Dossiers de neuro-psychiatrie

DOSSIER N°24 : Détérioration intellectuelle subaiguë chez un autre

séropositif pour le VIH

M. U, 40 ans, consulte amené par son compagnon pour détérioration intellectuelle subaiguë. II est connu
séropositif pour le VIH depuis 8 ans (contamination homosexuelle).
Antécédents
Toxoplasmose cérébrale inaugurale il y a 8 ans. Prévention secondaire par Malocid* et Adiazine*.
Cryptosporidiose digestive depuis trois ans avec épisodes intermittents de diarrhée liquide massive ayant
motivé trois hospitalisations pour réhydratation.
Sarcome de Kaposi cutané actuellement stable (lésions de la cuisse droite et du thorax).
Dernier bilan biologique il y a un mois
CD4+ : 25/mm 3 (3 %). NFS : Hb = 9,4 g/dl, VGM = 109 fl, GB = 3000/mm 3 (dont PNN = 65 %, lymphocytes =
25 %), plaquettes = 120 000/mm 3 .
Bilan biologique hépatique normal, fonction rénale normale.
Ag P24 négatif, Ac antiP24 positif. Béta 2 microglobuline = 3,5 mg/I.
Traitement actuel
AZT/Rétrovir* : 250 mg/jour. DDI/Videx* : 400 mg/jour. Malocid* : 50 mg/jour. Adiazine* : 1,2 g/jour. Acide
folinique : 10 mg/jour
Examen clinique à l'arrivée
Apyrexie. Pouls à 65/minute. Ralentissement psychomoteur sans confusion. Pas d'aphasie. Pas de déficit
moteur ni sensitif. Réflexes ostéotendineux présents vifs et diffusés à droite, normaux à gauche. Pas de
signe de Babinski. Hémianopsie latérale homonyme droite. Examen des nerfs crâniens sans anomalie. Pas
de syndrome cérébelleux. Le reste de l'examen clinique est normal. Le transit abdominal est actuellement
normal.

1. D'une manière générale, quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous devant une détérioration
i ntellectuelle chez un malade atteint de SIDA ?

2. Quels examens de première intention demandez-vous ?

3. L'IRM cérébrale est fournie à votre interprétation (séquence en T2).

4. Quels sont les arguments pour une LEMP ?

5. Comment peut on confirmer ce diagnostic de LEMP ?

6. Quel est l'agent étiologique responsable de cette pathologie ?

7. Quel en est le pronostic ?

03 : IRM en coupe axiale pondérée en T2

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DOSSIER N°24

1. D'une manière générale, quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous devant une

détérioration intellectuelle chez un malade atteint de SIDA ? (25)
• Toxoplasmose cérébrale....................................................................................................................4
• Lymphome malin primitif cérébral ........................................................................................................3
• Encéphalite à VIH ..............................................................................................................................3
• Encéphalite à CMV . ...........................................................................................................................3
• LEMP...............................................................................................................................................3
• Neurosyphilis ....................................................................................................................................3
• Mycobactéries (atypiques plus que tuberculose) ................................................................................3
• Dépression sévère ou mélancolie.......................................................................................................3

2 Quels examens de première intention demandez-vous ? (10)

• Scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste ...........................................................5
• Ponction lombaire après scanner pour étude biochimique, cytologique, bactériologique, virologique du
LCR....................................................................................................................................................5
• NFS CRP ionogramme glycémie......................................................................................................NC

3. L'IRM cérébrale est fournie à votre interprétation (séquence en T2). (10)

• Hypersignal.......................................................................................................................................3
• Pari éto-occipital droit .........................................................................................................................1
• De la substance blanche sous corticale ...............................................................................................3
• Non compressif (pas de retentissement sur les structures ventriculaires ni médianes) ...........................3

4. Quels sont les arguments pour urne LEMP? (15)

• Infection par le VIH stade SIDA, avancé dans la maladie ........................................................................3
• Détérioration intellectuelle subaiguë...................................................................................................3
• Signes de localisation neurologique dont troubles visuels (hémianopsie latérale homonyme) ................3
• Apyrexie ...........................................................................................................................................3
• Aspect en IRM (hypersignal en T2 de la substance blanche sous corticale non compressif) ...................3

NB : Meilleur argument en imagerie : (quasi pathognomonique) : en IRM : hyposignal en T1 ne prenant

pas le contraste avec hypersignal en T2.
NB : Au scanner : hypodensité ne prenant pas le contraste, région périventriculaire.

5. Comment peut on contïmner ce diagnostic de LEMP ? (15)

• PCR sur le LCR à la recherche de Papovavirus JC..............................................................................10
• Biopsie cérébrale (très peu pratiquée actuellement) : zones démyélinisées, oligodendrocytes rares et à
i nclusions éosinophiles, astrocytes hypertrophiés. ...............................................................................5

6. Quel est l'agent étiologique responsable de cette pathologie ? (10)

• Papovavirus JC ...............................................................................................................................10

7. Quel en est le pronostic ? (15)

• Toujours fatale en quelques mois .....................................................................................................10
• Aucun traitement n'a fait preuve d'une efficacité ..................................................................................5

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