Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N °27 : Marion, 10 ans, a très mal à la tête

Le 30 mars 1998, la maman de la petite marion, 10 ans, vous appelle affolée.

Depuis la veille au soir, sa fille se plaint de céphalées intenses. Ce matin, elle a 39°C de température,
frissonne, se plaint de maux de ventre et a vomi à plusieurs reprises. Ses vaccinations sont à jour et à
l' exception d'une rhinopharyngite qu'elle traîne depuis trois jours, c'est une petite fille en bonne santé.

Vous arrivez en urgence au domicile. L'enfant est prostrée dans sa chambre, dos à la fenêtre, sans autres
signes méningés. Elle est obnubilée, geint... Le reste de l'examen neurologique est sans particularité.

La TA est à 80/40 mmHg, l a FC à 140/mn.

Vous entendez un souffle mitral fonctionnel et quelques râles aux bases pulmonaires. II n'y a pas
d'hépatosplénomégalie mais en soulevant les draps, vous constatez aux membres inférieurs, des lésions
purpuriques extensives.

1. Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ?

2. Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ?

3. Quels autres arguments, absents de l'énoncé, auraient facilité l'orientation vers ce germe ?

4. Quels examens paracliniques demandez-vous ?

5. Quel traitement spécifique mettez-vous en place ?

6. Quelles autres mesures sont à prendre dans une telle situation ?

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DOSSIER N°27

1. Quel diagnostic évoquez-vous? Sur quels arguments ? (20)

• Purpura fulminans. Forme suraiguë d'une méningite bactérienne probablement à méningocoque
(réponse inexacte = 0 au dossier) ....................................................................................................10
• Évolution fulgurante .........................................................................................................................2
• Purpura extensif (oubli = 0) ................................................................................................................3
• Syndrome méningé discret ...............................................................................................................2
• Syndrome infectieux franc avec signes de choc ..................................................................................3

2 Quel germe vous semble en cause ? Sur quels arguments ? (20)

• Méningocoque (diplocoque gram négatif encapsulé) (autre réponse = 0) ...........................................10
• Cause la plus fréquente de méningite bactérienne en France (méningocoque B surtout) ......................1
• Terrain : enfant .................................................................................................................................2
• Période hiverno-printanière ...............................................................................................................2
• Rhinopharyngite inaugurale (incubation de 2 à 4 jours) ........................................................................2
*Tableau clinique de purpura fulminans évocateur ................................................................................2
• Absence d'arguments en faveur d'un autre germe ..............................................................................1

3. Quels autres arguments, absents de l'énoncé, auraient facilité l' orientation vers ce gemme ? (10)
• Certitude de la vie en collectivité ........................................................................................................2
• Notion de contage, épidémie ............................................................................................................2
• Herpès naso-labial ............................................................................................................................2
• Arthralgies intenses, fugaces ............................................................................................................2
• Éruption érythémateuse, injection conjonctivale .................................................................................2

4. Quels examens paracliniques demandez-vous? (20)

• Hémocultures systématiques (oubli = 0) .............................................................................................1
• Antigènes solubles dans le sang et les urines .....................................................................................1
• ECBU . .............................................................................................................................................1
• Prélèvement de gorge ....................................................................................................................NC
• Examens biologiques standards
- groupe, rhésus .............................................................................................................................0,5
- NFS-plaquettes ............................................................................................................................0,5
- hémostase complète (risque de CIVD) . ..............................................................................................1
- ionogramme sanguin, créatinine, glycémie, bilan hépatique ................................................................1
- VS et CRP . ......................................................................................................................................1
- gaz du sang .....................................................................................................................................1
• Analyse du LCR par ponction lombaire: (oubli = 0) ..............................................................................1
- aspect macroscopique .....................................................................................................................1
- analyse cytologique . ........................................................................................................................1
- analyse biochimique (glycorachie, protéinorachie, chlorurorachie, dosage de l'acide lactique) ...............1
- analyse bactériologique: ..................................................................................................................1
. examen direct avec coloration gram . ...................................................................................................1
. mise en culture .................................................................................................................................1
. antibiogramme systématique .............................................................................................................1
. recherche d'antigènes solubles dans le LCR (possible pour méningo A et C) ........................................1
• Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................1
• Radiographies des sinus (maxillaires, frontaux, ethmoïdaux) ................................................................1
• ECG . ................................................................................................................................................1
Remarque : Le méningocoque étant un germe fragile, les prélèvements doivent être immédiatement
portés au laboratoire. Le purpura fulminans est le seul cas où l'administration des ATB peut et doit se faire
même avant tout prélèvement bactériologique.

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5. Quel traitement spécifique mettez-vous en place ? (15)

- Antibiothérapie : ...............................................................................................................................1
-probabiliste, déterminée par la fréquence du germe en fonction de l'âge et du terrain et adaptée
secondairement au germe identifié et à l'antibiogramme .....................................................................1
-bactéricide, active sur le germe supposé responsable, ayant une bonne diffusion méningée ...............1
-administrée par voie parentérale à fortes doses ..................................................................................1
( 0 à la question si oubli du paragraphe « général » sur les principes de l'antibiothérapie)
- Le germe est sensible aux pénicillines A et G et aux céphalosporines de troisième génération ..............2
• Le traitement classique repose sur : ...................................................................................................3
-aminopénicilline : amoxicilline (CLAMOXYL®) 200 mg/kg/jour IV en 4 injections
-ou pénicilline G : 200 000 UI/kg/jour I V en 6 injections
- Si allergie aux pénicillines: ................................................................................................................3
-céphalosporine de troisième génération: céfotaxime (CLAFORAN®) 200 mg/kg/jour en 4 injections ou
ceftriaxone (ROCÉPHINE®) 100 mg/kg/jour en 2 injections
-ou fluoroquinolone IV ( PÉFLACINE®) 800 mg/jour IV en 2 injections
• Durée du traitement : 7 à 10 jours .......................................................................................................3

6. Quelles autres mesures sont à prendre dans une telle situation ? (15)
Pour le patient : ................................................................................................................................1 0
• Hospitalisation en unité de soins intensifs
- Mise en place d'une bonne voie d'abord veineux avec réhydratation hydroélectrolytique en fonction du
i onogramme sanguin
- Surveillance par scope cardiorespiratoire
• Prévention de la décompensation de tares à 10 ans
• Prévention des complications du décubitus
- Antipyrétiques (aspirine et/ou paracétamol) surtout chez l'enfant en raison du risque de convulsions
•±corticoïdes si administrés précocement
• Antalgiques
- Surveillance clinique: (oubli = 0)
-pouls, TA toutes les trois heures
-diurèse toutes les 24 heures
-température toutes les 4 heures puis 3x/jour
-fréquence respiratoire, cyanose, sueurs
-examen neurologique biquotidien à la recherche de complications
- état cutané
-Surveillance paraclinique:
- NFS, plaquettes, hémostase, ionogramme sanguin et urinaire, glycémie quotidiens
-VS, CRP, EPP sériques à J0, J4, J7
-gaz du sang en cas de signes respiratoires
-radiographie pulmonaire
-scanner cérébral et EEG si apparaissent des signes encéphalitiques
• Mesures prophylactiques nécessaires en cas de méningite à méningocoque : (oubli =O) ......................5
-déclaration obligatoire
- isolement
- information du responsable de la collectivité et surveillance rapprochée de l'entourage
-traitement préventif à instaurer dans les plus brefs délais pour:
. l es sujets vivants au domicile du patient et/ou exposés aux sécrétions nasopharyngées dans les dix jours
précédents l'hospitalisation
. éventuellement les autres membres de la collectivité (la classe si 2 cas surviennent dans la classe,
l' établissement tout entier si 3 cas surviennent en moins de 1 mois dans deux classes différentes)
Exemple : rifampicine durant 48 h, 1 200 mg/jour en 2 prises chez l'adulte, 20 mg/kg/jour chez l'enfant
de 1 mois à 12 ans, 10 mg/kg/jour chez le nourrisson de moins de 1 mois.Si contre-indication: spiramycine
( ROVAMYCINE®) durant 5 jours.

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