Cours coordonné des

pathologies oncologiques (M2.1)

Les tumeurs cérébrales

Cas interactifs: céphalées d’origine tumorales

Jean-Philippe Brouland, MD-PhD, Institut de Pathologie

Luis Schiappacasse, MD-PhD, Service de Radiothérapie
Constantin Tuleasca, MD-PhD, Service de Neurochirurgie
Andreas Hottinger, MD-PhD, Service de Neurochirurgie
 Histoire clinique #1

Femme de 35 ans, depuis environ 1 année:

maux de tête de localisation fronto-temporales,
parfois rétro-orbitaires, pulsatiles, en crises,
généralement d’une durée de 24 h,
survenant approx. 1x/mois,
péjorées par la lumière forte.

Reste de l’anamnèse est négative.

Status:
femme anxieuse, par ailleurs en bon EG,
examen neurologique détaillé normal
FO est normal
Quel est le diagnostic différentiel
le plus probable ?

a) Névralgie du trijumeau

b) Migraine commune

c) Tumeur cérébrale

d) Hémorragie sous-arachnoidienne

e) Méningite
 Histoire clinique #2

Homme de 43 ans, lors d’un rapport sexuel:

Brutale céphalée, impression de « tête qui explose »
Depuis, nausées ++ et photophobie

Reste de l’anamnèse est négative.

Status aux urgences:

Conscience normale
Bon état général, TA élevée
Examen neurologique normal
Nuque enraidie ++
Quel est donc le diagnostic différentiel
le plus probable ?

a) Névralgie du trijumeau

b) Migraine commune

c) Tumeur cérébrale

d) Hémorragie sous-arachnoidienne

e) Méningite
Quel est le premier examen
à réaliser en urgence?

a) Ponction Lombaire

b) CT scanner cérébral

c) Artériographie cérébrale

d) Fond d’oeil

e) IRM cérébrale
 Histoire clinique #3

Femme de 61 ans, en bonne santé habituelle:

Céphalées depuis plusieurs semaines, la
réveillant souvent en fin de nuit
Depuis 1 semaine:
nausées, vertiges, troubles de la marche

Reste de l’anamnèse est négative.

Status:
Bon EG
Syndrôme cérébelleux à l’examen neurologique
FO: papille de stase
Quel est le diagnostic le plus probable ?

a) Hydrocéphalie

b) Migraine commune

c) Tumeur cérébrale

d) Hémorragie sous-arachnoidienne

e) Méningite
En cas de suspicion de tumeur cérébrale,
quel est l’examen de choix à prescrire ?

1. Ponction Lombaire

1. CT scanner cérébral

2. Artériographie cérébrale

3. PET scan cérébral

4. IRM cérébrale
 Céphalées
• Une des principales causes neurologiques
de consultations d’urgences:
– Céphalées primaires
– Céphalées secondaires
• Le plus souvent origine bénigne
• Migraine:
– ! Diagnostic d’exclusion !
• ! Att.: formes graves !
– « premier » ou « pire » épisode: exclure HSA !
 Céphalées aiguës Céphalées aiguës Céphalées
insupportables supportables * chroniques *

Primaires: Primaires: Primaires:

- Céphalées d’effort - Migraines - Migraines chroniques
- Algies faciales - Céphalées de tension
- Névralgies Secondaires:
- Hypovolémie Secondaires:
Secondaires: - Hydrocépahlie - Post-traumatiques
- HSA - Tumeurs cérébrales - Inflammatoires
- Méningite (HTIC) - Tumeurs cérébrales
- Sinusite - Thrombose veineuse (HTIC)
- Causes dentaires - Artérite - Abus de médicaments
- Causes oculaires - Hématome ss-dural
- Dissection car. / vert. - Hématome intra-
- Kyste colloïde cranien, AVC

* Céphalées avec examen neuro. anormal,

avec symptômes nouveaux / progressifs => IRM
 Symptômes inauguraux
des tumeurs cérébrales

• Maux de tête
= HTIC
nausées/vomissements
• Epilepsie
• Déficit neurologique focal
(moteur, sensitif, phasique, ...)
• Changements neuro-cognitifs
– Mémoire
– Désorientation
– Euphorie / Dépression
– Irritabilité
- 2 volumineuses lésions
cérébelleuses, avec un effet de
masse sur 4ème ventricule et
œdème périlésionnel
- 3ème lésion millimétrique,
temporale gauche
- 4ème lésion millimétrique,
frontale gauche
 Quel est le diagnostic
le plus probable ?

a) Glioblastome cérébelleux
avec des lésions satellites supra-tentorielles
b) Tumeur primitive du cervelet
(ex. médulloblastome)
c) Abcès cérébraux
d) Métastases d’une tumeur extra-crânienne
e) Métastases de deux différentes tumeurs
 Quel est la prochaine étape
à réaliser ?

a) Faire un bilan complet de tout le corps,

afin de trouver la tumeur primitive
b) Faire une biopsie d’une lésion pour avoir une histologie
c) Irradier l’encéphale in toto
d) Faire l’exérèse des lésions de la fosse postérieure,
pour soulager la patiente et obtenir une histologie
e) Faire une biopsie, puis irradier l’encéphale in toto
Cellules carcinomateuses, se disposant sous la forme de lobules
de cellules cohésives
Lobule de cellules
cohésives, atypiques, bien
limitées par rapport au
parenchyme cérébral
adjacent

Parenchyme cérébral

Bonne limitation par rapport au parenchyme cérébral adjacent

Cytokératine 7 GCDFP15

Immunohistochimie

Récepteurs aux œstrogènes

 Quel est le diagnostic pathologique ?

A) Glioblastome, OMS grade IV

B) Métastase d’un mélanome
C) Méningiome bénin, OMS grade I
D) Métastase d’un adénocarcinome d’origine
mammaire
E) Métastase d’un adénocarcinome d’origine
pulmonaire
 Dans ces différents cancers, lequel
représente le plus haut risque
de développer des métastases cérébrales ?

1. cancer du sein
2. mélanome
3. cancer du poumon à petites cellules
4. cancer du rein
5. cancer du poumon à non petites cellules
 Risque de métastases
selon le type de cancer

• Cancer à petites cellules : jusqu’à 70-80%

• Cancer à non-petites cellules : 25-30%
• mélanome: jusqu’à 50%
• Cancer du sein : jusqu’à env 10 %
• Cancer du rein : jusqu’à 5-10%
 Métastase de primitif inconnu:
apport de l’immunohistochimie

Carcinome : sous-type de Kératine (Ck7 et Ck20)

marqueurs spécifiques :
TTF1 poumon, thyroïde
GCDFP15 sein
récepteurs hormonaux (ER, PR) origine gynécologique

Mélanome: PS100, Mélan A, HMB45

Lymphome: CD45 etc…

 Rôle du Pathologiste – origine de la tumeur primaire
Morphologie - Immunohistochimie

• Carcinome : panCytokératine (AE1/AE3)

• Lymphome : CD45
• Sarcome : vimentine
• Mélanome : S100, HMB45, MelanA

• Expression différentielle de CK7 et CK20

• Marqueurs de localisation :
– Poumon : CK7+, NapsineA, TTF-1
– Sein : CK7+, GATA3, GCDFP15, ER, PR.
– Rein : CK7+, CD10, RCC
– Thyroïde : TTF1, Thyroglobuline
– Colon CK7-, CK20+, CDX2
– …..
 En post-opératoire, quel type de traitement
proposeriez-vous au niveau cérébral ?

a) Pas d’autre traitement,

considérant que les deux métastases symptomatiques ont été
enlevées chirurgicalement
b) Une radiothérapie au niveau cérébelleux
c) Une radiothérapie stéréotactique de toutes les lésions
visualisées et de la cavité de résection chirurgicale
d) Une radiothérapie de l’encéphale in toto,
avec un complément de dose sur les autres métastases
e) Une radiothérapie de l’encéphale in toto,
avec un complément de dose sur tous les sites métastatiques
(même ceux réséqués)
Radiothérapie:
- sur l’encéphale en toto, 30 Gy en 10 séances
- boost integré sur les sites métastastiques ,
40 Gy en 10 séances (en simultanée)
 Quels sont les examens à demander
afin de connaître l’extension de la
maladie primaire (mammaire) ?

a) Mammographie et sonographie des deux seins

b) Scintigraphie osseuse, scanner thoraco-abdominal,
mammographie et sonographie des deux seins
c) Scintigraphie osseuse et IRM mammaire
d) Scanner thoraco-abdominal
e) Scanner thoraco-abdominal et mammographie
bilatérale
 Histoire clinique #5

Femme de 63 ans, hypertendue connue,

présentant un épisode de céphalée brutale,
suivi de troubles phasiques
 Histoire clinique #5

Femme de 63 ans, hypertendue connue,

présentant un épisode de céphalée brutale,
suivi de troubles phasiques (avec amélioration progressive)

CT scanner CT scanner
sans contraste injecté
 Histoire clinique #5

Un mois plus tard: aggravation des troubles phasiques

+ ralentissement idéo-moteur
+ hémiparésie

CT scanner CT scanner
sans contraste injecté
 Quel est donc le diagnostic
le plus probable ?

a) Volumineuse progression de l’hématome

(resaignement)
b) Formation d’un œdème autour de l’hématome
c) Tumeur cérébrale primitive, rapidement évolutive,
de nature agressive
d) Ischémie secondaire, suite à l’hématome
e) Processus de granulation secondaire à l’hématome
 MRI Spectroscopy
• Augmentation du pic
Choline
• Diminution du pic NAA

• => suggestif de gliome

de haut grade
• => pas pathognomique
pour GBM
 Quel va être le traitement ?

a) Faire une biopsie d’une lésion pour avoir une histologie

b) Irradier l’encéphale in toto

c) Faire l’exérèse de la lésion, pour soulager la patiente et

obtenir une histologie
d) Faire de la radio-chirurgie
e) Faire une biopsie, puis irradier l’encéphale in toto
Pré-op Post-op

Diagnostic histologique:
glioblastome
En post-opératoire, quel type de traitement
faut-il proposer à cette patiente ?

a) Radiothérapie externe seule

b) Radiothérapie externe seule,
suivie par une chimiothérapie par Témodal
c) Radiothérapie externe en association avec une
chimiothérapie par Témodal,
suivie par 6 cures de Témodal seul
d) 2 cures de Témodal, suivies par
une radiothérapie en association avec Témodal
e) Chimiothérapie par Témodal seul
Prise en charge interdisciplinaire

e
Radiothérapie:
Locale + marge , 60 Gy en 30 séances