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Levallois 23/09/13 M9

Pathologie du rachis de l’enfant

Pathologies infantiles, orthopédie du rachis


-déviations du rachis
-anomalies de croissance
-déformations du thorax

Différence entre ortho et traumato

Rééducation en orthopédie infantile généralités


-discipline à part entière : on regarde la tête des enfants, c’est le mot croissance qui compte, ça va des
prématurés jusqu’au ados avec des comportements différents à chaque stade. On a du mal à gérer les
scolioses pendant la puberté
-kinésithérapeute et équipe pluridisciplinaire : on ne l’éduque pas seul. Nous on a les pb d’orthopédie,
mais en parallèle on a besoin de personne qui l’éduque (AMP, MEPS, éducateur…). Attention à ne
pas s’engager en dehors de notre champ de compétence (attestation pour fauteuil roulant dans
ascenseur)
-accompagnement des parents : on travaille à partir d’une prescription, cad le médecin a fait une
prescription. Le kiné est la seule personne qui voit quotidiennement le patient, cad un confort
s’installe avec les parents. Il faut apprendre à prendre une distance. Les parents posent des questions et
faire attention à l’ambiguïté de celle-ci.
-approche normalisation : Attention à la normalisation avec la mode, avec le fait de vouloir un enfant
parfait : on ne peut pas arriver à des normes physiologiques, on va dans du palliatif et on va dans le
fonctionnel. Quand on voie l’enfant, on sait déjà comment sont les parents.
-adaptation au traitement prescrit : différent selon les régions, on est tributaire des écoles (ex prise en
charge différentes pour les pieds bots). On a libre choix de nos techniques, mais on doit être efficient.
On a un lien permanent avec nos prescripteurs. Attention aux troubles digestifs liés à la scoliose

Kinésithérapeute et orthopédie infantile


Principes :
-éducation : par rapport à la profession et par rapport à des acquis qui ne sont pas encore fait (pieds
bots : de la naissance à 6 ans)
-prise en charge précoce : facilite la rééducation
-suivi adaptation du traitement : la croissance fait que l’os tracte sur les tissus mou, et les groupes
musculaires ne suivant pas, il reprend ces attitudes pathologiques (pieds bots). Les bons résultats
peuvent changer à cause de la croissance. Avoir l’honnêteté de dire aux parents comment évolue la
pathologie, avoir de l’humilité.
-respect environnement de l’enfant : environnement familiale, scolaire, amical. Et on doit faire un
planning avec les enfants pour pouvoir les rééduquer. Prendre un enfant seul c’est ambigu, il faut tj
quelqu’un qui surveille. Il faut pouvoir le mettre en confiance. A l’adolescence c’est toujours ambigu.
Faire attention à questions posées par les parents

Techniques :
-manuelles : essentiellement, car on a le contact et contrôle
-orthèses et contentions : rare qu’il n’y en est pas. Amovible ce sont généralement les corsés. Pas
amovible ce sont des corsés plâtrés, cad c’est médicale

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Limite :
-sévérité atteinte : on ne peut pas tout soigner. Pieds bots sévères chez spina bifida, on ne le soigne pas
en premier, on s’occupe de ce qui est d’ordre vital. On essaie de réduire un maximum pour que l’acte
chirurgical soit le plus petit possible
-état général : ex avec spina bifida
-phases aigues-cicatrisation : plâtre peut faire escarres

Complications :
-escarres-blessures-blessures : on est dans douleur 0 mais c’est dangereux. Les kinés traitent la cause
de la douleur. Donc certains pb passent inaperçue
-décollement épiphysaire : dans un os on a des cartilages de croissance. On a souvent des glissements
au niveau des épiphyses, glissement de la tête sous le col qui peut nécroser. En mobilisant on peut
provoquer des pathologies comme ca
-atteinte cartilagineuse : talus ou os crânien qui sont malléable, prend la forme de la contrainte

Généralités rachis

C’est un empilement de vertèbres, c’est un ensemble d’étage qu’on devra prendre en compte. Avec
une zone très mobile (C1, L5) et jonction (L5-S1) est compliqué. Tout ce qui est sacral est soudé. En
haut on a la cage thor qui est un élément vital avec une grosse composante respiratoire. Ceinture scap
attaché au MS, les ¾ des gymnastiques pour rééduquer rachis se fait par les MS, c’est un bras de
levier intéressant facilitant mais à risque. Attention à la position de la tête

Vertèbre type
Vue latérale : notion de corps avec un mur antérieur, os assez spongieux. Le pb avec la croissance est
les contraintes qui s’appliquent dessus. Chez un enfant avec cyphose, on a des vertèbres cunéiformes
(en forme de pointes). Le pédicule qui amène aux articulaires qui doivent s’articuler. On regarde les
épineuses pour voir la position des vertèbres sus et sous-jacentes

Vue de dessus : corps vertébral réniforme. A la naissance on a trois éléments différencié dans le temps,
et des jonctions peuvent ne pas se faire (pédicule qui ne relie pas arc ant de arc post). Elément
essentiel est le canal médullaire

Unité fonctionnelle vertébrale : on doit tenir compte du sus ou sous-jacent. On a des réactions
complètement différentes selon les vertèbres et étages. Le nucleus est très solide au départ par rapport
aux éléments osseux (hernie : peut s’impacter dans la vertèbre). On étire des éléments péri-osseux
pour faire redressement vertébral

Croissance globale squelette


Tableau

Augmentation de taille demande des placements dans l’espace, modification architectural qui doit être
en corrélation avec adaptation mécanique permanent. On fait un rapport entre prise de taille globale et
pris de taille du rachis, et on fait un rapport entre les deux. Les 2/3 de la croissance se fait dans les MI
et 1/3 dans le rachis. La puberté est de plus en plus précoce chez les jeunes. Apparition de la puberté
signe une croissance de rachis : période d’alarme
Ce qui faut prendre en compte c’est l’âge osseux et Age civil : officiellement c’est la date de
naissance, officieusement on prend la date à laquelle il aurait dû naitre. Age osseux : apparition de

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noyau osseux, pour connaitre la capitale croissance de la personne. La calcification de la crête iliaque :
fin puberté un noyau va se fixer sur la crête iliaque et signe la fin de croissance.

Ossification vertébrale
A. Naissance
B.2 à 3 ans
C. de 6 à 12 ans
D. de 15 à 18 ans

Les fontanelles permettent une expansion du crâne, rôle neurologique


Entre deux l’enfant est passé en station debout donc contrainte de la gravité
Le problème va s’adapter en permanence au corps vertébral

Biomécanique du rachis de l’enfant


Trois fonctions
-résistance : l’effet pesanteur, c’est lui qui porte tout
-mobilité
-stabilité

Rachis- face- profil


La structure de notre colonne est adapté à la fonction que cette partie va avoir
Le disque intervert à un rôle d’amortisseur et surtout répartition des charges, d’où l’importance d’avoir
des courbures harmonieuses
Les courbures sont à peu près finalisées vers 10 ans
La phylogenèse : évolution de l’homme de la quadrupédie à débout

Evolution courbures rachidiennes


A la naissance on nait avec une grande cyphose, car modelé à l’utérus maternel. Au fur et à mesure on
a des modifications spontanées qui vont se faire : sacrum se met à basculer, une grande courbure qui
diminue un peu mais qui continue à s’organiser. A 13 mois on a fait l’acquisition de la station debout,
avec les MI qui supportent la colonne avec la pesanteur, le bassin va s’adapter et joue sur la position
du rachis. Les jambes arquées sont normales à ce stade-là. Vers 8, 10 ans on a des courbures
physiologiques

Rachis- orientations vertébrales


En fonction de la zone ou on est on aura des zones en proclives (poussent en arr) et déclives (poussent
en avant), ce qui change tout au niveau des pathologies
Le promontoire sacrée est incliné de 40, 45° et est un toboggan pour L5 et bascule en avant. Si on n’a
pas ça on a un spondylodistésis : corps vert pousse en avant, et décroche carrément L5
Les endroits où on passe de proclive a déclive sont des endroits importants. La vertèbre charnière est
souvent horizontal dans son corps (souvent la plus post)
On a un équilibre qui doit se faire pour qu’il y soit un centre de gravité qui s’installe
La rotation opposée des ceintures fait qu’en fonction des patho, on peut avoir des grosses anomalies de
marche

Haubans vertébraux
La stabilité est importante. On a souvent un système triangulé cad un hauban, on prend en compte les
muscles. Il faut remettre ça dans un schéma corporel, notamment pour la proprioception

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Ne jamais isoler la sangle abdominale, travail de co contraction dorsal-abdominal


Nous et scoliose : peut-être rééduquer par renforcement musculaire
IMC, myopathe : n’ont pas de contrôle de commande musculaire

Kinésithérapie
Bilans : (1/10 de ces patients vont voir le kiné, il faut être fiable)
-interrogatoire : essentiel, souvent fait à travers la famille (attention au référent), état civil, âge,
antécédents de prise en charge, traitement mis en place, comment la patho a été découverte (visite
médicale, douleur pour 1/3, phénomène esthétique), antécédents familiaux (tare familiale ou
idiopathique), contexte psychologique, loisirs (séance hors de la vie active)
-examen :
Subjectif : positionnement de la sangle abdominal, regarder dans tous les plans
Objectif : mesure tout ce qu’on voit en subjectif, et inclue dedans la mobilité des ceintures, scapulaire
(petit pectoral), pelvienne (droit fémoral). Les capacités musculaires
Fait synthèse des deux bilans
-répercussions fonctionnelles : la douleur, la fatigabilité (passif comme actif) en tient compte dans la
gymnastique, un périmètre de marche, répercussion dans la vie courante
-contexte psychologique : du a la pathologie, contexte esthétiques. Pathologie visible, stigmatisation
par rapport à l’autre, ce n’est pas un handicap un corset. Période d’adolescence est compliquée avec
les conflits parentaux. Le traitement par lui-même, on traite des gens sur le temps, on doit être fiable.
Evolution incertaine, ne pas se mouiller. Déculpabiliser les parents, anticiper l’évolution avec les
parents, ne pas hésiter au prescripteur initial. Parents acteurs du traitement : en font de trop ou pas
assez (corset à gérer). Enfant devient dépendant d’un système et dépendant au niveau de sa patho

Techniques (permet de s’adapter à la patho)


-massage : permet de repérer des contractures, les points à risques, critiques, c’est une prise de contact.
On met en position d’étirement maximal les tissus. Permet de refaire le point sur ce qu’a ressenti
l’enfant lors de la séance précédente
-gymnastiques : corrective, permet de rechercher qq chose de patho. Soit elles sont préventives,
curatives, thérapeutiques. Ne s’intéresse pas à l’élément pathologique
-protocole, séance : on fait de la gym après qu’il soit échauffé. Permet de faire un bilan de la séance
d’avant, préciser les objectifs. L’élément de base est l’assouplissement, adapté à la pathologie et très
ciblé à la zone pathologique. On ne fait pas d’assouplissement si on n’a pas de musculation après :
avec comme objectif de récupérer du muscle et équilibrer côté droit et gauche. On demande au patient
de refaire la même chose chez lui. Puis on finit par un retour au calme, on intègre toujours la
respiration, la ventilation
-pédagogie : la position de départ doit exister, permet de placer la colonne dans une position de
contention active. Puis on fait le mouvement correctif, et essaie de ne pas créer de compensation. On
fait des mouvements répétés, contrôlés par le kiné, on rythme le mouvement, on soutient l’effort et on
ne le met pas en échec
Exercice
Thérapie
-contentions : amovible, pas amovible, tj adapté à l’enfant. Rôle de conseiller pour les parents, la
gestion d’un corset. Doit être fiable sur le temps, une technicité qui doit s’adapter

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Déviations sagittales du rachis

-désigner par concavité


-courbure complémentaires avec répercussions mutuelles : cyphose avec concavité ant et lordose avec
concavité post
-courbures physiologiques : entre 37° et 50°. Ces courbures ont tendance à s’équilibrer pour avoir un
centre de gravité dans le polygone de sustentation. Les courbures font que le rachis est 10 fois plus
résistant
-courbures pathologiques : l’objectif est de revenir à une courbure physiologique et non pas à 0°.
Inversion de courbures
-réductibilité : essentiel, savoir quelle est la capacité spontanée de réductibilité du rachis. Si on y arrive
facilement, ça sera plus un pb postural, sinon c’est plus structurel. On craint toujours une anomalie qui
vient limiter la correction, donc la maintenir
 Souples : postural
 Rigide : structurel

Photo : on a un sacrum presque hor donc un promontoire presque vertical. Pour compenser se met en
lordose et fait un déjettement postérieur. On a un pincement intervertébral. Déjettement post amène
une grande cyphose avec conséquences sur les épaules

Hypercyphose dorsale
Concavité ant> 40°, sommet en T6

Etiologies :
-constitutionnelles : famille cyphotique cad manque de capacité musculaire. Provoque algie
interscapulaire
-congénitales : pas courant
-symptomatiques : plus courant, va de pair avec iatrogène. C’est plus la patho elle-même dans sa
clinique. La tuberculose, tumeur entraine des faiblesses osseuses
-iatrogènes : conséquences de traitement

Bilans :
-examen clinique : debout, les regarder dans une position spontanée, assis, couché. Observer les MI,
on note ce qui est patho, on essaie de corriger. Regarder ce qui se passe au niveau de la tête. Regarde à
quelle niveau on a une inversion de courbure, peut provoquer des cassures. Le fait e la cyphose va
provoquer un écrasement du thorax, avec capacité ventilatoire moindre donc un syndrome restrictif.
Une cyphose entraine une antépulsion des épaules avec pectoraux en positon raccourci. On a des
saggitalisations de la scapula. On fait un Schober, distance doigts sol, savoir quelle est l’harmonie du
rachis. Indépendance des hanches : bassin par rapport au tronc sans répercussions immédiat. Observer
les zones prépondérantes des épineuses qui peut signer des cassures.
En position assise, on est en grande cyphose, quand il n’y a pas de dosseret il y a une inversion de
courbure, ce qu’on doit palper. On choisit donc une position qui ne va pas l’aggraver.

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Le décubitus donne l’idée de gravité de la cyphose


-musculaire : quand on est en hypercyphose, pas de muscle à la face ant du rachis, on a le plan
postérieur. On ne peut pas dissocier le plan profond de superficiel dans leur action, et faire attention a
l’enroulement de la scapula. Il faut aller voir l’hypoextensibilité des droit fémoraux, un psoas, les
abdominaux
-examens complémentaires : pas de notre ressort, examen qui vienne compléter nos informations.
Premier examen importante est la radio : confirme le diagnostic clinique, et permet de chiffrer et
permet de dire si c’est une malformation (tous les éléments anatomiques ne sont pas présents à la
naissance : hanche valable qu’à partir de 3 mois). L’examen radiologique n’a d’importance que quand
on l’a fait dans le temps avec des comparaisons. Le niveau cardio-respiratoire : EFR, pas tout le temps
fait, on se retrouve avec un syndrome restrictif : ampliation limité par les malpositions. On a des
capacités physiques limitées pour rééduquer cela. Tt ce qui est d’ordre neurologique, il y a une infos
proprioceptives et des éléments de commande perturbées, asymétrie d’influx sur des groupes
musculaires : on parle de neuro-orthopédie (passif, contenu par corset, plâtre)

Malposition : segment qui n’a pas des normes morphologiques mais l’anatomie est bonne (pieds bots),
capacité à revenir à une norme, correctible
Malformation : soit malposition pas récupérer en temps voulu (pieds bots resté trop longtemps dans
position pathologique). Il ne faut pas que malpo devienne malfo. Pour les médecins les malfo sont des
déformations anatomiques pures