Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

DOSSIER N'22: Un homme âgé a la « tremblote »

Monsieur T., 65 ans, vient vous consulter pour un tremblement des membres supérieurs évoluant
progressivement depuis 6 mois. Initialement minime et peu invalidant (surtout lorsqu'il était nerveux), il le
gêne car il est maintenant permanent, bilatéral et survient même au repos.
Monsieur T. est diabétique depuis 10 ans, traité par DIAMICRON® et prend, depuis 1 mois, de
l'ANAFRANILe (60 mg le soir) pour une dépression réactionnelle à la mort de sa femme.

Cliniquement, vous retrouvez un tremblement d'attitude et de repos des deux membres supérieurs,
asymétrique, prédominant aux extrémités et à droite. Lors de l'épreuve de calcul mental, vous constatez une
majoration du tremblement des membres supérieurs et l'apparition d'un dodelinement de la tête. Les
réflexes ostéotendineux achilléens sont abolis.
Le reste de l'examen est sans particularité.

1. Quelles sont les données de l'énoncé compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel qu'avec un
tremblement parkinsonnien ?

2. Donner les caractéristiques sémiologiques du tremblement parkinsonnien.

3. Quels arguments plaident ici en faveur d'un tremblement essentiel ?

4. Quels autres arguments auraient conforté votre diagnostic ?

5. Donner les autres étiologies potentielles en vous limitant aux données de l'énoncé.

6. Son médecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez-vous ?
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DOSSIER N°22

1. Quelles sont les données de l'énoncé compatibles aussi bien avec un tremblement essentiel
qu'avec un tremblement parkinsonnien ? (20)
• Début et évolution progressive ..........................................................................................................4
• Type de tremblement: attitude et repos .............................................................................................4
• Prédominance aux membres supérieurs et aux extrémités ..................................................................4
• Caractère asymétrique avec bilatéralisation secondaire ........................................................................4
• Majoration lors du stress et de l'épreuve de calcul mental .....................................................................4

2 Donnez les caractéristiques sémiologiques du tremblement parkinsonnien. (20)

• Tremblement de repos, parfois d'attitude (oubli = 0).............................................................................3
• Régulier, lent à 4-7 cycles/s ...............................................................................................................3
• Prédominant aux membres supérieurs et aux extrémités (émiettement...) ............................................2
• Souvent asymétrique au début de l'évolution......................................................................................2
• Respecte la tête mais peut toucher les lèvres, la langue ou le menton ..................................................2
• Disparaît lors du mouvement volontaire et du sommeil .........................................................................2
• Aggravé par le stress et lors de la réalisation d'un mouvement par le membre controlatéral .....................2
• Associé le plus souvent aux autres éléments de la triade parkinsonienne (akinésie, rigidité) ..................2
• Sensible aux anti-cholinergiques. ......................................................................................................2

3. Quels arguments plaident, ici, en faveur d'un tremblement essentiel ? (10)

• Tremblement d'attitude ayant précédé le tremblement de repos ..........................................................2
• Atteinte du segment céphalique (dodelinement).................................................................................4
• Examen neurologique par ailleurs normal (en particulier, pas de signe parkiysonnien associé) (oubli = 0) ......4
Remarque : l'abolition des ROT des membres inférieurs ne plaide pas plus pour l'une ou l'autre étiologie
(cf question 5).

4. Quels autres arguments auraient conforté votre diagnostic ? (20)

• Antécédents familiaux de tremblement essentiel ................................................................................4
• Fréquence rapide du tremblement à 8-12 cycles/s ......................................................-.......................4
• Manceuvre du serment et le signe de bretteur positifs ..........................................................................2
• Présence d'un tremblement orthostatique associé aux membres inférieurs ..........................................3
• Amélioration lors du mouvement volontaire et de la prise d'alcool .........................................................4
• Voix chevrotante ..............................................................................................................................3

5. Donnez les autres étiologies potentielles en vous limitant aux données de l'énoncé. (15)
• Tremblement iatrogène à la prise d'un antidépresseur tricyclique ( ANAFRANIL®)................................... 5
• Tremblement sur polyradiculonévrite chronique secondaire au diabète (abolition des ROT) ...................5
• Tremblement psychogène ................................................................................................................5

6. Son médecin traitant propose la mise en route d'un traitement par propranolol. Qu'en pensez.
vous ? (15)
• Les R-bloquants sont un bon traitement du tremblement essentiel .......................................................5
• Mais ils sont ici contre-indiqués chez ce patient diabétique (masque les signes lors de l'hypoglycémie) .......10
Remarque: propranolol (AVLOCARDYL®). On peut proposer du RIVOTRIL®.