Neurologie

Sémiologie sensorielle – Les ED1

Syndromes sensitifs
RT : Fenosoa Nomenjanahary, Nathan Nunes Date : 22/02/2021 10h30-12h30
RB : Julien Brésil, Amanda Lim et Laurie Bonnet Prof : Dr Aimée Petit

PLAN DU COURS
I. Cas clinique n°1 et notions de cours .................................................................................. 2
A. Les 3 types de sensibilité ........................................................................................................... 2
B. Conduction nerveuse : les fibres périphériques...................................................................... 3
C. Cheminement jusqu’au SNC....................................................................................................... 4
a) La voie extra-lemniscale : le faisceau spinothalamique ...............................................................................4
b) La voie lemniscale : proprioception ..............................................................................................................5
c) Les points à retenir .......................................................................................................................................5
D. Sensibilité subjective et sensibilité objective .......................................................................... 5
a) Sensibilité subjective ....................................................................................................................................6
b) Sensibilité objective ......................................................................................................................................6
E. Retour au cas clinique n°1 .......................................................................................................... 7
F. Caractéristiques des lésions périphériques .................................................................................. 8
a) Lésions périphériques ..................................................................................................................................8
II. Cas clinique n°2 ..................................................................................................................... 9
III. Cas clinique n°3 ................................................................................................................... 10
A. Caractéristiques des lésions centrales ................................................................................... 13
a) Atteinte médullaire ......................................................................................................................................13
b) Atteinte du tronc cérébral ...........................................................................................................................14
c) Atteinte du thalamus ...................................................................................................................................15
d) Atteinte du lobe pariétal ..............................................................................................................................15
IV. Conclusion ............................................................................................................................ 15
V. QCMs d’entrainement .......................................................................................................... 16

Les objectifs de cet ED sont de connaître les symptômes qui surviennent lors des différentes atteintes
sensitives, que nous comprenions les différents types de sensibilités, la physiopathologie, ainsi que la
localisation des atteintes.

NB : Les parties du cours reprises du RT de l’an dernier sont en italiques et permettent de compléter certaines notions
de ce cours. E-mail de la prof : Aimee.petit@aphp.fr

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 I. Cas clinique n°1 et notions de cours
Monsieur A., âgé de 60 ans, se présente à la consultation de neurologie pour paresthésies, troubles de
la marche et de l’équilibre apparus depuis 2 ans et évoluant de façon progressive.

L’examen clinique met en évidence une altération de la manœuvre de Romberg avec des oscillations et
une chute de la fermeture des yeux. La marche est talonnante. Il n’existe pas de déficit moteur, les ROT
sont abolis aux quatre membres. L’examen de la sensibilité retrouve quelques anomalies de la sensibilité
superficielle (pique/touche) mais surtout une abolition de la pallesthésie aux membres inférieurs. Il
existe également plusieurs erreurs sur le sens de position du gros orteil.

Un bilan réalisé en ville comportant une IRM encéphalique et médullaire n’a pas révélé d’anomalie
particulière. Un bilan biologique a mis en évidence une gammapathie monoclonale à IgM.
Devant ce tableau, on constate que le patient présente des troubles de la sensibilité. Par exemple, les
paresthésies, les oscillations à la manœuvre de Romberg et les troubles de la marche et de l’équilibre
orientent vers une perte de perception de son corps dans l’espace.

Il y a plusieurs notions dans ce cas clinique qui évoquent la sensibilité :

Paresthésie : Perception spontanée subjective anormale non déclenchée par un stimulus extérieur
mais sans caractère douloureux (brûlure, picotement, fourmillement), pas de localisation.

Troubles de la marche et de l’équilibre → Altération de la manœuvre de Romberg (Faire

un rappel) avec oscilationset chute lors de la fermeture des yeux (majoration à la fermeture des yeux)

ROT abolis : c’est une donnée importante qui permet de nous orienter vers une atteinte périphérique
ou centrale (localisateur)

Anomalies de sensibilité superficielle : pique-touche, différence entre le tact et la piqure.

Abolition de la pallesthésie : sensibilité vibratoire testée avec un diapason au contact des reliefs
osseux (crête tibiale, colonne de l’hallux, malléole …).
NB : Lors de l’examen clinique, il s’agit de demander au patient s’il sent la vibration. Si oui, il faut lui
demander quand il ne la sent plus, ou s’il ressent une asymétrie entre les deux membres.

Erreurs sur le sens de position du gros orteil (on prend l’orteil et on le fait bouger d’avant en
arrière, on demande ensuite au patient qui a les yeux fermés s’il se trouve en avant ou en arrière)

Quel type de déficit sensitif le patient a-t-il ? A quel mode est-il déficitaire ? Son atteinte est-elle périphérique
ou centrale ?

A. Les 3 types de sensibilité

La sensibilité est « l’aptitude des organismes vivants à réagir à des stimuli externes ou internes ».

C’est la sensibilité des récepteurs au niveau de notre peau :

Tact protopathique = tact grossier

Sensibilité NB : Il s’agit de demander au patient s’il sent bien qu’on le touche et si la sensation est
identique à droite et à gauche.
superficielle
Tact épicritique = tact fin, discrimination (ex : discriminer un effleurement
Extéroceptive
d’une petite piqure).

NB : Il permet de distinguer différents types de touchers. Cela peut se tester de 2 manières :

1) Pique-touche : demander au patient s’il sent la différence entre le toucher et le pique
2) Coton : le patient doit savoir faire la différence entre le toucher avec le doigt et le coton.

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 Sensibilité thermique = chaud/froid
NB : Lorsque cette sensibilité est atteinte, les patients ne perçoivent pas les différences de
température et risquent donc de se brûler.

Sensibilité douloureuse (=nociception) : se stimule par la piqure.

Représentation de son corps dans l’espace : la place de nos os, nos articulations, nos
muscles, nos membres dans l’espace.

La sensibilité profonde fait partie de la voie lemniscale et elle se teste de différentes

manières :

1) Test au diapason sur les articulations = la pallesthésie.

2) Test d’orientation des hallux/pouces dans l’espace
Sensibilité
3) Manœuvre de Romberg fait partie des tests de la proprioception. Le
profonde
patient est debout, les deux pieds serrés. Il doit être concentré sur son
équilibre et doit tendre les bras en avant. Il commence les yeux ouverts,
Proprioceptive
puis les ferme.
4) La graphesthésie : sensibilité qui permet de distinguer une forme que
l’on dessine dans la paume de main du patient qui a les yeux fermés.

La stéréognosie est la reconnaissance des objets par le toucher. Certains patients ne

vont pas être capables de différencier des objets dans la paume de leur main (les yeux
fermés). Le patient ayant une atteinte de cette sensibilité sera capable de décrire la
forme de l’objet mais pas de le nommer.
Sensibilité Elle est moins consciente et concerne nos viscères : mise en jeu en cas de troubles
viscérale urinaires ou intestinaux avec ralentissement du transit, de gastroparésies,
Interoceptive d’hypotension ou d’impuissance

B. Conduction nerveuse : les fibres périphériques

La sensibilité est médiée par des nerfs périphériques, des neurones, allant de la périphérie au SNC, différents
en fonction de la sensibilité impliquée.

Ils sont classifiés selon différents critères :

Leur diamètre : grosses fibres vs petites fibres

Leur myélinisation : la myéline est le fourreau dans lequel passe les axones. Certains sont entourés
d’une gaine de myéline, d’autres pas du tout (fibres C), et certains qui le sont moins que d’autres (Aδ)
La myélinisation impacte donc la vitesse de conduction : la myéline accélère le flux nerveux. Ainsi,
plus la gaine est grosse, plus la vitesse sera élevée.

Ces paramètres sont intimement liés. En effet, plus une fibre est grosse, plus elle est myélinisée et plus
la vitesse de conduction est élevée.

NB du RT : Tableau suivant très important

Fibres myélinisées de gros calibre = fibres A Fibres de petit calibre = fibres A et C

= « grosses fibres » = « petites fibres »
Conduction d’influx nerveux rapide (environ 60m/s) Les fibres A sont peu myélinisées tandis que les
fibres C ne sont pas myélinisées.
Elles véhiculent les sensibilités :
Conduction lente (1 à 20 m/s)
1) Profondes / proprioceptives
2) Tact épicritique / sensibilité discriminative Elles véhiculent les sensibilités :
(sensibilité fine)
1) Tactiles protopathique (tact grossier) : A
2) Sensibilité thermo-algique : C

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 C. Cheminement jusqu’au SNC
On voit sur ce schéma en bleu les premiers
neurones sensitifs (provenant des
récepteurs de la peau par exemple) qui
passent au niveau de la corne ou du
cordon postérieure de la moelle. Tous les
neurones de tous les modes de sensibilités
ont ce trajet initial.

Pour la sensibilité lemniscale /

proprioceptive : le premier neurone
arrive par le cordon postérieur de la
moelle puis remonte vers le bulbe où
il décussera (attention il ne décusse
pas dans la moelle).

Pour la sensibilité extra-lemniscale / spinothalamique : le premier neurone périphérique passe par

la partie postérieure de la moelle, fait synapse avec un deuxième neurone au niveau de la corne
postérieure puis décusse la moelle pour aller dans l’hémi-moelle controlatérale.

Pour les neurones protopathiques, ils vont dans le cordon antérolatéral ventral tandis que pour les neurones
thermo-algiques, ils vont plutôt dans le cordon antérolatéral dorsal donnant ainsi le faisceau
spinothalamique.

NB du RT : les cordons de la moelle représentent la substance blanche tandis que les cornes de la moelle sont la
substance grise.
a) La voie extra-lemniscale : le faisceau spinothalamique

Le faisceau spinothalamique véhicule le tact protopathique

et la sensibilité thermo algique. Il trouve son origine dans les
noyaux de la corne postérieure de la moelle puis poursuit son
trajet dans le cordon antérolatéral de l’hémi-moelle
controlatérale puis à la partie latérale du tronc cérébral. Un
dernier relai se fait dans le thalamus où il y aura synapse avec
un troisième neurone pour ensuite se diriger vers le cortex
pariétal.

Le thalamus est le centre intégrateur de la sensibilité au

niveau cérébral. C’est un noyau gris central dans le cerveau.

Le lobe pariétal contient le cortex somesthésique primaire.

Comme pour l’aire motrice primaire, il existe une
représentation somatotopique du corps. Ainsi, en fonction
de la localisation d’une lésion, différents membres pourront être
touchés au niveau de la sensibilité : c’est l’homonculus
sensitif.

La face et la main sont très représentées sur le plan sensitif

tandis que les membres inférieurs et organes génitaux moins.

Par exemple, si des informations sensitives proviennent du

pied, elles vont aller plutôt au niveau du sillon inter-
hémisphérique. Pour la figure, elles vont plutôt aller en pariétal
externe.

Ce qui est important à retenir : ces fibres décussent au niveau segmentaire, au niveau de la moelle.
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 b) La voie lemniscale : proprioception

La voie lemniscale véhicule le tact épicritique et la

sensibilité profonde via les faisceaux gracile et
cunéiforme dans le cordon postérieur de l’hémimoelle
homolatérale.

Ces fibres ne décussent pas dans la moelle et ne

font pas synapse au niveau de la moelle segmentaire
+++ mais au niveau du bulbe.

Elles remontent dans le cordon postérieur de la moelle

: elles deviennent alors les faisceaux graciles et
cunéiformes, puis continuent leur chemin jusqu’au tronc
cérébral, au niveau du bulbe.

A ce niveau-là, elles font relais avec un deuxième

neurone, puis elles décussent dans la partie basse du
bulbe, au niveau des noyaux graciles et cunéiformes
(d’où leurs noms), et remontent vers le thalamus en
suivant un trajet médian.

Enfin, un dernier relai se fait dans le thalamus où il y a

aura synapse avec un troisième neurone pour ensuite se
diriger vers le cortex pariétal.

c) Les points à retenir

NB : le tableau fait un récap des

informations importantes ; il est à
bien connaître !

D. Sensibilité subjective et sensibilité objective

Il faut bien différencier les signes :

Subjectifs : Symptômes que rapporte le patient, c’est-à-dire la plainte fonctionnelle mais qui ne
sont pas objectivables par le médecin

Objectifs : retrouvés par le médecin lors de l’examen clinique.

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 a) Sensibilité subjective

Le patient, lors de l’interrogatoire, peut se plaindre de :

Douleurs

Paresthésies : sensations spontanées anormales mais sans caractère douloureux.

• Ex : fourmillements, picotements, des petits coups d’électricité

Dysesthésies : sensations anormales déclenchées par un stimulus extérieur. Quand on le touche,

on déclenche des sensations désagréables.
• Ex : certains patients vont avoir du mal à supporter le frottement du pantalon ou celui des
draps dans le lit.

NB : Dans le RT de 2018-2019, il y avait aussi l’allodynie, qui est une sensation douloureuse provoquée par une
stimulation sensitive qui ne devrait pas être douloureuse, mais qui n’a pas du tout été évoqué cette année.

b) Sensibilité objective

À l’examen clinique, il faut tester les différentes sensibilités.

Pour la voie spinothalamique :

Sensibilité nociceptive : sensibilité à la piqure.

• Est-ce que le patient a mal lorsqu’on le pique ? Ou est-ce qu’au contraire il la sent mais ne
la perçoit pas comme un sentiment douloureux ?

Sensibilité thermique (thermo-algique) : chaud / froid.

• En pratique, on peut prendre notre main pour tester le chaud
• Pour le froid on utilise soit Marteau réflexe ou le diapason qui sont en métal

Pour la voie lemniscale :

Tact épicritique : coton, sensibilité très fine, effleurement

• Est-ce que le patient ressent l’effleurement du coton sur la peau ?

Sensibilité profonde :
• Diapason sur les reliefs osseux (= pallesthésie),
• Sens de position des segments des membres dans l’espace (sens de position du doigt,
préhension aveugle du pouce dans l’espace, doigt-nez, talon-genou),
• Manœuvre de Romberg (altération majorée à la fermeture des yeux),
• Graphestésie, stéréognosie : ils sont moins testés systématiquement mais restent très
intéressants.

Pour rappel, la manœuvre de Romberg permet de retrouver 3 types de troubles de l’équilibre :

1) Trouble de la sensibilité́ : Les yeux ouverts, le patient arrive à tenir en équilibre. Mais dès qu’il va
fermer les yeux, le patient va osciller et ne va pas réussir à garder son équilibre jusqu’à parfois chuter.
La chute n’est pas latéralisée, ce sont les 2 pieds qui posent problème ici.

En effet, lors d’un trouble de la sensibilité, tous les paramètres qui permettent au patient de situer
son corps dans l’espace les yeux fermés vont être altérés. D’habitude le patient corrige cela avec la
vue - ce qui est impossible les yeux fermés - donc il perd ses repères des deux côtés.

2) Syndrome cérébelleux : Le trouble de l’équilibre est lié aux zones de l’équilibre du cervelet, ce qui
se traduit par une perte de l’équilibre aussi bien les yeux fermés que les yeux ouverts. Cela peut se
manifester par une danse des tendons.

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NB : l’élargissement du polygone de sustentation a lieu aussi bien lors de la manœuvre de Romberg que lors de la
démarche.

3) Syndrome vestibulaire Les yeux ouverts, le patient arrive à s’équilibrer avec la vue. Cependant,
lorsqu’il ferme les yeux, la chute est latéralisée du côté atteint.

NB du RT : La marche talonnante d’un patient traduit également un trouble sensitif et indique que le patient a du mal
à repérer son corps dans l’espace.

Quelques termes à connaître pour la sensibilité objective :

Hypoesthésie Diminution partielle de la perception dans une ou plusieurs modalités sensitives
Anesthésie Abolition de la perception dans une ou plusieurs modalités sensitives

Hypopallesthésie Diminution partielle de la sensibilité vibratoire (diapason)

Apallesthésie Abolition de la sensibilité vibratoire (par exemple les neuropathies périphériques)
Agraphesthésie Incapacité à identifier des chiffres, lettres ou figures géométriques tracées sur les
téguments
Astéréognosie Incapacité à identifier des objets par la palpation

Lorsque l’hypoesthésie (ou l’anesthésie) concerne différentiellement les sensibilités spinothalamique

et lemniscale, les troubles sensitifs sont dits dissociés (pas le même membre touché).

NB : Notion suivante très importante à retenir.

Les troubles sensitifs dissociés renvoient en premier lieu à une atteinte médullaire. En effet, toutes les
sensibilités voyagent ensemble au début de leur trajet, au niveau du premier neurone. Les fibres voyagent
également ensemble entre le 3 e neurone et le cortex. Cependant, le seul endroit où ils sont dissociés est
au niveau du 2e neurone entre l’abouchement de la racine postérieur et le thalamus. Ainsi, si une lésion
est à ce niveau-là, alors il y aura une atteinte dissociée entre les différents modes de sensibilité.

NB : c’est toujours le premier neurone de la voie lemniscale qui circule dans la moelle épinière, sa première synapse
ayant lieu au niveau du bulbe.

Question d’un étudiant : Que se passe-t-il si l’atteinte se situe au niveau du tronc cérébral ?

C’est plus compliqué, il y aura des choses se rapportant à des atteintes médullaires (donc troubles de la
sensibilité) et en plus il y aura une atteinte des paires crâniennes (car les paires crâniennes sont au niveau
du tronc cérébral). C’est ce qu’on appelle le syndrome alterne.

E. Retour au cas clinique n°1

Au niveau des anomalies de la sensibilité :

Ici on observe une abolition des ROT aux quatre membres, quelques anomalies de la sensibilité
superficielle (pique touche), une apallesthésie aux membres inférieurs, des erreurs sur le sens de
position du gros orteil, un trouble de la marche et de l’équilibre et une altération de la manœuvre de
Romberg avec chute à la fermeture des yeux. On peut donc conclure que le patient souffre d’une ataxie
proprioceptive.

Rappel :
Le pique touche met en jeu la sensibilité superficielle discriminative.
L’altération de la manœuvre de Romberg : touche la sensibilité proprioceptive.

L’arc réflexe se définit par la percussion menant à l’extension d’un tendon. L’information arrive par la corne
postérieure, passe par la moelle, puis repart par la racine antérieure. Cela provoque le mouvement réflexe.
Ainsi, s’il y a une atteinte au niveau des récepteurs sensitifs, qui, en condition physiologique donnent
l’information au cerveau que l’on a modifié l’état d’extension du tendon, alors la boucle réflexe ne fonctionne
plus lors de cette atteinte et le réflexe est aboli.
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 Un réflexe ostéo-tendineux (ROT) abolis signe
une atteinte neurogène périphérique (atteinte de
la racine, du plexus, ou du tronc nerveux) dans la
majorité des cas

NB : Exception dans la syringomyélie.

Au contraire, un ROT vif, diffusé, polycinétique,

signe un syndrome pyramidal et une atteinte au
niveau central : moelle épinière ou cerveau.

Question d’un élève : Si la fibre afférente est touchée, on a plus de réflexes et on ne sent pas non plus le
marteau, mais si c’est la moelle qui est atteinte, on sentira le toucher avec le marteau mais le reflexe ?

Réponse de la prof : Il faut le voir différemment, cela dépend. Mais lorsque l’on tape le réflexe, on tape fort,
il faudrait une atteinte sensitive évoluée pour ne pas sentir le marteau. La boucle réflexe sera simplement
coupée au niveau du métamère concerné.

F. Caractéristiques des lésions périphériques

Lors d’un examen clinique, notre objectif est de déterminer le lieu de la lésion. En fonction du lieu de
l’atteinte, les causes et les explorations paracliniques ne sont pas les mêmes. Dans les cas clinique n°1, le
patient présente une abolition des réflexes, l’ataxie proprioceptive, bilatérale et symétrique. Il a passé une
IRM cérébrale et médullaire, et les résultats sont sans anomalies. Ces examens sont-ils vraiment utiles ?
Car ici, l’atteinte semble périphérique donc ces examens seront forcément normaux.

L’examen qu’il aurait fallu faire, sachant que l’atteinte est plutôt périphérique et que les ROT sont abolis,
est l’EMG (= électromyogramme). Il consiste à stimuler les troncs nerveux et permet donc d’étudier le
système nerveux périphérique (SNP). Il étudie à la fois les nerfs sensitifs et les nerfs moteurs. Il faut ainsi
observer la vitesse et l’amplitude des réponses, nous permettant par la suite d’identifier la localisation de
l’atteinte.

Si la vitesse de conduction est modifiée (diminuée par rapport à la norme), l’atteinte se situera au
niveau de la gaine de myéline.
• Ex : phénomène démyélinisant.

Si l’amplitude est modifiée, l’atteinte se situera plutôt au niveau de l’axone.

Lors de l’EMG, un autre examen est également réalisé (qui nous intéresse moins dans ce cours) : une petite
aiguille est insérée dans le muscle du patient et on observe s’il y a une contraction musculaire spontanée
(sans stimulation du muscle), puis en stimulant la contraction du muscle et en fonction du type du tracé, on
va pouvoir déterminer si l’atteinte est neurogène (lié à un problème nerveux) ou si l’atteinte est myogène (lié
à une atteinte musculaire).

NB : L’insertion d’une aiguille dans le muscle directement permet une étude plus fine de quelques fibres seulement, le
capteur recueillant les informations électriques se trouvant dans l’aiguille et non sur la peau.

Au contraire, si les signes cliniques orientent vers une atteinte médullaire : l’IRM médullaire est l’examen
de choix. Si l’atteinte est thalamique ou corticale : l’IRM cérébrale est l’examen à effectuer.

a) Lésions périphériques

NB : cette partie a été survolée cette année par la prof, mais je vous mets le contenu de l’année dernière au cas où.

Il faut coupler les différentes informations sensitives subjectives et objectives. Il faut également prendre en
compte le reste de l’examen clinique comme les atteintes trophiques au niveau cutané, ainsi que les atteintes
motrices. La caractéristique sémiologique principale reste la topographie des troubles. En effet, la
localisation nous orientera +/- vers une lésion centrale ou périphérique.
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De plus, dans les atteintes périphériques, il faut distinguer 2 types de troubles :

Atteintes Focales Polyneuropathie diffuse

Topographie systématisable en termes de territoire Elle est distale et symétrique, longueur-
tronculaire, plexiques ou radiculaires. dépendante.
Le déficit est alors focal puisqu’il ne touche qu’un
seul endroit.
Elle touche toutes les fibres périphériques.
Il y a différents types d’atteintes :
Cette atteinte étant longueur dépendante, elle
1) Tronculaire : touche le tronc nerveux. Par touche en premier lieu les pieds (en chaussettes)
exemple atteinte cubitale ou atteinte du puis remonte progressivement les jambes.
canal carpien avec une atteinte tronculaire
du nerf médian ; il y aura alors des Lorsqu’elle atteint les cuisses, les membres
phénomènes sensitifs au niveau des trois supérieurs vont aussi commencer à être touchés
premiers doigts de la main. (en gants, en manchettes etc.).
2) Plexique : L’atteinte peut être totale ou
partielle.
3) Radiculaire : touche la racine. Par exemple
une sciatique S1 avec compression de la
racine du nerf S1. L’atteinte topographique
du déficit sensitif sera le dermatome S1 :
face postérieure de la fesse, de la cuisse,
de la jambe, du pied.

II. Cas clinique n°2

Dans ce deuxième cas clinique, on observe un déficit sensitif périphérique.

Monsieur B. âgé de 54 ans vient consulter pour une sensation de fourmillements et des douleurs à type
de tiraillement dans les pieds devenant de plus en plus insupportables. Il ne présente pas de troubles
de l’équilibre ni de la marche. Il pèse 120 kg pour 1m70. Il est bon vivant aimant bien manger. En
l’interrogeant, on apprend qu’il se relève plusieurs fois la nuit pour boire et pour aller uriner. D’ailleurs
il boit beaucoup dans la journée, mais pas d’alcool dit-il, ou seulement occasionnellement. Les pouls des
extrémités sont bien perçus. Les réflexes achilléens sont abolis.

Il présente des signes vasomoteurs au niveau des MI (œdème, cyanose), des troubles trophiques (peau
sèche, squameuse et atrophique) et des troubles de phanères (chute poils, ongles cassants). Il a présenté
plusieurs malaises mis sur le compte d’une hypotension orthostatique. Il se plaint également d’une
impuissance et d’une incontinence urinaire épisodiques. Un examen neurologique approfondi montre
une perte de la pallesthésie distale aux MI (diminution de la sensibilité au diapason). Il n’ya pas de déficit
musculaire.

Ce patient présente un déficit sensitif extéroceptif plutôt épicritique.

Il a une atteinte de la sensibilité en topographie des deux pieds « en chaussettes », distale, symétrique.

Cela nous amène à une probable neuropathie sensitive « longueur-dépendante », donc une
polyneuropathie diffuse.

La cause ici est le diabète : c’est une polyneuropathie diabétique car il est en surpoids et présente une
polyuro-polydypsie. Le diabète peut donner de nombreuses atteintes sensitives périphériques, notamment
la polyneuropathie. Les plaintes du patient peuvent être la dysesthésie ou paresthésie, et très rapidement
une atteinte proprioceptive (patient ataxique avec trouble de la marche talonnante).

Chez ce patient, nous avons également une atteinte du SNA : dysautonomie, troubles urinaires
(incontinence), hypotension orthostatique.

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La polyneuropathie est une complication due à un diabète évolué, en tant que médecin il faudra donc faire
un bilan des autres complications possibles (rétinopathie, néphropathie...).

Les complications de la polyneuropathie diabétique peuvent être une atteinte cutanée :

Troubles trophiques

Blessure passée inaperçue en raison du déficit sensitif, ajoutée à une mauvaise cicatrisation dû au
diabète, cela donne des maux perforants plantaires, ulcères, pouvant aller jusqu’à l’amputation.
o Il faut donc toujours faire un examen sensitif large à un patient diabétique car il peut ne pas
se plaindre d’avoir une hypoesthésie car il ne s’en rend pas compte.

Quelques fois, il se manifeste une mono neuropathie : cela touche classiquement la 3e paire crânienne (III)
ce qui entraine une diplopie (trouble oculomoteur) d’installation rapide. Par la suite, le patient pourra
développer une polyneuropathie diffuse. Attention, l’atteinte du nerf III est indépendante de la
rétinopathie des diabétiques. Ces patients présentent des complications ophtalmo, neuro, vasculaires et
autres mais la mono neuropathie du nerf oculomoteur III est classée dans les complications neurologiques.
Ce n’est pas l’organe visuel qui est touché mais le système oculomoteur.

De plus, on remarque que les ROT sont abolis : cela oriente donc vers une atteinte périphérique.

Schéma récapitulatif des différentes sensibilités à bien connaître

III. Cas clinique n°3

Madame C. âgée de 42 ans vient consulter pour des problèmes initialement dermatologiques : un panaris
au doigt mais qui n’est pas douloureux. On remarque que les mains sont atrophiées avec des muscles de la
main fondus aussi bien des éminences thénar, hypothénar que des muscles interosseux. Son thorax est
déformé à cause d’une cyphose scoliose dorsale supérieure.

A l’examen on trouve une abolition de la sensibilité au chaud, au froid et aux stimulations douloureuses
au niveau des MS, de façon asymétrique touchant la nuque, les épaules, la partie externe du bras et
de l’avant-bras ainsi que les 3 premiers doigts.

Le tact est normalement perçu. La perception du sens de position des segments des membres est intacte.
Les réflexes du MS sont abolis et aux MI, ils sont normaux.

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 On observe dans ce cas clinique l’atteinte dissociée du mode
de sensibilité thermo-algique (atteinte spinothalamique). Il
n’y a pas d’atteinte de la sensibilité épicritique (tact) et la
proprioception est normale.

Il semble se passer quelque chose de périphérique aux

membres supérieurs puisque les ROT sont abolis. La
symptomatologie est ici un peu particulière car l’atteinte est
très suspendue.

Il y a à la fois une atteinte des membres supérieurs, donc

bilatéral, des deux côtés, avec à priori une symptomatologie
plutôt radiculaire, et en plus qui touche les dermatomes au
niveau du tronc (épaules, cou).

Plusieurs dermatomes sont touchés : C3, C4, C5, C6 et un peu de C7. On est sur une atteinte radiculaire
multiple avec une atteinte de la sensibilité qui semble dissociée : atteinte de la sensibilité superficielle
(thermo-algique donc spinothalamique) avec conservation de la sensibilité profonde lemniscale
(proprioception).

Une fois que l’on a identifié cela, il faut aller explorer la moelle de C3 à C7 pour comprendre ce qu’il se passe.

Cas particulier où les ROT sont abolis mais que l’atteinte est médullaire centrale (le centre étant le seul
endroit de la moelle où les deux spinothalamiques se croisent) : la syringomyélie.

➢ Syringomyélie

On voit ici les cordons antérolatéral (pour

le faisceau spinothalamique) et postérieur
(pour la voie lemniscale).

A priori, le seul endroit de la moelle où

nous pourrions avoir une atteinte
uniquement de la sensibilité
superficielle (spinothalamique) sans
que la sensibilité profonde (lemniscale)
soit touchée = c’est le milieu de la moelle
(partie rouge sur le schéma). Les cordons
postérieurs ne sont pas touchés.

Une atteinte spinothalamique,

éventuellement bilatérale, suspendue,
dissociée = syringomyélie. C’est une
atteinte centromédullaire, en arrière du
canal épendymaire, atteignant le plus
souvent la moelle cervicale.

Cette atteinte remonte jusqu’au bulbe (syringobulbie). Il y a souvent une association à une malformation
d’Arnold Chiari : c’est une malformation où l’amygdale cérébelleuse a tendance à descendre au niveau du
trou occipital, cela provoque donc une syringomyélie.

Dans le cadre de ce cas clinique et de la syringomyélie, il y a une atrophie (atteinte du système moteur) et
une aréflexie.

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Ainsi, cela veut dire que pour cette
patiente, la syringomyélie est plus
étendue et touche également les
cornes antérieures de la moelle.

L’arc réflexe est alors touché et les

ROT sont donc abolis. C’est l’un des
rares cas où l’abolition des ROT est
causée par une atteinte centrale
(médullaire). Dans la majorité des
cas, cela signe une atteinte
périphérique.

Si la syringomyélie n’est pas prise en charge

(comme vu plus haut), alors la zone peut
s’étendre rapidement :

Elle n’est alors plus centro-médullaire mais

pan-médullaire.

A partir de ce moment-là, la voie lemniscale

peut aussi être atteinte, ainsi que les voies
motrices créant un syndrome pyramidal.

L’amyotrophie des mains (= main d’Aran Duchenne) entraine

une rétraction des doigts, les interosseux sont très creusés.
Lorsqu’un patient présente ce signe, il faut aller rechercher une
atteinte au niveau de la corne antérieure.

La cyphoscoliose dorsale supérieure est la perte des

neurones de la corne antérieure assurant l’innervation des
muscles axiaux. Par atrophie, il y a une déviation au niveau de
l’axe.

A l’imagerie, nous pouvons observer la syringomyélie :

A gauche, une IRM en coupe axiale. Le

blanc à l’intérieur de la moelle (hyper signal)
représente l’atteinte. Normalement dans
cette séquence-là, la moelle est totalement
grise.

A droite, c’est une IRM en coupe sagittale. Au milieu de la moelle on observe un hyper signal
centromédullaire : c’est le lieu de l’atteinte syringomyélique.
Ce qu’il faut retenir de la syringomyélie : atteinte suspendue car la syringomyélie atteint plusieurs
dermatomes selon une certaine longueur médullaire. Atteinte purement extra-lemniscale (au début et si
prise en charge), bilatérale, dissociée.

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 A. Caractéristiques des lésions centrales
Une atteinte centrale peut se situer au niveau du cortex, du thalamus, du tronc cérébral ou de la moelle
épinière.
a) Atteinte médullaire

Dans le cas d’une lésion médullaire, il faut réfléchir à la topographie des lésions pour déterminer la situation
des lésions sur la moelle (le niveau médullaire de la lésion et sa situation au niveau d’une coupe axiale), il
existe une triade avec 3 types de syndromes :

1) Syndrome rachidien : douleurs rachidiennes, raideur. Ce n’est pas spécifiquement sensitif, c’est une
douleur. Par exemple, une personne qui a eu un traumatisme au niveau médullaire va avoir mal en
regard de la lésion. La douleur peut être spontanée ou provoquée.

2) Syndrome lésionnel : ce sont les signes qui vont nous indiquer à quel niveau se trouve la lésion ;
abolition du ROT au niveau de la lésion, troubles sensitifs systématisés. Si un patient a un niveau
sensitif (niveau ou le patient retrouve une sensibilité normale) lorsqu’on lui fait un tact grossier au
niveau de la poitrine, alors le niveau lésionnel se situe à cet endroit.

3) Syndrome sous-lésionnel : syndrome sensitif et/ou pyramidal sous le niveau lésionnel. Il y aura en
dessous une interruption des informations motrices et sensitives se traduisant soit par un syndrome
pyramidal, soit des troubles sensitifs.

S’il y a une section complète de la moelle, on retrouve alors :

Un niveau sensitif ++ avec une anesthésie sensitive à tous les modes en dessous de la lésion.
Para- ou tétraplégie en fonction du lieu de la lésion (atteinte de la motricité)
Rétention aiguë d’urines

Pour évaluer le niveau d’atteinte médullaire chez ces patients, il faut connaitre quelques repères
anatomiques :

Mamelon = T4
Xiphoïde = T6
Ombilic = T10
Sous le pli de l’aine = Racines lombaires et sacrées

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Il y a 3 grands syndromes médullaires partiels (qui touchent qu’une seule partie de la moelle) :

1) Syndrome syringomyélique

2) Syndrome cordonal postérieur : syndrome sensitif profond par atteinte

des cordons postérieures cela touche donc la voie lemniscale (tact
épicritique et proprioception). Si l’atteinte est bilatérale, alors elle sera
bilatérale en dessous du niveau lésionnel. Associé au signe de Lhermitte
lorsque le syndrome cordonal postérieur est cervical : quand on penche la
tête en avant (flexion de la colonne vertébrale), une décharge électrique
se propage dans tout le corps (ex : jeune femme avec une sclérose en
plaque).

3) Syndrome de Brown-Séquard (= syndrome de l’hémi-moelle) :

Atteinte d’une hémi-moelle +++ (syndrome important à connaître)
Atteinte du côté de la lésion : déficit moteur pyramidal, troubles de
la sensibilité profonde et du tact fin.

Atteinte du côté opposé à la lésion (expliquée par la décussation

des fibres spinothalamiques) : troubles de la sensibilité thermique
et douloureuse

b) Atteinte du tronc cérébral

Pour rappel, la voie lemniscale décusse au niveau du tronc cérébral. De plus, à cet endroit les nerfs crâniens
entrent en jeu. Une atteinte du TC se manifeste donc par un syndrome alterne : il y a une atteinte sensitive
controlatérale et une atteinte du nerf crânien homolatérale.

Syndrome de Wallenberg :

• Ce syndrome est souvent produit par un AVC au niveau du bulbe, au niveau de la fossette latérale
du bulbe. Il peut être très grave initialement mais les patients récupèrent bien.

• Il se manifeste par :
o Hypoesthésie thermo algique de l’hémiface du côté de la lésion et de l’hémicorps
controlatéral à la lésion.
o Respect du tact fin et de la sensibilité profonde (car atteinte du côté latéral du bulbe)

La face est innervée par le nerf trijumeau V. L’atteinte vasculaire dans le

Wallenberg touche aussi le noyau du V. C’est pour cette raison que la face est
également touchée lors de ce syndrome.

Nous avons ici une coupe axiale, le bulbe

est entouré en rouge. Nous pouvons
observer à l’intérieur du bulbe une tâche
en hyper signal : c’est un AVC au niveau
de la fossette latérale du bulbe →
Syndrome de Wallenberg.

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 c) Atteinte du thalamus

Le thalamus étant le centre d’intégration de toutes les informations sensitives, ainsi généralement
l’atteinte est à tous les modes. Cette atteinte concerne donc tout l’hémicorps.

Par conséquent, un patient avec une atteinte du thalamus aura une hypo- ou anesthésie hémi-corporelle
à tous les modes :

Troubles sensitifs subjectifs et/ou objectifs

Latéralisés à l’hémicorps opposé au siège de la lésion
Atteignant le plus souvent les 3 étages : face, membres supérieurs, membres inférieurs.
o Une lésion du thalamus peut entrainer des douleurs : c’est la seule fois où un AVC peut
donner des douleurs.

d) Atteinte du lobe pariétal

Troubles sensitifs controlatéraux à la lésion, hypoesthésie à tous les modes, non proportionnels (en
fonction de l’endroit atteint dans le cortex, atteinte d’un endroit du corps). Par exemple, un AVC se produit
au niveau du sillon inter hémisphérique à gauche, alors il y aura une atteinte sensitive à tous les modes du
membre inférieur droit (il faut se rappeler de l’homonculus sensitif).

Au contraire, une atteinte du thalamus est une atteinte à tous les modes mais proportionnelle (donc tout
l’hémicorps et non juste une partie).

IV. Conclusion
Lorsque l’on voit les informations dans un cas clinique, il faut être capable de dire que tel symptôme concerne
tel mode de sensibilité. Il est aussi important de connaitre l’anatomie relative aux fibres responsables des
différents modes de sensibilité (spinothalamique et lemniscale), de connaitre les différentes définitions des
signes cliniques et les tests associés.

Si tous les modes de sensibilité sont touchés alors c’est soit une atteinte périphérique, soit une atteinte
au niveau du thalamus ou du cortex pariétal.

Si l’atteinte est dissociée entre les deux types de sensibilité, l’atteinte se situe au niveau de la moelle.

1) Si elle est à tous les modes avec un niveau sensitif net et une atteinte motrice sur le même
territoire alors l’atteinte touche la moelle complète.

2) Si elle est suspendue, et touche seulement de la sensibilité superficielle thermo algique

bilatérale, ce sera plutôt de la syringomyélie.

3) Enfin si elle est dissociée avec une atteinte motrice et proprioceptive d’un côté et d’une atteinte
spinothalamique de l’autre côté, l’atteinte est alors le Brown-Séquard (=hémi-moelle). Il est
important de localiser le lieu de la lésion.

Si l’atteinte est à tous les modes mais qu’elle est soit :

o Très focale
o Très diffuse
L’atteinte est plutôt périphérique.

Si l’atteinte est à tous les modes mais qu’elle est plutôt hémi-corporelle, l’atteinte est thalamique

Si l’atteinte comprend tout un membre qui n’a pas une systématisation tronculaire ou radiculaire, l’atteinte
est pariétale.

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 V. QCMs d’entrainement
QCM 1. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. L’hypoesthésie fait partie de la sensibilité subjective.
B. L’hypopallesthésie correspond à la diminution partielle de la perception dans une ou plusieurs modalités
sensitives.
C. L’apallesthésie correspond à une abolition de la sensibilité vibratoire.
D. On détermine les troubles de la sensibilité subjective à l’examen clinique.
E. La voie lemniscale comprend le tact épicritique et la sensibilité profonde.

QCM 2. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. Les fibres myélinisées de gros calibre sont les fibres Ad.
B. Lorsque les fibres sont petites, la conduction est minutieuse par conséquent elle est plus rapide.
C. On distingue les fibres Ab de « gros calibre », des fibres Ad et C de « petit calibre ».
D. Les fibres de conduction rapide véhiculent les sensibilités profondes/proprioceptives et les sensibilités du tact
épicritique.
E. La myélinisation diminue la vitesse de conduction en encombrant les nerfs périphériques.

QCM 3. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. La voie extra-lemniscale correspond au faisceau spinothalamique.
B. Le thalamus est le centre intégrateur de la sensibilité.
C. Les fibres de la voie lemniscale ne décussent pas dans la moelle et ne font pas synapse au niveau de la moelle
segmentaire.
D. Les fibres de la proprioception décussent au niveau de la partie basse du bulbe.
E. La voie lemniscale fait intervenir 3 neurones.

QCM 4. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. Le syndrome de Wallenberg est caractérisé par le respect du tact fin et de la sensibilité thermo algique.
B. Une atteinte du thalamus concernera tous les modes de sensibilité.
C. Le syndrome de Brown-Séquard est caractérisé par des troubles de la sensibilité thermoalgique en homolatéral.
D. L’atteinte pariétale est caractérisée par des troubles sensitifs controlatéraux proportionnels.
E. Le signe de Lhermitte est associé au syndrome syringomyélique.

QCM 5. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. La syringomyélie est une atteinte médullaire centrale.
B. Si la syringomyélie n’est pas soignée elle peut engendrer un syndrome pyramidal.
C. Les ROT suffisent à indiquer au clinicien le niveau médullaire d’une lésion.
D. Un trouble sensitif dissocié est lié à une atteinte centrale.
E. Le diabète peut être responsable d’une atteinte proprioceptive.

QCM 6. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est (sont) vraie(s) :
A. Une atteinte de l’axone se traduit par une modification de la vitesse de conduction sur l’EMG.
B. L’IRM est utile lors d’une atteinte médullaire.
C. La mono neuropathie touche classiquement la paire crânienne VI.
D. Une atteinte sensitive suspendue peut toucher les membres inférieurs.
E. La syringomyélie se caractérise de prime abord par une atteinte lemniscale.

QCM 1 QCM 2 QCM 3 QCM 4 QCM 5 QCM 6

CE CD ABCDE B ABCE BD

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