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Evaluation de la sensibilité superficielle

A. quelles sont les raisons d’évaluer la sensibilité ?

-mettre en évidence une atteinte neurologique périphérique


-en préciser la localisation
-surveiller la regénération d’un nerf
-évaluer la récupération
-orienter la rééducation sensitive
les 3 derniers sont du domaine de l’ergo.

comment évaluer,que choisir ?

l’évaluation de la sensibilité est difficile à réaliser car les atteinte peuvent être diverses
( section, compression, étirement, écrasement…)
les moyens d’évaluation sont souvent subjectifs.
2 interrogations se confrontent : quels tests choisir ?quand les réaliser ?

1. Le signe de Tinel ou Hoffman Tinel :

principe :
-surveillance de la repousse nerveuse dès le 2ème mois post traumatique ou post opératoire
-se recherche à l’aide d’un marteau de Tinel (ou avec une gomme fixée à l’extrémité d’un
crayon)
mode d’emploi :
percussion douce du distal vers le proximal sur le trajet du tronc nerveux lésé : le point le plus
distal à l’origine d’une sensation de fourmillement irradiant dans le territoire distal nerveux
est le signe d’un test de Tinel positif.

2. test du pique touche :

il renseigne sur la sensibilité de protection.


la sensibilité de protection est définie comme l’habileté à distinguer une stimulation
doulourseuse pour la peau.
ce test peut être effectué avec un crayon taillé, le coté mine correspond au piqué, l’autre partie
émoussée correspond au touché.
piqûre d’épingle à nourrice :
tête → touche
pointe→ pique

3. test du chaud et du froid :

il renseigne sur la sensibilité de protection.


la sensation de chaud et de froid sont perçues pour des stimulations compressives entre 10 et
45°.
En dehors de ces limites, la sensation devient douloureuse, même inversée.
3 plages de température sont définies :
-froide de 10° à 30°
-neutralité thermique de 30 à 35°
-chaud de 35 à 45°
L’exploration est faite grâce à 2 tubes à essai :
1 d’eau chaude (40-45°)
1 d’eau froide (10°)
le stimulus est appliqué une seconde par zone, au hasard.
résultats :
la discrimination thermique est de 1 à 5° normalement
au stade de récupération (précoce) , le froid est perçu beaucoup plus intensément que
normalement.

4. test de Sermes et Weinstein : monofilaments

definition : méthode instrumentale, quantitative de la sensation tactile de pression (contact


cutané à pression constante) utilisant les monofilaments.
méthode simple et standardisée, quantitative, reproductible.
les monofilaments se courbent quand une force seuil leur est appliquée, toujours la même.

principe :
il existe 20 monofilaments classés de 1.65 à 6.65 selon la force requise pour plier le
monofilament :
2.83 (monofilament vert) : pression cutanée de 0.1 g.f
6.65 : pression cutanée supérieure à 75 g.f
il existe un kit de 5 monofilaments qui correspondent chacun à un niveau fonctionnel
différent.

mode d’emploi :
familiariser le patient avec le test, yeux ouverts, sur une zone normale côté sain.
déterminer le niveau de perception du côté sain, yeux fermés.
commencer par le plus fin. si la réponse est mauvaise, passer au monofilament suivant.
les touches sont faites de façon aléatoire dans les zones de Wynn Parry, 3fois / zone pour les
filaments bleu et vert, puis 1 fois/zone pour les autres.
le monofilament doit être appliqué en 1.5 sec, tenu 1.5 sec, retiré en 1.5 sec.
le patient doit donner une réponse verbale « oui » quand il perçoit le contact et le délai de
réponse doit être inférieur à 3 sec.

5. test de Weber :

évaluer la discrimination de 2 points immobiles.


le seuil de discrimation tactile est la plus petite distance séparant 2 stimulations simultanées
qui sont localisées et perçues séparément.
il est recherché avec un esthésiomètre ou un discriminator.

seules les pulpes sont testées.


1 ou 2 pointes placées perpendiculairement au plus de flexion au milieu de la pulpe du doigt.
la pression s’arrête au blanchiment de la peau.
le patient doit préciser une ou deux pointes.

pour déterminer le seuil de discrimination :


effectuer 10 stimulations d’un même espacement dans la même zone.
5 avec 2 pointes et 5 avec une pointe de manière aléatoire, le plus petit intervalle pour lequel 7
bonnes réponses sont obtenues est retenu comme valeur seuil.
on démarre le test avec un écart des pointes de 5mm.si la réponse est mauvaise,on augmente
de 1mm et ainsi de suite jusque 15mm maxi.

6. test de Dellon : M2PD

évaluer la discrimination entre deux points mobiles.


il nous renseigne sur les premiers signes d’une sensibilité discriminative.
il est recherché avec les outils précédents.

principe :
2 pointes sont déplacées lentement et parallèlement à l’axe du doigt, du proximal vers le
distal.
la pression utilisée est la pression juste nécessaire pour que le patient la ressente.
on démarre le test avec un écartement de 8mm ( 7 essais sur 10 sont nécessaires pour passer à
l’écartement inférieur.)

7. test de localisation de Wynn Parry :

26 zones en palmaire et en dorsales sont déterminées.

principes :
le test consiste à appliquer un contact sur chacune des zones définies de la main.
le patient doit indiquer sur une carte ou sur sa main, la zone touchée par le thérapeute.
si le stimulus est mal localisé, 1 flèche est reportée de la zone stimulée à la zone ressentie.
permet de voir les erreurs de repousse.
le test se fait sans la vue, mais après chaque stimulus, le patient doit montrer l’endroit exact
qui vient d’être touché.
chaque zone est stimulée une fois, le nombre d’erreurs est comptabilisé.

8. la sensibilité vibratoire :

principe :
2 types de sensations vibratoires d’origine cutanée sont individualisées en fonction de la
fréquence du stimulus.
-une sensation de vibration superficielle, obtenue par 1 stimulation de 30 cycles/ sec.
-une sensation de vibration, mal localisée, dans les couches profondes du derme obtenue par
une stimulation de 256 cycles/sec.

matériel :
la sensibilité vibratoire est testée dans les zones autonomes ( la réponse est positive si la
sensation est perçue sur tout le doigt), à l’aide d’un vibromètre électrique : le vibralgic.

ce test permet :
-de déterminer l’existence ou non de perception de ces vibrations
-de déterminer le seuil de perception et de suivre l’évoluiton pour chaque gamme de
fréquence.

9. pick up test modifié de Dellon :


12 objets de même matière, évitant ainsi les infos données par la texture ou la température des
objets. un chrono.
2 sous tests :
-on demande au patient de prendre des 12 objets dans une boite. il est chronométré et
comptabilise le nombre d’objets ramassés en 30 sec.
-puis le patient doit identifier les objets avec 3 maxi/ objet.
c’est un bon test pour tester le médian avec la pince tridigitale.

RECAPITULATIF
tests d’exploration de la sensibilité élémentaire :
- sensibilité tactile élémentaire : pointe, mousse, coton, monofilaments.
- sensibilité discriminative :
vibrations : diapasons de 30 hz à 256 hz, vibromètre électrique.
localisation : test de Wynn Parry
discrimination spatiale : test de Weber
tact déplacé : monofilament ou pointe mousse, test de Dellon.
- sensibilité thermique : tubes d’eau à 10° et 40-45°
- sensibilité douloureuse : épingle à nourrice

B. le bilan doit répondre à 6 questions :

- existe-t-il des signes de régénération ?


- existe-t-il des douleurs, des paresthésies ?
- existe-t-il une sensibilité de protection ?
- existe-t-il une sensibilité tactile ?
- existe-t-il une sensibilité discriminative ?
- quel est le niveau de performance fonctionnel du patient ?

conditions d’examen :
le calme est indispensable pour une bonne concentration du patient et de l’ergo. on peut
mettre un casque antibruit si besoin.
la durée du test ne doit pas dépasser 15-20 min pour conserver une bonne concentration du
patient et de l’ergo.
la main est posée sur un support type « pâte à modeler » ou « coussin farine » afin d’éviter
toute stimulation parasite.
le test est réalisé en dehors de la vue du patient (utiliser un petit théâtre,un paravent ou des
lunettes opaques)

1. existe-t-il des signes de régénération ?

recherche du signe de Tinel.


résultats :
T1 : positif en regard de l’impact mais aucune réaction en aval , cad pas de repousse nerveuse.
T2: positif en regard de l’impact avec apparition faible de l’influx en distal, cad qu’il y a une
regénération pauvre.
T3 : positif en regard de l’impact avec évolution progressive de l’influx en distal qui laisse
présager une régénération satisfaisante.

2. existe-t-il des douleurs, paresthésies, dysesthésies, hyperesthésies ?


Cette question est posée systématiquement quel que soit le type de lésion, on va déterminer si
ce sont des paresthésies ou des dysesthésies.
elle va nous donner une image subjective de ce que ressent le patient, sa gène dans sa vie
quotidienne.
utilisation de l’EVA pour déterminer le niveau de douleur ressenti.
en cas d’hyperesthésie, les réponses aux stimuli sont exacerbées, il convient donc d’arrêter le
test et de désensibiliser.

3. existe-t-il une sensibilité de protection ?

Test du pique touche.


4 possibilités de réponse :
vert→ le piqué et le touché sont bien ressentis, la sensibilité de protection est intacte.
rouge→le piqué et le touché ne sont pas ressentis, absence de sensibilité de protection.
rose→ tout piqué et touché est ressenti comme une piqûre : hyperesthésie
bleu→ tout piqué et touché est ressenti comme un touché : hypoesthésie

4. existe-t-il une sensibilité tactile ?

Test de sermes et weinstein : monofilaments.


résultats sur une échelle colorimétrique :
vert = 2.83 = sensation tactile est normale, équivaut à un test de Weber inférieur à 3mm
bleu = 3.61 = diminution de la sensation tactile. on a une assez bonne utilisation de la main,
proche de la normale. diminution du toucher léger et de la discrimination des textures ( 1er
signe de compression nerveuse). assez bonne discrimination des 2 points : Weber entre 3 et 6
mm.
violet = 4.31= diminution de la sensibilité de protection. le patient a des difficultés dans
l’utilisation de sa main, à manipuler certains objets, en laisse tomber certains et se plaint de sa
faiblesse… appréciation approximative de la température et de la douleur. absence de
discrimination des textures, donc risque de blessures. mauvaise apprécation des 2 points :
Weber entre 7 et 10mm.
rouge = 4.56= perte de la sensibilité de protection.
le patient fait très peu d’usage de sa main, pas capable d’apprécier la température. il sent la
piqûre d’épingle, a une sensation de la pression profonde, mais il est incapable de se servir de
sa main en dehors de son champ de vision. il a une astéréognosie et tendance à se blesser.
le Weber est supérieur à 10mm.
rouge hachuré = 6.65 reconnu.
le patient sent la piqûre d’aiguille, il ressent la pression profonde rudimentaire.
ce filament ne se plie pas mais il exerce une force supérieure à 75 g.f quand la peau blanchit.
blanc = 6.65 non reconnu.
le patient ne reconnaît ni la piqûre d’aiguille, ni la température, ni la pression profonde.

intérêts de S et W :
- diagnostic précoce de la compression nerveuse
- mesure de la qualité de récupération et de matûration du système nerveux périphérique
après traumatisme ou suture nerveuse.
- validation de l’efficacité des méthodes chirurgicales ou des autres ttt.
- permet donc d’évaluer la sensation de contact, le seuil de pression, mais aussi la
distribution des nerfs sur la peau et la conduction nerveuse.
- ce test existe depuis 1960 et est un des tests sensitifs les + fiables.
5. existe-t-il une sensibilité discriminative ?

Test de Weber ou 2MPD


résultat :
- normal : inférieur à 6mm
- passable : entre 6 et 10 mm
- pauvre : entre 11 et 15mm
- 1 seul point perçu : sensibilité de protection
- 0 point perçu : anesthésie.

Dellon ou 2MPD :
résultat :
- normal : 2mm à 3mm
- moyen : entre 4 et 7mm
- médiocre : entre 8 et 13mm

Test de localisation de Wynn Parry :


son intérêt est que le nombre d’erreurs et le type de celles-ci permettent de suivre les erreurs
d’aiguillage lors de la repousse nerveuse et de leur correction fonctionnelle.
le schéma montre à l’examinateur et au patient la qualité de la localisation lors de la repousse
et les points déficitaires qui peuvent être justifiables de rééducation.

6. quel est le niveau de performance fonctionnel du patient ?

les tests exigent une participation motrice et sensitive de la main et permettent de mesurer la
dextérité manuelle directement conditionnée par la récupération de la « qualité » de la
préhension.
il est évident qu’une main possédant toutes ses qualités motrices mais souffrant d’une
sensibilité amoindrie ne pourra jamais avoir de performances normales.
évaluer avec des tests fonctionnels comme Box and Blocks, le Minnessotta, le Purdue et aussi
le pick up test modifié de Dellon.

test à la ninhydrine :
méthode indirecte, décrite par moberg en 1958, basée sur le trajet parallèle des voies
sensitives et du système sympatique au niveau périphérique.
quand le nerf est sectionné, les glandes sudorales perdent leur innervation. ainsi les troubles
sympatiques s’accompagnent d’une perte de sécrétion de sueur. celle ci est mise en évidence
par une méthode colorimétrique.
en effet la ninhydrine colore certains éléments de la sueur en violet. on va faire des prises
d’empreintes des régions pulpaires. quand on verra des points violets, les orifices seront
fonctionnels. mais l’intérêt est encore discutable…

test de Phelps : rend compte de l’activité sudoripare.