Neurologie

ED3
Troubles de l’équilibre
RT : Charlotte Bigand, Sarah Haoud Date : 23/03/2021
RB : Julien Brésil, Amanda Lim et Laurie Bonnet Prof : Dr Bardel

PLAN DU COURS
I. 1er cas clinique ....................................................................................................................... 2
A. Présentation du cas ..................................................................................................................... 2
B. Examen clinique ........................................................................................................................... 2
II. Syndrome cérébelleux .......................................................................................................... 3
A. L’Équilibre .................................................................................................................................... 3
B. Rappels anatomiques .................................................................................................................. 3
a) Sur le plan anatomique ................................................................................................................................. 4
b) Sur le plan phylogénétique ............................................................................................................................ 4
c) Sur le plan fonctionnel ................................................................................................................................... 4
C. Rôles du cervelet ......................................................................................................................... 5
D. Sémiologie cérébelleuse ............................................................................................................. 5
a) Sur le plan fonctionnel ................................................................................................................................... 5
b) Démarche clinique ......................................................................................................................................... 6
E. Conclusion du cas clinique n°1 ..................................................................................................... 7
III. 2ème cas clinique ................................................................................................................. 8
IV. Syndrome vestibulaire ....................................................................................................... 8
A. Physiologie de l’équilibre ............................................................................................................ 8
B. Rappel d’anatomie ....................................................................................................................... 9
a) Système vestibulaire périphérique ................................................................................................................ 9
b) Système vestibulaire central ......................................................................................................................... 9
C. Sémiologie .................................................................................................................................. 10
D. Syndrome vestibulaire central ou périphérique ..................................................................... 11
E. Conclusion du cas clinique numéro 2 ......................................................................................... 11
V. QCMs d’entrainement ...................................................................................................... 12

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 I. 1er cas clinique
A. Présentation du cas
Monsieur H. âgé de 28 ans, consulte pour troubles de l’équilibre apparus depuis quelques jours sans nausées
ni vertiges ni vomissements. Il dit aussi que sa voix a changé, il a du mal à articuler, avec un discours haché,
comme si les mots étaient entrecoupés.

Le but est de savoir comment s’orienter face à un patient présentant des troubles de l’équilibre et des
vertiges, savoir par quoi commencer ainsi que l’examen clinique et les examens complémentaires à réaliser.

B. Examen clinique
Lors de l’examen clinique, on commence par vérifier l’état de conscience, de vigilance du patient ainsi que
son orientation temporo-spatiale. Puis on doit continuer systématiquement par l’interrogatoire et
l’examen physique.

En neurologie l’interrogatoire représente 80 % de l’examen clinique. Il faut poser les questions classiques
sur les symptômes : Chez qui ? Depuis quand ? Quel type ? Localisation ? Facteurs déclenchants ?
Intensité ? Etc.

Pour l’examen physique, il n’y a pas vraiment d’auscultation, l’inspection est importante notamment au
niveau de la marche ou de la stabilité debout. Cela permet d’avoir une grosse part d’information sur le
syndrome en cours. D’autre part c’est majoritairement qui permettent de tester les grandes fonctions en
neurologie.

Avant de commencer l’examen neurologique, il faut poser des questions sur ses antécédents.

Dans le cas du patient n°1, c’est la première fois qu’il a de tels troubles de l’équilibre. L’interrogatoire ne
révèle rien de particulier, en dehors du fait qu’à 18 ans il a vu double (= diplopie) pendant 2 ou 3 jours et
dont il a complétement récupéré́ avant même de consulter pour cela.

Lorsqu’il y a diplopie, il faut toujours chercher à savoir si elle est monoculaire ou binoculaire. C’est-à-dire
si lorsque l’on ferme un œil on voit toujours double, auquel cas elle est monoculaire et a une origine
ophtalmologique (problème avec la rétine ou les zones de réfraction) ou on ne voit plus double avec un
œil fermé auquel cas elle est binoculaire et a une origine neurologique (SNC, SNP ou muscles
oculomoteurs).

A l’examen neurologique :

• Conscience : Le patient est conscient, vigilant et orienté

• Examens cognitifs : Il a une légère dysarthrie (trouble de la parole, de l’articulation) avec un
caractère scandé rendant le discours par moment difficilement intelligible.
• On note par ailleurs un nystagmus horizonto-rotatoire bidirectionnel
• Examen des paires crâniennes : Sans particularité́ .
• Déficit moteur : Aucun
• Troubles de la sensibilité́ : Aucun

La marche et la station debout :

La marche spontanée et la marche en suivant une ligne droite : c’est ce qu’on appelle la marche en tandem
ou la manœuvre du funambule.

Effectivement, dans ce cas clinique, la marche du patient est ébrieuse. Il marche en élargissant son
polygone de sustentation, les bras écartés du tronc. Les enjambées sont courtes et irrégulières. Il n’arrive
pas à marcher en suivant une ligne droite, il se dirige tantôt trop à gauche, tantôt trop à droite comme s’il
était ivre.

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Lors de la manœuvre de Romberg, c’est-à-dire lorsqu’il lui est demandé de rester debout pieds joints, il est
obligé d’écarter les pieds et oscille dans tous les sens. Ce n’est pas aggravé à la fermeture des yeux, donc
il n’y a PAS de signe de Romberg. De plus, les tendons des jambiers antérieurs se contractent sans cesse :
c’est ce qu’on appelle la danse des tendons.

NB : Il y a une différence entre la manœuvre de Romberg et le signe de Romberg :

• La manœuvre de Romberg se résume au test en soi : patient debout, pieds joints, bras tendus.
• Le signe de Romberg est dit positif lorsque les troubles de l’équilibre s’aggravent à la fermeture des yeux.

Pris séparément tous ces signes ne sont spécifiques d’aucune maladie c’est l’ensemble des symptômes qui
font un syndrome (En neurologie seul quelques signes sont pathognomoniques).

Par exemple la marche en tandem peut être altérée ou mal faite ou non faite par le patient dans n’importe
quelle ataxie qu’elle soit d’origine proprioceptive, vestibulaire ou cérébelleuse mais aussi dans le cas d’une
paraparésie ou d’une parésie d’un membre.

A l’inverse la marche ébrieuse oriente vers une ataxie cérébelleuse et la marche talonneuse vers un
trouble de la sensibilité profonde.

II. Syndrome cérébelleux

A. L’Équilibre
Le cervelet est branché en dérivation sur les voies motrices
et reçoit des informations de la part des organes impliqués
dans l’équilibre de manière générale qui sont : la
proprioception, le vestibule et la vision. Son rôle essentiel
est de recevoir l’ensemble des informations puis de les
transmettre aux voies motrices afin de contrôler,
coordonner et exécuter les mouvements de manière plus
fine.

C’est donc un organe à part entière avec ses propres voies

qui fonctionnent en plus de toutes les autres voies qui sont
d’emblée sensori-corticales.

B. Rappels anatomiques
Le cervelet est constitué́ de 3 lobes :

• Partie antérieure
• Partie postérieure
• Partie floculo-nodulaire

Elles peuvent également être décrites

différemment :

• Une partie médiane : La plus ancienne

avec le lobe floculo-nodulaire et le vermis
• Une partie intermédiaire : Mal délimitée
• Une partie latérale

Cette répartition est importante sur le plan fonctionnel car les 3 fonctions du cervelet qui sont : l’équilibre,
le tonus musculaire et la coordination des mouvements correspondent, respectivement, sur le plan
neuro-fonctionnel aux structures médianes, intermédiaires et latérales.

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 a) Sur le plan anatomique

Il est composé de 10 lobules : Le 10 est le floculo-

nodulaire (les autres ne sont pas à apprendre).

b) Sur le plan
phylogénétique

Sur le plan phylogénétique, on distingue 3 cervelets du

plus médian au plus latéral :

1. Archeocerebellum : Composé du lobe floculo-nodulaire, il gère l’équilibre et reçoit des afférences

vestibulaires (le vestibule qui sert purement à l’équilibre et a coder la position de la tête dans l’espace)
puis redonne des informations au vestibule qui renvoi ces informations à tout le corps. Il contrôle
également le mouvement des yeux et de la tête de manière automatique. C’est la structure la plus
médiane donc la plus ancienne. (Aussi présent chez les poissons)

2. Paléocérébellum : Composé du vermis et de la partie intermédiaire. Il contrôle les adaptations

posturales qui impliquent principalement les muscles axiaux et des racines des membres. Il gère le tonus
musculaire et la posture de manière générale. Il reçoit pour cela des afférences sensitives qui vont lui
dire la position des membres dans l’espace ce qui va lui permettre de se mettre en état de pré contraction
(Aussi présent chez les oiseaux, reptiles, amphibiens)

3. Néocérébellum : composé des lobes cérébelleux : ce sont les structures les plus récentes du point de
vue de l’évolution. Ils reçoivent des afférences corticales motrices et prémotrices et contrôlent les
mouvement fins et rapides des membres. Ils permettent la coordination et la précision des
mouvements. (Présent chez les mammifères)

Sur le plan phylogénétique les parties les plus médianes sont les plus anciennes et les parties périphériques
les plus récentes.

c) Sur le plan fonctionnel

Sur le plan fonctionnel, on distingue 3 ou 4 zones sur le

plan sagittal :

• Lobe floculo-nodulaire : Responsable de

l’équilibre et un peu de de la motricité axiale
Reçoit des afférences vestibulaires. A des
efférences aux noyaux vestibulaires qui vont
envoyer des informations sur le faisceau
vestibulo-spinal pour le tonus axial, sur le
faisceau réticulo-spinal pour la motricité axiale et
sur le faisceau longitudinal médian pour
l’oculomotricité. (Les faisceaux ne sont pas à
apprendre)

• Lobe médian (vermis + noyaux fastigiaux) :

Responsable de la statique et de la motricité
axiale. Reçoit des afférences proprioceptives,
de la substance réticulée, du vestibule

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 • Zone intermédiaire (pas de limite claire avec les lobes latéraux) : Responsable du tonus et de la
coordination spatio-temporelle. Reçoit des afférences proprioceptives. Envoie des efférences
au noyaux moteurs du thalamus qui lui envoie des informations au cortex moteur.

• Lobes latéraux (hémisphères, noyaux dentelés) : Responsable de la programmation, la

correction et l’apprentissage. En communication directe avec les systèmes corticaux, pas
d’intermédiaires au niveau du tronc cérébrale qui fait que ça ne sert qu’à affiner la précision du
mouvement et permet aussi la programmation et l’apprentissage du mouvement.

Vestibulo-cérébelum = Lobe flocculo-nodulaire

Spino-cérébelum = Lobe median + Zone intermédiaire

Cérébro-cérébelum = Lobes latéraux

C. Rôles du cervelet
• Contrôle des mouvements volontaires.
• Balance agonistes/antagonistes = le tonus musculaire.
• Coordination des mouvements.
• Apprentissage supervisé et automatisation des mouvements par la mémoire procédurale motrice
avec régulation du gain des réflexes : par exemple quand on fait du vélo, le cervelet intègre les
informations, retient les mouvements et les reproduit de manière automatique.
• Cognition et affectivité́ : contrôle des fonctions exécutives, végétatives et émotionnelles. Pour
autant ce n’est pas sa fonction principale

D. Sémiologie cérébelleuse
a) Sur le plan fonctionnel

Elle se manifeste par une incoordination des mouvements = ataxie, un syndrome du tonus et une
incoordination spatio-temporelle, en l’absence de tout déficit sensitif ou moteur, touchant selon le siège
de l’atteinte :

• Le tronc,
• Les membres,
• Les yeux,
• La voix (ce qui explique la dysarthrie de notre patient).

La sémiologie cérébelleuse est définie par :

1. Trouble de l’équilibre et de la marche : évalué à la station debout, à la marche spontanée et à la marche

en tandem. Le patient a une marche ébrieuse et oscillante. Il présente une danse des tendons, un
élargissement du polygone de sustentation et pas de signe de Romberg.

2. Trouble du tonus : avec une hypotonie qui se teste par :

• Les mouvements passifs : en secouant les épaules du patient on remarque que ses bras vont dans
tous les sens et ne gardent pas une certaine tonicité́ .

• La manœuvre de Stewart Holmes (SH)/ « Overshooting : plus sensible et

spécifique. On demande au patient de plier son avant-bras alors qu’on exerce
une résistance puis on le relâche sans prévenir, s’il ne parvient pas à
contrôler son bras et qu’il se tape le thorax, il est atteint du syndrome
cérébelleux. (Cette manœuvre est à faire près du torse loin du visage pour
éviter qu’il ne se frappe le visage).

• ROT pendulaires.

Page 5 sur 13
3. Troubles de l’exécution du mouvement :

• Incoordination dans l’espace : ce sont des troubles de la métrie, troubles d’évaluation dans
l’espace, on retrouve :

o La dysmétrie / hypermétrie : (l’hypométrie se retrouve plutôt dans le syndrome parkinsonien)

le cervelet a pour rôle de préciser et d’affiner le mouvement. Lors d’une atteinte cérébelleuse,
il y a une perte de l’évaluation qui entraine de l’hypermétrie.

o L’asynergie : absence de coordination dans le temps et dans l’espace. Elle est traduite par
une décomposition du mouvement.

• Incoordination dans le temps :

o La dyschronométrie : il s’agit de l’absence de rythme.

o L’adiadococinésie : incapacité́ à faire des mouvements simultanés et coordonnées.

o Tremblement : il existe deux types de tremblements : un tremblement d’action et un

tremblement de repos. Dans le tremblement d’action, il existe deux types : intentionnel
(trembler en allant vers une cible) et positionnel/postural ou de maintien d’attitude
(maintien de position) :
§ Le tremblement de repos est typique du syndrome parkinsonien.
§ Le tremblement d’action de type maintien d’attitude est retrouvé dans le tremblement
essentiel.
§ Le tremblement intentionnel est caractéristique du syndrome cérébelleux.

• Dysarthrie lente, irrégulière, scandée, explosive, hachée.

• Nystagmus, troubles oculo-moteurs, multidirectionnel.

b) Démarche clinique

Cette partie récapitule l’examen clinique à réaliser pour rechercher un syndrome cérébelleux.

1. La marche et l’équilibre :

• La marche spontanée : recherche d’une marche spontanée ébrieuse, une marche en tandem
impossible (non spécifique du syndrome cérébelleux) : le malade ne parvient pas à suivre une
ligne droite.

• La station debout, pieds joints, bras et index tendus (manœuvre de Romberg) : instable non
aggravée à la fermeture des yeux.

• Rechercher une danse des tendons.

2. Le tonus musculaire

• Rechercher une hypotonie : recherche d’un déplacement excessif proportionnel à la force

appliquée à la manœuvre de Stewart Holmes.

• Manœuvres passives

• ROT pendulaires : du fait de la perte de la tonicité.

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3. La coordination

• Les troubles de la coordination dans le temps : recherche d’une dyschronométrie avec un Top
départ, d’une adiadococinésie avec les marionnettes et d’un tremblement intentionnel,

• Les troubles de la coordination dans l’espace : dysmétrie/hypermétrie testées avec la manœuvre

doigt nez, ne s’aggravant pas à la fermeture des yeux et un talon genou en faisant un top départ
pour évaluer la dyschronométrie.

• L’asynergie : incoordination tant spatiale que temporelle avec à l’accroupissement des talons qui
ne se décollent pas.

Deux types de syndromes cérébelleux sont à distinguer :

• Syndrome cérébelleux statique = Vermien : troubles de la marche et de l’équilibre uniquement.

Par exemple, chez les patients éthyliques chroniques, l’alcool est très toxique pour le cervelet, en
particulier pour sa partie centrale (le vermis) qui s’atrophie. Ainsi ces patients auront surtout des
troubles de la marche mais l’exécution des mouvements et la précision des gestes sont plus ou moins
conservées.

• Syndrome cérébelleux cinétique = Hémisphérique : essentiellement troubles de l’exécution des

mouvements avec une dysmétrie et une hypermétrie. L’atteinte est de topographie différente, elle
touche davantage les hémisphères et sera donc une lésion plus étendue à type de territoire
ischémique comme un hématome ou un AVC cérébelleux, ou de tumeur localisée. Il y aura alors
essentiellement des troubles de l’exécution des mouvements mais pas de trouble de la marche
ou de l’équilibre.

E. Conclusion du cas clinique n°1

Chez ce patient on évoque un diagnostic syndromique qui correspond à un syndrome cérébelleux statique
et cinétique.

Diagnostique étiologique :

• Cela peut être dû à un AVC mais il y a peu de chance que ça se produise chez une personne jeune
sauf dans le cas d’une dissection des artères cervicales, plus particulièrement artères vertébrales,
qui est généralement due à un facteur mécanique ou traumatique.

• Cela peut être une tumeur : en effet il y a des tumeurs du jeune du type épendymome, astrocytome,
mais dans ce cas, cela s’accompagnerait d’autres signes. De plus une tumeur se développe d’une
manière progressive alors que chez notre patient les signes ne datent que de quelques jours.

Ø Comme le patient est jeune et a un antécédent de diplopie il faut penser à la sclérose en

plaque et l’examen complémentaire à prescrire est l’IRM cérébrale

Page 7 sur 13
Il s’agit de coupes d’IRM cérébrale en séquence FLAIR : tout ce qui est en blanc représente des plaques
d’inflammation (sur la 1ère image). Cela confirme le diagnostic de SEP car ce sont des lésions de la
substance blanche typique de la SEP, notamment en périventriculaire. Le syndrome cérébelleux observé
est dû à la lésion visible sur la 3ème image (tache blanche dans la région ponto-cérébelleuse).

Ø Dans ce cas clinique c’est probablement une OAIM, ophtalmoplégie internucléaire antérieure, atteinte
typique de la sclérose en plaque.

III. 2ème cas clinique

Madame I. âgée de 39 ans vient consulter car elle vient de faire un épisode vertigineux intense, avec
sensation rotatoire, l’ayant confiné au lit pendant une journée, avec sensation nauséeuse, des sueurs et une
pâleur. Ce grand vertige est maintenant terminé mais il lui reste une impression de déséquilibre, d’instabilité
du corps.

Par ailleurs elle signale qu’elle entend de moins en moins bien de l’oreille droite, ce qui lui semble un peu
jeune pour devenir dure d’oreille. Lorsqu’elle marche elle a peut-être une légère tendance à dévier vers la
droite et quand elle est debout, pieds joints, elle oscille un peu les yeux ouverts. Il existe une déviation des
index vers la droite et un nystagmus horizontal avec secousse rapide vers la gauche.

En dehors de ces signes l’examen neurologique montre seulement des signes frustes : les cils qui
apparaissent plus longs sur l’œil droit quand on demande à la patiente de fermer le plus fortement possible
les paupières. Quand on lui demande de gonfler les joues le plus fort possible et de résister lorsque l‘on
appuie sur les 2 joues, on note une moindre résistance du côté droit.

On note un petit effacement du sillon nasogénien à droite. Quand on lui demande de montrer les dents, la
bouche restante fermée, on ne les voit que du côté gauche. La sensibilité des joues et de toute la face (y
compris cornéenne) est normale.

La patiente présente des troubles de l’équilibre avec un symptôme essentiel : elle nous dit d’emblée avoir eu
un épisode vertigineux intense (très caractéristique). Il s’agit très probablement d’une atteinte vestibulaire.
La triade nausée, sueur, pâleur correspond à des signes neurovégétatifs.

IV. Syndrome vestibulaire

A. Physiologie de l’équilibre
Les trois systèmes sensoriels donnant les informations sur l’équilibre (≠ qui permettent l’équilibre), préalables
à la réalisation de l’équilibre par le cervelet, en dérivation avec les voies motrices sont :

• Le système vestibulaire : il informe sur la position dans l’espace et le mouvement du corps à l’aide
des liquides de l’oreille interne.

• Le système proprioceptif : permet une forme de sensibilité, si tous les nerfs de la sensibilité sont
coupés et qu’on ne sent pas nos doigts même s’ils marchent on ne peut pas savoir leur position dans
l’espace.

• Le système visuel.

L’équilibre dépend également de l’intégrité du SNC qui interprète les données du système sensoriel ainsi
que d’un système effecteur, l’appareil musculaire.

Il faut distinguer deux types de syndromes vestibulaires : central et périphérique :

• Syndrome vestibulaire périphérique harmonieux.

• Syndrome vestibulaire central dysharmonieux.

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 B. Rappel d’anatomie
a) Système vestibulaire périphérique

Le vestibule est un organe lié à la cochlée dans l’oreille interne. Il est constitué de 3 canaux semi-
circulaires et de 2 macules : l’utricule et le saccule. Chacun de ces 5 composants donne une information
spécifique des mouvements qui sont exercés.

Le mouvement de fluide dans les canaux semi-circulaires correspond à la rotation de la tête autour :

• D’un axe vertical (rotation du NON) pour le canal semi-

circulaire droit,

• D’un axe latéral (rotation du OUI) pour le canal semi

circulaire supérieur,

• D’un axe antérosupérieur (pencher la tête d’un côté puis

de l’autre) pour le canal semicirculaire postérieur.

• Les macules, quant à elles ont un rôle, dans :

o La translation horizontale assurée par l’utricule (quand on est dans un train),
o La translation verticale assurée par le saccule (quand on est dans un ascenseur).

b) Système vestibulaire central

Les informations cheminent via le nerf cochléo-vestibulaire (VIII) au noyau vestibulaire où il est constitué
de deux contingents : la partie cochléaire est latérale tandis que la partie vestibulaire est médiale. Le nerf
VIII sort du tronc cérébral au niveau de l’angle ponto-cérébelleux, schématiquement c’est l’angle entre le
pont et le bulbe.

NB : Le prof ne fait que lire cette diapositive

Page 9 sur 13
 C. Sémiologie
Note du RT : Il est important de faire la différence
entre les symptômes décrits par le patient et les
signes que l’examinateur trouve lors de son examen
clinique.

1. Examen de la marche :

• La marche spontanée,
• La marche en tandem.

Ø Le patient dévie du côté atteint. Deux manœuvres permettent de sensibiliser cette déviation :

• La manœuvre de piétinement aveugle ou la manœuvre de Fukuda : le sujet debout, yeux fermés,

marche sur place.

• L’examinateur fait faire au patient 5 pas en avant 5 pas en arrière, on observe une marche en étoile
dans le cas du syndrome vestibulaire qui dévie du côté atteint.

Tiré du collège des enseignants de neurologie : Cette déviation est beaucoup moins systématique dans les vertiges
centraux, où le syndrome vestibulaire est dit dysharmonieux, par opposition avec le syndrome vestibulaire périphérique.

2. Examen de la station debout par la manœuvre de Romberg : le patient se tient debout, pieds joints,
index tendus avec d’abord les yeux ouverts puis fermés. Dans le cas d’un syndrome vestibulaire, lorsque
le patient ferme les yeux, il tombe vers le côté atteint, c’est le signe de Romberg vestibulaire.

3. Déviation des index : elle se fait dans un plan horizontal, du même côté que le signe de Romberg dans
le syndrome vestibulaire périphérique. La déviation peut être spontanée ou au piétinement aveugle
lors de la manœuvre de Fukuda.

4. Nystagmus : mouvement involontaire rythmique conjugué fait de secousses inégales une lente et une
rapide, il est défini par convention par sa phase rapide même si ce n’est pas la phase où le vestibule est
atteint.

NB : Pour mieux comprendre : le

nystagmus a une phrase lente qui va du
coté qui bug, en effet le vestibule touché a
du mal à intégrer les informations
positionnelles, puis le coté sain du
vestibule prend le relai pour ramener l’œil
dans l’axe, d’où la phase rapide.

5. Vertige :

• C’est le maître symptôme du syndrome vestibulaire. Il n’est pas à confondre avec la sensation
vertigineuse qui correspond plutôt à une sensation de malaise qu’un vertige.

• Il se définit par une illusion de déplacement du sujet par rapport aux objets environnants ou des objets
environnants par rapport au sujet.

• Le plus souvent, il s’agit d’une sensation de rotation.

• Lorsqu’il est intense et très souvent quand il est périphérique, il s’accompagne de signes végétatifs
: nausées, vomissements, pâleurs, sueurs.

NB : Devant un patient présentant des vertiges il est toujours important de demander s’il a des signes végétatifs, si c’est
le cas, on est quasiment assuré que c’est d’origine périphérique.

Page 10 sur 13
NB2 : La manœuvre de Romberg permet de tout tester en même temps et de savoir d’emblée s’il s’agit d’une ataxie
cérébelleuse, proprioceptive ou vestibulaire :

• Le signe de Romberg proprioceptif comporte des oscillations en tous sens de l'axe du corps lors de la
fermeture des yeux.

• A différencier du signe de Romberg vestibulaire comporte une inclinaison latérale lente et progressive après
la fermeture des yeux.

• Pas de signe de Romberg dans le syndrome cérébelleux.

D. Syndrome vestibulaire central ou périphérique

Le syndrome vestibulaire peut être central ou périphérique :

1. Syndrome vestibulaire périphérique dans le cas d’une atteinte du labyrinthe ou du nerf vestibulaire :

• Présence d’un vertige rotatoire intense avec très souvent des signes végétatifs (nausées/
vomissements,

• Déviation axiale à la marche en étoile, Romberg vestibulaire latéralisé, déviation axiale des index,

• Nystagmus horizonto-rotatoire controlatéral à la lésion.

Ø Ce syndrome est dit harmonieux car il y a une déviation axiale homogène. Il est généralement
complet, c’est-à-dire que tous les signes vestibulaires sont présents.

2. Syndrome vestibulaire central dans le cas d’une atteinte des noyaux vestibulaires ou du lobe
floculo-nodulaire du cervelet :

• Troubles de l’équilibre et non pas des vertiges.

• Romberg non latéralisé, ni la marche, ni la déviation des index, etc.
• Nystagmus multidirectionnel non modifié à la fixation oculaire

Ø Ce syndrome est dit incomplet et dysharmonieux. Les signes sont inconstants et mal caractérisés.
Sa présentation est identique à un syndrome cérébelleux, l’imagerie permet de les différencier.

E. Conclusion du cas clinique numéro 2

Dans le cas clinique n°2, la patiente présente un syndrome vestibulaire périphérique harmonieux car elle
se plaint de vertiges accompagnés de signes végétatifs. De plus à l’examen, il est observé une déviation des
index vers la droite, un Romberg latéralisé à droite ainsi qu’un nystagmus controlatéral (gauche).

Ø S’agit-il d’un syndrome vestibulaire périphérique isolé ?

Non, la patiente se plaint également d’une baisse de l’audition de l’oreille droite ce qui nous oriente vers
une atteinte cochléaire (atteinte du VIII).

Elle présente également des signes de paralysie faciale périphérique puisque tous les étages de la face
sont impliqués (atteinte du VII). La sensibilité faciale n’est pas atteinte (pas d’atteinte du V)

Ø Qu’est ce qui peut donner une atteinte du VIII et du VII et pas du V ?

Pour que le VII et le VIII soient touchés ensemble, la lésion (périphérique) ne peut être située qu’en arrière
du labyrinthe (rétrolabyrinthique), par exemple dans l’angle ponto-cérébelleux, avant que le nerf auditif et le
nerf facial n’arrivent dans leurs noyaux, dans le tronc cérébral.

Page 11 sur 13
Ces images d’IRM cérébrale montrent un neurinome, aussi appelé schwannome. Il s’agit de la tumeur la plus
fréquente du nerf VIII, c’est une tumeur bénigne traitée par Gamma-Knife et rarement par chirurgie de nos
jours.

Wiki : Le Gamma knife est un appareil utilisé pour des traitements neurochirurgicaux en radiothérapie stéréotaxique,
délivrant de façon très localisée une dose élevée de rayonnements ionisants.

V. QCMs d’entrainement
QCM 1. A propos du cervelet, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?
A. Le paléocérébellum est la partie du cervelet qui gère l’équilibre.
B. Le paléocérébellum est composé du vermis et de la partie intermédiaire.
C. Le néocérébellum permet la précision des mouvements.
D. Le néocérébellum est composé du lobe floculo-nodulaire.
E. Le lobe floculo-nodulaire reçoit des afférences vestibulaires.

QCM 2. Concernant la sémiologie cérébelleuse, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?

A. Les troubles de l’équilibre se testent par la manœuvre de Stewart Holmes.
B. En cas d’hypotonie, les ROT sont pendulaires.
C. L’asynergie est une incoordination spatio-temporelle.
D. L’adiadococinésie est une incoordination dans le temps.
E. En cas de syndrome cérébelleux, le signe de Romberg est positif.

QCM 3. Concernant la sémiologie cérébelleuse, quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) ?

A. La marche ébrieuse oriente vers une ataxie vestibulaire.
B. Le signe de Romberg est dit positif lorsque les troubles de l’équilibre ne s’aggravent pas à la fermeture des
yeux.
C. La manœuvre de Stewart Holmes consiste à demander au patient de plier son avant-bras alors qu’on exerce
une résistance puis on le relâche sans prévenir.
D. La manœuvre doigt-nez permet d’évaluer les troubles de la coordination dans le temps.
E. Une marche en tandem impossible est un signe spécifique du syndrome cérébelleux.

QCM 4. Concernant le syndrome vestibulaire, quelles sont les réponses exactes ?

A. Le syndrome vestibulaire central marque une atteinte du labyrinthe
B. Le syndrome vestibulaire périphérique se caractérise par des signes végétatifs
C. Le syndrome vestibulaire central est disharmonieux et complet
D. Dans le syndrome vestibulaire central, le nystagmus est multidirectionnel
E. Le syndrome vestibulaire central est marqué par des vertiges

QCM 5. Quels sont les signes neurologiques du syndrome vestibulaire ?

A. Déviation des index
B. Romberg latéralisé
C. Marche en étoile
D. Vertiges rotatoires
E. Nystagmus

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QCM 6. Concernant la sémiologie vestibulaire, quelles sont les réponses exactes ?
A. La marche est examinée par le signe de Romberg
B. La déviation des index peut être favorisée par la manœuvre de Fukuda
C. La marche en étoile est réalisée en demandant au patient d’effectuer 3 pas en avant et 3 pas en arrière
D. Le vertige est le maître symptôme du syndrome vestibulaire
E. Il n’y a pas de Romberg dans le syndrome cérébelleux

QCM 1 QCM 2 QCM 3 QCM 4 QCM 5 QCM 6

BCE BCD C BD ABCE BDE

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