.
Après l’étape de PCR de l’exon 11 du gène APC, une étape de dénaturation
est réalisée afin de rendre cet exon sous sa forme simple brin. Cette dénaturation
est suivie d’une phase de renaturation, les ADN simple brins vont alors se
renaturer au hasard. Si l’ADN étudié est hétérozygote pour une mutation donnée,
les produits amplifiés formeront des homoduplex (un brin et son complémentaire
« normal ») et des hétéroduplex (un brin et son complémentaire « muté »). En cas
de mutation à l’état hétérozygote, un profil de quatre bandes est observé sur un
gel de polyacrylamide après migration en gradient de dénaturation : deux bandes
correspondront aux homoduplex et deux autres bandes aux hétéroduplex.
Pour la famille 01, le diagnostic direct par DGGE a permis de confirmer la
présence de la mutation chez les sujets III2 et III4 suite à la présence d’un profil
particulier à 04 bandes correspondant aux 02 homoduplex et 02 hétéroduplex.
Pour le sujet IV2, il y a mise en évidence de l’existence d’un profil anormal
associée à un risque élevé pour la maladie, en effet la présence des bandes
anormales vient confirmer la présence de petits polypes adénomateux au niveau
du côlon sigmoïde déjà détecté par colonoscopie. Par contre, pour les sujets III5 et
IV1, le profil est normal, ces deux individus ne sont pas porteurs de la mutation
causale existante dans la famille 01 (fig. 43).
L’étude des 04 sujets pour lesquels nous disposons d’un prélèvement
sanguin dans la famille 02 met en évidence l’existence de 03 profils
électrophorétiques anormaux à quatre bandes « deux homoduplex et deux
hétéroduplex » : sujets I2, II2 (cas index) et le sujet III1, fille âgée de 11 ans encore
asymptomatique (fig. 44).
106
Sens de
migration
II2 : Cas index

III5 IV1 III4 III2
I1 I2 III1
IV1 IV2 III2
+
Figure 43 : Résultats de Figure 44 : Résultats de l’étude de
l’étude de l’exon 11 du l’exon 11 du gène APC par DGGE
gène APC par DGGE pour la 2ème famille.
pour la 1ère famille.
107
3.1.2.2. Détection des protéines tronquée : le test

PTT (Protein Truncation Test)
Le PTT permet d’analyser des fragments nucléotidiques compris entre 1 et
3kb en une seule réaction. La taille des exons étant généralement de l’ordre de 100
à 300 paires de bases, il est évident qu’il est plus attirant de cribler la version
ADNc en quelques fragments de RT-PCR plutôt que chacun des exons
séparément. Cependant, la méthode peut aussi s’appliquer à l’exploration directe
d’ADN génomique amplifié lorsqu’on recherche des mutations introduisant un
signal prématuré de terminaison de traduction dans des exons dont la taille est
exceptionnelle (exon 15 du gène APC contenant 6574 pb) (Roest et al., 1993 ; Van
Der Luijt et al., 1994).
Les données scientifiques soulignent que les mutations du gène APC sont
particulièrement fréquentes dans la partie 5’ de l’exon 15 (la partie proximale), ce
qui permet de détecter environ 50% des mutations germinales d’APC dans la
polypose adénomateuse familiale et 70% des mutations somatiques d’APC dans
certains cancers colorectaux sporadiques (Powell et al., 1993 ; Ficari et al., 2000).
Dans le but de cribler les mutations dans cette région, nous avons appliqué la
technique PTT à cette portion de l’exon 15 (codon 1100 à 1700) à partir de l’ADN
génomique extrait de cellules sanguine.
Pour la famille 03, le diagnostic direct par la technique de la traduction in
vitro a permis de confirmer la présence de la mutation chez le sujet II2 suite à la
présence d’un profil électrophorétique illustrant la présence de protéines
tronquées. Pour le sujet III1, il est mis en évidence l’existence d’un profil anormal
associée à un risque élevé pour la polypose adénomateuse familiale. Par contre,
pour les sujets I1, II1, II3 et III2, le profil est normal : ces individus ne sont pas
porteurs de la mutation causale existante dans la famille 03 (fig. 45).
Pour la famille 04, le diagnostic direct par la technique de la traduction in
vitro a permis de mettre en évidence l’existence d’un profil anormal associée à un
risque élevé pour la polypose adénomateuse familiale pour le sujet II3. Par contre,
pour les sujets II2 et II4, le profil est normal : ces individus ne sont pas porteurs de
la mutation causale existante dans la famille 04 (fig. 46).
108
II1 : Cas index

II2 : Cas index
Sens de
migration
I1 II1 II3 I2 III1 III2 II4 II3 II2
+
66 kDa 66 kDa
46 kDa
30 kDa
21 kDa
Descendance -
asymptomatique
du cas index
Figure 45 : Résultats de l’étude du fragment Figure 46 : Résultats de

proximal de l’exon 15 du gène APC par le test l’étude du fragment
PTT pour la 3ème famille. proximal de l’exon 15
du gène APC par le
test PTT pour la 4ème
famille.
109
3.2. Discussion des résultats de l’étude moléculaire de la PAF

Les carcinomes colorectaux représentent actuellement la seconde cause de
néoplasie et de mortalité par cancer viscéral, tous sexes confondus. Parmi les
diverses étiologies de ces carcinomes, les syndromes tumoraux intestinaux
héréditaires (STIH) ont été reconnus par les cliniciens depuis le début du siècle. Ils
méritent une attention particulière puisqu’ils constituent un groupe à haut risque
dans lequel une intervention prophylactique est réalisable (Faivre et al., 2009).
La polypose adénomateuse familiale fait partie des STIH, c’est une maladie
digestive à hérédité autosomique dominante dont la transformation maligne est
inéluctable, généralement avant 50 ans. (Moisio et al., 2002 ; Olschwang, 2002).
Dans la PAF, environ la moitié des descendants des patients atteints héritent du
gène et sont porteurs de plus de 100 et quelquefois plus de 1000 polypes
colorectaux, habituellement au cours de la seconde décade de leur vie. Ils sont
habituellement asymptomatiques mais une proportion élevée va inévitablement
évoluer vers le cancer, en général au cours de la troisième ou quatrième décade de
la vie. Le cas initial dans une famille n’est pas identifié tant qu’il n’a pas développé
de multiples cancers colorectaux, lesquels, compte tenu de l’âge du patient, font
envisager par le clinicien la possibilité d’une PAF (qui devient évidente dès
l’examen endoscopique du côlon) (Lal et Gallinger, 2000).
Les progrès de la biologie moléculaire et les avancées des biotechnologies
ont contribué à une augmentation rapide de l’offre de tests génétiques dans le
domaine des maladies héréditaires. Dès lors qu’un test totalement fiable pour le
diagnostic de maladies héréditaires est mis à disposition, il devient possible pour
les patients de connaître avec certitude l’origine de leur maladie et les risques
d’atteinte pour leur famille (Eisinger et Moatti, 2007).
L’analyse génétique que nous avons mené par DGGE sur l’exon 11 et test
PTT sur la partie proximale de l’exon 15 du gène APC chez les proposants des 04
familles a mis en évidence des mutations siégeant au niveau de l’exon 11 (pour les
familles 01 et 02) et sur la partie proximale de l’exon 15 du gène APC (pour les
familles 03 et 04). Pour les quatre familles, la présentation clinique de la polypose
adénomateuse familiale correspondait donc au diagnostic génétique.
110
Sept des 10 cas analysés (70%) par DGGE pour les familles 01 et 02 ont
montré des profils anormaux pour l’exon 11 du gène APC où on observait des
profils à 04 bandes correspondant aux 02 homoduplex et 02 hétéroduplex (fig. 43,
44). Le test de la traduction in vitro (ou test de troncature protéique ou test PTT)
effectué sur un fragment d’ADN génomique situé dans la moitié proximale de
l’exon 15 du gène APC (du codon 1100 au codon 1700) pour les deux familles 03 et
04, a permis de mettre en évidence une protéine tronquée dans 05 cas (soit
38,46%). Dans la famille 03, on a dénombré 03 cas sur 07 sujets étudiés (fig. 45) et
pour la famille 04, on a observé 02 cas sur 06 sujets étudiés (fig. 46). La taille de la
protéine tronquée était variable et tous les intermédiaires se voyaient entre un
raccourcissement de quelques acides aminés et la disparition de près de la moitié
du peptide (46 kDa, 30 kDa et 21 kDa). Plusieurs bandes artéfactuelles étaient
visibles sur les autoradiographies en dehors des protéines normales (66 kDa) ou
tronquées, et correspondaient probablement à des initiations internes de
traduction dues à la présence de codons ATG dans la séquence codante du gène.
La protéine APC ayant une taille normale est toujours associée à la protéine
anormale tronquée (fig. 45, 46). Ces résultat montrent que le test PTT est une
méthode rapide de détection des mutations introduisant prématurément un codon
stop, particulièrement utile pour scanner l’exon 15 du gène APC qui contient la
majorité des mutations (Rebischung et al., 1998).
Après confirmation moléculaire du diagnostic de la polypose
adénomateuse familiale chez nos 04 cas index, nous avons réalisé par la suite un
suivi différentiel des membres des 04 familles en fonction de leur risque. Les 09
individus qui n’ont pas hérité de cette mutation (sujets III5 et IV1 de la 1ère
famille ; sujet I1 de la 2ème famille ; sujets I1, II1, II3, III2 de la 3ème famille et enfin
sujets II2, II4 de la 4ème famille) seront rassurés définitivement, eux et leurs
descendants et n’auront pas de suivi particulier car ils ont le même risque que la
population générale.
Chez les 04 sujets à risque (sujet II2, II4 de la 1ère famille ; sujet I2 de la 2ème
famille et enfin sujet I2 de la 3ème famille) présentant déjà certaines manifestations
cliniques de la PAF, les tests génétiques DGGE et PTT ne font que confirmer le
111
diagnostic. En revanche, les 04 sujets asymptomatiques porteurs de la mutation

« diagnostic présymptomatique » (sujet IV2 de la 1ère famille ; sujet III1 de la 2ème
famille ; sujet III1 de la 3ème famille et enfin II3 de la 4ème famille) se verront
proposer un suivi adapté à leur niveau de risque. Le dépistage chez ces groupes
de personne à haut risque de cancer colorectal est impératif et représente à côté
d’un contrôle régulier endoscopique, le seul moyen d’un diagnostic précoce
permettant une prise en charge thérapeutique à un stade très rapide, et par
conséquent d’un meilleur pronostic. En effet, les mutations survenant entre les
codons 1250 et 1464 (inclus dans la région proximale de l’exon 15 du gène APC)
sont associées à une forme profuse, où la densité d’adénomes sur la muqueuse
colique est de 2 à 5 fois supérieure à celle observée pour les mutations survenant
dans les autres régions du gène (Bisgaard et al., 2004). L’apparition de ces
adénomes coliques est précoce (avant 10 ans), leur évolution est rapidement
défavorable et elle s’accompagne du développement simultané d’adénomes
duodénaux (Friedl et al., 2001).
Le développement de la génétique médicale, et l’affinement des méthodes
de la génétique moléculaire fournissent des instruments qui doivent occuper une
place importante dans une meilleure politique de prévention et de dépistage des
cancers. Dès maintenant, la possibilité d’évaluer précisément les risques tumoraux
des membres de familles atteintes par des prédispositions majeures a l’avantage
d’éviter les examens de dépistage inutiles pour les non porteurs. Elle permet de
cibler la prévention et le dépistage sur les seuls sujets porteurs (Burt et Neklason,
2005).
Une consultation d’oncogénétique est proposée en cas de suspicion d’une
forme familiale de cancer colorectal. Un arbre généalogique est établi, et s’il
confirme l’existence de plusieurs cas de cancers dans la famille, un prélèvement
sanguin est effectué. Cette recherche, si elle est positive, s’étend aux ascendants,
descendants, frères, sœurs, neveux et nièces. Dans ce cas, les porteurs de
l’anomalie se verront proposer un conseil génétique et des mesures de surveillance
définies en fonction de la nature de l’anomalie, de leur âge et de leur psychologie.
112
Dans la polypose adénomateuse familiale, la stratégie de dépistage s’appui

sur le diagnostic génétique, qui permet de restreindre la surveillance médicale aux
seuls sujets porteurs de la mutation délétère, et de l’adapter à leur risque tumoral.
Le protocole de surveillance des sujets à risque (enfants de parents atteints) doit
être mis en place dès l’âge de 10 ans car les premiers symptômes de la maladie,
rectorragies ou douleurs abdominales, qui apparaissent habituellement entre 15 et
40 ans, signent la présence quasi constante d’un adénocarcinome. Le diagnostic est
en général réalisé aux environs de la puberté par une simple rectosigmoïdoscopie.
Cette période correspond le plus souvent à l’apparition des premiers polypes.
Cependant, ils peuvent apparaître plus tardivement, si bien qu’en absence de
signes évidents, Il est recommandé de réaliser une rectosigmoïdoscopie souple
annuelle à partir de la puberté (11 ans) jusqu’à l’âge de 40 ans où l’expressivité de
la maladie est voisine de 1. La coloscopie totale doit être réalisée tous les deux ans
dès l’âge de 25 ans ou 5 ans avant l’âge au moment du diagnostic du cas le plus
précoce dans la famille (Winawer et al., 2008). Une duodénoscopie avec
latéroscope et biopsie de la papille tous les ans s’il ya présence d’adénomes ou
tous les 2 ans en absences d’adénomes (Hyer et al., 2001 ; Friedl et al., 200l). Vu, le
risque très élevé de cancer colorectal dans ces familles, une chirurgie
prophylactique est recommandée, telle qu’une coloproctectomie totale avec
anastomose et confection d’un réservoir ou colectomie subtotale avec anastomose
iléo-rectale. Pour cette dernière « anastomose iléo-rectale », un suivi endoscopique
à 6 mois puis annuel est recommandé en raison du risque élevé de cancer rectal.
En cas d’anastomose iléo-anale, la possibilité d’une muqueuse colique résiduelle
justifie une surveillance endoscopique à 6 mois, 1 an puis tous les 2 ans. Une
surveillance endoscopique haute est également régulièrement indiquée chez les
patients atteints de la PAF étant donné le risque persistant d’adénomes gastriques
et duodénaux (Latchford et al., 2007).
Les risques de dégénérescence des adénomes duodénaux et de compression
d’organes vitaux par les tumeurs desmoïdes devient actuellement la
préoccupation majeure, manifestations contre lesquelles il n’existe pas de mesure
113
préventive. La surveillance digestive haute consiste en des gastroscopies

triennales à partir de 20 ans (Martinico et al., 2006 ; Latchford et al., 2007).
Les mutations du gène suppresseur de tumeur APC sont des événements
très fréquents dans les cancers colorectaux. Elles apparaissent très précocement au
cours de la progression tumorale colorectale (Kinzler et Vogelstein, 2002). Elles
sont en effet observées dans de très petits adénomes présentant une faible
dysplasie (Jen et al., 1994). Ces mutations ont été initialement mises en évidence
dans une forme héréditaire de cancer colorectal : la polypose adénomateuse
familiale, qui se caractérise par la formation de multiples adénomes coliques à
l’origine de carcinomes (Luchtenborg et al., 2004). Quatre-vingts pour cent des
cancers sporadiques du côlon présentent également des altérations du gène APC.
La majorité des mutations retrouvées génèrent un codon stop qui conduit à la
production d’une protéine tronquée incapable de réguler la dégradation de la
beta-caténine (Xiong et Kotake, 2006). Dans notre série de cancers du côlon
héréditaire, le taux de mutation du gène APC, déterminé par la fréquence de la
protéine tronquée a atteint 38,46%.
La protéine APC bloque le signal prolifératif médié par la β-caténine
cytoplasmiques en participant à sa dégradation. En effet, cette dégradation est
initiée par un complexe multiprotéique incluant le produit du gène suppresseur
de tumeur APC, la kinase GSK3β, les protéines de la famille axine/conductine et
la β-caténine (Albuquerque et al., 2002). Dans la majorité des cancers colorectaux,
des altérations géniques du gène APC conduisent à la production de protéines
tronquées qui rendent impossible la dégradation de β-caténine (Yi et al., 2005). Les
complexes β-caténine/Tcf-Lef activent alors de façon constitutive la transcription
de gènes dont les produits contribuent à la progression tumorale colique
(Kobayashi et al., 2000). Certains de ces gènes ont été identifiés : c-myc, un facteur
de transcription oncogénique, lors de la carcinogenèse colorectale, son rôle serait
de stimuler la prolifération cellulaire par sa capacité à activer des gènes impliqués
dans ce processus comme cdc25, cycline A ou encore cycline E (He et al., 1998 ;
Dang, 1999 ; Brabletz et al., 2000), la cycline D1 (Shtutman et al., 1999 ; Tetsu et
McCormick, 1999), un régulateur important du cycle cellulaire, la matrilysine
114
(Crawford et al., 1999), qui est impliquée dans l’invasion et la formation de

métastases ou encore la gastrine qui stimule la prolifération des cellules tumorales
coliques (Goss et Groden, 2000).
Cette inhibition est levée lorsque la protéine APC perd son domaine C-
terminal d’interaction aux β-caténines (domaine inclus dans la partie proximal de
l’exon 15 du gène APC). Parmis les domaines fonctionnels de la protéine APC,
deux sites semblent avoir un rôle capital : le premier est imliqué dans l’intéraction
entre la protéine APC et la beta-caténine situé sur la partie proximale de l’exon 15
du gène APC entre les acides aminés 1020 et 1220. Dans cette région, il existe trois
séquences répétées de 15 acides aminés, dont chacune suffit à la liaison. Le
deuxième joue un rôle dans l’oligomérisation qui permet l'interaction des
protéines APC entre elles pour exercer leurs fonctions. Les 45 premiers résidus de
la protéine APC (codons 6 à 57) sont nécessaires à l'homo-oligomérisation, c'est-à-
dire à la formation du complexe entre deux protéines APC. Les mutations du gène
APC que l'on retrouve dans les polyposes typiques codent pour des protéines
APC tronquées qui possèdent le site de l’oligomérisation mais pas le site de la β-
caténines : il a été observé que la protéine anormale (tronquée) se lie à la protéine
normale codée par l'allèle normal du gène, et compromet sa fonction. Nos
résultats concernant l’étude des familles 03 et 04 par le test PTT, vont dans le
même sens que les publications internationales qui montrent que ce domaine est
perdu en raison de mutations essentiellement localisées dans une région comprise
entre le codon 1100 et 1700 de l’exon 15 du gène APC et qui sont responsables de
la synthèse d’une protéine APC tronquée. Ce sont des mutations ponctuelles
(portant essentiellement sur des cytosines), des délétions courtes (1-14
nucléotides), ou des insertions (1-2 nucléotides). Ces altérations intéressent
particulièrement l’extrémité 5’ de la région codante du gène APC, environ 70%
étant situées dans la partie proximale 5’ de l’exon 15. Les deux délétions les plus
fréquemment rencontrées concernent 5 bases (AAAAG) au niveau du codon 1309
(20% des cas) (Caspari et al., 1994), et une autre séquence de 5 bases (ACAAA) au
niveau du codon 1061 (10% des cas). Toutes ces modifications engendrent
directement des codons stop, ou sont à l’origine d’un décalage du cadre de lecture
115
permettant la formation d’un codon stop immédiatement en aval de cette

altération. Ces codons stop conduisent à l’expression d’une protéine APC
tronquée, peu ou pas fonctionnelle. Elle est, cependant, capable de s’associer à la
protéine normale et pourrait ainsi l’inactiver, et exercer une activité négative
dominante.
Notre étude moléculaire de la PAF des quatre familles a permis de proposer
une prise en charge diagnostique, préventive et éventuellement thérapeutique
adaptée au risque estimé des proposants et de leurs apparentés (conseil
génétique). Les intérêts sont donc multiples :
· identifier la PAF et faire bénéficier la famille d’un dépistage et d’une prise en
charge adaptée à leur niveau de risque ;
· infirmer la suspicion de la PAF et donc d’extraire la famille d’une prise en
charge inadaptée à leur niveau de risque ;
· lors de l’affirmation de la PAF, proposer une prise en charge adaptée au niveau
de risque de chaque individu de la famille permettant ainsi de diminuer
l’incidence du cancer colorectal et/ou de favoriser son diagnostic précoce chez
les sujets exposés. En effet lorsque la mutation génétique responsable du
syndrome dans la famille est identifiée ; il est alors possible de détecter
formellement les individus ayant hérité du sur-risque (et inversement
d’identifier les apparentés non concernés par le sur-risque familial) ;
· enfin, mettre en place une prise en charge psychologique face à des situations
familiales stressantes.
116
Conclusion
La prise en charge clinique des cancers coliques doit aujourd’hui être

multidisciplinaire, incluant les médecins généralistes, les chirurgiens, les
pathologistes, les oncogénéticiens, les oncologues, les gastro-entérologues, les
radiologues et les psychologues. Les résultats obtenus par les laboratoires de
recherche ouvrent la porte à de nouvelles données, et à de nouveaux concepts,
dans les domaines de la cancérogénèse, de l’angiogenèse et des anomalies
génétiques.
Une politique de dépistage est particulièrement nécessaire dans le cas du
cancer du côlon qui représente la plus fréquente des localisations cancéreuses
après la prostate et le poumon chez l’homme, et après le sein chez la femme (Brim
et al., 2008) et pour lequel une prise en charge précoce est un facteur de survie
majeur.
Les cancers colorectaux semblent être en augmentation dans notre pays. Le
diagnostic est souvent tardif ce qui assombrit le pronostic. Dans cette optique,
nous nous sommes intéressés à trois domaines d’étude des tumeurs coliques :
Le premier nous a permis de réaliser une étude descriptive, rétrospective de
cas de tumeurs coliques diagnostiquées avec preuve histologique sur une période
de 08 ans, allant de janvier 2000 à décembre 2007 dans la région de l’oranie.
L’étude a porté sur 313 dossiers de patients atteints de cancers coliques ayant
fréquenté les services de chirurgie générale, de gastro-entérologie et d’oncologie
médicale au sein du CHU d’Oran. L’âge moyen global de la population de l’étude
est de 52,6±2,0, avec des extrêmes de 22 à 83 ans, un pic de fréquence de l’ordre
29,07% dans la tranche d’âge 60 à 69 ans, et un sex ratio de 1,3 témoignant de la
prédominance masculine. Le cancer colorectal chez le sujet jeune est une affection
rare et de mauvais pronostic. Plusieurs études ont objectivé l’augmentation de son
incidence et l’agressivité de la tumeur. Dans notre série, la proportion des patients
âgés de moins de 40 ans est de 21,39%, avec des extrêmes de 22 à 40 ans, rappelant
que tous les cas sont sporadiques. Nous avons noté une fréquence plus élevée de
l’atteinte colique gauche (71,24%) par rapport à la localisation droite (28,75%),
cette fréquence reste stable même en fonction du sexe, qui montre un sex ratio de
1,4 pour la localisation gauche versus 2,3 pour le côlon droit. Histologiquement,
117
Conclusion
l’adénocarcinome est confirmé pour les 313 cas, avec une répartition de 87,22%
pour les adénocarcinomes Lieberkühniens, 11,82% pour les adénocarcinomes
mucineux et 0,96% pour les carcinomes à cellules en bague à châton, distribution
qui se voyait même en fonction du sexe. Quant au degré de différenciation des
adénocarcinomes Lieberkühniens, ils sont bien différenciés dans 70,33% des cas,
moyennement différenciés dans 23,44% des cas et peu ou non différenciés dans
6,23% des cas, les mêmes tendances ont été observées pour la répartition selon le
sexe. La classification histopronostique TNM selon la classification de Dukes
(stades A, B et C) et de Gunderson et Sosin (stade D) a été évaluée pour les 313 cas.
Cinq patients (1,59%) sont classées stade I TNM (stade A de Dukes), 23 patients
(7,34%) stade II TNM (stade B de Dukes), 223 patients (71,24%) stade III TNM
(stade C de Dukes) et enfin 62 patients (19,80%) stade IV TNM (stade D
Gunderson et Sosin). Les stades d’infiltration avancés III (71,24%) et IV (19,80%)
selon la stadification TNM sont les plus fréquents.
Il ressort de cette étude rétrospective que malgré les progrès réguliers dans
la prise en charge médicale des patients atteints de cancer colorectal, la mortalité
reste préoccupante. La recherche des causes est nécessaire à l’identification des
facteurs impliqués dans la survenue du cancer colique. Sans elle, il est difficile de
mettre en œuvre des mesures de dépistage et de prévention crédibles. Parmi les
patients à haut risque de cancer colorectal figurent, notamment les personnes
âgées et les membres de la famille de patients atteints d’un cancer colorectal. Les
sujets âgés qui ont en général des tumeurs infiltrantes locorégionales ou avec des
métastases à distance au moment du diagnostic ont un taux spécifique de
mortalité significativement supérieur. Un dépistage précoce du cancer permet
d’améliorer sensiblement le pronostic qui lui est associé. C’est pour cette raison
que la mise en œuvre de programmes de dépistage est actuellement en cours ou
préconisée dans de nombreux pays. En effet, le développement du dépistage
organisé à partir de 50 ans devrait augmenter la détection de ces cancers à des
stades précoces. Plus la maladie est dépistée tôt (stades précoces), meilleur en est
le pronostic (Faivre et al., 2004 ; Hewitson et al., 2007 ; Ahlquist et al., 2008).
118
Conclusion
La deuxième partie de notre étude a concerné l’aspect

anatomopathologique des tumeurs coliques. Entre le 1er janvier 2004 et le 31
décembre 2005, 57 examens anatomopathologiques ont été effectués sur des
tumeurs coliques recueillies par exérèse chirurgicale (85,96%) et sur fragments
biopsiques (14,03%) dans les services de chirurgie générale et de gastro-
entérologie du CHU d’Oran. L’âge moyen des patients est de 56±1,6 ans avec des
extrêmes de 34-68 ans et un sex ratio de 1,1. Les prélèvements coliques ont été
fixés dans du formol à 10%, inclus en paraffine, et colorés par l’hématoxyline-
éosine. Les stades sont établis selon Dukes et TNM. Pour les 57 cas,
l’adénocarcinome a été confirmé par un examen histologique ; il est bien
différencié dans 38,2%, moyennement différencié dans 21,4% et peu différencié
dans 21,1%. Le contingent colloïde muqueux est présent dans 19,29% des cas.
L’étude de notre série rapporte que 68,42% des malades opérés sont classés stade
C de Dukes (stade III) avec envahissement ganglionnaire et 31,57% stade D de
Gunderson et Sosin (stade IV) avec des métastases à distance.
La classification histopathologique des cancers coliques a plusieurs
objectifs :
· prévoir le pronostic, adapter la thérapeutique à la situation clinique, comparer
les résultats thérapeutiques entre groupes de malades relativement
homogènes, permettre des études thérapeutiques qui mettraient en évidence
un progrès thérapeutique. Le stade d’extension au diagnostic est le facteur
pronostique majeur des cancers colorectaux (Viguier et al., 2003). En effet,
pour les tumeurs de haut grade, les facteurs de mauvais pronostic sont les
stades élevés III et IV TNM, observés dans les tumeurs de grande taille ;
· reconnaître les facteurs pronostiques conditionnant la survie à long terme des
adénocarcinomes colorectaux, ce qui est d’une importance capitale, car elle va
permettre au clinicien de sélectionner les patients pour un traitement donné et
un protocole de surveillance adapté. Les principaux facteurs pronostiques
conditionnant le risque de rechute locale ou à distance et la survie sont : la
profondeur de l’envahissement pariétal, l’envahissement ganglionnaire, la
présence de métastases lors du bilan initial. Ces facteurs pronostiques sont
119
Conclusion
utilisés pour établir diverses classifications comme celle de Dukes ou d’Astler-

Coller, ou plutôt TNM.
D’autres analyses sont effectuées dans le cadre d’études recherchant de
nouveaux facteurs pronostiques. Il s’agit de vérifier l’existence d’emboles
vasculaires néoplasiques ou d’engainement périnerveux. Des anomalies
cytogénétiques (aneuploïdie) sont aussi recherchées. L’immunohistochimie
permet d’étudier l’expression de protéines produites par les oncogènes ou les
gènes suppresseurs de tumeurs, ou encore l’activité de l’angiogenèse.
L’amélioration pronostique et thérapeutique de la polypose adénomateuse
familiale, chez le sujet jeune, passe par un dépistage familial, une étude génétique
par biologie moléculaire et un diagnostic précoce en présence d’antécédents
prédisposant. C’est dans ce cadre que nous avons réalisé notre troisième volet
d’étude à la recherche de mutations du gène APC responsable de la polypose
adénomateuse familiale pour permettre l’identification des membres atteints dans
une famille à risque afin de leur proposer une surveillance particulière. Une étude
moléculaire par DGGE et test PTT chez 21 sujets appartenant à 04 familles a été
réalisée durant la période allant de janvier 2002 à décembre 2004 sur les exons 11
et la partie proximale de l’exon 15 pour permettre l’identification des sujets
porteurs de mutation constitutionnelle du gène APC. Les séquences amplifiées de
l’exon 11 pour les familles 01 et 02 et la partie proximale de l’exon 15 pour les
familles 03 et 04 ont été ensuite analysés respectivement par DGGE et test de
troncature protéique (PTT). Les résultats de cette étude moléculaire ont permis de
mettre en évidence la présence de 12 mutations réparties sur les 04 familles, dont
07 ont montré des profils anormaux en DGGE (présence d’homoduplex et
hétéroduplex) suite à la présence de la mutation à l’état hétérozygote sur l’exon 11
pour les familles 01 et 02 et enfin 05 mutations non sens avec pour conséquence
attendue la synthèse d'une protéine APC tronquée pas ou peu fonctionnelle.
Dans la catégorie du risque très élevé, des diagnostics moléculaires sont
envisageables. Ceux-ci constituent le support de diagnostics prédictifs chez les
membres asymptomatiques des familles à risque. Ces diagnostics font donc partie
des recommandations diagnostiques, puis influencent les conseils de surveillance,
120
Conclusion
en particulier quand des relations existent entre le génotype et l’expression

phénotypique des prédispositions.
Le développement de tests génétiques directs et sensibles (technique DGGE
et test PTT) permettant un diagnostic précoce de la PAF est un enjeu important
d’un point de vue clinique car il doit permettre une meilleure prise en charge des
malades. De manière capitale, l’identification du gène muté chez un patient atteint
de la PAF permet de répondre à l’angoisse de la récurrence de cette maladie chez
d’autres membres de la famille en recherchant également chez ces individus cette
mutation (il s’agira alors de recherche sur personnes asymptomatiques).
Les faits, mesures à prendre, recommandations et perspectives

· plusieurs facteurs génétiques favorisent le développement de polypes et/ou du
cancer du côlon ;
· les progrès des recherches en génétique moléculaire contribuent toujours plus
au diagnostic et à la classification des divers facteurs prédisposant au cancer

colorectal, et au diagnostic présymptomatique des personnes à risque ;
· la comparaison systématique des signes cliniques aux modifications génétiques
(mutations) et à leurs effets sur leurs produits protéiques permettra de mieux

comprendre l’étiologie et la pathogenèse du cancer colorectal, un processus aux
conséquences considérables en matière de traitement et de prévention.
· parmi les mesures à prendre, il faut favoriser la collaboration entre cliniciens,
pathologistes et spécialistes en génétique médicale en ce qui concerne le

diagnostic et la classification de la prédisposition au cancer colorectal, ainsi que
les conseils, destinés aux personnes concernées, relatifs aux mesures de
surveillance médicale ;
· élaborer les fondements nécessaires à un conseil génétique spécialisé,
bienveillant et adéquat des porteurs sains, en ce qui concerne leurs plans de vie
ainsi que leur planning familial ;
· mettre en œuvre une caractérisation clinique approfondie, du point de vue
histopathologique et génétique moléculaire, de tous les membres des familles

touchées par le cancer colorectal, et stocker du matériel de recherches
121
Conclusion
correspondant (sang, adénomes, carcinomes), destiné à mieux comprendre les

interactions génotype/phénotype et de procéder à des influences modificatrices
sur la cancérogenèse CCR ;
· poursuivre les efforts, au cours des études concernant l’épidémiologie
moléculaire sur la cancérogenèse colorectale, visant à analyser le type de

prédisposition génétique parmi les volontaires.
Les recommandations sont fondées sur des consensus d’experts et de rares études
contrôlées :
· proposition d’une consultation de génétique oncologique ;
· recherche de la mutation chez le sujet index et chez les apparentés après leur
consentement ;
· les sujets ayant bénéficié d’un test génétique et non porteurs de la mutation
familiale doivent être suivis comme la population générale ;

· la mise en place de laboratoires de biologie moléculaire chargés de rechercher
les mutations en routine est souhaitable ;

· dans la PAF, la détection se fait par la rectosigmoïdoscopie souple annuelle à
partir de la puberté jusqu’à l’âge de 40 ans où l’expressivité de la maladie est

voisine de 1.
122
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150
Annexe
I. Biologie moléculaire
Solutions utilisées pour l’extraction de l’ADN (Protocole Nucleon® IIa)
EDTA Na2 (0,5 M) 1 ml
Préparation de l’anticoagulant
Eau distillée 9 ml
Tris-HCl (2M) 5 ml
Saccharose 109,5 g
Réactif A (pour 1 litre) MgCl2, 6H2O (1M) 5 ml
Triton X100 100X 10 ml
Eau distillée (Q.S.P) 1 litre
Tris-HCl (2M) 60 ml
EDTA Na2 (0,5M) 36 ml
Réactif B (pour 300 ml) NaCl (5M) 9 ml
Eau distillée 180 ml
SDS 20% 15 ml
Perchlorate de sodium 702,3 g
Solution de perchlorate de sodium 5M
Tris (10mM) 5 ml
TE 10/1 (Tris-EDTA Na2 10mM/1 mM) EDTA Na2 (0,5M) 2 ml
Eau distillée (Q.S.P) 1000 ml
La PCR
Solutions utilisées pour la vérification de l’amplification de l’ADN
· Composition du bleu de Bromophénol 20X
pour un volume de 10 ml :
Tris/HCl 1M pH 7,6 2 ml
EDTA 0,5 M pH 8,0 4 ml
Bleu de Bromophénol 10% 400 µl
· Composition du Sucrose 40X pour un
Préparation du bleu 4X non dénaturant
volume de 50 ml
Sucrose 20 g
· Solution de bleu de Bromophénol Sucrose
(20X/40X)
Sucrose 40X 3 volumes
Bleu de Bromophénol 20X 1 volume
La PCR (suite)
Température d’hybridation des amorces [(A+T) x 2] + [(C+G) x 4] – 2°C
Agarose 0,9 g
Préparation du gel d’agarose à 1,5%
TBE 1X 60 ml
Tris base 216 g
Acide borique 110 g
Préparation du tampon TBE 10X
EDTA (Na2) 16,6 g
Eau distillée (Q.S.P) 2 litres
TBE 1X 240 ml
Préparation du tampon de migration
BET 6 ml
La PCR (suite)
Annexe
Tris base 216 g

Préparation du tampon TBE Acide borique 110 g
(Tris-Borate-EDTA) 10X EDTA (Na2) 16,6 g
TBE 1X 240 ml
Préparation du tampon de migration
BET 6 ml
Concentration du bromure d’éthidium BET 200 ng/ml
Solutions utilisées pour la réaction de DGGE

Tris 475 g
Acétate de sodium (3H2O) 164 g
Tampon DGGE 20X
EDTA (Na2) 37,5 g
Acrylamide 40% (29:1 ) 150 ml
Solution stock DGGE à 0% de dénaturant DGGE 20 X 50 ml
Urée 340 g
Acrylamide 40% 150 ml
Solution stock DGGE à 80% de dénaturant Formamide 320 ml
DGGE 20 X 50 ml
Urée 420 g
Acrylamide 40% 162,5 ml
Solution stock DGGE à 100% de dénaturant Formamide 400 ml
DGGE 20 X 50 ml
Acrylamide 29 Volumes
Préparation du gel acrylamide 40% (29:1)
Bis acrylamide 1 Volume
Sarcosyl 10% 2,5 ml
EDTA (Na2) 0,5M pH 8 5 ml
Composition du bleu 4X non dénaturant Ficoll 400 20 g
pour DGGE Bleu de bromophénol 100 mg
Bleu de xylène cyanol 100 mg
Composition des mélanges de solutions stock pour chaque pourcentage de dénaturation

% de dénaturation 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Solution 80% (ml) 1,1 2,2 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 0 0
Solution 0% (ml) 7,7 6,6 5,5 4,4 3,3 2,2 1,1 0 0,9 0
Solution 100% (ml) 0 0 0 0 0 0 0 0 7,9 8,8
Annexe
Liste des exons, des températures d’hybridation des amorces, des gradients de dénaturation
et du temps de migration pour l’étude du gène APC
Température
Gène APC d’hybridation de Gradient (%) Temps de migration
l’amorce
3 50 20-50 02 heures 30 minutes
4 50 20-50 03 heures
6 50 10-60 03 heures
11 60 20-70 03 heures
13 50 10-60 04 heures
15A 50 30-60 04 heures 30 minutes
15AB 50 10-60 04 heures
15C 50 30-60 03 heures 15 minutes
15D 50 20-50 03 heures
15G 50 30-80 06 heures 30 minutes
15H 50 20-70 02 heures 30 minutes
15Id 50 20-70 05 heures 30 minutes
15Ip 50 30-80 02 heures 15 minutes
Solutions utilisées pour la réaction de traduction in vitro

Tris base 15 g
glycine 72 g
Tampon de migration
SDS 20%
Tris-HCl 1M pH 6,8 2,5 ml
Glycérol 100% 2 ml
SDS 20% 1 ml
Bleu de dépôt Laemli
b-mercaptoéthanol 0,5 ml
bleu de bromophénol 0,25 mg
eau distillée (Q.S.P 10 ml) 4 ml
Acrylamide (40%/37,5:1) 6 ml
Tris 1M pH 8,9 6,6 ml
SDS 20% 100 ml
Bas du gel à 12% (pour un gel)
APS 20% 100 ml
TEMED 10 ml
Acrylamide (40%/37,5:1) 0,9 ml
Tris 1M pH 6,8 3 ml
SDS 20% 45 ml
Haut du gel (pour un gel)
APS 20% 45 ml
TEMED 4,5 ml
Ethanol 95° 100 ml
Bain de fixation Acide acétique 100% 100 ml
Annexe
II. Anatomie pathologique

Formol 35% 10 ml
Préparation du formol 1/10ème
Mode de préparation de l’éosine alcoolique Eosine B 1g
1% Alcool 90° 100 ml
Mode de préparation du carbonate de Carbonate de lithium 1,2 g
lithium à saturation Eau distillée 100 ml
Acide chlorhydrique à 37% 1 ml
Mode de préparation de l’eau chlorhydrique
Mode de préparation de l’Hématoxyline de Harris
· Dissoudre l’hématoxyline dans l’éthanol
absolu ;
· Dissoudre l’alun de potassium dans l’eau
distillée en chauffant légèrement et retirer du
feu ;
· Mélanger les deux solutions, puis faire
Hématoxyline 5g bouillir le mélange ;
Ethanol absolu 50 ml · Retirer le mélange du feu et ajouter avec
Alun de potassium 100 g précaution par petites quantités l’oxyde de
Oxyde rouge de mercure 2,5 g mercure ;
Eau distillée 1 litre · Chauffer de nouveau jusqu’à ce que la
solution acquiert une couleur pourpre foncée ;
· Retirer immédiatement du feu et refroidir
aussitôt dans un récipient rempli d’eau ;
· Filtrer ;
· Ajouter avant chaque usage 2 à 4% d’acide
acétique glacial (100%) pour augmenter la
précision de la coloration nucléaire.
troisième révision de la classification internationale des maladies pour l’oncologie (CIMO) (Jensen et al.,
1996)
Côlon droit Côlon gauche
C18.0 : cæcum C18.6 : les tumeurs du côlon descendant
C18.2 : côlon ascendant C18.7 : côlon sigmoïde
C18.3 : angle colique droit C19.0 : la jonction recto-sigmoïdienne
C18.4 : côlon transverse
C18.5 : angle colique gauche
Table de Gay-Lussac pour la dilution de l’éthanol

Alcool à diluer
Alcool à obtenir
100 99 98 97 96
95 6,50 5,15 3,83 2,53 1,25
90 13,25 11,83 10,43 9,07 7,73
75 37,58 35,90 34,28 32,67 31,08
70 47,75 45,98 44,25 42,54 40,85
C’est la quantité d’eau (ml) à ajouter à 100 ml d’alcool à diluer.

Cancer Du Colon Agerie Oran

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RÉPUBLIQUE ALGÉRIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Université d’Oran Faculté des Sciences Département de Biologie

Laboratoire de Biologie du développement et de la Différenciation (LBDD)

Thèse présentée en vue de l'obtention du diplôme de Doctorat

Option : Embryogenèse et Oncogenèse

Etude épidémiologique, anatomopathologique et génotypique du

Devant le jury composé de :

Président KHEROUA O mar Professeur Université d’Oran

Rapporteur EL KEBIR Fatima Zohra Professeur Université d’Oran

Examinateur TOU Abdenacer Professeur Université de Sidi-Bel-Abbes

Examinateur MOULESSEHOUL Soraya Professeur Université de Sidi-Bel-Abbes

Examinateur RIAZI Ali Professeur Université de Mostaganem

Examinateur SLIMANI Miloud Professeur Université d’Oran

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2010-2011

CHAPITRE I : ANATOMIE, HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIE DU COLON

CHAPITRE II : ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CÔLON

CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS COLORECTAUX

CHAPITRE IV : LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE ET GENE APC

III : MATERIEL ET METHODES

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .................................................................... 123

Tableau I : Classification des polypes colorectaux .............................................................. 13

Figure 1 : Anatomie du côlon ................................................................................................ 6

AAPC : Attenuated Adenomatous hMLH (MLH) : MutL, E. coli, human Homolog

prédispositions conduit à un risque élevé de cancer colorectal proche de 1 pour les

la b-caténine, l’APC, lorsqu’elle est modifiée, est susceptible de changer l’équilibre

Les objectifs de ce travail sont :

Figure 1 : Anatomie du côlon (Stevens et lowe, 1992).

1.1. Côlon droit

1.1.2. Côlon ascendant et angle colique droit

1.2. Côlon transverse

1.3. Côlon gauche

1.4. Côlon sigmoïde

Figure 2 : Histologie du côlon. Coloration trichrome de Masson. Gx25

bactérienne). Ces différents processus métaboliques s’accompagnent d’une

La majorité des cancers colorectaux dérivent d’adénomes, après des étapes

1. Les tumeurs bénignes

Polype sessile Polype pédiculé

Figure 3 : Aspect macroscopique des polypes (Müller, 2000).

Tableau I : Classification des polypes colorectaux (Müller, 2000).

Polypes non néoplasiques

Polypes néoplasiques Risque de cancérisation

· Adénome tubulo-villeux · intermédiaire

· Polypose adénomateuse familiale · très élevé

1.1. Les polypes de nature conjonctive

1.2. Les polypes de nature épithéliale

1.2.1. Les adénomes

La dysplasie est définie comme l’ensemble des anomalies cellulaires et

· la dysplasie légère : les glandes sont différenciées et mucosécrétantes en

· la dysplasie sévère : la prolifération est très active, les cellules sont

Figure 4a : Dysplasie légère dans un Figure 4b : Dysplasie modérée. On note un

Figure 4c: Dysplasie sévère. L’architecture

Figure 4 : Les différentes dysplasies rencontrées dans les adénomes colorectaux

La transformation maligne des adénomes procède par étapes :

Quand la prolifération reste limitée à la muqueuse et ne franchit pas la

1.2.2. Les polypes hyperplasiques

1.2.3. Les polypes juvéniles

1.2.4. Les polypes de Peutz-Jeghers

histologiquement, il est constitué de structures glandulaires bien différenciées

1.2.5. Les pseudo-tumeurs

2. Les tumeurs malignes

2.1. Aspects macroscopiques

3. les lésions circonférentielles, sténosantes, surviennent plus volontiers

2.2. Aspects microscopiques